Esterilizacin: es el proceso mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbianas, incluyendo bacterias y sus formas

esporuladas altamente resistentes, hongos y sus esporos, y virus. Se entiende por muerte, la prdida irreversible de la capacidad reproductiva del microorganismo. Deberan estar includos dentro de esta definicin la eliminacin de estructuras como los priones? Se trata de un trmino absoluto, donde un objeto est estril o no lo est, sin rangos intermedios. Desinfeccin: es un trmino relativo, existen diversos niveles de desinfeccin, desde una esterilizacin qumica a una mnima reduccin del nmero de microorganismos contaminantes. Estos procedimientos se aplican nicamente a objetos inanimados. Antisepsia : es el proceso que por su baja toxicidad, se utiliza para la destruccin de microorganismos presentes sobre la superficie cutaneomucosa. Este trmino tampoco implica la destruccin de todas las formas de vida. Existen agentes como los alcoholes que son antispticos y desinfectantes a la vez. Dado que el tema que se est abordando son los mtodos para controlar o destruir distintas poblaciones bacterianas, es necesario saber previamente la cintica de dicha destruccin, es decir de que modo muere una poblacin y que parmetros inciden sobre este efecto. Nivel de los desinfectantes Estos son clasificados en tres niveles (alto, mediano y bajo), segn la intensidad de su actividad sobre bacterias y esporos, virus (lipdicos y no lipdicos), hongos y sus esporos, etc. a) Desinfectantes de alto nivel: se caracterizan por actuar inclusive sobre los esporos bacterianos (forma ms resistentes dentro de los microorganismos), produciendo una esterilizacin qumica si el tiempo de accin es el adecuado. Se utilizan sobre instrumentos mdicos o quirrgicos termosensibles. Son rpidamente efectivos sobre bacterias no esporuladas. Por lo general el nmero de esporos en el material a desinfectar es insignificante, por lo que la esterilizacin es rpida. Dentro de este grupo se encuentran xido de etileno, formaldehdo al 8% en alcohol al 70%, glutaraldehdo al 2%, perxido de hidrgeno. Todos estos son desinfectantes estrictos, no pudindose usar como antispticos. b) Desinfectantes de mediano nivel: si bien no destruyen esporos, s lo hacen con grmenes tipo M. tuberculosis, hongos y virus no lipdicos. Algunos agentes son compuestos clorados (hipoclorito de sodio), compuestos iodados (iodforos y alcohol iodado), compuestos fenlicos, alcoholes, clorohexidina. La mayora de estos son utilizados como desinfectantes y antispticos. c) Desinfectantes de bajo nivel: son aquellos que, actuando durante un tiempo razonable, no destruyen esporos, ni Mycobacterium, ni virus no lipdicos. Se incluyen compuestos de amonio cuaternario y compuestos mercuriales. En la prctica estos compuestos se utilizan para la limpieza domstica, mientras que estn prcticamente en desuso en los hospitales y laboratorios debido al empleo de tcticas ms agresivas para la desinfeccin. Por ese motivo, llegado el momento no se los describir sino que simplemente sern nombrados, de manera que el estudiante pueda tomar sus precauciones cuando se enfrente a ellos. La seleccin del agente o el procedimiento a utilizar depende en gran parte de las caractersticas del objeto, y de la probabilidad que tiene este de producir una infeccin si es utilizado estando contaminado. Se clasifican as en elementos crtico, semicrtico y no crtico. El nivel y tipo de desinfeccin que deber lograrse, va a depender de la categora a la que pertenezca el objeto, su naturaleza y su forma de uso. Elementos crticos: son los que se introducen directamente en el cuerpo, la sangre, o cualquier rea del organismo que suele ser estril (catteres, agujas hipodrmicas, equipos de hemodilisis, etc.). Evidentemente existe un altsimo riesgo de producir una infeccin si estos objetos se encuentran contaminados en el momento de su uso. El tratamiento para estos elementos deber ser esterilizacin, en lo posible por mtodos trmicos, radiaciones, o de lo contrario con un desinfectante de alto nivel, como xido de etileno, glutaraldehdo, cido peractico, etc., como sucede con los materiales descartables. Elementos semicrticos: estn en contacto con las mucosas intactas (que normalmente estn colonizadas por la flora normal) pero no la atraviesan. Encontramos en este grupo: termmetros (de uso rectal y oral), fibroscopios, tubos endotraqueales, broncoscopios, etc. Tambin la esterilizacin es lo ms aconsejable, pero se acepta una desinfeccin con agentes de alto o mediano nivel, siempre posterior a un cuidadoso lavado con agua y detergente.

Elementos no crticos: se encuentran en contacto con la piel sana pero no con las mucosas. En condiciones normales poseen poca posibilidad de producir infecciones. Sin embargo, pueden funcionar como vectores mecnicos que transfieren grmenes de un paciente a otro, lo que favorece la aparicin de infecciones mediadas por colonizacin cruzada, ms graves en el caso de pacientes inmunodeprimidos. Estetoscopios, mscaras faciales y humidificadores, entre otros, son los objetos que se agrupan aqu. Se considera suficiente el lavado con agua y detergente, seguido de la aplicacin de un desinfectante de mediano nivel. Mecanismo de accin La mayora de los desinfectantes se los agrupa en tres categoras: los que lesionan la membranacelular, los inactivadores irreversibles de protenas y los que lesionan los cidos nucleicos. No estn colonizadas por la flora normal) pero no la atraviesan. Encontramos en este grupo: termmetros (de uso rectal y oral), fibroscopios, tubos endotraqueales, broncoscopios, etc. TAmbin la esterilizacin es lo ms aconsejable, pero se acepta una desinfeccin con agentes de alto o mediano nivel, siempre posterior a un cuidadoso lavado con agua y detergente. Elementos no crticos: se encuentran en contacto con la piel sana pero no con las mucosas. En condiciones normales poseen poca posibilidad de producir infecciones. Sin embargo, pueden funcionar como vectores mecnicos que transfieren grmenes de un paciente a otro, lo que favorece la aparicin de infecciones mediadas por colonizacin cruzada, ms graves en el caso de pacientes inmunodeprimidos. Estetoscopios, mscaras faciales y humidificadores, entre otros, son los objetos que se agrupan aqu. Se considera suficiente el lavado con agua y detergente, seguido de la aplicacin de un desinfectante de mediano nivel. Desinfectantes de alto nivel Por su mecanismo de accin, todos los que veremos aqu actan modificando en forma irreversible grupos funcionales de protenas o cidos nucleicos. Entre otros efectos, esto provoca inhibicin enzimtica, lo que lleva a la muerte celular. Los agentes que predominan en este grupo son los alquilantes (xido de etileno, formaldehdo, glutaraldehdo). Estos producen la alquilacin de protenas que contienen hidrgenos lbiles, los que se encuentran en los grupos carboxilo, hidroxilo, sulfhidrilo, amino y fenol. xido de etileno (ETO GAS) Este gas acta adems de lo dicho, a nivel de los cidos nucleicos, produciendo mutaciones tanto en bacterias como en tejidos humanos. Se utiliza ampliamente para la esterilizacin de instrumentos termolbiles como ser tubuladuras de polietileno (catteres, sondas), equipos electrnicos medicoquirrgicos, materiales biolgicos, drogas, etc. El equipo de esterilizacin, si bien es similar al autoclave que funciona por gravedad, es ms complejo y de manejo dificultoso. Es necesario controlar ciertos parmetros para asegurar un buen resultado. Estos son: a) composicin del gas se debe usar mezclas con fren o CO2 (12% xido de etileno 88% fren o CO 2) ya que puro es altamente inflamable; b) grado de humedad (entre 40% y 80%); c) temperatura (52C a 58C); d) tiempo de exposicin (entre 3 y 6 hs). Cada ciclo de esterilizacin debe ser sometido a controles biolgicos con esporos de B subtilis. Principales desventajas: es altamente txico, mutagnico y carcinognico para los tejidos; irrita los ojos y las mucosas. Por lo tanto, una vez finalizado el ciclo de esterilizacin, el gas debe evacuarse del equipo y eliminar por arrastre con aire filtrando los residuos que puedan haber quedado. Glutaraldehdo Se utiliza a temperatura ambiente en solucin al 2%. Es esporicida para tiempos de accin de 6 a 10 hs. Es el desinfectante ms utilizado en la esterilizacin de equipos de endoscopia y de tratamiento respiratorio, ya que no corroe metales y gomas, ni deteriora lentes. Desventajas: es txico para piel, mucosas y ojos; tambin desprende vapores txicos para el aparato respiratorio. Formaldehdo (formol) Se utiliza en forma gaseosa o lquida. En su estado gaseoso se usa para desinfectar ambientes, muebles y artculos termolbiles. En estado lquido (formalina), se obtiene comercialmente en solucin al 37%, y se utiliza para conservar tejidos frescos y para inactivar virus en la preparacin de vacunas, ya que interfiere poco en la actividad antignica microbiana. Desventajas: produce vapores altamente irritantes, txicos y carcinognicos, adems de tener escaso poder de penetracin. Por todo esto no se utiliza en el laboratorio como un desinfectante comn.

Utilizado en concentraciones elevadas (37%) tiene accin esporicida; para la preparacin de vacunas se utiliza formalina al 0.2% o 0.4%. A dems de los agentes alquilantes, dentro de este grupo se encuentra el perxido de hidrgeno, que es un agente oxidante. Perxido de hidrgeno Adems de su mecanismo de accin como agente oxidante (ver ms adelante) este compuesto produce la formacin de radicales libres hidroxilos, que contribuyen a desestabilizar las molculas celulares. Utilizado en solucin al 3% es de escasa y breve actividad como antisptico, ya que es rpidamente inactivado por las enzimas catalasa, tanto de los microorganismos como tisulares. En soluciones estabilizadas al 10% acta como desinfectante de alto nivel. Se utiliza sobre dispositivos medicoquirrgicos, lentes de contacto de plstico blando, etc. Otra forma de utilizacin es en combinacin con cido peractico para esterilizar maquinarias (equipos de pasteurizacin). El perxido de hidrgeno en solucin al 30% y luego vaporizado, se utiliza para esterilizar superficies como cabinas de seguridad. DESINFECTANTES DE MEDIANO NIVEL Se destacan los que actan a nivel de protenas y cidos nucleicos (agentes o xidantes) y los que actan a nivel de la membrana citoplsmica; dentro de estos se encuentran compuestos fenlicos y los alcoholes. Agentes oxidantes Mecanismo de accin: oxidan los grupos sulfhidrilos (SH) a disulfuro (SS), lo que inactiva las enzimas que los poseen. Y a hablamos del perxido de hidrgeno, aqu hablaremos de los halgenos. Halgenos Dentro de estos elementos se encuentran el iodo y el cloro. Compuestos clorados Son los desinfectantes de mediano nivel ms econmicos, efectivos e inocuos para el hombre. Pueden presentarse como cloro puro, combinado con una sulfonamida (Cloramida T) o en sus formas ms utilizadas: hipoclorito de sodio (en solucin acuosa) o de calcio (en tabletas). El principio activo de todos es el mismo: la liberacin de cloro molecular, que en presencia de agua se combina con esta para formar cido hipocloroso, el cual es un fuerte agente oxidante a pH neutro o cido. Si bien es de mediano nivel, el hipoclorito tiene una dbil accin esporicida. A dems es tuberculicida, bactericida para todas las formas vegetativas, destruye los virus envueltos (por ejemplo VIH) e incluso algunos desnudos (VHB). Compuestos de iodo En medicina se los utiliza en soluciones, tinturas o iodforos, como desinfectantes pero sobre todo como antispticos. Usos: preparacin preoperatoria, antisepsia quirrgica de manos, as como tambin de piel previo a inyecciones, parto, transfusiones, extraccin de sangre, etc. Como desinfectante se utiliza sobre termmetros clnicos, ampollas de dosis mltiples, sobre superficies Alcoholes (alcohol etlico) Se utilizan como desinfectantes y como antispticos. Mecanismo de accin: producen precipitacin y desnaturalizacin de protenas, tambin lesionan la membrana citoplsmica. La precipitacin y desnaturalizacin de protenas depende de la presencia de agua y materia orgnica. El alcohol etlico rectificado (95%) provoca gran deshidratacin en los microorganismos, de manera que impide su penetracin en los mismos. POr lo tanto, las concentraciones ms efectivas son las que oscilan entre el 60% y 80% en agua destilada, siendo la preparacin ms efectiva al 70%. Concentraciones por debajo del 50% no causan ningn efecto. La materia orgnica inactiva los alcoholes, por lo que se recomienda limpiar la superficie antes de desinfectar con alcohol. Clorohexidina Se encuentra dentro de los antispticos ms utilizados a nivel hospitalario. Se trata de un compuesto fuertemente bsico, que en este estado es insoluble en agua y poco soluble en la mayora de los solventes orgnicos. Para solubilizarla se preparan distintas sales (la ms utilizada es el gluconato), donde se obtiene una concentracin de clorohexidina de hasta el 20%. Las preparaciones ms utilizadas contienen entre 0.5% y 4% de producto. Su pH ptimo de accin se encuentra entre 5.5 y 7. A pH 5 y 6 acta fundamentalmente sobre gramnegativos, mientras que a pH mayores acta tambin sobre grampositivos.

Como el estudiante recordar, la flora normal de la piel est constituda fundamentalmente por microorganismos grampositivos, por lo tanto a pH neutro la clorohexidina se transforma en un excelente antisptico cutneo. Su espectro es bastante amplio, abarcando bacterias grampositivas y gramnegativas, hongos y levaduras. Es bacteriosttico (detiene el crecimiento pero no mata) para M. tuberculosis, mas no tiene actividad sobre esporos. Mecanismo de accin: su accin se debera a su unin a grupos negativamente cargados de las molculas celulares. Esto producira precipitacin de protenas y cidos nucleicos, inactivacin enzimtica y prdida irreversible del contenido citoplsmico. La clorohexidina no presenta absorcin cutnea significativa, por lo que prcticamente no tiene efectos adversos por esta va. Ocasionalmente produce sensibilizacin cutnea a nivel genital, las soluciones concentradas pueden producir hematurias cuando son utilizadas para lavado vesical; tambin puede producir ototoxicidad y causar irritacin de las conjuntivas y otros tejidos sensibles. Principales caractersticas: Acta en forma ms lenta que los alcoholes pero su efecto persiste ms tiempo Tiene efecto acumulativo Buena accin sobre bacterias grampositivas, gramnegativas y virus Baja toxicidad e irritabilidad Sus diluciones mantienen ms que los iodforos la actividad bactericida Al 4% es ideal para el lavado quirrgico de manos y preparacin prequirrgica de piel Esto ltimo se debe a las siguientes propiesdades: Acta rpidamente, reduciendo la flora transitoria en un 99% en 15 segundos y la residenteen un 99.9% en 30 segundos (se recomiendan lavados de 2 minutos) Si bien tiene efecto inmediato con una sola aplicacin, presenta efecto acumulativo con eluso regular, de manera que va aumentando su accin bactericida de un lavado de manosa otro Tiene accin persistente: tanto las manos del cirujano como la piel que circunda la cisura deben mantenerse libres de grmenes durante la intervencin. El sobrecrecimiento de la flora normal en ambas partes es un hecho frecuente, por su gran afinidad por la piel (a la cual se adhiere), la clorohexidina evita esto, manteniendo por varias horas su accin. Las preparaciones ms utilizadas son las siguientes. Jabn quirrgico: constitudo por gluconato de clorohe xidina al 4%, se utiliza en lavado Compuestos de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio, Rocal, Zephiran, Tritn k12, etc.) Son agentes catinicos y actan a nivel de la membrana celular (agentes activos de superficie). Las principales aplicaciones se dan para la desinfeccin de tems no crticos y desinfeccin ambiental domstica. Compuestos mercuriales (Mertiolate, Mercuriocromo, Metafen, etc.) Son bacteriostticos, necesitando grandes concentraciones para alcanzar efectos bactericidas. Inhiben la actividad enzimtica por unin del mercurio con los grupos sulfhidrilo de las mismas. Estas sustancias estn fuera de uso debido a: Aumento por parte de los microorganismos de la resistencia al mercurio Poseen efectos txicos sobre tejidos y corrosivos sobre metales Son poco activos al pH de los lquidos corporales Se inactivan drsticamente con la presencia de materia orgnica Tcnicas de esterilizacin P a ra esto contamos con procedimientos fsicos y qumicos. Estos ltimos ya han sido vistos al considerar los desinfectantes de alto nivel. Los procedimientos fsicos se dividen en energticos y mecnicos. Dentro de los primeros se encuentran el calor y las radiaciones; dentro de los segundos, la filtracin. Destruccin de microorganismos mediante calor La energa trmica es la forma ms efectiva de esterilizacin. Esta puede utilizarse como calor

hmedo o seco (ver cuadro 2). Calor hmedo (autoclave) Mecanismo de accin: al igual que los procesos de desinfeccin, la esterilizacin trmica destruye a los microorganismos en forma gradual; es por esto que no hay un nico mecanismo de accin, sino ms bien la suma de distintos eventos complejos que se van sucediendo amedida que aumenta la temperatura. As, aunque el efecto final de la esterilizacin por calor hmedo a 121C es la desnaturalicin de las protenas, son importantes otros

Pasteurizacin: se utiliza para la destruccin de grmenes patgenos con resistencia trmica similar o inferior a M. tuberculosis, Brucella y Salmonella. Este no es un mtodo de esterilizacin sino de desinfeccin, donde no se destruyen ni esporos ni virus no lipdicos (como el VHA). Existen dos mtodos de pasteurizacin: o se calienta a 65C durante 30 minutos o a 72C durante 15 segundos. Luego ambas se enfran rpidamente a 10C. Esta tcnica se utiliza fundamentalmente en la descontaminacin de la leche. Ebullicin: consiste en mantener un objeto o sustancia en un bao a 100C durante 30minutos. Aplicado as destruye la mayora de las formas vegetativas bacterianas, hongos y virus lipdicos (Herpesvirus y VIH). En cambio no es efectivo para la destruccin de esporos y virus no envueltos. La repeticin de este proceso durante tres das consecutivos, constituyela tindalizacin. Su fundamento terico est dado por la destruccin de las formas vegetetivas durante los perodos de ebullicin, permitiendo que los esporos germinen durante el reposo volvindose susceptibles al prximo calentamiento. T ampoco aqu se esteriliza. Autoclavado: utiliza vapor de agua a 121C durante 15 o 20 minutos. Esta temperatura se logra si se obtiene una presin de una atmsfera relativa (dos atmsferas absolutas), ya que el aumento de la presin provoca aumentos proporcionales en el punto de ebullicin delagua. Es el mecanismo de destruccin microbiana ms efectivo, y bien utilizado asegura la esterilizacin. El equipo que se utiliza es el autoclave, del cual existen distintos tipos, como ser: vertical de manejo manual, que opera por gravedad, de esterilizacin rpida. Autoclave vertical de manejo manual El recipiente externo contiene adems una vlvula de seguridad, un manmetro o termmetro y una llave de salida o escape. La fuente de calor puede venir includa en el equipo, como una resistencia elctrica o se le suministra aparte, desde abajo, generalmente mediante gas. Dentro del recipiente externo se coloca agua destilada, la cual al llegar al punto de ebullicin producir el vapor que al entrar en contacto con los microorganismos, actuar como agente esterilizante. Los materiales se cargan dentro del recipiente interno, que al no tener tapa, permite una fluda entrada de vapor , pero evita el contacto de estos con el agua. El aire es mal conductor del calor, lo que impide llegar a las temperaturas necesarias, por lo que una vez cargado y cerrado el autoclave debe purgarse. Esto se consigue dejando la llave de escape abierta hasta que el vapor, por arrastre, elimine el aire contenido en el equipo. Se cierra la llave, se deja que la presin llegue a una atmsfera relativa (15 lbs.) y luego se cuenta el tiempo. Terminado el ciclo, se apaga la fuente de calor y se deja descender la temperatura. No debe abrirse la tapa hasta que la presin del sistema se iguale a la atmosfrica. Tampoco se debe provocar una liberacin brusca del vapor (abriendo la llave de escape), ya que si hay lquidos dentro del autoclave, alcanzarn

rpidamente el estado de ebullicin y se derramarn, debido a que disminuye la presin pero no la temperatura. Existen tambin otros tipos de autoclaves, denominados equipos de esterilizacion rpida, que son automticos y consiguen un ciclo de esterilizacin en 20 minutos. Estos poseen una bomba de vaco que extrae rpidamente el aire del equipo reduciendo la presin. Cuando esta llega a 15 o 20 mmHg , se libera el vapor, que en estas condiciones se distribuye en forma homognea por todo el espacio en breves minutos. En estos autoclaves, se puede reducir el tiempo de esterilizacin a tres minutos, ya que se puede llevar la presin a 3 atmsferas absolutas (134C). La descompresin se logra permitiendo el ingreso de aire filtrado y precalentado. Calor seco Mecanismo de accin: es diferente al del calor hmedo. El calor seco (o desecacin en general) provoca desnaturalizacin de protenas, lesiones por oxidacin y efectos txicos por niveles elevados de electrolitos. La accin letal es el resultado del calor trasmitido desde el material con el cual los microorganismos estn en contacto, y no desde el aire caliente que los rodea. Existen tres formas principales de esterilizacin por calor seco: flambeado, incineracin y mediante la utilizacin del horno Pasteur Esterilizacin por radiaciones Con este fin pueden utilizarse tanto las radiaciones ultravioletas (UV) como las ionizantes y rayos infrarrojos. Como el estudiante recordar, con respecto a la naturaleza de la luz se acepta una combinacin entre la teora cuntica y la electromagntica. Es decir, que eXiste una partcula indivisible (denominada cuanto) constituda por un fotn que se desplaza a travs del espacio describiendo una trayectoria ondulatoria (figura 5). La energa de un fotn es inversamente proporcional a la longitud de onda de la radiacin, sabiendo que longitud de onda es la distancia que existe entre dos puntos correspondientes de la trayectoria ondulante. Parte de esta energa es absorbida por los sistemas biolgicos cuando estos son expuestos a las radiaciones. La fraccin de energa absorbida es directamente proporcional a la intensidad de la radiacin, al tiempo de e xposicin a la misma y a un coeficiente de absorcin que es caracterstico de cada material. El objetivo fundamental de la Asepsia es reducir la aparicin y la diseminacin de microorganismos patgenos, basada en los principios de la tcnica asptica. El trmino asepsia, significa ausencia de microorganismos patgenos. Existen la asepsia mdica o tcnica limpia y la asepsia quirrgica ASEPSIA MDICA O TCNICA LIMPIA: Conjunto de normas y procedimientos que debe realizar el personal de salud destinadas a prevenir y controlar la contaminacin con microorganismo durante la atencin del paciente, manipulacin y almacenamiento de material. Ejemplos: cambio diario de la ropa del paciente, lavado de manos, utilizacin de materiales limpios para preparar los medicamentos. este incluye los procedimientos para eliminar TODOS los microorganismos de un rea. El proceso de esterilizacin destruye todos los microorganismos y sus esporas. ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES: Antisptico: producto qumico diseado para eliminar o reducir la carga microbiana de piel de pacientes o manos de las personas que realizan los procedimientos. Alcoholes: y Ventajas: amplipo espectro de accin, accin rpida y bajo costo. y Limitaciones: inactivado por materia orgnica, voltil, sequedad de piel. Tintura de Yodo: y Ventajas: amplio espectro de accin, accin rpida, bajo costo. y Limitaciones: irritante (quemaduras), inactivado por materia orgnica. Clorhexidrina: y Ventajas: amplio espectro de accin, efecto residual, efecto acumulativo, baja toxicidad. y Limitaciones: no acta en TBC (tuberculosis) y hongos, ototxica (daa odo), produce queratitis (lcera que afecta a la crnea). Desinfectante: producto qumico diseado para eliminar microorganismo de objetos inanimados.

-Ejemplos: Glutaraldehdo (2%), cloro y amonios cuaternarios. Normas de uso de material estril: y Se considera material esteril a quien haya cumplido el proceso de esterilizacin. y Tenga el empaque indemne y Sellos intactos y virados y Guardados en muebles secos y limpios y En reas restringidas del acceso pblico y Trasladados en muebles solo para esto. Normas para el cumplimiento de la tcnica asptica: y Solo los materiales esterilizados por los mtodos actualmente aceptados y por los tiempos necesarios, pueden ser usados en el campo estril y Los materiales estriles deben estar claramente sealados a travs de un control ,su condicin de tal. y Todos los materiales deben estar dentro del periodo de vigencia de la esterilizacin y Los materiales acerca de los cuales existan dudas del periodo de vigencia de la esterilizacin, deben descartarse. y Los materiales cuyos envoltorios no se encuentren indemnes o estn hmedos, pierden su condicin de estriles y deben ser reprocesados