MG Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

4 Julio-Agosto, 2003

Micosis superficiales
Ma. del Carmen Padilla1
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Profesor Asociado del Curso de Posgrado en Dermatologa del Centro Dermatolgico Pascua. Jefe del Servicio de Micologa Mdica del Centro Dermatolgico Pascua.

Las micosis superficiales son un grupo de enfermedades producidas por hongos, que afectan la queratina de la piel y/o las mucosas. Se consideran entre las dermatosis ms frecuentes y dentro de ellas encontramos: a las dermatofitosis, candidosis, pitiriasis versicolor, tia negra y piedras.1 En el Laboratorio de Micologa del Centro Dermatolgico Pascua, de 1955 a 1996 se diagnosticaron 20,544 micosis, de las cuales el 82.21% correspondi a las superficiales. Las dermatofitosis o tias ocuparon el primer lugar en frecuencia dentro de estas micosis, con un 91.60% (15,472 casos),2 siendo el tema de micosis superficiales un grupo de entidades tan extenso, en esta revisin trataremos nicamente las ms frecuentes, las dermatofitosis. Tias o dermatofitosis. Se conoce con este nombre a un grupo de padecimientos de la piel y sus anexos, ocasionados por hongos queratinoflicos denominados dermatfitos que pertenecen a tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Estos hongos pueden ser, de acuerdo a su hbitat: antropoflicos, zooflicos y geoflicos. En el caso de los antropoflicos, tienen nicamente al hombre como husped y reservorio (T. tonsurans, T. rubrum y E. floccosum). Los zooflicos, parasitan determinados animales, infectando al hombre por contacto directo o por fomites (M. canis). Las especies geoflicas tienen su hbitat natural en el suelo (M. gypseum), desde donde tienen la capacidad de parasitar al ser humano.3-5 Las tias se clasifican de acuerdo al sitio de parasitacin de los dermatfitos; su frecuencia de presentacin es la siguiente: Tia de la cabeza 4-10%, del cuerpo (piel lampia) 15%, de la ingle 4%, de la mano 2%, de los pies 30-45%, de las uas (onicomicosis dermatofticas) 30%.1 La selectividad con las que las diferentes especies de dermatfitos afectan estructuras queratinizadas distintas (capa crnea, pelos y uas), probablemente se deba a que poseen queratinasas y enzimas proteolticas especficas para cada una de ellas.4,5 Tia de la cabeza. Es la infeccin del pelo de la piel cabelluda por dermatfitos de los gneros Microsporum y Trichophyton. Es una enfermedad propia de la infancia, que desaparece en la pubertad debido a los cambios en la secrecin sebcea y en el pH, que tienen efecto fungisttico. Cuando se presenta en la edad adulta suele haber un fondo de inmunosupresin. Sin embargo en pacientes sanos, de edad avanzada, tambin puede presentarse tia de la cabeza. El agente causal ms frecuente en nuestro medio es Microsporum canis con 80%, T. tonsurans (tia tricoftica) ocupa el segundo lugar con un 15%, y otros dermatfitos 5%.1

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Patogenia. Al llegar un conidio a la piel cabelluda, desarrolla un micelio que crece excntricamente, alcanzando el infundbulo piloso, desciende en su revestimiento crneo y penetra al pelo; los micelios descienden por el bulbo piloso hasta la zona queratinizada conocida como lnea de Adams. La papila pilar no afectada contina elaborando el pelo que crece normalmente, pero emerge repleto de micelios que continan invadindolo a medida que crece y por lo tanto pierde su estructura normal y se rompe a pocos milmetros de la superficie cutnea.6 Esta parasitacin del pelo puede ser endtrix (dentro del pelo) o ectoendtrix (dentro y fuera del pelo). Se clasifica clnicamente en tres tipos: tias secas (microsprica y tricoftica), tia inflamatoria o Querion de Celso y tia fvica. Tia seca: Microsprica: Generalmente est constituida por una placa pseudoalopcica circular, con escama, de tamao variable bien limitada; los pelos son regularmente afectados, rotos a un mismo nivel y envueltos por una vaina blanquecina. Hay diferentes grados de prurito. Tia seca: Tricoftica: Se caracteriza por la presencia de pequeas y numerosas placas pseudoalopcicas con escama en su superficie, en donde los pelos parasitados se encuentran mezclados con los pelos sanos, dichos pelos se ven como puntos negros engastados en el orificio folicular, estas placas pueden confluir afectando gran parte de la piel cabelluda. Esta dermatosis es pruriginosa. Tia inflamatoria o Querion de Celso: En la tia inflamatoria la sintomatologa no depende exclusivamente de la accin del hongo, sino de la respuesta inmunitaria del husped. A travs de la inmunidad celular se realiza este proceso que trae como consecuencia un estado inflamatorio defensivo. Se caracteriza por presentar una placa pseudoalopcica dolorosa con eritema, inflamacin, aparicin de numerosas pstulas y abscesos, con desarrollo en ocasiones de una prominencia cubierta por costras seropurulentas o serohemticas, encontrndose adems adenopata regional dolorosa. A diferencia de las tias secas donde las lesiones curan sin secuelas, en el rea afectada puede quedar alopecia permanente. Tia fvica o favus: Esta variedad de tia es excepcional en Mxico, el agente causal es Trichophyton schonlini. Afecta tanto nios como adultos, puede invadir toda la piel cabelluda y extenderse a la piel lampia y las uas. Los pelos estn decolorados, sin brillo, no se rompen a corta distancia de la

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piel, son ms largos que los de otras tias; existe adems el godete fvico, pequeas cazoletas amarillentas constituidas por el micelio del hongo, que despide un olor caracterstico y que al desaparecer deja una zona alopcica.3 Diagnstico: En el caso de las tias microspricas la fluorescencia positiva con la luz de Wood apoya el diagnstico. Para realizar el examen directo se utilizan pinzas de depilar para desprender con facilidad el material de estudio, posteriormente los pelos se cultivan en medios de Sabouraud y Micosel para determinar la especie productora de la tia. Diagnstico diferencial: Debe hacerse con alopecia areata, tricotilomana, dermatitis seborreica. En las tias inflamatorias se hace con ntrax cutneo, foliculitis, imptigo y psoriasis. Tratamiento: El tratamiento de eleccin es la griseofulvina de 10 a 20 mg/kg/da de peso durante 8 a 12 semanas. Actualmente se ha utilizado la terbinafina oral, en nios de menos de 20 kg 62.5 mg al da, de 20 a 40 kg 125 mg y ms de 40 kg 250 mg al da, con comunicaciones de hasta un 80% de curacin durante 6 a 8 semanas, este frmaco est indicado cuando existe resistencia a la teraputica con griseofulvina o alguna contraindicacin para su uso.7,8 Otros antimicticos tiles son el ketoconazol, itraconazol y fluconazol. Tia del cuerpo o tia de la piel lampia. Es una dermatofitosis que afecta la piel glabra, ocasionada por algunas especies de Trichophyton y Microsporum y se caracteriza por presentar placas eritematoescamosas y pruriginosas. Las especies ms frecuentes son Trichophyton rubrum 70% y M. canis 20%,1 el resto son causadas por T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. flocossum. En la tia tricoftica el agente causal ms frecuente en adultos T. rubrum y en nios es T. tonsurans. Y en la microsprica M. canis predomina en nios y ocasionalmente M. gypseum. Los conidios del hongo caen en la piel y producen una ppula rojiza y pruriginosa que en pocos das crece en forma excntrica y origina una lesin circular, escamosa y de borde activo. En la tia de la piel lampia podemos encontrar dos variedades clnicas, ambas pruriginosas; la tricoftica y la microsprica. La primera se caracteriza por la presencia de una placa grande, eritematoescamosa, con borde activo, que se extienden en direccin excntrica y dejan la parte central sana o con poca descamacin. La microsprica presenta placas pequeas y numerosas. El diagnstico es clnico y se confirma a travs del examen directo de las escamas de las lesiones a las cuales se agrega KOH y se observa al microscopio la presencia de filamentos, posteriormente se siembran en medios especiales para hongos, determinando as la especie causal. Diagnstico diferencial: pitiriasis rosada de Gibert, eritema anular centrfugo psoriasis, granuloma anular, entre otros. Tratamiento: En formas comunes y no complicadas la medicacin tpica es suficiente. Pueden emplearse toques yodados, tonalftato, cido undecilnico, miconazol, crotima-

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zol, ketoconazol, isoconazol, sulconazol, bifonazol, omoconazol, oxiconazol, ciclopiroxolamina y terbinafina; en aplicaciones una o dos veces al da durante 2 a 4 semanas dependiendo del frmaco empleado. Se recomienda el uso de antimicticos sistmicos en los casos diseminados y con mala respuesta al tratamiento tpico. En los adultos se puede emplear griseofulvina 500 mg al da, ketoconazol 200 mg al da, itraconazol 100 200 mg al da, fluconazol 150 mg a la semana y terbinafina 250 mg al da, hasta la curacin clnica y/o negativizacin micolgica y por un periodo de administracin de 2 a 4 semanas. Tia de la mano: dermatosis subaguda o crnica causada principalmente por T. rubrum 80% Trichophyton mentagrophytes 15% con predominio en varones adultos. Son factores predisponentes la ocupacin manual y la hiperhidrosis. Afecta los espacios interdigitales y la palma, generalmente es unilateral, pero puede ser bilateral1. El foco primario generalmente se encuentra en los pies. Se ha descrito con el nombre de sndrome de una mano y dos pies, para referirse a la tia de la mano con afeccin previa de ambos pies. Se consideran dos formas clnicas, la crnica o hiperqueratsica, es la ms frecuente, se manifiesta por hiperqueratosis difusa y descamacin fina o placas eritematoescamosas con acentuacin de los pliegues de flexin; la forma dishidrtica o inflamatoria es de curso subagudo en este caso el agente causal ms frecuente es T. mentagrophytes, se caracteriza por la presencia de vesculas. El diagnstico se corrobora por estudio micolgico. Diagnstico diferencial: Dermatitis por contacto, psoriasis, queratodermias e intertrigos de otra etiologa. Tratamiento: En la forma hiperqueratsica se recomienda la aplicacin de queratolticos (cido saliclico y/o urea, en cuanto al tratamiento mictico sistmico, las opciones son las mismas que para la tia del cuerpo, por un tiempo mnimo de cuatro semanas. Tia de la ingle: Dermatofitosis cosmopolita, su frecuencia en nuestro medio es del 4%, predomina en varones adultos entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, el agente causal ms frecuente es T. rubrum 85%, seguido por T. mentagrophytes 10% y E. flocossum 5%.1 La humedad y maceracin por el uso de ropa ajustada y de material sinttico favorece el desarrollo de estos hongos; otros factores predisponentes son: obesidad, mala higiene, clima tropical y hmedo, el uso de medicamentos como corticoides e inmunosupresores y diabetes mellitus. Se adquiere por contacto de piel a piel, por autoinoculacin a partir de una tia de los pies o por fomites. Puede ser uni o bilateral. Se caracteriza por una placa eritematoescamosa con borde activo. En esta variedad de tia encontramos el mayor ndice de complicaciones, sobre todo las derivadas de la aplicacin de medicamentos inadecuados, como corticoesteroides, en cuyo caso la tia puede extenderse al perin, pliegue interglteo, nalgas y subir hasta abdomen, dificultando el diagnstico clnico y haciendo ms dif-

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cil el tratamiento. Otras complicaciones frecuentes son la dermatitis por contacto y el imptigo. Diagnstico: La sospecha clnica se corrobora por examen micolgico. Algunos cuadros de diagnstico diferencial son: eritrasma, candidosis, psoriasis invertida, dermatitis por contacto, :rop odarobale FDP dermatitis seborreica y pnfigo benigno familiar. Tratamiento: En este tipo de tia es necesario tratar priVC ed AS, cidemihparG mero las complicaciones, si las hay. El tratamiento especfico es igual al descrito para la tia de piel arap lampia, siendo recomendable prolongar el tratamiento por seis semanas, dada la rebeldaacidmoiB arutaretiL :cihpargideM que esta dermatosis presenta al tratamiento. Tia de los pies: Es la dermatofitosis ms frecuente y cossustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c mopolita. Afecta pliegues interdigitales, planta y bordes de los pies, a menudo causa lesiones a distancia (ides). Los agentes causales ms frecuentes son: T. rubrum 85%, T. mentagrophytes 10% y E. floccosum 5%.1 Es ms frecuente en va-

rones en una proporcin de 6:4, predomina entre la tercera y sexta dcadas de la vida y en escolares se presenta de un 48%. El contagio se establece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares contaminados, sobre todo en suelo de baos y albercas, toallas, calcetines y zapatos. Circunstancias que explican la facilidad con que sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c se presentan las reinfecciones despus de tratamientos bien realizados. Existen tres formas clnicas: intertriginosa, vesiculosa e hiperqueratsica.

Figura 4. Tia del cuerpo microsprica.

Figura 1. Tia de la cabeza por M. canis.

Figura 2. Querion de Celso. Figura 5. Tia de la mano.

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Figura 3. Tia del cuerpo tricoftica. Figura 6. Onicomicosis de pies y manos.

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La intertriginosa afecta los espacios interdigitales, sobre todo el cuarto espacio por ser un sitio muy hmedo. Existe maceracin que determina mal olor y un aspecto blanquecino de la piel con presencia de fisuras dolorosas. La vesiculosa se caracteriza por la presencia de pequeas vesculas que se rompen dejando erosiones. La hiperqueratsica interesa a ambos pies con reas de tilosis, con cierta simetra y con prurito. Las complicaciones ms frecuentes son dermatitis por contacto e imptigo secundario. Diagnstico: El diagnstico clnico se confirma con el estudio micolgico. Diagnstico diferencial: Intertrigos condidsico o microbiano, queratodermias, dermatitis por contacto, dishidrosis y psoriasis. Tratamiento: En los casos leves es suficiente la aplicacin de antifngicos ya mencionados en la tia de la piel lampia. En caso de resistencia al tratamiento se puede emplear ketoconazol, itraconazol fluconazol y terbinafina a las dosis ya citadas y durante 4 semanas. Tia de las uas u onicomicosis dermatoftica: infeccin crnica cosmopolita de la lmina ungueal por dermatfitos que se puede adquirir a partir de una tia de los pies. Los agentes causales ms frecuentes son: T. rubrum 87%, T. mentagrophytes 9% y otros dermatfitos 4%. En asociacin con Candida 3% y con otros mohos 2%.1 Es un padecimiento propio de los adultos pero puede presentarse en un pequeo porcentaje en nios, esto debido quiz al uso exagerado de zapatos tipo tenis y por el antecedente de que los padres la presentan. Predomina en uas de los pies en un 90%.1 Los traumatismos son un factor predisponente. Las uas son opacas, engrosadas, con estras longitudinales o transversales de color blanco, amarillento, caf, grisceas, o negro, son friables y estn erosionadas. Puede haber despegamiento. La evolucin es crnica con invasin lenta y progresiva. La clasificacin clnica de los onicomicosis se basa en el sitio y mecanismo de invasin del hongo a la ua.9 OSDL. Onicomicosis subungueal distal y lateral. OBS. Onicomicosis blanca superficial. OSBP. Onicomicosis subungueal blanca proximal. ODT. Onicomicosis distrfica total. La OSDL es el tipo clnico ms frecuente, ocasionado por dermatfitos. El hongo penetra por el borde libre anterolateral de la ua y se extiende al lecho y la lmina ungueal. La OBS invasin de la parte superficial de la lmina ungueal, caracterizada por manchas blancas considerado como marcador menor en inmunodeficiencia y generalmente ocasionada por T. mentagrophytes.

La OSBP afecta al eponiquio y la parte proximal de la lmina ungueal y se extiende hacia el borde libre. Es la forma clsica de parasitacin por Candida. Considerada actualmente un marcador cutneo de inmunodeficiencia, cuando es T. rubrum el agente causal. La ODT estado final al que pueden llegar todas las formas clnicas con afeccin del 100% de la ua. Se muestra opaca, gruesa, estriada, amarillenta o griscea, se rompen con facilidad. Diagnstico: Ante la sospecha de una onicomicosis es necesario realizar estudios micolgicos o biopsia de ua para excluir el diagnstico y confirmar otras onicopatas. Diagnstico diferencial: psoriasis, liquen plano, onicomicosis por Candida y bacterias, distrofias ungueales traumticas y medicamentosas. Tratamiento: El tratamiento de eleccin es por va sistmica y se pueden utilizar diferentes frmacos: ketaconazol 200 mg/da/6 meses, itraconazol 200 mg/da/3 meses, fluconazol 150 mg/semana/4 a 6 meses, terbinafina 250 mg/da/6 semanas para uas de manos y 3 a 4 meses para uas de pies. Sin embargo el tiempo adecuado de tratamiento se debe individualizar de acuerdo al nmero de uas afectadas y el grado de parasitacin de las mismas; requiriendo en ocasiones prolongar el tiempo de tratamiento. Resulta ms efectivo combinar los tratamientos sistmicos con los tpicos. Y dentro de estos ltimos se encuentra la amorolfina 5%, tioconazol 28%, y el bifonazol ms urea al 40%. Referencias
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