Trastorno obsesivo-compulsivo El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno perteneciente al grupo de los desrdenes de ansiedad (como la agorafobia, la fobia social,

etc). El descubrimiento de que algunos frmacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tena de esta enfermedad. Hoy no slo existen terapias eficaces sino que tambin hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen esta enfermedad y una bsqueda de nuevos tratamientos. Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos tambin se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los sntomas no existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (accin que se considera contraproducente). Los sntomas y la importancia que implica el TOC pueden presentarse a cualquier edad1 pudiendo producir una importante discapacidad: la OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en nios y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquitricas ms comunes.2 Definicin El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un sndrome psiquitrico perteneciente al grupo de los desrdenes de ansiedad caracterizado por:

Obsesiones: son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistnicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino ms bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo. Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan segn determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin en s misma, sino que est diseada para producir o evitar algn acontecimiento o situacin futura, relacionados con la obsesin en cuestin, por lo que su realizacin reduce la ansiedad provocada por la ltima. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensacin de compulsin subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsin, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en nios pequeos) y no obtiene placer en llevar a cabo esta actividad, aunque sta disminuye la ansiedad provocada por su obsesin. En las personas que sufren este tipo de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales, casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un sentimiento de culpa o de vergenza. Las obsesiones y las compulsiones: son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social. No debe confundirse con los desrdenes fbicos. El trastorno obsesivo-compulsivo estadsticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.

Tipos de TOC Dentro del TOC se pueden diferenciar como ms comunes:

Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminacin a travs de determinados objetos o situaciones. Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propsito de evitar que ocurra una determinada catstrofe. Repetidores: son aquellos individuos que se empean en la ejecucin de acciones repetitivas. Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estn dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rgidas, incluyendo distribuciones simtricas.

Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse. Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imgenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imgenes, que constituyen las obsesiones. Numerales: buscan sentido a los nmeros que les rodean; sumndolos, restndolos, cambindolos hasta que les da un nmero significativo para ellos. Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafsico del que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales. Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los dems tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo fsico, sino a procesos reiterativos nicamente mentales.

Causas de los sntomas del TOC Varias teoras sugieren una base biolgica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios est explorando esta posibilidad. La Tomografa de Emisin Transaxial de Positrn (TETP) y otras tcnicas de representacin del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los sntomas del TOC Meta-anlisis recientes de los estudios de voxelbased morphometry que comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen desustancia gris en los ncleos lenticulares, extendindose a los ncleos caudados, mientras que una disminucin del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.3 4 Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de ansiedad, que presentan una disminucin (en vez de aumento) bilateral del volumen de sustancia gris en losncleos lenticulares / caudados, mientras que tambin una disminucin del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.4 Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la disposicin de nimo, la agresin y la impulsividad. Tambin es el encargado de mandar la informacin de una neurona a otra, proceso que parece ser est "ralentizado" en las personas con TOC Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lbulos frontales y en los ganglios basales. La concentracin cerebral de serotonina es mayor en los varones que en las mujeres.5 Esto hace que los psicofrmacos (como un Inhibidor de la recaptacin de serotonina, ISRS) acten mejor en ellos. ltimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases del IIS. Tratamientos del TOC Las investigaciones clnicas y los experimentos que se llevan a cabo han generado informacin que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacolgicos como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia conductista (generalmente aquellos en los que predominan las compulsiones), mientras que otro puede beneficiarse de la farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que predomina un trastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tanto medicacin como terapia conductista. Tambin hay quien puede empezar con medicacin para ganar control sobre sus sntomas y entonces continuar con terapia conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra o psiclogo clnico que diagnostique el trastorno, en cualquier caso. Psicofrmacos Diversas pruebas clnicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan la serotonina (neurotrasmisor) pueden reducir significativamente los sntomas del TOC El primero de estos psicofrmacos, especficamente aprobado para su uso en el tratamiento del TOC, fue el antidepresivo tricclico clomipramina (Anafranil*).

Los psicofrmacos de segunda generacin, que son los utilizados hoy en da, se llaman Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos son fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Dumirox o Luvox) y paroxetina (Neurotrox o Seroxat). Otro que ha sido estudiado en pruebas clnicas controladas es sertralina (Zoloft o Besitrn). Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en ms de la mitad de los casos, la medicacin alivia los sntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejora por lo general lleva dos semanas o ms. Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro ISRS puede dar una respuesta mejor. Se estn haciendo investigaciones sobre el uso de un ISRS como el medicamento principal y uno de otra variedad de medicamentos como un aumentador para pacientes que slo son parcialmente sensibles a los ISRS. La medicacin es til en el control de los sntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recada. De hecho, aun cuando los sntomas han disminuido, la mayora de las personas necesitar medicarse indefinidamente, quizs con una dosis menor. Psicoterapia conductual (Exposicin con Prevencin de Respuesta, EPR) Un mtodo especfico psicolgico llamado Exposicin y Prevencin de Respuesta (EPR) es efectivo para muchas personas con TOC, especialmente en aquellas con rituales conductistas. Mediante este mtodo el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginacin. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle. Por ejemplo, un paciente que se lava las manos compulsivamente puede ser alentado a tocar un objeto que cree est contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse durante varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte (la ansiedad baja con el paso del tiempo, aunque el paciente crea lo contrario). El tratamiento se empieza por una compulsin que provoque poca ansiedad en el paciente, y una vez superada sta, se pasa a la siguiente, y as paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayora de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos. Los estudios realizados y la prctica diaria demuestran que la EPR es una terapia muy exitosa para la mayora de los pacientes que la completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta est totalmente capacitado para dirigir este tipo especfico de terapia. Tambin es til que el paciente est muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada. Los efectos positivos de la EPR perduran una vez que el tratamiento ha terminado. Un estudio realizado en 1996 indic que de ms de 300 pacientes con TOC que fueron tratados con EPR, un 76% todava mostraba un aligeramiento significativo en el lapso comprendido entre los 3 meses y los 6 aos posteriores al tratamiento (Foa y Kozak, 1996). Otro estudio encontr que el incorporar componentes de prevencin de recada en el programa de tratamiento, junto con sesiones de seguimiento despus de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento de la mejora (Hiss, Foa y Kozak, 1994). La bsqueda continua de causas, junto con investigaciones acerca del tratamiento, promete producir an ms esperanzas para personas con T.O.C. y sus familias. Psicoterapia cognitiva Las obsesiones son pensamientos, fantasas o impulsos intrusos que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces son sensaciones de que algo "malo" va a pasar o de que el malestar no se acabar nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la mente, el paciente trata de darles una explicacin, de evitarlas o de anularlas siguiendo algn procedimiento que le calme (lo que llamamos compulsiones). La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensamientos, fantasas o impulsos que invaden la mente no son el problema en s mismo, ya que todo el mundo los experimenta en algn momento, sobre todo cuando est tenso por algn motivo. El problema aparece cuando el paciente valora como peligrosa la aparicin de estos fenmenos en su mente y se siente responsable de lo que ocurra, momento en el que trata de hacer algo que le permita sentirse seguro y no responsable de lo que pase.

Mediante experimentos que el terapeuta disea para el paciente, se pone a prueba ideas destructivas sobre el poder de los pensamientos, la culpa, la bsqueda de seguridad absoluta, la tendencia al catastrofismo, el perfeccionismo, el autocastigo y la intolerancia al malestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la angustia de antes, consiguiendo que las obsesiones y las compulsiones vayan desapareciendo progresivamente. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica El abordaje psicoanaltico es una de las opciones que existen para tratar el TOC Para esta clase de terapia, el nfasis est puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psquicos inconscientes que estn involucrados en la formacin de los sntomas, las ideas obesivas y las repeticiones compulsivas. Freud analiz un caso emblemtico de un paciente que presentaba un cuadro que l llam de "neurosis obsesiva", denominado El hombre de las ratas. En este caso se vea que sus compulsiones y obsesiones tenan elementos que se repetan a nivel inconsciente desde la homofona de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado como A propsito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el anlisis y la solucin de una serie de sntomas obsesivos de carcter grave.6 En la poca de su fundacin, la posicin del psicoanlisis frente a las patologas neurticas en general y a la neurosis obsesiva en particular constituy una innovacin importante. La teora freudiana instal por primera vez el supuesto bsico de la "causalidad psquica" del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurtico obsesivo, genera sntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos.7 El yo del neurtico queda avasallado por el conflicto inconsciente entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y los deseos inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de deseo inconsciente slo pueden aflorar mediante formaciones de compromiso, que son las que se expresan en los sntomas obsesivos. El tratamiento psicoanaltico ha demostrado efectividad en casos de neurosis obsesivas.8 Prevalencia Estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5% y una prevalencia anual del 0,5 al 2,1%. Sin embargo, la problemtica metodolgica existente en el sistema de valoracin hace pensar en la posibilidad de que las verdaderas tasas de prevalencia sean muy inferiores. Los estudios en la poblacin general realizados en nios y adolescentes han estimado una prevalencia global del 1 al 2,3% y una prevalencia anual del 0,7%. Las investigaciones muestran que la prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo.9