DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Tp Dc Id Pas Dc Id Nmero de Documento de Identidad Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)

Sexo (M/F)

E. Civil

Telfono

E-mail

II.DATOS DEL CONCUBINO (A)

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Tp Dc Id Pas Dc Id Nmero de Documento de Identidad Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)

Sexo (M/F) E. Civil

Telfono

E-mail

III. DOMICILIO COMUN DE LOS CONCUBINOS

Tp Va Nombre va Nmero Departamen Interior Manzana N Lote N Kilometro N Block N Etapa Tp Zona Nombre Zona

Referencia Principal

Referencia Secundaria

Departamento

Provincia

Distrito

DECLARACIN JURADA

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la informacin consignada en la presente declaracin es verdadera, sujeta al Principio de veracidad y fiscalizacin posterior establecidas en la Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artculos pertinentes del Cdigo Penal. Dando de fe lo afirmado, cumplimos con firmar y colocar las impresiones de nuestras huellas dactirales.

Fecha:....de..........del.........