Manejo del Infarto con Supradesnivel del ST

Definicin: 30 minutos de dolor con supradesnivel del ST de ms de 1 mm en 2 derivaciones contiguas o un nuevo bloqueo completo de rama izquierda. El infarto con supra es un sndrome coronario agudo, forma parte de un espectro clnico dentro de los cuales tenemos tambin la angina inestable, el infarto sin supra y la muerte sbita. La fisiopatologa se basa en una placa ateroesclertica en una arteria coronaria que se rompe, con lo que se expone colgeno y se activan plaquetas formando en una primera fase el trombo plaquetario, esto desencadena la activacin de la cascada de la coagulacin y finalmente la formacin de un trombo oclusivo de la arteria coronaria. Tenemos entonces distintas entidades clnicas de este fenmeno fisiopatolgico, las que se entrelazan formando un proceso evolutivo y dinmico.

Evolucin del tratamiento en IAM

Ha habido varios avances en los ltimos aos. La enfermedad coronaria es una de las de mayor prevalencia actual y determina un impacto epidemiolgico bastante alto porque afecta a pacientes de edad mediana, habitualmente activos, y cambia muchas veces las caractersticas de sus vidas. La mortalidad de esta enfermedad ha ido bajando significativamente, tanto en la fase aguda como en la evolucin posterior, con lo que los costos han ido aumentando proporcionalmente a los avances logrados, por lo que es importante (especialmente en Chile) la racionalizacin. Los grandes saltos han sido: Uso de Aspirina Aspirina ms Anticoagulacin Trombolticos Angioplasta Coronaria

Otros aportes no tan significativos que han aparecido posteriormente: Mtodos de aspiracin de trombos Mtodos de proteccin distal para evitar las embolias Terapias para intentar disminuir el tamao del infarto mientras este evoluciona o Fro o Perfusiones con concentraciones supramximas de O2

La mortalidad desde los 80 hasta la actualidad, y sin duda por el impacto de la trombolisis, ha bajado considerablemente de un 10 a 7%; y hoy con la angioplasta primaria la mortalidad en fase aguda ha llegado 1

hasta un 3-4%. Es importante tener claro que el infarto y la posterior necrosis es un proceso que lleva tiempo; una vez que se produce la obstruccin coronaria se genera un proceso que lleva de 6 a 12 horas, periodo en el cual al abrir la arteria se logra rescatar miocardio y por lo tanto preservar funcin y disminuir la morbimortalidad posterior. El objetivo teraputico en el IAM es reperfundir la arteria obstruida en forma rpida (porque estamos frente a un proceso temporal), completa (cuando es incompleta no se obtienen los mismos beneficios de recate miocrdico ni baja de mortalidad) y sostenida (en trombolisis un 15-20% de los pacientes vuelven a obstruirse durante el mismo proceso agudo).

Mtodos de reperfusin
1. Angioplasta Primaria: probablemente el mtodo ms efectivo, pero que requiere de infraestructura compleja y recurso humano entrenado. 2. Terapia Fibrinoltica: es la terapia de reperfusin ms utilizada. 3. Angioplasta Facilitada: es una especie de mezcla; son pacientes rescatados que llegan a hospitales sin posibilidades de hemodinamia (angioplasta), por lo que se les dan dosis disminuidas de Trombolticos y se derivan a otro hospital donde se pueda realizar la angioplasta. Esto se hace con la idea de ganar tiempo abriendo la arteria en el camino para luego consolidarlo con la angioplasta. Sin embargo esta estrategia no ha logrado demostrar ser mejor que la fibrinlisis sola, por lo que no se usa tanto. En casos de Fibrinolisis Fallida (no reperfunde en 90 minutos) se debe derivar al paciente inmediatamente a un centro que cuente con departamento de hemodinamia para abrir la arteria a travs del mtodo mecnico directo. Para obtener una reperfusin exitosa, que se traduzca en beneficios de mortalidad y preservacin de la funcin ventricular, el factor temporal es crucial. Por lo tanto se estipula que el tiempo desde el momento en que el paciente consulta al centro hospitalario debiera ser: Trombolisis: tiempo puerta-aguja < 30 minutos Angioplasta: tiempo puerta-baln < 90 minutos

Lo importante respecto a estos dos mtodos es conocerlos (ventajas y desventajas) y saber organizarlos, para poder sacar el mejor rendimiento de cada uno, dependiendo del lugar en que uno se encuentre. El tratamiento a seguir depende de: Tiempo de evolucin el Infarto al Miocardio (IM) Contraindicaciones de la terapia Condiciones hemodinmicas del paciente Tiempo requerido para iniciar el tratamiento

Trombolisis
Es la terapia ms utilizada en Chile, y la Estreptoquinasa sigue siendo el tromboltico ms usado porque es el ms barato comparndolo con los Derivados del Activador del Plasmingeno Tisular. Este ltimo se prefiere en casos de pacientes que ya hayan sido tratados con Estreptoquinasa hace por lo menos 1-2 aos, porque pueden tener anticuerpos contra sta y entonces ser inactivada. El mayor rendimiento de la trombolisis es dentro de las primeras 2 horas de evolucin del infarto. Esto se debe 2

a que en este tiempo, la capacidad de reabrir una arteria es de hasta un 90%. Luego va disminuyendo, siendo el promedio de apertura de la arteria de un 50%. La utilizacin prehospitalaria reduce el tiempo de tratamiento en 1 hora y la mortalidad en 17%; es decir, mientras ms precoz se use es mejor, ya que el tiempo de isquemia es menor (en algunos pases las unidades de rescate tienen la posibilidad de tomar un ECG, hacer el diagnstico e iniciar el tratamiento antes de llegar al hospital). A travs del metaanlisis Fibrinolitic Therapy Trialists de 1994, se encontr que el tiempo jugaba un rol importante en la reduccin de mortalidad absoluta: < 6 horas 3% 7-12 horas 2% > 12 horas beneficio no significativo

La mortalidad del IM con lticos es de 7-10%, beneficio que se mantiene por al menos 10 aos.

Este cuadro es para ver el tiempo y la efectividad de los trombolticos. Se analizaron distintos tipos de trombolticos: Estreptoquinasa (SK), Activador del Plasmingeno Tisular (tPA) y un derivado de ste ltimo (rPA). Con esto se demuestra que a medida que pasa el tiempo, la efectividad va disminuyendo. Limitantes Flujo TIMI 3 se obtiene en promedio en un 40-50%, pero en las primeras 2 horas puede ser de hasta un 90% Hay un 10-15% de reoclusin en la fase aguda hospitalaria, produciendo una extensin del infarto 5% de reinfarto 0.5-1% de Hemorragia Intracraneana (HIC), es la ms grave de las complicaciones hemorrgicas, y es ms frecuente en pacientes aosos Algunos tienen capacidad antignica (como la SK, que es un antgeno derivado del Estreptococo) Mayor riesgo de rotura cardiaca, particularmente en los casos que llevan ms tiempo de evolucin, al producir la disminucin del cogulo y aumentando el flujo en una zona infartada Fibrinoltico ideal Debe ser fibrinoespecfico para evitar fenmenos de sangramiento a distancia (HIC, etc.) Mayor afinidad por el trombo fresco Mnimo efecto ltico sistmico, para tener menos complicaciones hemorrgicas Vida media debe permitir administracin en bolo, porque la administracin en infusin obliga a estar al lado del paciente por un tiempo mayor Inicio de accin precoz (actualmente desde el momento en que se inicia la fibrinolisis demora desde 45 hasta 90 minutos en producir la apertura arterial)

No antignico y de costo razonable (la dosis de activador del plasmingeno tisular cuesta entre 700800 lucas)

Las nicas 2 alternativas de fibrinolticos en Chile son la Estreptoquinasa y los Activadores del Plasmingeno Tisular, siendo ste ltimo el esquema de Fibrinoltico ideal, pero que es un poco superior a la SK (los que se administran en bolo no son mejores, pero s ms cmodos) Pacientes ideales, en los que se ve mayor efectividad: < 75 aos, porque si son mayores hay ms riesgo de hemorragia Tiempo de presentacin < 3 horas Ausencia de compromiso hemodinmico, porque se ha demostrado que disminuye la efectividad de la trombolisis por acidosis o hipotensin Sin contraindicaciones para el uso de SK Cmo saber si el paciente efectivamente abri su arteria, es decir que reperfundi: 1. Cese del dolor 45-90 minutos despus de la dosis. Por esto se tiende a no usar mucho analgsico para poder valorar adecuadamente el dolor (si es que el paciente lo tolera) o sino usar analgsicos suaves como la Dipirona 2. Baja del ST > 50% e idealmente alrededor del 70%, lo que habla de reperfusin tisular 3. Inversin precoz de onda T 4. Pick enzimtico < 12 horas 5. Ecocardiograma de contraste para observar las reas del infarto (se hace ocasionalmente) Solo el flujo TIMI 3, que se considera como el flujo coronario normal, se relaciona con menor mortalidad y preservacin de funcin del Ventrculo Izquierdo (VI). TIMI 0-1: pacientes que tienen ausencia de flujo distal a la obstruccin o con flujo parcial que no llena la arteria completa TIMI 2: paciente con flujo completo de la arteria, pero de menor velocidad a la normal TIMI 3: flujo completo del vaso a velocidad normal

Contraindicaciones absolutas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. HIC previa TEC < 3 meses Tumor o malformacin vascular cerebral AVC isqumico < 3 meses Diseccin artica Ciruga y Trauma mayor < 4 semanas Hemorragia mayor < 4 semanas

Angioplasta
De acuerdo a las caractersticas en que se ocupe, va a tener distintos nombres: 4

Angioplasta Primaria: sin tratamiento tromboltico previo De Rescate: post trombolisis fallida (luego de 90 minutos) Inmediata o Diferida: 1-7 das post trombolisis exitosa, momento en que se hace una coronariografa para ver si existe alguna lesin residual importante, mayor al 70%, caso en que se hace una angioplasta para consolidar y evitar el 15% de pacientes que con trombolisis sola hagan una reoclusin. Esta estrategia no est totalmente comprobada y se prefiere en pacientes que han sufrido infartos de gran magnitud Facilitada: posterior a dosis reducida de tromboltico y/o antiagregante plaquetario IV

Angioplasta Primaria (AP)

Ventajas: 70-90% de la arteria abierta < isquemia recurrente, por menor riesgo de reoclusin < sangramiento, por menor efecto anticoagulante

Desventajas: Requiere infraestructura y es operador dependiente Mayor demora que fibrinolticos

Grupos con mayores ventajas: > 70 aos (porque tienen ms riesgo de sangramiento) Compromiso hemodinmico Tiempo de evolucin > 3 horas Dentro de las primeras 6 horas, el factor tiempo en AP no es factor, como se ve en el siguiente grfico
La imagen grafica el tiempo contra el flujo TIMI 3, y se ve que a diferencia de la trombolisis, la efectividad se mantiene cerca del 90% o ms. Si se realiza la AP despus de las primeras 6 (hasta 12) horas ya nos encontraremos con un trombo ms complejo, con cierto dao de la microcirculacin; y a pesar de abrir la arteria epicrdica, no se lograr abrir la red capilar que tiene depsitos leucoplaquetarios, hay edema del miocardio que comprime los capilares y a veces, a pesar de la apertura exitosa, no se consigue hacer llegar sangre al tejido propiamente tal. En este cuadro se observa una comparacin entre trabajos y la posibilidad de encontrar flujo TIMI 3 a los 90 minutos. En los 3 primeros se us tratamiento con trombolticos, en los 2 ltimos la AP. Con esto se desprende que por lo menos en promedio la AP tiene mejores posibilidades de lograr buen flujo en pacientes infartados. Normalmente, al abrir la arteria epicrdica mediante angiografa se inyecta contraste, y este contraste opacifica la arteria y tambin el miocardio que depende de esa arteria,

despus el contraste se va lavando a medida que pasa el tiempo desde la inyeccin. A este fenmeno se le llama Perfusin Tisular o Blush. En el grfico observamos 3 grupos de pacientes que han tenido flujo TIMI 3 al momento de realizar la AP, pero la diferencia entre ellos es que el flujo tisular logrado es distinto: en rojo aquellos en que el tejido prcticamente no se contrasta, en azul los que tienen un contraste tardo y parcial de la zona irrigada, y en amarillo los que tienen contraste completo. Entonces vemos que no solo es importante abrir la arteria sino que tambin el flujo llegue a la clula, ya que vemos que la sobrevida no es igual en los 3 grupos (amarillos viven ms que rojos). Esto se correlaciona especialmente con el tiempo y algunas caractersticas del proceso, como la posibilidad de que el trombo embolice hacia distal y tape la microcirculacin, o que exista edema, o mediadores que producen espasmo de la microcirculacin, etc que son hechos individuales que, a pesar de lograr una apertura correcta de la arteria, no permiten obtener un impacto lo suficientemente significativo para el paciente (aunque de todos modos se habla de expectativas bastante altas).

Este es un metaanlisis que compara 23 trabajos, formando un grupo tratado con AP (PCI) y otro con trombolisis. Se observan diferencias estadsticamente significativas determinando menores tasas de muerte, muerte excluyendo pacientes en shock (pacientes ms graves) y reinfarto en pacientes tratados con AP. Los endpoints a considerar en el infarto agudo, generalmente son: 1. 2. 3. 4. Muerte total Muerte de causa cardiaca Reinfarto Isquemia recurrente
Al fijarse en la seguridad de cada terapia, en cuanto a la incidencia de factores hemorrgicos, podemos ver tambin que el riesgo de accidente vascular hemorrgico es mucho menor con AP a pesar de que los fibrinolticos nuevos sean ms fibrinoespecficos; as como tambin en cuanto a accidente vascular total (hemorrgicos e isqumicos). Destacar que de los eventos hemorrgicos, el ms significativo es el cerebral porque produce secuelas y mortalidad importante. Con esto se demostr que no solo es ms efectiva sino que tambin ms segura.

Adems de los recin expuesto, la AP: Produce menos isquemia recurrente Al haber menos isquemia recurrente hay menos riesgo de tener que realizar un cateterismo de urgencia El paciente es dado de alta mucho ms precozmente (48-72 horas si el paciente no ha tenido complicaciones del infarto) Y por ende los costos se hacen relativamente similares; el procedimiento en s es mucho ms caro, pero al tener menos complicaciones y estada ms corta los costos se equiparan.

Cmo decidir entre Trombolisis y Angioplasta?

Es importante considerar los siguientes elementos: 1. Tiempo que lleva el infarto (cuantas horas lleva) 2. Riesgo del infarto, como por ejemplo en base al score de TIMI, el que en trminos generales dice que hay mayor mortalidad: a. A mayor edad del paciente b. Infarto de pared anterior c. 2 infarto d. Infarto con compromiso hemodinmico e. Infarto que cursa con arritmias ventriculares graves 3. Riesgo de sangramiento, el cual es mayor en cierta poblacin de pacientes: a. Mujeres b. < 60 kilos c. Falla renal d. Considerar tambin comorbilidades que potencialmente puedan ser objeto de complicaciones hemorrgicas, como por ejemplo: i. Antecedentes de haber sido tratado de lcera duodenal hace un mes ii. Episodios de sangramiento digestivo por enfermedad diverticular iii. Paciente con alguna coagulopata que lo haga sangrar ms 4. Cuanto voy a demorar en tener al paciente acostado en la sala de hemodinamia Importante es tener en cuenta el lugar en el que nos encontremos y que tan cerca tenemos un centro con capacidad de hacer AP. Es importante tener presente el siguiente concepto: Tiempo es Msculo, y Msculo es Funcin Ventricular y Sobrevida. El mayor rescate miocrdico (evitar que las clulas mueran) se produce en las 2 primeras horas, tiempo en que el impacto de la terapia de reperfusin es mayor (ya sea AP o Trombolisis). Hay un pequeo grupo en que se puede producir lo que se llama Abortamiento o Prevencin del Infarto, que son pacientes que estn, por ejemplo, con una angina inestable en el hospital o que viven muy cerca de ste, y que de repente sienten dolor y dan aviso llevando unos 40 minutos de dolor, en este caso se acta en el inicio del proceso y se lograra este aborto del mismo. El rescate ya es mucho menor despus de las 3 horas y casi nulo despus de las 12 horas. Importante diferenciar apertura de la arteria y rescate miocrdico, ya que por ejemplo la AP es efectiva hasta dentro de 6 horas, pero en cuanto a apertura arterial y flujo adecuado, lo que no quiere decir que todas las clulas del miocardio sean rescatadas de la isquemia y la necrosis (a las 6 horas ya tenemos clulas muertas). Al taparse la arteria se empieza a necrosar desde el endocardio hacia el epicardio, proceso que dura entre 6 a 12 horas. Entonces, si llega un paciente con un infarto de menos de 3 horas de evolucin y se tienen las 2 posibilidades de tratamiento a mano, no hay inclinacin hacia ninguna de las 2 en particular. La estrategia invasiva se prefiere generalmente si: Existe la posibilidad de recurso material y humano preparado (tiempo puerta-baln < 90 minutos) Paciente llega con ms de 3 horas de evolucin En presencia de infartos de alto riesgo (compromiso hemodinmico, etc) 7

 Contraindicacin absoluta de trombolisis o mayor riesgo de tener HIC (malformacin arterio-venosa, antecedente de HIC previa, tumor) Pacientes en que se tenga duda acerca del diagnstico, se confirma o descarta por la coronariografa La estrategia Fibrinoltica se prefiere generalmente si: Paciente llega dentro de las primeras 3 horas Estrategia invasiva no es opcin: o Laboratorio ocupado o no disponible por no existir sistema de turno o Dificultades de acceso vascular Retraso para el uso de terapia invasiva: o Transporte prolongado o Tiempo puerta-baln > 90 minutos o > 1 hora v/s fibrinolisis inmediata. Se puede retrasar la fibrinolisis hasta 60 minutos en espera de AP, pero nunca ms de eso, lo ideal es no esperar. Cundo trasladar al paciente a Angioplasta S o S: 1. Contraindicacin para trombolisis 2. Menos de 3 horas de evolucin AP es igual a trombolisis pero con menos AVC 3. Ms de 3 horas es mejor la AP

Terapia coadyuvante
Siempre la reperfusin se debe acompaar del tratamiento coadyuvante, lo que permite optimizar la apertura de la arteria y evitar un nuevo evento. Aspirina de por vida Clopidogrel por lo menos 2 semanas despus del infarto agudo (Clarity y Commit) Heparina no fraccionada e idealmente HBPM (Extract TIMI25) Abciximab, antiplaquetario endovenoso, que se utilizan en pacientes que tienen mayor carga trombtica y que se van a hacer AP (recomendacin IIa A) Betabloqueadores, en todos los pacientes que no tengan contraindicacin Bloqueadores de la ECA, durante el proceso o posterior al alta Estatinas, todos, desde la fase aguda, para poder estabilizar la placa, y luego de por vida

Hoy en da, Clopidogrel y Aspirina se usan asociados. Si el paciente es tratado con trombolisis sola, se usan por 2 semanas; si es tratado con AP con Stent sin drogas, por 1 mes; y si es tratado con AP con Stent con drogas, es 1 ao de terapia antiplaquetaria dual.

Flujogramas Guas GES

Paciente que llega con dolor torcico no traumtico debe ser atendido en forma prioritaria, y dentro de los primeros 10 minutos debe tener un ECG realizado y evaluado. Al confirmar el diagnstico el paciente debe ser monitorizado, ya que uno de los riesgos durante la fase aguda son las Arritmias Ventriculares, y hay que estar atentos por si hace una Fibrilacin Ventricular. Adems de la monitorizacin hay que usar bloqueo antiplaquetario dual y O2, adems de 2 vas perifricas.

Luego de la fase aguda hay que preocuparse de la evolucin posterior del paciente. Isquemia residual espontnea es lo mismo que decir Angina Post Infarto. Las arritmias ventriculares complejas despus de las 48 horas son determinantes de pronstico de sobrevida, antes de este tiempo no. Entonces los factores que se consideran son: Funcin (sintomtica o asintomtica), Isquemia y Arritmia. El test de esfuerzo sirve para evaluar la isquemia residual, la ECO es para la funcin ventricular y el Holter es para las arritmias complejas. En pacientes que presenten factores de riesgo, lo ideal es realizar la coronariografa antes de 48 horas.

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Esto es lo que se debiera hacer en el paciente luego de ser dado de alta. El tratamiento no farmacolgico es para corregir los factores de riesgo, el tratamiento farmacolgico es para prevenir un nuevo evento. Clopidogrel es desde 14 das hasta un ao dependiendo de la estrategia que se haya utilizado. Se ha visto que el uso de IECA en pacientes sanos tambin es bueno y se podra usar sin problemas, siendo a la larga ms beneficiosa. Las Estatinas se usan siempre, aunque el paciente no sea dislipidmico.

Comentarios finales
Si un paciente lleva ms de 12 horas de evolucin con dolor continuo, en general no se les hace la reperfusin, salvo aquellos pacientes que presentan dolores intermitentes, que pasan y luego de 4 horas vuelve, en estos casos es posible que haya habido una apertura espontnea de arteria y por lo tanto el territorio irrigado mantuvo flujo durante el tiempo sin dolor. Si el dolor es fuerte y mantenido por tanto tiempo, se podran plantear diagnsticos agregados, como por ejemplo una pericarditis, o que sea un dolor residual no tan fuerte como al principio del cuadro.

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Para trombolizar se necesita: Electrocardigrafo Monitor desfibrilador Tener los medicamentos para reanimacin de paro cardiaco o Adrenalina o Atropina o Amiodarona 1 o 2 vas perifricas Alguien que sepa usar los medicamentos Lo peor que le puede pasar a un paciente tratado con SK es que tenga una fibrilacin ventricular primaria, la que al ser bien tratada en el momento, si es antes de las 48 horas, no tendra que tener ningn tipo de impacto sobre el paciente. La SK tiene tambin un gran poder vasodilatador, por lo que hay que estar atentos a la hipotensin si se pasa muy rpido el medicamento; la dosis clsica de SK es de 1.500.000U en 60 minutos, en el Fricke usan 750.000U y lo pasan en 30 minutos, con buenos resultados. Siempre hay q tener 2 vas perifricas, una es para el medicamento y la otra para infundir volumen en caso de ser necesario, nunca detener la fibrinolisis. Habitualmente, cuando se comienza a abrir la arteria, es cuando se observan estas arritmias, las que se conocen como arritmias de reperfusin. Al momento de abrir la arteria, justo antes de abrirse, se produce un aumento transitorio del dolor y un aumento transitorio del ST, luego cesa el dolor y aparecen las arritmias de reperfusin. Es algo tpico que aparezca lo que se llama ritmo de la unin acelerado, que es un ritmo ancho, de 100 a 120 por minuto, sin onda p, regular y sin compromiso hemodinmico; a esto no se le hace nada ms que mirarlo

Dictada por: Dr. Humberto Torres H. Transcrita por: Vctor Leddihn B.

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