ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

BSCP Can Ped 2001; 25- n 3

ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA ANTE UNA ESCOLIOSIS

E. Enrquez. M. C. Sabat, M. Sabat, J.M. Abreu Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

La palabra escoliosis deriva del griego y significa sinuoso o curva. En Medicina se utiliza para definir una deformidad compleja de la columna vertebral comn a muchas causas y, en ciertas ocasiones, la nica expresin de una patologa subyacente. La columna vertebral en el plano frontal es recta (aunque algunos autores admiten como fisiolgica una curva lateral menor de 10). En el plano sagital presenta unas curvas anteriores y posteriores fisiolgicas (lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar). En el plano horizontal no debe haber rotacin vertebral (fig.1).

Figura 1.- Columna vertebral fisiolgica.

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La escoliosis es una desviacin tridimensional (fig.2) de la columna en los planos: frontal (desviacin lateral), horizontal (rotacin vertebral) y sagital (hiperextensin con una reduccin de la cifosis dorsal y de la lordosis lumbar fisiolgicas).

Figura 2.- Escoliosis. Desviacin tridimensional. Aproximadamente el 4-5% de los escolares de edades comprendidas entre 12 y 14 aos presentan una escoliosis ms o menos grave (1), por lo que es importante su despistaje o deteccin precoz para instaurar medidas teraputicas conservadoras que eviten su progresin. El diagnstico clnico y radiolgico se ha perfeccionado en los ltimos aos gracias a los avances biomecnicos e informticos. El rea teraputica ha sufrido cambios notables, tanto en el mbito conservador, mediante nuevas ortesis que modifican la evolucin natural de la escoliosis, como en el mbito quirrgico con aplicacin de nuevas tcnicas. CLASIFICACIN

Por su localizacin: 1. Escoliosis cervical: es aquella cuya vrtebra pice est entre las cervicales C1 y C6.
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2. Escoliosis cervico-dorsal: tiene su vrtebra pice en la cervical C7 o dorsal D1.

3. Escoliosis dorsal: el vrtice de la misma est entre D2 y D12. 4. Escoliosis dorso-lumbar: su vrtebra pice es la dorsal D12 o la lumbar L1. 5. Escoliosis lumbar: tiene su pice entre L2 y L4. Por su etiologa: 1. Escoliosis idioptica o esencial. Es el grupo ms numeroso (65-80%). Se desconoce con exactitud su causa. Clsicamente se establecen tres grupos atendiendo al momento de aparicin de la curva escolitica: Escoliosis idioptica infantil: entre los 0 y 3 aos. Escoliosis idioptica juvenil: entre los 3 y 10 aos. Escoliosis del adolescente: entre los 10 aos y el final de la madurez esqueltica. 2. Escoliosis secundarias a malformaciones congnitas de la columna vertebral (vrtebras en cua, hemivrtebras, vrtebras en bloque, barra congnita, etc). 3. Escoliosis neuromusculares (paralticas): parlisis cerebral infantil, miopatas, poliomielitis, etc. 4. Escoliosis por otras causas: traumticas, neurofibromatosis, trastornos mesenquimatosos (sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos), osteognesis imperfecta, displasias seas, etc. Por la lateralidad: Escoliosis derecha y escoliosis izquierda, dependiendo del lado al que se dirija la convexidad de la curva. Por el nmero de curvas: 1. Escoliosis de una sola curva principal. 2. Escoliosis con doble curva principal. TERMINOLOGA EN EL ESTUDIO DE LA ESCOLIOSIS Los trminos ms frecuentemente utilizados y propuestos por la Scoliosis Research Society son los siguientes: Curva verdadera: Es aquella que rene los elementos fundamentales de la definicin, esto es, una desviacin en los tres planos del espacio. Curva primaria: Cuando existe ms de una curva lateral en la columna, es aquella que presenta mayor grado de angulacin y de rotacin. Curva secundaria: Es la curva que aparece por encima o por debajo de la curva primaria para compensarla y mantener la alineacin corporal. Vrtebra pice: Es la situada en el vrtice de la curva.
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Vrtebras lmites: Son aquellas que limitan los extremos superior e inferior de una curva escolitica y que muestran mayor inclinacin hacia la concavidad. Vrtebra neutra: Es la primera vrtebra de la curva a partir del apex que no tiene rotacin alguna. No siempre coincide con la vrtebra lmite. Rotacin vertebral: En la escoliosis idioptica el cuerpo vertebral rota hacia la convexidad de la curva y el arco posterior hacia la concavidad. Es mxima a la altura de la vrtebra pice. Gibosidad: Relieve o prominencia en la espalda por las costillas en la regin dorsal y las apfisis transversas en la regin lumbar, que se produce por la rotacin de los cuerpos vertebrales. ESCOLIOSIS IDIOPTICA Etiologa y patogenia Aunque no ha podido establecerse la causa de la escoliosis idioptica el papel que desempea la herencia en el desarrollo de la misma est ampliamente aceptado (2). Algunos estudios sugieren que se trata de una herencia ligada al cromosoma X o a mltiples factores (3). Tambin recientemente se ha sugerido la intervencin de las fibras elsticas en la patogenia de la escoliosis idioptica. As se han constatado modificaciones del gen de la fibrilina en los enfermos con sndrome de Marfan con escoliosis. Otras lneas de investigacin abiertas apuntan hacia otras direcciones en relacin con la hormona del crecimiento (4), una alteracin de la glndula pineal que produce una deficiencia de neurotransmisores (5), una elevacin de los niveles nocturnos de melatonina (6), una perturbacin del centro vestibular o una disfuncin culo-refleja y de reflejos proprioceptivos (7). Como vemos, a pesar de las extensas investigaciones realizadas en la etiologa de la escoliosis idioptica, esta entidad contina siendo desconocida. Es probablemente multifactorial, y su desarrollo ocasiona mltiples trastornos difciles de evaluar. Cmo se detecta precozmente la escoliosis? Aunque en algunas ocasiones es la familia la que detecta en el nio o la nia algunos cambios morfolgicos del tronco, la deteccin de una curva escolitica se realiza generalmente en la consulta del Pediatra de Atencin Primaria o en los programas de reconocimiento escolares o de screening especficos de deteccin de cifoescoliosis. En la actualidad los programas de screening se hallan extendidos ampliamente por todo el mundo. La metodologa de estos programas consiste en examinar anualmente a la poblacin escolar entre los 10 y 16 aos, por ser las edades con mayor riesgo de presentar una desviacin patolgica de la columna vertebral.

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Los mtodos utilizados varan desde pruebas simples de inspeccin clnica de la columna hasta otras ms sofisticadas, pero tambin inocuas, como la medida de la rotacin axial del tronco mediante un escolimetro (8) o la utilizacin del mtodo topogrfico de Moir (9). Este ltimo consiste en una fotografa del dorso a travs de una pantalla convenientemente dispuesta y con luz apropiada (fig. 3).

Figura 3.- Examen topogrfico de Moir. A: Estudio normal - B: Imagen compatible con una escoliosis. En la Asistencia Primaria la deteccin precoz la har el Pediatra mediante una exploracin sistemtica de la columna, que puede esquematizarse de la siguiente forma: Con el paciente en bipedestacin, desnudo y de espaldas al mdico (fig. 4) se explora la existencia de signos sugestivos de una posible escoliosis: Desnivel de hombros. Asimetra de escpulas, tomando como punto de referencia los ngulos inferiores de las mismas.
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Pinzamiento o borramiento del pliegue del talle de la cintura. Asimetra de pliegues glteos y poplteos. Desequilibrio o bscula plvica, tomando como referencia la altura de las crestas iliacas. Dismetra de extremidades inferiores: con el paciente en decbito supino se mide la longitud de extremidades inferiores con una cinta mtrica desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo interno del tobillo del mismo lado. Desequlibrio de columna: se comprueba mediante una cuerda con plomada que se deja caer desde la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical y que debe pasar por el pliegue interglteo, observando si existe una desviacin patolgica de la plomada con respecto a este pliegue. Gibosidades en la regin dorsal o lumbar: se visualizan mediante el test de Adams, indicando al paciente que realice una flexin anterior del tronco con las piernas y los brazos extendidos. Ante el hallazgo de signos exploratorios que hagan sospechar la presencia de una escoliosis se derivar el paciente al Servicio de Rehabilitacin del hospital del rea de referencia, para completar estudios e instaurar un tratamiento conservador precoz. De esta forma se contribuir a evitar la progresin de las curvas y a reducir el nmero de pacientes que podran precisar un tratamiento quirrgico.

ASIMETRAS

EQUILIBRIO COLUMNA

TEST DE ADAMS

Figura 4.- Exploracin clnica.

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HISTORIA CLNICA Cuando el paciente llega al especialista con la sospecha de una escoliosis debe realizarse una historia clnica detallada: Anamnesis: Antecedentes familiares de escoliosis o enfermedades asociadas. Antecedentes personales: enfermedades padecidas anteriormente que puedan originar o relacionarse con una escoliosis. La edad actual, edad de deteccin de la escoliosis, presencia o no de la menarquia y aparicin de caracteres sexuales secundarios son datos que nos ayudan a clasificar la escoliosis, hacer un pronstico y decidir el tipo de tratamiento a instaurar. Exploracin clnica: Comienza con un examen fsico general, prestando especial atencin al sistema neurolgico. La piel ser inspeccionada cuidadosamente buscando la presencia de manchas caf con leche, que puedan indicar neurofibromatosis (estrechamente relacionada con la escoliosis). Las deformidades torcicas sern adecuadamente evaluadas y las gibas cuantificadas con un inclinmetro. La oblicuidad plvica, longitud de los miembros y asimetras troncales deben ser anotados. Exploracin radiolgica inicial: Es imprescindible para un diagnstico exacto. Se realiza con una telerradiografa postero-anterior de la columna en bipedestacin que permite valorar: El tipo de deformidad vertebral. El nmero, la localizacin y la lateralidad de las curvas. El valor angular de la curva. Se mide por el mtodo de Cobb (fig. 5). Se traza una lnea por el platillo superior de la vrtebra lmite superior y otra por el platillo inferior de la vrtebra lmite inferior. El ngulo formado por las perpendiculares a estas lneas nos da el valor angular. La rotacin vertebral. Se mide en grados con el torsimetro de Perdriolle o en estados por el mtodo de Nash y Moe, en funcin del desplazamiento del pedculo del cuerpo vertebral (fig. 6). La maduracin esqueltica. Se clasifica en estados (de 0 a 5) mediante el test de Risser, que se basa en la osificacin de las crestas iliacas desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina iliaca posterosuperior (fig. 7).

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Figura 5.- Medicin del valor angular de la curva. Mtodo de Cobb.

Figura 6.- Clasificacin de Nash y Moe de la rotacin vertebral.

Figura 7.- Test de Risser. Valoracin de la maduracin sea. Otros exmenes: Radiografas laterales de columna en bipedestacin o en posicin lateral forzada (bending test). Se solicitan en funcin de los hallazgos clnicos. La resonancia magntica solo est indicada en casos muy concretos, que dependern de las anormalidades estructurales encontradas en las radiografas, la progresin de la magnitud de la curva, signos neurolgicos, sndromes asociados y determinadas localizaciones y lateralidad de las curva escolitica.
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PRONSTICO Y EVOLUCIN CLNICA El conocimiento del pronstico de una curva escolitica, y en definitiva, su curso evolutivo, es sin duda el punto ms difcil y de capital importancia del que va a depender en gran medida el enfoque teraputico. Para ello, se han estudiado algunos parmetros o factores pronsticos que influyen en el riesgo de progresin de la escoliosis idioptica, como son: el sexo, la madurez sea, la edad de aparicin, el valor angular, el tipo y localizacin de la curva y la rotacin vertebral. Al referirnos, en concreto, a la clasificacin de las escoliosis segn su momento de aparicin, se consideran como factores desfavorables en la progresin de la curva escolitica los siguientes (10) (11) (12): En la escoliosis idioptica infantil: Valor angular al diagnstico superior a 20. Mayor estructuracin vertebral y menor reductibilidad de la curva. Presentacin antes de los dos aos. Localizacin dorsal de la curva. En la escoliosis idioptica juvenil: Valor angular al diagnstico superior a 30. Cifosis dorsal menor o igual a 20 (dorso plano). Localizacin dorsal izquierda de la curva. En la escoliosis idioptica del adolescente: Valor angular al diagnstico igual o superior a 30. Menor edad cronolgica y estados iniciales de maduracin sea (test de Risser) en el momento de la deteccin. Sexo femenino. Ausencia de la menarquia. Escoliosis con doble curva. CRITERIOS TERAPUTICOS GENERALES En el abordaje teraputico de la escoliosis idioptica hay que distinguir fundamentalmente dos tipos de tratamiento: el conservador y el quirrgico. Tratamiento conservador: Incluye tratamientos funcionales y ortsicos. El objetivo principal de este tratamiento ser frenar la progresin de la curva escolitica especialmente durante las fases de mximo riesgo de evolutividad.
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Tratamiento funcional: Medidas de correccin postural. Cinesiterapia especfica dirigida a mejorar la flexibilidad de la columna, el estado muscular, el control postural y la funcin respiratoria. Se utiliza generalmente como tratamiento coadyuvante al uso de un cors. Traccin vertebral. Tratamiento ortsico: El tratamiento con cors ha demostrado ser la tcnica conservadora ms eficaz y que evita la progresin de la escoliosis (13). En general podemos decir que deben tratarse con cors las curvas con un valor angular superior a 20, siempre que tengan riesgo de progresin. Existe una gran variabilidad de modelos de corss que se confeccionan a medida en diversos materiales termoplsticos previo molde de yeso. Los ms utilizados son los corss de Milwaukee, Boston, Stagnara, Cotrel, Michel-Allegre, Charleston y otros ms recientes, con efecto corrector tridimensional de la escoliosis, como el cors de Chneau. La indicacin de los mismos la hace el mdico rehabilitador basndose en criterios diversos como la etiologa, la edad cronolgica y sea, y el tipo, localizacin y valor angular de la curva. Adems, evalua su correcta adaptacin y realiza un seguimiento evolutivo. Cada cors presenta unas caractersticas especficas que hay que controlar con el fin de conseguir la mxima efectividad. Su uso durante 23 horas ha demostrado ser eficaz (14), permitindose su retirada para efectuar la higiene y la cinesiterapia. La duracin del tratamiento depender de la evolucin del proceso. La retirada definitiva del cors se hace, habitualmente, al terminar la maduracin sea y de una forma progresiva, llevndolo al final solamente para dormir. Tratamiento quirrgico: Por lo general se indica el tratamiento quirrgico de una escoliosis idioptica cuando el valor angular de la curva es superior a 45-50. El momento ideal para la intervencin ser, siempre que sea posible, al final de la maduracin sea. BIBLIOGRAFA: 1. Lonstein JE, Bjorklund S, Wanniner MH. Voluntary school screening for scoliosis in Minnesota. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:481-488. 2. Dickson RA. The etiology and pathogenesis of idiopathic scoliosis. Acta Orthop Belg 1992; 58 (supl): 21. 3. Miller NM, Mims B, Child A. Genetic analysis of structural elastic fiber and collagen genes in familial adolescent idiopathic scoliosis. J Orthop Res 1996; 14:994.
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4. Willner S. Adolescent idiopathic scoliosis. Etiology. En: Weinstein SL, ed. The Pediatric Spine: Principles and Practice. New York: Raven Press,1994; 445-462. 5. Machida M, Duboussed J, Imamura Y. An experimental study in chickens for pathogenesis of idiophatic scoliosis. Spine 1993; 18:1609. 6. Machida M, Duboussed J, ImamuraY. Melatonin: A posible role in pathogenesis of adolescent idiophatic scoliosis. Spine 1996; 21:1147-1152. 7. Yamada K, Yamamoto H, Nakagawa Y. Etiology of idipopathic scoliosis. Clin Orthop 1984; 184:50-57. 8. Gonzlez MA, Condn MJ. Valor del escolimetro o inclinmetro en el seguimiento de la progresin de la deformidad en la escoliosis idoptica. Rehabilitacin (Madr) 2001; 35 (2):100-106. 9. Neugebauer H, Windischbauer G. Effects of rotating the patient on Moir contourograms and verification of the rotation in scoliosis by Moir contourography. En: Moreland MS, Pope MH, ed Moir Fringe Topography and Spinal Deformity. New York: Pergamon Press, 1981:201-205. 10. Tachdjian MO. Scoliosis. En: Tachdjian MO, ed. Pediatric Orthopedics. 2 ed Philadelphia: Saunders, 1990; 3:2272-2273. 11. Robinson CM, McMaster MJ. Juvenile idiopathic scoliosis: curve patterns and prognosis in 109 patients. J Bone Joint Surg Am 1996; 78 (8):1440-1448. 12. Weinstein SL. Adolescent idiopathic scoliosis: prevalence and natural history. En: Weinstein SL, ed. The Pediatric Spine. Principles and Practice. New York: Raven Press, 1994; 463-478. 13. Nachemson AL, Peterson LE and Members of the Brace Study Group of the Scoliosis Research Society. Effectiveness of the treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1995; 77 (6):815822. 14. Rowe DE, Bernstein SM, Riddick MF. A meta-analysis of the efficacy of nonoperative treatments for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1997; 79 A: 664-674.

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