Publicacin de la Fundacin TDAH Entidad sin fines de lucro, Resolucin No 398 del 11/3/99 de la Inspeccin General de Justicia del

l Ministerio de Justicia de la Repblica Argentina. Presidenta: Ernestina Montefusco de Pergolini Secretaria: Beatriz Lasalvia de Montefusco Tesorero: Fernando Diego Pergolini Director Editorial: Licenciado Rubn O. Scandar Colaboradores Especiales: Lic. Lidia Rosso de Alliani Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs Dr. F. Xavier Castellanos Dr. Fernando Garca Castao Lic. Estrella Joselevich Dr. Claudio Michanie Dr. David Pineda

FUNDACION TDAH
Sede Social: Saladillo 2020 (1440) Capital Federal Repblica Argentina. Centro de Orientacin y Consultas Castelli 313 Unidad 4 Ramos Meja (1704) Provincia de Buenos Aires Repblica Argentina. Tel/Fax: 011-4658-1515 011-4654-5501 e-mail: tdah@tdah.org.ar Web Site www.tdah.org.ar Diseo y Armado editorial: www.Swapmedia.com.ar Registro de la propiedad intelectual en trmite. Prohibida la reproduccin total o parcial sin previa autorizacin.

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Indice
02. Mensaje de la Presidente de la Fundacin TDAH 12th Annual Chadd International Conference Ernestina Montefusco de Pergolinii. Nota del Editor: Trastorno Heterogneo, nmero heterogneo. Aprendices de Brujo Dr. Fernando Garca Castao Adolescentes con TDAH Estrella Joselevich Preguntas frecuentes a un Psiquiatra Infantil especializado en TDAH Dr. Claudio Michanie. Los padres frente al TDAH como co-terapeutas Lic. Ruben O. Scandar Guas: 1. 40 Consejos Breves para Padres 2. Nuevos Consejos para el Docente: Consejos para dar directivas e instrucciones y en torno a la tcnica general de instruccin. 03.

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Galera de famosos con TDAH DSM-IV: Un consenso cientfico DSM-IVTR: Diferencias entre el texto de 1994 y el del ao 2000. Mitologa y Ciencia en torno al TDAH Actividades de la Fundacin ao 2001 Libros y Revistas TDAH en la World Wide Web Contribuciones Correspondencia Glosario de TDAH Periodismo en TDAH Periodismo y periodismo en ciencias de la salud Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs y Lic. Ruben O. Scandar Suscripciones y Compras Neuroimgenes y Neurobiologa del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad F. X. Xavier Castellanos y David Pineda 01

38. 38. 40. 42. 43. 43. 43. 44. 45. 47. 49.

12th Annual Chadd International Conference

Ernestina Montefusco de Pergolini
mes de noviembre permitieron entre L os primeros das delConferencia Anual de la ChildrenqueAdults la multitud de asistentes a la Duodcima & With Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder (CHADD) sucedieran, adems de los hechos propios del programa de la conferencia que se comentan en otra parte de esta revista, un fructfero intercambio de ideas y camaradera entre aquellos que podramos llamar, sin ningn intento de formalidad, el grupo latino. As es que tuvimos la posibilidad de intercambiar ideas sobre la realidad en cada uno de nuestros pases y descubrir cunto nos une. Journal TDAH aunque expresa y representa los puntos de vista de la Fundacin TDAH en una pequea parte del mar latino, ha querido ya en este nmero acercar a profesionales de otros pueblos hermanos. As es que agradecemos al Dr. F. X. Xavier Castellanos, al Dr. David Pineda y al Dr. Fernando Garca Castao que desde distintos sitios de las Amricas nos han. obsequiado sus voces y conocimiento. Luego de la conferencia del CHADD han florecido los e-mail y hasta el correo tradicional: por el cual estamos seguros que en prximos nmeros de la revista, contaremos con la colaboracin de muchos otros profesionales de la medicina, la psicologa y la educacin que hablan y piensan en espaol, o castellano como decimos en la Argentina. As es que, aunque de manera muy humilde, reflejaremos una visin ms extensa y rica. Mientras tanto, la Fundacin TDAH sigue adelante y de manera casi paralela al lanzamiento de este nmero iniciaremos nuestro E-News TDAH, servicio de noticias breves en espaol que llegar por correo electrnico a quienes lo deseen y con el nico objetivo de hacer conocer acontecimientos cientficos, noticias y, obviamente, eventos que organice la Fundacin TDAH (para suscribirse se puede mandar un e-mail a la siguiente direccin de correo electrnico enewstdah@tdah.org.ar). Advertirn los lectores que todo esto se comprende a la luz de nuestro objetivo prioritario que es el de expandir el conocimiento sobre el TDAH, ya que en la medida en que profesionales, docentes y padres posean adecuada informacin cientfica se optimizarn las posibilidades de una intervencin precoz; evitando que los problemas educacionales, sociales y emocionales de los nios con TDAH generen un crculo vicioso de fracaso, baja autoestima, rechazo y/o aislamiento social. Agradecemos a todos los que colaboran con la publicacin y felices de estar nuevamente en el camino, seguros de que se hace camino al andar y que no estamos solos los saludo afectuosamente. 02

Nota del Editor Trastorno Heterogneo, nmero heterogneo

Lic. Ruben O. Scandar 1

A unque la publicacin TDAH Journal contiene y contendr artculos destinados a presentar trabajos de divulgacin cientfica en el campo de la medicina, la psicologa y la educacin relacionados con el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad; en este nmero presentaremos un artculo que excede los lmites de la divulgacin cientfica, por ello este nmero es, en este sentido, heterogneo. El artculo Neuroimgenes y neurobiologa del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad de los Dres. F. Xavier Castellanos y David Pineda tiene complejidades que lo hacen ms apto para la lectura de profesionales con formacin en neurociencias. Sin embargo, dado que intenta responder las preguntas que siempre se nos hacen sobre el origen del TDAH desde la ptica neurobiolgica, no hemos dudado en incluirlo. La Fundacin TDAH dar a conocer siempre las investigaciones que desde la neurobiologa y/o la gentica se hagan para comprender el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, pero sin olvidar que la comprensin de la persona en el presente requiere en el campo del TDAH contemplar variables ambientales, entre ellas las, psicolgicas y sociales. Los restantes artculos retornan la lnea de divulgacin cientfica en especial. Comentar en especial el artculo del Dr. Fernando Garca Castao Aprendices de Brujos que es tan simple como agudo, clara demostracin de que se puede desatar reflexiones profundas sin complicar ni confundir las cosas; el de la Licenciada Estrella Joselevich que aborda en su artculo Adolescentes con TDAH la relacin entre la trada de sntomas bsicos del TDAH y las singulares condiciones de ese perodo evolutivo y el ameno Preguntas frecuentes a un Psiquiatra Infantil especializado en TDAH del Dr. Claudio Michanie. Con respecto a Periodismo y periodismo en ciencias de la salud escrito por el Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs y el suscrito, queda un solo comentario: es el resultado de tener que lidiar con la desinformacin de la informacin periodstica. El resto de la revista se centra en nuestras secciones fijas, entre ellas destaco: Guas (40 Consejos Breves para Padres y Nuevos Consejos para el Docente), DSM-IV: Un consenso cientfico, seguido de un comentario sobre las modificaciones en el Texto Revisado que acaba de emitir la Asociacin Psiquitrica Americana; Mitologa y Ciencia en Torno al TDAH y Galera de Famosos con TDAH con una semblanza sobre Thomas A. Edison y nuestras restantes habituales secciones fijas. Desde ya quedo a disposicin de los lectores para conocer sus opiniones sobre este nmero y sugerencias para los nmeros futuros (scandar@tdah.org.ar).
Licenciado en Psicologa. Director del Departamento de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH

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Qu es la Fundacin TDAH?
La Fundacin Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, fundada el 18 de diciembre de 1998 fue autorizada a funcionar en tal carcter por el Ministerio de Justicia de la Repblica Argentina a travs de la Inspeccin General de Justicia (Resolucin 188 del 11 de marzo de 1999).

Objetivos Actividades:
La Fundacin TDAH no tiene fines de lucro y sus objetivos son: Promover un mejoramiento en el nivel de vida de las personas con TDAH y de su familia, potenciando su integracin social, educacional y laboral. Promover, desarrollar y divulgar la investigacin cientfica del TDAH. Ampliar los recursos diagnsticos, teraputicos y pedaggicos existentes en la comunidad brindando servicios y asesoramiento cientfico. Promover en los responsables del diseo y aplicacin de polticas asistenciales y educativas la generacin de polticas que favorezcan la inclusin del paciente con TDAH en los programas pblicos, educativos y asistenciales. 04 La Fundacin TDAH a tal efecto se ha propuesto desarrollar las siguientes actividades: Organizar una red de informacin y una base de datos de recursos educacionales y asistenciales, Organizar una biblioteca abierta a la comunidad. Desarrollar un programa de publicaciones y videos. Promover cursos, seminarios, jornadas y talleres para profesionales, educadores, familiares y pacientes. Investigar sobre el TDAH. Alentar la conformacin de un Centro de Orientacin. Procurar la obtencin de recursos que permitan realizar sus tareas de investigacin, como as tambin la atencin gratuita de quienes lo necesiten.

Aprendices de Brujos1
Fernando Garca Castao2
1 Publicado con permiso del autor, extrado de su libro Aprendiendo a vivir, pp. 36-43, Ediciones Hispalis, San Juan de Puerto Rico, 2000.

2 . Dr. Fernando Garca Castao tiene un doctorado en Psicologa Clnica, es Director del Consultorio Psicolgico y Educativo y Catedrtico de Humanidades en la Universidad del Turabo.

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i bien nunca es recomendable actuar en la vida como aprendiz de brujo, cuando se desempea este papel en cuestiones de salud, el resultado puede ser lamentable o trgico. La historia del aprendiz de brujo se remonta a una balada de Goethe, sobre la que Paul Dukas compuso en 1897 un delicioso scherzo, llevado felizmente a la pantalla por Walt Disney en su inmortal film Fantasa, de 1940. La historia es aleccionadora. Un joven trabaja como aprendiz con un brujo. Un da, ste lo deja solo, con la encomienda de que limpie todo el laboratorio. Como ya aprendi algo de magia y no tiene muchas ganas de trabajar, ordena a una escoba que acarree el agua. Sentado cmodamente, contempla cmo trabaja la animada escoba, mientras l se felicita por lo listo que es. Todo va bien hasta que el aprendiz intenta ordenar a la escoba que no lleve ms agua. Descubre entonces con pavor que no ha terminado de aprender el hechizo y que no sabe cmo lograr que se detenga la escoba. Esta sigue llevando ms y ms agua hasta que se inunda el local, con el consiguiente susto para el joven, que se espanta al pensar qu le dir a su jefe. Todo se arregla cuando regresa el brujo, ordena detenerse a la escoba, hace desaparecer el agua y da al aprendiz la buena reprimenda que se merece. Moraleja: No trate de manejar lo que usted no conoce o no domina. Acude inevitablemente esta historia a mi mente en una situacin que se da a veces en la prctica clnica. Hay personas que se expresan ms o menos como sigue:

"A sus seis aos, mi nio no habla mucho, pero esto se debe a que yo siempre he trabajado y desde pequeito lo cuidaba mi madre, que ya es mayor. Pasaba todo el da con ella y mi madre no le hablaba mucho, de forma que el nene no aprendi a expresarse bien. En el Jardn de Infantes, las maestras me decan que era inquieto, que hablaba con sus compaeros cuando no deba y que se levantaba sin permiso. Pero esto ocurra porque donde vivimos no hay nios de su edad y cuando llegaba al saln se pona muy contento y se desquitaba el tiempo que pasaba solito. No era acaso normal que se entusiasmara y lo demostrara?. Adems, no le caa muy simptico a la maestra, as que sta exageraba. Ahora est teniendo dificultad para aprender a leer y escribir pero hay que comprender que en el jardn de infantes no le ensearon bien y no tiene una base. Y tambin hay que tener en cuenta que la maestra que tiene es muy joven y no tiene experiencia". Amn.
El psiclogo silencia, por cortesa y profesionalismo, la pregunta sarcstica que ronda por su mente ("si usted dispone de una explicacin para todo, para qu viene a consultar?") y procede con paciencia a hacer ver al seor o seora que su hijo experimenta unas dificultades reales y que hay otras explicaciones muy distintas a las que l o ella se da para dar cuenta de los aparentes problemas del nio. La realidad es que ste presenta atraso en el desarrollo del lenguaje, un nivel de actividad corporal ms elevado de lo que es comn en nios de su edad, as como dificultad para seguir instrucciones y para aprender la lectoescritura. O sea, hay una base razonable para sospechar que el nio tenga, aparte de trastornos del lenguaje, trastorno de dficit de atencin/ hiperactividad y trastornos del aprendizaje, lo que se encargar de confirmar o desmentir una evaluacin adecuada. Si la persona del ejemplo aprendiera a suprimir los "esto se debe a que", los "ocurre porque" y los "hay que tener en cuenta", aumentaran significativamente sus probabilidades de comprender a su hijo y de ayudarle. Seguramente sin saberlo, incursion en el terreno de la conceptualizacin de unos rasgos que pueden tener un carcter patolgico. No advirti que entraba en un terreno en el que es necesaria una preparacin acadmica para poder

establecer juicios. Se puso, en suma, en el poco conveniente papel de aprendiz de brujo. Si se aceptara la interpretacin de quien se expres con una inagotable batera de "porques", no se habra hecho nada con el nio, con toda probabilidad. Si un pequeo no habla correctamente porque no se le ha hablado lo suficiente, pues ya aprender a hablar cuando le hablen ms. Si no sigue las instrucciones que se le dan porque le excita la compaa de otros nios, pues se disciplinar cuando disfrute a diario de la presencia de sus amiguitos. Si no est aprendiendo a leer y a escribir, pues ya aprender cuando tenga la "base" que le falta. Dnde est el problema?. Ciertamente en ninguna parte. Por lo tanto quienes tienen estas convicciones no efectan ninguna consulta profesional ni hacen caso a los maestros. Si efectivamente el nio sufre de un desorden clnico ste terminar pasando la factura en algn momento y al final se har la consulta profesional que se eludi en un principio. Mientras tanto, es posible que el nio sufra las burlas de sus compaeros por su forma particular de hablar, que tenga notas bajas o que no apruebe algn grado, segn la severidad del caso y que termine siendo calificado de "estudiante con mala conducta" por su dificultad para controlar sus impulsos y para seguir instrucciones. Si no se sabe detener la escoba del desastre, mejor no hacerla traer agua. Si no se sabe de patologa infantil, mejor no forjarse teoras que slo pueden tener el efecto de intensificar los conflictos o de sumar problemas artificialmente creados a los que proporciona la naturaleza. Ms prudente y aconsejable es renunciar a la vana empresa de construirnos la realidad a nuestro parecer y aceptar la verdad de que somos legos en todo lo que no hemos estudiado profesionalmente. Si no, la alternativa es que veamos nuestra vida anegada y no precisamente de agua, sino de calamidades.

nen decididamente en problemas y cuestiones que se les presentan en la vida. Actan a su modo, creyndose que poseen la sabidura necesaria para salir adelante con xito en cada empresa. Si las infortunadas consecuencias de sus actos recayeran nicamente sobre ellos mismos, slo tendramos que lamentar que sean vctimas de sus propias limitaciones. Mas, infelizmente, sus decisiones terminan afectando a otras personas, lo que los convierte en seres peligrosos. Sus historias no suelen tener el final feliz de la aventura que corri el aprendiz de brujo de la deliciosa pelcula Fantasa, de Walt Disney. No siempre aparece el brujo experto que deshace el entuerto cometido por el temerario aprendiz. No siempre desaparecen las aguas desatadas por la insensatez de quien deba haber estado conciente de su condicin de mero aprendiz. Aunque la incursin de los aprendices de brujo en cualquier rea de la vida suele ser daina, cuando estos se inmiscuyen en problemas de conducta y de salud mental, su actuacin puede representar una autntica calamidad, puesto que las personas que de alguna forma dependen de ellos pueden resultar perjudicadas de forma significativa. Los hijos, sobre todo, corren un peligro real cuando las explicaciones fantasiosas e ilusas que se dan unos padres con vocacin de aprendices de brujos sobre los problemas que experimentan los nios tienen el efecto de privar a estos de una ayuda y un tratamiento que necesitan, a veces con urgencia. Los hijos de los aprendices de brujo constituyen ciertamente una poblacin que a menudo requiere proteccin de las decisiones erradas, por infundadas, de sus propios progenitores. La ausencia de mecanismos legales que hagan posible tal proteccin los deja librados a su suerte. Este tipo de aprendices de brujo, que creen conocer todos los detalles del desarrollo y de la conducta de sus hijos suelen compartir unas caractersticas que los hace fcilmente identificables. Son las siguientes.

Conviccin Absoluta
Las personas del tipo aprendices de brujo son dadas a manejar asuntos que no conocen en absoluto o, por lo menos, suficientemente. A pesar de su falta de destreza, intervieMuestran una seguridad pasmosa en sus pronunciamientos. Mas no se trata de la certeza serena y racional que 07

proviene del conocimiento tcnico de un tema, es decir, el tipo de seguridad que muestra el experto y estudioso. Exhiben, por el contrario, la conviccin irracional de quienes creen estar en posesin de la verdad absoluta. Acostumbran a promulgar sus verdades de forma tan tajante y autoritaria que la disidencia queda condenada de antemano. El fundamento de esta seguridad no es otro que la propia conviccin. "Esto es as, porque s" es una de sus frases favoritas para "explicar" sus posiciones.

Su ignorancia de lo que tiene entre manos es precisamente lo que posibilita la conviccin absoluta con que se expresa y el simplismo atroz de sus posiciones. La estrechez de su perspectiva le lleva a establecer explicaciones tan absurdas y a proponer soluciones tan torpes que slo pueden tener sentido para l.

Falta del sentido del ridculo

Estos aprendices de brujo son especialistas en hacer el ridculo. Lo hacen con tenacidad, cayendo una y otra vez en situaciones que los desprestigian. Como es comn que suceda con la mayora de los que incurren en la ridiculez, no se percatan de ello. Pueden salir de una discusin creyndose que han sentado ctedra, cuando, en realidad, han provocado la hilaridad de los que les han escuchado. El dogmatismo, el simplismo y la ignorancia se amalgaman de tal forma en ellos que se tornan ciegos a la realidad. Quien, contra viento y marea, se empea en presentar como verdad irrefutable una vulgar tontera y defienden la validez de una frmula pueril para atajar un problema complejo, termina incitando a la compasin, aunque de paso despierte ira y cause risas. El aprendiz de la leyenda tuvo a su favor, al menos, que reconoci su impotencia para controlar el embrollo en que se haba metido y acept de buena gana la intervencin del brujo para sacarle del mismo. Por el contrario, los aprendices de brujo de la vida real no suelen tener este grado de discernimiento y de honestidad. Tienden, ms bien a rechazar la ayuda de los que, con su conocimiento, pueden manejar las situaciones que los ahogan. Mal negocio el de aprendiz de brujo, sobre todo para los que se ven condenados a sufrir las consecuencias de su ineptitud.

Simplismo
Las explicaciones sobre los problemas de conducta que omos de tales personas son decididamente simplistas. Comprenden un caso en el que intervienen mltiples factores y circunstancias prestando atencin slo a uno o a unos pocos de ellos. Pecan, por lo tanto, de reduccionismo. Sus interpretaciones son demasiado fciles, demasiado sencillas. Los remedios que proponen son tan inmediatos, estn tan al alcance de la mano que cualquiera, excepto ellos, naturalmente, sospechar de su efectividad. Y sus recetas simplistas vienen expresadas, por supuesto, en el tono autoritario que les facilita su conviccin de poseer la verdad.

Ignorancia
La ignorancia se encuentra en la raz de lo que estamos denominando aprendices de brujo. En la historia que nos sirve como punto de referencia, el aprendiz dominaba slo la mitad del hechizo. Mas l, inconsciente de su desconocimiento, se atrevi a desencadenar unas fuerzas que era incapaz de controlar, de modo que fue vctima de su ignorancia. Tal sucede con todos aquellos que inician unos procesos que desbordan sus propias posibilidades. La ignorancia no consiste tanto en carecer de datos o conocimientos sobre un tema, sino en poseer una explicacin falsa sobre el mismo. Lejos de guardar un prudente silencio, el ignorante vocifera su verdad. Amparado en ella, desestima cualquier otra opinin, que se le antoja descabellada e infundada.

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Estas personas hacen gala de una prodigiosa inventiva a la hora de especular y de generar teoras sobre los asuntos y problemas de la vida. Sin un marco de referencia vlido que no sea su propio parecer, inconscientes de su ig-

norancia y habiendo perdido todo sentido del ridculo, estos aprendices de brujo van dejando un rastro de estragos en las vidas de los que los rodean y dependen de ellos. Los casos que siguen ilustran esta triste realidad.

Experimentos caseros: El caso de David

David (nombre figurado) tena cinco aos all por el tiempo en que sus padres recibieron la noticia de que en el transcurso de una evaluacin del desarrollo intelectual del pequeo se haba percibido en l una cierta dificultad para mantener la atencin. Ni cortos ni perezosos los autores de los das de David se las ingeniaron para disear un experimento que habra de reafirmarlos en la realidad de que a-mi-nio-no-le-pasa-nada-malo y mostrara el yerro del psiclogo. "David, hijito, camina hasta la puerta, sal de la habitacin y cirrala". Al momento, puerta abierta y cerrada, con nio fuera de la habitacin. Pasada la primera prueba. Nio saludable. "David, amorcito, levanta un pie del suelo, rscate la cabeza y luego te tocas la punta de la nariz". Y ah va el tierno infante a hacer alardes de equilibrista, mientras el crneo agradece la rascada gratuita y la naricita siente el contacto de la yema del dedito ndice del complaciente nio. La ltima prueba termina de aportar la evidencia de que el nene es muy normal y puede hacer todo lo que se le dice... Se ha culminado el experimento con todo xito. Los padres se felicitan por su creatividad. Mientras tanto, David permanece perplejo, preguntndose si se ser el da del ao que sus paps dedican a la broma y a la diversin. Lo que David no sabe es que, en realidad, se fue el da en que sus progenitores mostraron su faceta de aprendices de brujo. Cuando medir la atencin es una tarea extremadamente difcil para los especialistas, he aqu una pareja que acaba de sentar ctedra en tal empresa, sin necesidad de laboratorios ni manuales de investigacin. Para ellos, el anlisis de la conducta es algo tan simple que cualquiera puede improvisarlo en la comodidad de

su propio hogar. La conviccin irracional, el simplismo, la ignorancia y la carencia de sentido del ridculo que hemos presentado como rasgos de estas personas, se manifiestan difanamente en el caso presentado. Ni la atencin ha sido nunca lo que presuponan estos seores, ni se puede evaluar de una forma tan rematadamente simplista y absurda. Mientras tanto, el buen David puede haber resultado perjudicado al no recibir el tratamiento que muy probablemente necesitaba. Una vctima ms de los aprendices de brujo.

Experimentos caseros: El caso de Roberto

Roberto (nombre figurado) tena unos ocho aos cuando sus padres hicieron una consulta profesional debido a que era extremadamente activo e inquieto. Cuando la madre termin de describir el comportamiento del nio, (que lo haca candidato a un diagnstico de hiperactividad magna cum laude), el padre se apresur a aclarar que, en realidad, l se encontraba all por complacerla a ella ya que no vea ningn problema en el nio, crea que su actuacin era propia de su edad y estaba seguro de que todo el asunto se reduca a una exageracin de la madre.

"Si no se est quieto, es porque no quiere!" termin afirmando enfticamente el seor. "Porque no quiere... o porqu no puede?" se aventuro a decir el psiclogo. "Porque no quiere!!!" fue la respuesta dada de inmediato por el seor, en un tono parecido al que us Dios para dictarle los diez mandamientos a Moiss, mientras que su esposa se retorca en su asiento con cara de tierra-trgame-ya. Luego vino la muy profunda explicacin de su seguridad. "Lo s porque he realizado una prueba con el nio. He hecho que se siente en una silla y le he ordenado que se est completamente quieto por un minuto. Y lo hizo! As que si no se est quieto es porque no quiere". Amn.
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En su experimentito, este seor crey que la inmovilidad de un nio ante un padre enfadado garantizaba la ausencia de un cuadro clnico del que, dicho sea de paso, saba tanto como de snscrito. Otro aprendiz de brujo ms, forzando su dogma ante los dems, destapando su simplismo sin recato y haciendo el ridculo con vocacin decidida. Por supuesto, Roberto recibi su diagnstico de dficit de atencin / hiperactividad y se qued sin tratamiento por obra y gracia de su padre que trans por la evaluacin, pero no por una terapia que le habra alterado sus esquemas y le habra exigido un cambio drstico en su comportamiento.

Mientras que las personas sigan optando por forjarse sus propias explicaciones sobre los fenmenos de la conducta, en lugar de limitarse a asimilar la cuantiosa informacin de que disponemos gracias a la investigacin, los aprendices de brujo seguirn siendo una realidad y una pesadilla. Cuando las personas se habiten a instruirse para vivir, se habr acercado el da feliz en que los aprendices de brujo se conviertan en una especie en peligro de extincin.

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Adolescentes con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad Licenciada Estrella Joselevich*
Una alumna de 5 ao de un colegio ubicado en una ciudad del centro del pas agrega una notita debajo de su cuestionario: "No saben las veces que estuve con una piedra en el estmago o llor por muchas de estas cosas. Rec, ped, trat, a veces pude. Adentro mo la paso muchas veces mal; afuera, para afuera soy callada y adems porque nadie me entiende con esto." A la psicloga que tomaba los cuestionarios: "Todo lo que me dijeron y castigaron y hasta me la dieron (gesto de pegar con la mano), la ligu (pegaron) por una parva (montn) de esas cosas!", un muchacho de 17 aos al entregarlo.
Estas fueron las expresiones espontneas de adolescentes con los que realizamos una investigacin por autoevaluacin, rastreando signos del TDAH.

T rastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Tema sumamente investigado y difundido por diferentes medios y a la vez controversial, de mltiples preguntas an abiertas aunque con variados saberes comprobados. Hoy, por ejemplo, no dudamos de su existencia tanto en nios como en adolescentes y adultos, ni tampoco de que se han desarrollado recursos educacionales y asistenciales que colaboran en aliviar los sntomas a largo plazo. Las personas con TDAH y sus familiares, tanto si los rasgos del paciente identificado conforman un estilo, o bien, son caractersticas disfuncionales importantes, evidencian el impacto a lo largo de muchos aos, en diferentes circunstancias y mbitos de sus vidas. Ms claramente expuesto: las interrelaciones familiares, los procesos de construccin relacional de subjetividad y de identidad, la insercin escolar, social, laboral y de salud se ven definidamente influidas por los signos tpicos que presenta la persona con TDAH. Y a su vez, el medio ambiente incide en el devenir de estos adolescentes estimulando procesos vitales ms satisfactorios o caminos disfuncionales. Los resultados de mltiples investigaciones ofrecen evidencias indicando que este sndrome es de base neurobiolgica (vase aqu mismo el trabajo de F. X. Castellanos y David Pineda) y que el contexto influye en el curso del desarrollo en cuanto al despliegue sintomtico ms o menos intenso o repetido. As, por ejemplo, algunos podrn, sobre todo si viven en un medio favorable y realizando esfuerzos, compensar ciertas facetas de su comportamiento problemtico, desarrollando su escolaridad adecuadamente y con intercambios sociales y afectivos confirmatorios. Por otra parte, el Tratamiento Multimodal facilita enormemente una mejor calidad de vida en el aprendizaje, las relaciones personales, los desempeos acadmicos, laborales, las situaciones afectivas y de cuidado fsico.
*Psicoterapeuta, Profesora de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Ha publicado "Sndrome de Atencin con o sin Hiperactividad en nios, adolescentes y adultos" (comp.) Editorial. Paids, Buenos Aires 2000.

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El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, en cualquiera de sus tipologas (Combinado, con predominio de hiperactividad-impulsividad y/o predominio de sntomas de inatencin) afecta a adolescentes de diferentes culturas, familias, status socioeconmico y niveles de inteligencia. Recordaremos que las conductas que una persona con TDAH realiza frecuentemente son semejantes a muchas conductas de personas sin TDAH, pero stas las presentan ms espaciadamente y no en forma crnica. La adolescencia con su proceso de cambio y crisis constituye un perodo evolutivo en el que establecer con precisin diagnsticos diferenciales y de comorbilidad es en ocasiones difcil ya que los adolescentes presentan frecuentemente complejos. As es que el estudio de las asociaciones entre el TDAH, Trastornos de Aprendizaje, Trastornos de Personalidad y/o otras dificultades emocionales es un tema delicado que constituye ms la regla que la excepcin. Caracterizado preferentemente como un trastorno de inicio en la infancia, siendo de hecho la afeccin permanente ms comn de la psicopatologa infantil, el TDAH puede continuar durante la adolescencia impactando en forma crnica la vida cotidiana en diversas reas de la vida del adolescente: escuela, familia y relaciones sociales, orientacin vocacional, trabajo, seguridad fsica entre otras. La prevalencia del TDAH se estima conservadoramente entre el 3%7% de nios en edad escolar y esto har que en una clase de 25 alumnos haya entre 1 y 2 nios con TDAH dependiendo de la cantidad de varones y nias. El TDAH es ms frecuente en una proporcin de 2:1 a 9:1 dependiendo del subtipo de TDAH (por ejemplo, el predominantemente inatentivo tiene un incidencia menos pronunciada aunque no se conocen an cifras suficientemente confiables sobre su grado de prevalencia ya que stos son nios y/o adolescentes ms tranquilos, que llaman menos la atencin, molestan poco y se la ha reconocido menos). Por otra parte, la poblacin femenina parece padecer ms este subtipo, y dado que por razones tanto sociales como culturales an hoy se pone menos nfasis en el xito acadmico, laboral y/o profesional de la mujer, no se consulta igualmente por ellas ante rendimientos bajos o relativamente bajos en relacin con lo que podra ser su eventual potencial.

Como afirma el DSM-IVTR sobre el curso general del TDAH:

En la mayora de los casos vistos en centros clnicos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la adolescencia. En muchos sujetos los sntomas se atenan (particularmente la actividad motora) a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintomtico completo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en plena edad adulta; otros adultos pueden mantener slo algunos de los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Este ltimo diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava presentan algunos sntomas que causan alteraciones funcionales. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition.Text Revissed, American Psychiatry Association. Washington D.C. 2000, pag. 90). As es que de una forma u otra un alto porcentaje (algunos datos se inclinan por alrededor de un 50% y otros hacen llegar la estimacin hasta el 80%) de los nios con TDAH lo continan padeciendo en la vida adulta, con consecuencias importantes para su vida general. Hoy en da, tanto la crianza como el educar nios y adolescentes es un proyecto entusiasmante y bastante difcil. Las expectativas familiares ms o menos exigentes en cuanto a rendimiento acadmico / laboral, las ideas acerca de cmo es una identidad aceptable, deseable o ideal, suelen entremezclarse muy profundamente en cmo un adolescente con TDAH se ve a s mismo, sus logros y su forma de ser. La vida familiar resulta ms tensionada y con stress en las relaciones en contextos rpidamente cambiantes, con mayor aparicin de depresin y violencia. Estos adolescentes generalmente presentan serios problemas familiares y en el colegio. El rendimiento escolar puede ser variable y pobre, el mal comportamiento es habitual, con los consecuentes crculos viciosos a raz de esto; tanto en la escuela como en la propia familia, y la baja autoestima suele cristalizarse y luego auto perpetuarse.

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T rastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Conductas tpicas suelen ser:
Se distrae. No termina lo que comienza. Le cuesta cumplir indicaciones / normas. Muchos: - Se mueven constantemente; - Hablan demasiado y cuando no corresponde; inquietos. "Est en las nubes". Impulsivo / a. Con frecuencia acta antes de pensar. Desorganizado / a. Le cuesta esperar un turno o hacer una cola o fila. Le cuesta seleccionar los estmulos pertinentes y concentrarse all. Le cuesta sostener la realizacin de una tarea regularmente. Con alta motivacin, atiende mejor. Puede hiperreaccionar ante ciertos estmulos. Puede ser lbil emocionalmente. Puede hiperfocalizarse. Posterga la ejecucin de tareas, procastina. esta inconsistencia en la ejecucin es tpica de este trastorno, cuyos sntomas son de aparicin circunstancial, es decir, guardan una lata dependencia del contexto. Psicopedagogos y psiclogos clnicos tampoco podan identificar esto en jvenes para atenderlos adecuadamente. Era, sin duda, un territorio de ignorancia, de falta de reconocimiento que todos estos sntomas conforman un TDAH en la adolescencia. Aunque existen numerosos libros para los educadores sobre cmo controlar a los adolescentes con TDAH en el aula, la mayora de estos libros se publicaron en los ltimos aos, de modo que los docentes tuvieron muy pocas fuentes de ayuda a su alcance. Dado que cada aula tena un promedio de 1 a 2 adolescentes con TDAH y los profesores por momentos no saban cmo comunicarse con ellos, estos adolescentes se enfrentaban a serios problemas y apilamientos de sensaciones al no lograr alcanzar la puesta en prctica de sus potencialidades a un nivel que l siente tericamente posible, y obtener logros de acuerdo a sus proyectos. Suceda fcilmente que los adolescentes, tanto en sus familias como en la escuela, reciban motes, crticas y retos continuos, rechazos, en suma, desvalorizaciones que podan resultarle abusos. Si alguno de ellos concurre a una consulta psicolgica, lo ms habitual es comprobar las consecuencias secundarias construidas en la subjetividad a travs de las relaciones familiares y escolares, con un gran impacto en la autoestima. El desgaste, la visin de fracasar repetidamente, de tener conflictos con sus compaeros, molestando, interrumpiendo, no cumpliendo reglas de juego, con reacciones impulsivas y excesivas, por impuntualidad para cumplir con los tiempos, contribuyen a lastimaduras en la autoimagen. Y muchas veces stas son ms fuertes que el sentirse confirmado por su sensibilidad o actuar con creatividad o aportes ingeniosos y entusiastas. Se estima que el 80% de los alumnos con TDAH pueden ser enseados adecuadamente en las aulas de educacin regular siempre que los profesores estn dispuestos a realizar algunas adaptaciones y siempre que no presenten otros trastornos significativos simultneos. Las adaptaciones se refieren a los ajustes que un profesor hace en conjunto con otros y en paralelismo con medidas externas familiares y con la posibilidad del propio adolescente de recibir alguna informacin del impacto del TDAH, un entre-

Actualmente se han desarrollado programas y diversos tipos de estrategias, varios de ellos de probada eficacia en la prctica familiar y educacional, para facilitar tanto a los padres como a los equipos docentes como al adolescente una clara mejora tanto en sentimientos personales como en comportamientos especficos. Este, adems, evidencia signos de una autoestima ms elevada, con relaciones interpersonales ms satisfactorias. Tomemos el rea educacional, en la cual por mucho tiempo nadie pareca tener las respuestas sobre cmo ayudar a alumnos con TDAH en la escuela. La mayora de los docentes no saba qu hacer en el da a da con estos adolescentes distrados y / o hiperactivos que consuman gran parte del da por su mala conducta y su trabajo escolar pobre. Como grupo, los educadores reciban poca informacin en relacin con el TDAH adolescente antes de graduarse. Poda provocar aun ms confusin, perplejidad y molestias al equipo docente el hecho de observar los patrones de rendimientos inconsistentes y variables. No se poda entender y menos aceptar que

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namiento para adquirir destrezas, habilidades especiales para manejar su estilo y registrar ms adecuadamente situaciones interpersonales. Por ejemplo, un adolescente con una capacidad de atencin limitada puede mejorar con una supervisin ms estrecha por parte del docente y celador, un refuerzo positivo ms frecuente para que contine en una labor, tareas ms cortas, sentarse cerca del profesor, etc. Las dificultades las puede reducir el alumno mismo con TDAH sobre los trabajos y materiales que deben llevarse y traerse a la escuela, con carpetas especialmente marcadas donde pueda guardar los diferentes tipos de trabajos, nombrando un compaero de estudio que lo ayude a seguir con su trabajo en la escuela, usando agendas especiales. Tambin podra incorporar recursos para sus relaciones con sus compaeros. En el caso de algunos adolescentes con TDAH, los programas de modificacin de la conducta pueden exitosamente ayudarlos a mejorar su desempeo en la escuela. El objetivo de la modificacin de la conducta es generalmente incrementar su constancia en una labor, mejorar su cumplimiento de las instrucciones, conseguir que hable menos, lograr que sea ms ordenado y organizado y mejorar la autoestima. No es ste un trabajo en el que corresponda exponer sobre la trada diagnstica del TDAH en general, pero s creemos que es de enorme utilidad incluir algunas descripciones de los sntomas en las interrelaciones que sufren ntidamente el impacto de ellos; el desarrollo de categoras relacionales para referirnos a las familias, con los padres, entre hermanos, resulta indispensable. En la escuela: Alumno Docente, Alumno Grupo de Pares, seran ejemplos fundamentales, amplindolos en varios tems ms especficos. Si bien estos sntomas producen trabas en el desempeo escolar en la infancia, las exigencias que enfrentan los estudiantes de enseanza media son mayores, ya que tienen que relacionarse con ms maestros, entregar ms trabajos y realizar ms actividades con mayor responsabilidad y autonoma en las situaciones. Los horarios de clase pueden variar de un da a otro; proyectos de largo plazo tienen que balancearse con tareas de corto plazo para poder terminar a tiempo; se pone cada vez ms nfasis en las pruebas y los alumnos tienen que utilizar buenos hbitos de estudio para ir preparados a sus clases, adems se requieren ms lecturas, anotaciones en clases y estudiar captu-

los de libros de texto con rapidez, comprensin y retencin adecuada. Todo esto demanda concentracin, tenacidad y persistencia, pero para muchos adolescentes, y en particular para los que tienen TDAH, el estado anmico del momento se antepone con demasiada frecuencia al trabajo de la escuela. Algunos adolescentes que de nios fueron diagnosticados con TDAH, pueden rechazar el diagnstico cuando llegan al secundario - polimodal. Un sentido de invulnerabilidad puede desarrollarse y al grado de negar estar en dificultades o tener un problema. Algunos se resisten ms a tomar medicamentos para tratar su condicin y rechazan la ayuda de sus padres o profesores. Su sexualidad le abarca parte de su energa y se entreteje con las situaciones familiares, sociales, escolares. Su impulsividad puede verse exacerbada como tambin su inquietud. En otro nivel abarcativo, nos referimos a que sus procesos afectivos, fsicos y cognitivos estn en un fortsimo movimiento de cambio. Para complicar aun ms la situacin, en la enseanza media un profesor puede tener hasta doscientos o ms alumnos a su cargo y, por lo regular, no tiene el tiempo para conocer las necesidades especiales de los estudiantes individuales. Es usual que el adolescente con TDAH se convierta en slo una cara ms y que el profesor ignore por completo los motivos por los cuales el alumno representa un problema. Algunos caen en motes por vago, no le importa, es un dejado, irresponsable, sin darse cuenta de que hay otros factores en juego en esa situacin.

Un caso: Martina
Un ejemplo es el caso de Martina, de 19 aos. A sus 15 aos consultan por Martina, que va a un colegio del estado, cursando el 30 ao. Se trata de un colegio poco exigente y de grupos pequeos. Como igualmente no estudia bien, deja por la mitad sus tareas, siempre alguno de sus tres hermanos mayores la ayuda. Ellos opinan que ella podra hacer ms si se esforzase: Sos vaga, no te importa, le dicen y Martina llora fcilmente al orlos ya que es muy receptiva a sus opiniones. Insisten en que es la mirada, que le perdonan todo, como tambin es cariosa y sensible, los padres la protegen y no le exigen demasiado. Los hermanos al ver eso se burlan un poco y ella se achica ms, llora otra vez o se va. Despus da la impresin que se le pasa, ya que es olvidadiza en

general, distrada, desde siempre. A veces est en las nubes o soando despierta. Estudia danza, cermica que le gusta mucho, pero en otras actividades le cuesta muchsimo ponerse a hacer. En general, es tranquila y para ayudarla, le agregan ayuda educacional privada. Todos se quejan de que "si por ella fuese, no terminara sus tareas". Se realiza un diagnstico completo y se detecta un TDAH sin hiperquinesia y se les indica un plan Asistencial Multimodal. Los padres, sin embargo, deciden darle tiempo. Y recin vuelven a consultar, preocupados y avergonzados por no haber seguido el consejo profesional, 5 aos ms tarde, ante el tercer fracaso de Martina en la universidad. Estaba desorganizada con sus materiales, hbitos, no lograba ponerse a hacer sus tareas, completarlas, tena huecos en lo que estudiaba. Haca las cosas en trminos de gratificaciones inmediatas, no lograba realizar las tareas teniendo en cuenta las recompensas en el largo plazo. Tambin le sucedi de lograr completar una monografa y olvidarla en su escritorio en su casa, sin poder entregarla en trmino para una materia de la facultad. Relata una notoria desorganizacin con sus papeles, fichas, libros y una pobre planificacin con el tiempo. Confiesa: dejo para ltimo momento, es que se me pasa, yo quisiera hacerlo antes, con ms tiempo; pero igual, muchas veces me hago lo para llegar a horario a las citas. Dice llevarse bien con compaeras o amigos, aunque no tiene amigos ntimos, eso me es ms difcil. Adems, presenta algunas quejas sobre cuestiones pasajeras somticas, algo momentneo y por pocas, por todo eso que me pasa, cierta depre, mi vida es un bajn a veces, parece que voy a poder pero despus no logro suficiente, me pongo re mal. Cuando algo le interesa mucho, logra concentrarse, sentarse, estudiarlo. Pero despus en los exmenes, aunque nota que sabe, le va mal.

Al llegar a la consulta est tan bajoneada que se encierra en su cuarto sin salir con amigos, no quiere ni ver al novio que tiene desde hace unos 6 meses, que es un exitoso estudiante, y manifiesta no querer retomar su Facultad. Con la evaluacin diagnstica individual, familiar, y una extensa informacin acerca del TDAH ya confirmado, Martina decide realizar una Asistencia Multimodal. En su caso se sugiere una consulta psiquitrica por la posible conveniencia de medicacin, una psicoterapia sistmica focalizada y la inclusin de un programa de tcnicas cognitivas de adquisicin de habilidades y destrezas para poder manejarse ms favorablemente, y psicoterapia familiar. Hay distintas situaciones importantes donde los signos tpicos de TDAH impactan: trabajo, orientacin vocacional, vida social en las que subrayamos las reas afectivas, de manejo del tiempo, del dinero, y de las relaciones sexuales. En todos ellos, los aspectos de la accin impulsiva, la fcil desorganizacin, las inconsistencias, las impuntualidades, el aburrirse, las hiperreacciones, distracciones, olvidos, el dejar para despus, la dificultad de percibir las reacciones o manejos de los otros: muestran efectos cotidianos continuos y esta persistencia suele traer notorias dificultades.

Cuadro 2

Caractersticas oposicionistas en el adolescente con TDAH - Frecuentemente pierden la paciencia. - Discuten con los adultos. - Desafan activamente a los adultos o se niegan a cumplir con sus peticiones o reglas. - Hacen cosas a propsito que molestan a los dems. - Culpan a los dems por sus propios errores. - Se muestran susceptibles o se molestan fcilmente con los dems. - Se enojan u ofenden. - Maldicen o utilizan palabras obscenas.

Cuadro 1

Algunas exigencias que enfrentan los adolescentes con TDAH - Planificar proyectos a largo plazo. - Desarrollar hbitos de estudio para desenvolverse con autonoma y responsabilidad. - Organizar actividades. - Cumplir y evaluar horarios de clases de forma variable. - Comenzar a manejarse con su sexualidad. - Equilibrar lo social con las exigencias escolares. - Manejarse regulando muchas veces sus tiempos y desplazamientos. - Organizar una mayor libertad alternada con constricciones. - Tolerar fracasos o limitaciones con mayor madurez. - Regular su excitabilidad.

Problemas asociados
Si un adolescente posee TDAH estar ms propenso a presentar otros problemas de conducta, aprendizaje o comportamiento social y emocional. (mayor propensin a sufrir accidentes). Aproximadamente el 60% de los adolescentes con TDAH que presentan rasgos de hiperactividad o impulsividad, son considerados por sus padres como difciles de controlar, negativistas, empecinados y desafiantes, muestran un grado tan alto de incumplimiento y rebelda que se considera que poseen un trastorno adicional, el Oposicionista Desafiante (Vase Cuadro 2).

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Siendo la adolescencia un perodo de crisis de identidad, de bsqueda, de impulsividad, de rebelda, de autoafirmacin, en suma, una gran transicin frecuentemente turbulenta, todos los sntomas de TDAH pueden verse aumentados en intensidad y frecuencia. Sin duda, en esta etapa la presentacin conjunta con otros trastornos es de alta incidencia. Existen diversos estudios en relacin con trastornos de aprendizaje, de identidad, depresin, bipolares, ansiedad, entre otros. Por el contrario, lamentablemente, en un cierto nmero de casos, el adolescente evoluciona hacia trastornos ms serios an, como sera el caso en el Trastorno Antisocial, cuando se evidencian tendencias claramente antisociales, como ataques fsicos, destruccin de objetos de otros, variadas conductas delictivas, asociadas con consumo, trfico de drogas, alcohol u otros. Segn datos recogidos coexisten hasta en un 25% de adolescentes con TDAH con trastornos de aprendizaje. Los estudiantes con estas caractersticas poseen dificultades diversas en los procesos cognitivos, de memoria, fatiga cognitiva, problemas asociados en el curso del pensamiento, con poca facilidad en la lecto-escritura o en lo que es ortografa o matemtica. Los estudios realizados con cierto nmero de adolescentes que poseen TDAH y que son del subtipo de predominio de desatencin sealan que estos presentan un mayor grado de posibilidades de sufrir problemas de aprendizaje correlacionados con el lenguaje, que los que tienen TDAH y que son mayormente impulsivos e hiperactivos. An no se han presentado datos concluyentes para adolescentes que permitan comparaciones suficientes entre grupos de edades, diversos pases, culturas, etc. S existen estudios que evidencian mayor tendencia a bajo rendimiento y repeticin de aos, mayor cantidad de sanciones disciplinarias y hasta expulsiones: en algunos pases hasta un 35% de alumnos con TDAH no completan sus estudios secundarios. Los adolescentes con TDAH tambin pueden presentar una serie de dificultades sociales. Dado que los adolescentes hiperactivos e impulsivos se manejan con niveles altos de energa, pueden resultar incansables, por momentos agresivos, notoriamente imprudentes. Su naturaleza impulsiva, capacidad de atencin limitada y movimiento excesivo puede ocasionar problemas en las actividades recreativas estructuradas o sistematizadas. Pueden presentar problemas en instancias como los deportes organiza-

dos u otras actividades colectivas tales como salidas, reuniones, etc. Suelen surgir problemas en las actividades que implican que el adolescente se concentre y se turne con otros compaeros, y en las que se espera que coopere, siga las reglas, comparta ideas y materiales, y controle su impulsividad y no se altere con fciles hiperreacciones, pero su baja tolerancia a la frustracin suele ser un disparador de reacciones / explosiones fciles. Muchas veces los adolescentes con TDAH son rechazados por sus compaeros si muestran un comportamiento demasiado descontrolado y temerario. Se estima que un 50% tiene dificultades en sus relaciones con pares, lo cual es, obviamente, una altsima incidencia. Los adolescentes con TDAH de tipo predominantemente desatento, pueden encontrarse ante problemas sociales de una ndole absolutamente diferente. Estos adolescentes son por naturaleza ms pasivos, tranquilos y menos competitivos con los dems. Cuando se les compara con sus pares hiperreactivos, los que pertenecen al tipo distrado no se muestran impulsivos y tienden ms bien a hacer poco en lugar de mostrarse excesivamente activos. Obedecen a un ritmo lento, pueden demorar en cumplir tareas y pueden, en reiteradas oportunidades, soar despiertos o estar en las nubes. Aunque encuentran mayor nivel de aceptacin entre sus compaeros que los hiperreactivos e impulsivos, los distrados se mantienen, por lo general, en la periferia de la vida social. En los casos de personalidad algo retrada, esto impide que pueda tomar fcilmente la iniciativa a la hora de entablar muchas amistades. Suelen tener serias dificultades para activarse y sostener relaciones ntimas. En todo sentido, el rol de la familia, de la escuela, sus docentes, celadores y la forma en que se lleva a cabo el proceso educativo, son trascendentes para el joven. En la medida que los agentes educativos reconozcan el TDAH como un trastorno, tambin su actitud estar en relacin con esto y no ver los problemas como la falta de voluntad o desinters. La colaboracin circular familia escuela continuada y armnica ser otro gran factor estimulante de caminos madurativos y favorables.

Un caso clnico: Javier

Si bien la escuela no debe encarar una responsabilidad diagnstica, muchas veces es vehculo autorizado para pedir consultas especializadas, que aclaren la naturaleza

de la problemtica, como en el caso de Javier, de 17 aos, cursando el 40 ao. Los padres consultan terriblemente preocupados ya que Javier se haba llevado todas las materias a examen menos dos: msica y geografa. Haba fracasado en todos los exmenes de diciembre, y no quera presentarse a rendir en Marzo, sino repetir el ao. El se queja diciendo no sirvo, haba estudiado con profesores particulares y saba, pero igualmente no pudo aprobar los exmenes: le dijeron que se iba por las ramas o en detalles y no tomaba las nociones o ideas centrales. No puedo, insiste Javier. Dos pruebas quedaron sin completarse, "por falta de tiempo". Sus profesores privados opinan que, salvo en Matemticas, que le era ms compleja en lo dems estaba en condiciones de aprobar. Agregan que adems, es desorganizado, le cuesta mucho planificar sus actividades en el tiempo, frecuentemente contesta sin pensar bien antes y "todo lo deja para despus" (procastinar). Pero adems, Javier estaba "ms difcil" en todo: para aceptar normas, para ordenar sus cosas, para llegar a horario, contestaba de mala manera, haba insultado a la madre, minti en algunas oportunidades y se comportaba con mayor negativismo. La madre teme que haya incursionado en drogas y alcohol. Todo se agrav en 20 ao, cuando tuvo que rendir 7 materias, y en 30, que le cost mucho. En ambos aos tuvo amonestaciones y en 30 una suspensin por mala conducta. Sin embargo, ambos padres coincidan en que siempre fue carioso, querido por compaeros, con mucho humor, ms an, muchas veces se haca el payaso. De nio fue distrado, le costaba sentarse para hacer sus tareas, siempre haba un ya voy en su boca que no se cumpla, era difcil que hiciese caso, hablaba mucho, se mova todo el tiempo en casa. En la escuela, nunca toler fcilmente las frustraciones. Fue tpico en su cuaderno de comunicaciones: "No hace caso", "puede rendir mucho ms", "habla demasiado" y "deja sus actividades comenzadas sin terminar". Durante la escuela primaria hizo una consulta psicopedaggica, la cual informa acerca de un C.I. normal, sin trastorno de aprendizaje significativo. S not una pequea inmadurezpero sin indicar ningn tipo de asistencia. Sin embargo, su rendimiento fue bajo continuamente, como su hiperactividad y su distraccin fcil. Siempre fue apoyado con maestras particulares, no repiti grados. Los informes y boletines escolares presentados evidencian esto y, en el conjunto, relatan una historia de funcionamiento consistente con un diagnstico de TDAH. Al hacer una evaluacin clnica se confirma esto, con rasgos de oposicionismo marcados, aunque sin tendencia a la drogadiccin.

Investigacin en curso, pequea presentacin preliminar

Particularmente interesados tanto en esta etapa adolescente como en la persona adulta con TDAH, hemos realizado durante el primer semestre del ao 2000 una investigacin sobre la deteccin de sntomas de TDAH en 428 estudiantes de 50 ao de colegios secundarios y polimodal, de 6 ciudades del pas: la muestra fue tomada en una institucin pblica y otra privada de clase social media y baja de cada una de dichas ciudades. Se utiliz un cuestionario de autoevaluacin para los jvenes que fue administrado por profesionales especializados y dividiendo a los alumnos en grupos de diez. Adems se utiliz un Cuestionario para el Docente. Posteriormente, el estudio enfoca los datos ofrecidos por el propio adolescente, y los datos otorgados por el / la docente acerca de ese mismo sujeto. Se espera obtener as, resultados acerca de la presencia de sntomas de TDAH desde la perspectiva del sujeto acerca de s mismo/a, y una correlacin con la opinin del docente. Tambin se buscar diferenciar el autoregistro en cuanto a signos de los distintos subtipos, y en cuanto a la levedad o severidad de los sntomas. Queremos dejar en claro que no afirmaremos con este tipo de datos y metodologa un diagnstico sino slo signos de desatencin, impulsividad, hiperactividad. En el momento de escribir esta nota se est completando el anlisis de los datos y los resultados del mismo sern expuestos a la brevedad. Podemos, sin embargo, adelantar un fenmeno que ha llamado nuestra atencin: no se han encontrado coincidencias entre los docentes y los alumnos en que tal sujeto presenta los tres grupos sintomticos o solamente dos. Aparecen alumnos que dan positivo en su autoevaluacin, por ejemplo, pero no se cruza coincidiendo con la opinin del docente, que tal vez s note signos, pero bsicamente de un solo grupo.

Riesgos y Mitos
Un riesgo: El sobrediagnstico y el subdiagnstico. Siempre convendr estar alerta a casos en que se puede haber diagnosticado errneamente un TDAH cuando no lo hay, regalando el rtulo en forma equivocada. Esto ha ocurrido en nuestro pas y no ha ayudado en nada al alumno ya que el problema es, entonces, otro y no ste ni a la familia. Y tambin la situacin contraria, en que no se detecta cuando s se trata de ello. En este ltimo caso, la persona puede llegar a adulto con un largusimo dficit, arrastrado durante aos, y que si bien le ha provocado innumerables padecimientos, pas sin ser reconocido

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como tal, qued como un trastorno oculto e invisible. Particularmente en el trabajo como psicloga clnica con adultos con TDAH, hemos compartido en innumerables ocasiones las intensas resonancias que siente el adulto cuando se entera, tal vez a los treinta, cuarenta o cincuenta aos, por primera vez en toda su vida, acerca de su diagnstico y revisa las enormes consecuencias que ello ha implicado para l / ella. Tanto el sobre diagnstico como el sub diagnstico lastiman. Otro riesgo: Controversia acerca de la medicacin. Objeto de importantes estudios de investigacin en diferentes pases del mundo, con seguimiento de casos por prolongados periodos de tiempo, la evidencia acerca del uso de medicacin ha cobrado hoy peso cientfico. Muchos sujetos se benefician notoriamente con el uso de medicacin bien administrada y cuidadosamente controlada. Existen diversos abordajes farmacolgicos: estimulantes, antidepresivos y antihipertensivos, entre ellos los estimulantes son en general de primera eleccin. No debe detenerse automticamente la medicacin si el nio ha sido medicado y le ha sido beneficioso por el slo hecho de llegar a la adolescencia. Investigaciones llevadas a cabo por el equipo de investigacin de Joseph Biederman demuestran en estudios longitudinales que la utilizacin de la medicacin especfica no resulta en adicciones a alcohol o drogas. Pero su uso debe ser atendido y seguido por los padres para que la administracin sea cuidadosa y pertinente, evitndose la toma irregular o que la ingesta sea substituda por la venta: hecho que s se ha detectado. Es importante tener en claro que la medicacin para el TDAH aliviar los sntomas de alto porcentaje de personas, como parte de un Tratamiento Multimodal ms amplio, que aborde los problemas de manera contextual e integral. Existen, sin embargo, an controversias acerca del uso de

medicacin entre ciertos grupos de profesionales y parte del pblico en general, temerosos de efectos secundarios nocivos. Esto es muy comprensible como preocupacin general ante el uso de psicofrmacos. Creemos que no podemos olvidar, para muchos sujetos, la preocupacin por todos los efectos primarios y secundarios, derivados del no-uso de una medicacin pertinente y cuidada. Por ello consideramos indispensable un buen asesoramiento mdico en esta rea. Mitos:. No sigue indicaciones porque no quiere, no hace sus tareas porque no pone voluntad, si pusiese voluntad y pensase en los otros se portara mejor... El hecho de que los sntomas sean altamente dependientes del contexto y del hace que el rendimiento de la persona con TDAH sea sumamente variable, ya que no autorregula bien sus comportamientos, deja a los dems confusos, perplejos, cansados, enojados, deprimidos... Es casi un mito pensar que pueden cambiar esto a voluntad. Algunos pueden compensarlo con un gran esfuerzo y en contextos adecuados, esto no implica que han desaparecido sus sntomas sino que los han podido manejar, salvo en los casos de remisin espontnea, en que s se van desdibujando los sntomas tpicos.

Aspectos Positivos
Ms all de las consideraciones expuestas es de subrayar con un particular nfasis que muchos adolescentes con TDAH poseen rasgos de sensibilidad, alta creatividad, capacidad de entusiasmo y buenas ideas en situaciones de crisis. Estos aspectos, sumamente positivos tambin debern ser tenidos en cuenta en toda consideracin que contemple a estos jvenes en sus caminos y es de nuestra responsabilidad capacitarnos para poder trabajar mejor junto con estos adolescentes y adultos.

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Preguntas frecuentes a un Psiquiatra Infantil especializado en TDAH Dr. Claudio Michanie

El Dr. Claudio Michanie es especialista en Psiquiatra Infanto Juvenil. Miembro de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Director del CEDAC.

La Fundacin Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad me ha pedido que responda algunas preguntas que llegan por e-mail que de hecho coinciden con las que como psiquiatra infantil contesto a diario en la consulta. He realizado una seleccin y luego las he formulado de manera tal que las respuestas abarquen distintos aspectos de inters, pensando principalmente en los padres de los nios con TDAH. El presente artculo no pretende responder a todas las dudas pero s disipar algunas de las ms frecuentes.

De acuerdo a su opinin siempre es necesario medicar el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH)?
En principio cuando un paciente rene los criterios establecidos por el DSM-IV para el diagnstico de TDAH y sus sntomas, no son explicables por otras causa mdicas y/o psicolgicas, se le diagnostica el Trastorno por Dficit por Atencin e Hiperactividad. En ese momento, para tomar la decisin de medicar o no medicar hay dos situaciones a tener en cuenta: a. la afectacin en el grado social y familiar y b. la afectacin en el grado acadmico (y/o laboral de tratarse de una adulto). Es decir, que es importante evaluar cmo las caractersticas propias del TDAH, perjudican la vida del paciente en reas que todos aceptamos como relevantes. As es que, solamente si la afectacin en la vida del paciente es significativa, se contempla realizar un tratamiento y, hoy por hoy, el tratamiento ms efectivo, aunque no es el nico tratamiento que debe realizarse, es el farmacolgico. Inclusive, es por eso que no se sostiene ms el criterio prevaleciente una dcada atrs, de dar la medicacin al nio solamente para cubrir el periodo en que se encuentra en la escuela o realizando tareas escolares: el nio necesita mejorar su perfil atencional, su control sobre los impulsos y regular apropiada-

mente su nivel de actividad, por ejemplo, en las interacciones con los dems, es decir, en situaciones que no necesariamente implican, centralmente, aprender contenidos escolares.

En qu casos no medicara a un nio con Dficit de Atencin por Hiperactividad con estimulantes del sistema nervioso central?
En principio, no soy partidario de dar medicacin cuando el nio tiene por debajo de 5 aos. An habiendo alguna afectacin de su sistema atencional, la demanda de atencin que tiene un nio de tres o cuatro aos, habitualmente no convierte el problema en una cuestin central o seria, pero si puede ser necesario medicar nios as de pequeos cuando el factor hiperactividad-impulsividad es de tal proporcin que lo pone en riesgo de sufrir accidentes. No nos olvidemos que los nios con severa hiperactividad suelen tener una tasa de accidentes caseros que duplica la que hallamos en la poblacin infantil en general. En esos casos y no necesitando abordar la cuestin atencional, hay medicaciones ms apropiadas que los estimulantes para disminuir la impulsividad y hacer que estos chicos no estn en riesgo permanente de accidentes.

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Es correcta la creencia general de que casi todas las drogas que actan sobre el sistema nervioso central pueden generar algn tipo de dependencia fsica y, por ende, inducir o aumentar las posibilidades de que las personas que consumen estas drogas se vuelvan adictos en su vida adulta?
Esta es una pregunta importante en funcin en que hay grandes mitos en torno de la medicacin que usamos en el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, y ninguno tiene base real. Se calcula que hay ms de un milln de nios que estn tomando medicacin de este tipo en los Estados Unidos y Canad (en esos pases hay disponibles cuatro variedades, en la Repblica Argentina solamente dos) y no hay un caso aislado de adiccin a este tipo de medicamentos entre los pacientes. Hay que tener en cuenta, por otra parte, que los estudios que estn surgiendo, sobre todo en los dos ltimos aos, muestran que la medicacin continua para pacientes que tienen este problema terminan configurando un factor preventivo contra las adicciones. Esto se explica de esta forma: se ha evaluado que los pacientes con TDAH que no han recibido tratamiento farmacolgico tienen un riesgo que se incrementa sensiblemente a partir de los 18/20 aos de padecer abuso de alcohol y de drogas. Me refiero a pacientes que tienen el Trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad pero sin otros trastornos agregados o comorbilidades, es decir aquellos que tiene un TDAH puro estn ms expuestos a la posibilidad de quedar pegados al alcohol o las drogas a partir de los 18/20 aos de edad, pero esto no sucede as en los pacientes que reciben continuamente tratamiento farmacolgico, en esos casos, el riesgo de adiccin a drogas o alcohol es el mismo de la poblacin general. Este es el resultado de una investigacin que se llev a cabo en el Hospital General de Massachusetts, se trata de un estudio de seguimiento de largo aliento sobre un grupo importante de pacientes algunos de los cuales estaban tratados por su TDAH y otros no.

minada pastilla, en vez de desarrollar o capacitarse para resolver sus problemas? En dos mil pacientes yo nunca he visto esta situacin y creo que es la opinin de todo aqul que tenga una aquilatada experiencia. Este hecho se explica por lo siguiente: el efecto del medicamento pasa prcticamente desapercibido por el paciente, ste advierte mejores resultados pero no tiene ninguna sensacin de bienestar, euforia o cualquier vivencia intensa asociada a la toma del frmaco estimulante, esto hace muy difcil que se produzca una dependencia psicolgica. La dependencia psicolgica tiene ms posibilidades de acontecer, por ejemplo, con los analgsicos porque a la media hora de haberlo tomado la persona esta libre de dolor y va enlazando una sensacin de bienestar con la toma de la medicacin. Pongo este ejemplo, lgicamente podra poner otros. Lo que sucede en los casos de nios con TDAH medicados es que quienes perciben ms el efecto son quienes conviven con el chico: los padres y maestros que el paciente. Puede ser que el nio perciba que no lo retan tanto o que las cosas le estn saliendo mejor. De hecho uno de los principales problemas, sobre todo a partir de la pre-adolescencia, es el arduo trabajo que implica convencerlos de que tienen que tomar la medicacin, ya que lo que constantemente tienden a hacer es a fastidiarse y a olvidarse de las tomas de su medicacin. Dado que los nios con diagnstico de TDAH dejan de ser tan hiperactivos y dado que sus sntomas de impulsividad disminuyen con estos frmacos, deberamos pensar que estas drogas, de alguna manera, lo dopan?
De ninguna manera, no son tranquilizantes mayores ni menores. La medicacin en realidad recibe el nombre de estimulante porque estimula reas del sistema nervioso vinculadas con sustancias llamadas neurotransmisores, bsicamente los que estn relacionados con este trastorno que son la dopamina y la noradrenalina. Sucede pues, que estimulan la produccin de esos neurotransmisores y as el cerebro mejora su performance inhibitoria con respecto de los impulsos. El nio puede controlarse ms cuando l lo desea y puede focalizar ms su atencin sin la necesidad de que el objeto de su atencin sea tremen-

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No habiendo grandes posibilidades de que desarrollen dependencias fsicas a estas drogas: Cul es la posibilidad de que s desarrollen algn tipo de dependencia psicolgica? Es decir, que internalicen como solucin a todos los problemas que la solucin pasa por tomar una deter-

damente atrapante. Esto ltimo es lo que sucede en los nios con TDAH, solamente puede concentrarse en aquello que lo atrapa, ya sea por sus aspectos placenteros o porque le producen temor. Para decirlo en otros trminos, cuando el nio esta impulsado por una emocin puede prestar atencin, eso en general acontece en perodos temporales cortos, de all que una caracterstica del nio con TDAH sea no tanto que se distraiga sino su variabilidad. Cuando hay que abordar situaciones que carecen de esa excitacin, que se las aborda con la motivacin que proporcionan los sentimientos y el deseo de obtener logros de largo plazo, el nio con TDAH tiene serias dificultades. Por ejemplo, el hecho de que el chico sepa que tiene que prestar atencin porque eso le va a servir para que le vaya mejor en un examen que se va celebrar dentro de cinco das, no involucra una gran carga afectiva significativa, por ende no lo moviliza a enfrentar una tarea de la cual no disfruta.

Cuntos aos en promedio, tomando en cuenta su experiencia, los pacientes permanecen medicados, y de alguna manera, cuntos de estos pacientes que han sido diagnosticados en la infancia en este trastorno, mejoran lo suficiente para que posteriormente se los considere como teniendo un TDAH en remisin parcial?.
En mi experiencia y en la de distintos centros que trabajan con esta patologa, lo que se tiende a verificar es que un trastorno bastante crnico. Uno puede observar que un 30 % de los pacientes con el correr de los aos en la adolescencia dejan de tener el problema, pero la mayora, casi un 70% mantiene sobre todo las dificultades atencionales y de impulsividad. En ese sentido, hay pacientes que necesitan la medicacin por dos, tres, o cuatro aos y hay pacientes que la necesitan durante el resto de sus vidas. Es necesario evaluar cada caso puesto en su debido contexto, atendiendo las necesidades de cada paciente en particular y las necesidades de su actividad. Ahora si quieren un dato estadstico, podramos decir que el promedio que permanecen medicados es de 4 aos.

Qu posibilidades hay de que estas drogas afecten el crecimiento fsico a largo plazo, es decir, la altura final que el nio va a tener?
Al principio de la dcada del sesenta, se pens eso a partir de un estudio que se hizo en nios que tomaban medicacin estimulante por presentar problemas atencionales. De hecho, se hizo con un frmaco que no se comercializa en la Argentina aunque s en EE.UU y Canad. Reitero, se pens que podan crecer uno o dos centmetros menos medidos al final de la adolescencia media. En los aos noventa estos estudios se replicaron en forma sistemtica con diversos estimulantes, especialmente con el metilfenidato, y se demostr que la disminucin en la tasa de crecimiento de uno o dos centmetro estaba ms relacionado con el trastorno que con el remedio. Es decir, que nios que no tomaban medicacin, pero que tenan TDAH sufran este proceso de lentificacin en el crecimiento con respecto a la altura medida hasta la adolescencia temprana, hecho que, por otra parte, se normaliza en los ltimos aos de la adolescencia. As es que el problema parece estar ms relacionado con pautas de desarrollo de la persona con TDAH que con la toma o no de alguna medicacin.

Podra ejemplificar con un caso en que una misma persona, que tiene el trastorno perfectamente diagnosticado, de acuerdo a la forma en que organice su vida, puede necesitar medicacin o vivir sin ella?
Puedo comentar un par de ejemplos. Un paciente mo que asist por dificultades provenientes de otra esfera de su vida, no por su TDAH aunque tena un problema importante de hiperactividad y de dificultades atencionales, se desempeaba perfectamente en su trabajo: era gerente de relaciones pblicas de una empresa muy importante y haba sabido hacerse de dos secretarias muy eficientes que manejaban el 100% de su agenda. Era una persona muy simptica, carismtica y posea habilidades para poder convencer a la gente y ponerla a su favor. Esta persona no tuvo necesidad de frmaco alguno ya que no le perturbaba su vida laboral y/o social hasta quiso obtener un ttulo universitario y debi afrontar una actividad acadmica. Un escribano y un contador dedicado a impuestos que atend tenan un punto en contacto: ambos, antes del tratamiento tenan que dedicar horas y horas a revisar los errores que haban cometido por descuidos vinculados

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con sus dificultades atencionales: haban elegido profesiones y estilos dentro de esas profesiones que los exponan a los aspectos negativos del TDAH, eso haca ms necesario que recibieran medicacin.

escrutinio estrecho de las modificaciones conductuales en estos pacientes cuando se usan estimulantes.

En qu casos, tratndose de nios mayores de seis o siete aos, para usted no sera el uso de estimulantes del sistema nervioso central una primera eleccin, y cules seran, en esos casos, sus primeras elecciones?
Esquemticamente, lo podramos diferenciar en dos situaciones. La primera de ellas tiene que ver con problemas fsicos: si bien es raro, el nio con hipertiroidismo no debera recibir medicacin estimulante a menos que se haya tratado exitosamente el hipertiroidismo; o un nio con hipertensin arterial importante ya sea por causas renales o esenciales y que no ha sido tratada apropiadamente y pensando en cierto frmaco en especial, es apropiado evaluar bien la funcin heptica antes y durante el tratamiento como precaucin (por ejemplo, haciendo con cierta frecuencia y rutinariamente hepatogramas de control). La segunda de ellas tiene que ver con problemticas psiquitricas. No es conveniente empezar a tratar el TDAH con ninguna medicacin especifica para este trastorno, cuando el nio tiene otra patologa de peso desde el punto de vista psiquitrico que est activa, como por ejemplo los casos en los que hay una depresin mayor severa o psicosis. Se debe proceder jerrquicamente: es conveniente comenzar a tratar las otras condiciones. Otra contraindicacin, ya ms relativa, son los casos de ansiedad importante (trastorno de ansiedad generalizada, ansiedad de separacin, fobias y/o ansiedad consecutiva a situaciones traumticas) podran verse estos sntomas incrementados por la medicacin estimulante. Otras de las condiciones en las cuales la contraindicacin es relativa, es en los casos de los tics crnicos, especialmente los tics mixtos, vocales y motores. No se trata de una contraindicacin absoluta, como se pensaba una dcada atrs, sino que hay nios que tienen tics y que no ven sus tics empeorados y hasta hay veces que mejoran, con medicacin estimulante, pero tambin, hay que tener en cuenta que los tics pueden empeorar y en esos casos sera til efectuar un

Cul es la situacin de un paciente al cual se le diagnostica un trastorno epilptico y en forma comorbida un trastorno por dficit de atencin e hiperactividad? o Cul seran sus opciones para el tratamiento farmacolgico, adems del tratamiento anti epilptico?
Esta pregunta es muy importante, porque se considera que cerca de un 20% de chicos con trastornos compulsivos o epilpticos presentan a la vez TDAH as que no es infrecuente ver asociadas estas dos condiciones. En estos casos, es fundamental tener en cuenta que es prioritario tener controlado el trastorno comvulsivo, o sea que el nio tiene que estar apropiadamente medicado para su trastorno convulsivo para poder llevar a cabo el tratamiento medicamentoso de su TDAH, de hecho es una de las situaciones en que el trabajo de un neurlogo especializado en epilepsia y el de un psiquiatra infantil especializado en TDAH deben colaborar estrechamente. Ahora bien, una vez que se ha compensado la condicin neurolgica, en dosis bajas y teraputicas, con el metilfenidato se obtienen buenos resultados ya que en esas condiciones (dosis bajas) suele ser una medicacin que no solo que no disminuye el umbral para convulsivar, sino que lo sube, por ende, disminuye las posibilidades de que el nio sufra una crisis convulsiva. Eso s, si la dosis de metilfenidato es usada en forma impropia, es decir en dosis impropiamente altas, bajar el umbral y aumentar las posibilidades de producir convulsiones. Claro est, que no hay porqu indicar a ningn nio esas dosis excesivamente altas pero en las dosis habituales no hay inconvenientes en administrarlo. En estos casos, puede ser ms complicado la administracin de algunos antidepresivos tricclicos, que tambin son efectivos para el TDAH, pero en ambos casos, el problema se soluciona cuando el chico est adecuadamente tratado para su problema convulsivo.

Es comn que se confunda, medicar a un nio con drogarlo. Podra usted explicar este punto y darnos su posicin?
En principio, la idea de drogar tiene que ver con el concepto de usar cierta sustancia para producir ciertos esta-

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dos mentales que no tienen nada que ver la salud. En cambio medicar yo lo asociara ms al hecho, por ejemplo, al caso de una persona que tiene presin alta y debe tomar cotidianamente antihipertensivos, o cuando un diabtico tiene que tomar insulina. Tenemos que diferenciar cuando se administra una droga como parte de un tratamiento para producir para producir estados de salud: no medicamos a los nios, permtaseme la irona, para que le sonra a los tos o para que le d un beso a la abuela, sino que funciona muy parecido a cuando una persona con hipoacusia se lo equipa con un audfono o cuando a una persona que es miope se lo equipa con un anteojo. De pronto hay determinadas cosas para las cuales el potencial intelectual del nio estaba totalmente preparado, pero no las poda demostrar por no poderse focalizar, ni quedarse quieto ms de cinco minutos, hay que darle esa posibilidad.

Hay abordajes de terapia individual de origen cognitivo y comportamental que procuran que los nios internalicen estrategias para abordar sus dificultades. Qu opina usted de ellas?
En mi experiencia son tiles, sobre todo para conductas frecuentemente asociadas, por ejemplo, cuando el nio exhibe comportamiento oposicionista y desafiante, cuando tiene que ver con las reacciones explosivas y para manejar la problemtica vinculada con la autoestima y sus dificultades sociales. Por ejemplo, hay nios que tienen TDAH y que son rechazados socialmente, muchas veces no tanto por su hiperactividad sino porque tienen dificultades para entender las claves sociales y actuar en consecuencia. En estos casos hay formatos de entrenamiento de habilidades sociales individuales y/o grupales que se han relevado de utilidad. Para una informacin ms amplia, remito al lector al nmero anterior de Journal TDAH en el que encontrar informacin relevante tanto en un artculo de mi autora como en el del Dr. Guillermo de Bernaldo de Quirs.

Usted cmo psiquiatra tambin tiene formacin en psicoterapia, En qu casos usted prefiere un abordaje psicolgico y social, antes que un abordaje farmacolgico?
En principio yo prefiero una combinacin de ambos abordajes. El abordaje psicosocial que ofrece ms resultados es aquel en el que se incluye a la familia y a otros adultos significativos como ser los maestros del nio. En principio, hay que hacer mucho nfasis en explicarle a los padres que a veces el sentido comn que ha servido para criar un chico que no tiene este problema no es el ms indicado para aquel chico que tiene este tipo de dificultad; de hecho hay tcnicas especficas que tienen que ver con mejorar aspectos motivaciones y con tratar de modificar el ambiente. Las terapias de corte interpretativo, como el psicoanlisis, segn el tipo de TDAH que se trata han tenido casi ninguna o poca eficacia, De hecho, hay un 20% de los pacientes que no responde al tratamiento farmacolgico y no hay mucho, desde el punto de vista de la psicoterapia individual para ofrecer, salvo las modificaciones ambientales y las terapias cognitivo comportamentales. Pero en principio, si bien la psicoterapia puede ser importante, generalmente es ms til para los trastornos comrbidos y/o sntomas acompaantes.

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Los padres frente al TDAH como co-terapeutas Lic. Ruben O. Scandar

Licenciado en Psicologa (Universidad Nacional de Buenos Aires). Director de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH. Editor de TDAH Journal. Autor de El nio que no poda dejar de portarse mal TDAH: su comprensin y tratamiento. Editorial Distal, Buenos Aires, 2000.

De la alegra al drama: o del parto a la frustracin.

La literatura reconoce ampliamente que ser padres de un nio que presenta las caractersticas del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad, especialmente en sus Tipologas Combinada y Predominantemente HiperactivoImpulsivo, es una tarea ms difcil, exigente y frustrante que criar a un hijo sin TDAH. Una pareja me dijo una vez (hablaba el padre y la madre asenta): Cuando naci nuestro primer hijo no tenamos demasiadas ideas de cmo ser padre y madre pero salimos adelante: algunos consejos de los abuelos, el apoyo ocasional del pediatra y, suponemos, que nuestro hijo nos ayud. Nos pareci difcil al principio. Ahora que lo pienso no fue tan difcil, el problema es que nos ahogbamos un vaso de agua. Con nuestro segundo hijo todo fue ms fcil as es que cuando naci Luis pensamos que todo ira bien. No se ra, pero pensbamos que ramos padres experimentados, podamos aconsejar a nuestros amigos y de pronto: un desastre. Nada sala bien. Un fracaso. Sabe, si no fuera porque hemos sido aceptables padres con nuestros otros dos hijos, no s (mira a su esposa buscando apoyo y confirmacin), pensaramos eso, que somos un desastre. La mujer que mova afirmativamente la cabeza interviene: La primera psicloga que consultamos nos dijo que como era el menor tendamos a consentirlo, a permitirle lo que a otros nios no y que yo podra estar sobrecargada. Pensamos que poda ser, l estaba poco en casa, pero siempre que se ha dedicado mucho a los chicos al llegar del trabajo. En verdad, cuando l est en casa se porta mucho mejor, salvo el fin de semana, a medida que avanza el sbado es como si se fuera soltando y de pronto ya no sabemos que hacer.

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La pareja vista ms de cerca tena muchas de las caractersticas de los padres que tienen que enfrentar un problema cotidianamente y se dan cuenta que en vez de resolverlo lo agravan: se volvieron errticos, alternaban los momentos en que armados de coraje intentaban revertir la situacin con aquellos en que bajaban los brazos, cambiaron continuamente de planes, sin haber sido padres golpeadores se encontraron pegando, amando profundamente a su hijo advirtieron ,de pronto, que preferan la compaa de sus otros hijos y por otro lado, continuamente estaban exigindole a los mayores que toleraran las intromisiones, roturas y molestias que provocaba el menor. Todo fue pasando de manera suave e inadvertida, como cuando el viento sopla y mueve la arena de un lado a otro, hasta que de pronto, dnde haba un sitio plano nos encontramos con una duna inmensa y pesada. La segunda psicloga fue ms cauta, no los critic abiertamente y se dedic a jugar con el nio por un ao. Habl poco con ellos y simplemente les dijo que el nio los manipulaba y consegua todo lo que quera. Por momentos el nio pareca estar mejor. La terapeuta vea cambios que la escuela y los padres no constataban. El padre dice que buscaron ayuda en la profesional: Nos dijo que debamos ponerle lmites, poner reglas claras y hacerlas respetar, pero en verdad no sabamos cmo hacerlo. Intentamos, pero no funcinron ni los premios ni los castigos. Cuando insistimos, nos dijo que sera mejor que consultramos un terapeuta familiar, fuimos pero La mujer lo interrumpe Las primeras sesiones hablamos de Luis y de nuestros otros hijos, luego la conversacin derivaba a porqu no pasbamos ms tiempo juntos, porqu habamos dejado de salir al cine y sugiri que nosotros en verdad tenamos

algo as como un distanciamiento y que Luis en vez de separarnos nos una. No s si me entiende, por un tiempo nos sentimos algo ms que fracasados: culpables. Creo que eso nos pasa todava, al final dejamos los tratamientos, no s; no funcionaban, aunque ahora s vamos al cine. La escuela sugiri otra consulta y por eso estamos aqu (ambos padres impresionaban algo desesperanzados, en verdad empezaban a sospechar que no slo haban fracasado ellos, sino nosotros los profesionales (incluyendo los pediatras involucrados), as que no esperaban demasiado de la nueva consulta). Luis tena 8 aos y ya haba cambiado de psiclogos dos veces, otras tantas de pediatra y la actual escuela haba anunciado que no lo admitira el ao entrante. Sin embargo, a m me pareci un tipo simptico a primera vista. Su hiperactividad, impulsividad e inatencin eran evidentes pero igualmente se realiz una evaluacin completa para confirmar el diagnstico.

es como un cohete, puro impulso. Pero cuando comienza a elegir, es cmo un misil: selecciona y, en el caso humano, desarrolla pautas y atribuye significados que determinarn sus comportamientos, este es el campo de las terapias centradas en el nio. A continuacin nos ocuparemos de una parte de ese proceso teraputico: el proceso de capacitacin de los padres.

Por qu el Entrenamiento de Habilidades Parentales?

Se puede aceptar que el tratamiento farmacolgico es una de las primera opciones disponibles para abordar la problemtica del nio con TDAH, especialmente en los casos severos. Sin embargo, es conocido que un nmero significativo de nios no mejoran con los frmacos (alrededor del 20%, dependiendo de las drogas y formas de administracin disponibles en cada pas), que aproximadamente un 50% de los nios con TDAH que estn en tratamiento no reciben tratamiento farmacolgico por distintos motivos, entre ellos la oposicin de los padres y la de los propios pacientes y, finalmente, que los nios con TDAH tienen altas probabilidades de presentar otros trastornos disruptivos del comportamiento (trastorno oposicionista desafiante y trastornos de conducta), sobre los cuales los abordajes farmacolgicos o son menos eficaces o requieren la combinacin de otras drogas. Adems, es un hecho conocido que las familias de los nios con TDAH estn sometidas a un stress ms alto que el de las familias de los nios sin TDAH, as que intervenciones que contemplen el grupo familiar y permitan ver los sntomas del nio desde una perspectiva relacional entre lo que el nio trae como dado y las posibilidades de su medio ambiente, deben considerarse en un plano de igualdad que el tratamiento farmacolgico. As es que es opinin generalizada, que el tratamiento de los nios con TDAH debera ser siempre multimodal y si bien, podra llegar a prescindirse de la farmacoterapia segn el caso y el grado de desajuste, difcilmente sera una buena prctica profesional obviar el entrenamiento a los padres, entre otras opciones psicoteraputicas y educacionales disponibles. 25

Tratamiento Multimodal
Cmo cambiar esto? Aceptando que el TDAH, an con origen neurobiolgico, tiene otros factores que intervienen significativamente y, uno de los ms importantes, se centra en torno de los padres. Piensen que la neurobiologa del TDAH es como una pelota que va hacia el frontn, en la fuerza de la misma, en la manera en que gira, en el ngulo que lleva, etctera est slo una parte de lo que pasar cuando choque con el frontn. Los frontones se comportan siempre de manera ms o menos igual, pero: Qu pasara si estos eligieran hacer algo diferente?: en vez de ponerse como piedras juegan a ser agua, plumas o incluso, raqueta dotada de intencin. El tratamiento farmacolgico es una forma de cambiar cosas en la pelota, puede ser el primer paso, el segundo paso es cambiar el frontn (de hecho, hasta cambiar el aire en que se mueve la pelota): conseguir que los padres y otros adultos significativos (familiares y docentes) sepan como tratar a esta pelota de una forma efectiva, el tercer paso, es usar las potencialidades que implica tener una pelota que es capaz de pensar y sentir, de reflexionar y de comenzar a elegir qu que hacer y a dnde ir. Cuando la pelota no elige dnde ir ni piensa al respecto

Entrenamiento de Habilidades Parentales

Se indic a los padres que deban realizar alrededor de 10/12 consultas para capacitarse en cmo afrontar las dificultades de Luis. Se les explic que en buena medida, ellos iban a tener que hacerse cargo de parte del tratamiento de sus hijos bajo la direccin por nosotros. No es objetivo de este trabajo exponer en detalle cmo debera hacerse el entrenamiento parental, hecho que abord detalladamente en mi libro El nio que no poda dejar de portarse mal (Editorial Distal, Buenos Aires, 2000); ni dar un listado de consejos bsicos: algunos de los cuales podrn encontrarse en la seccin Guas de la presente revista, sino el de explicar bsicamente cules son los objetivos de ese entrenamiento y sus metodologa.

Cules son los objetivos del Entrenamiento de Habilidades Parentales

Cambiar el vnculo entre padres e hijo en una direccin positiva. Muy frecuentemente la relacin entre padres e hijo con TDAH se encuentra signado por trminos negativos: los padres pueden, sin querer, haber desarrollado la capacidad de ver slo los aspectos disfuncionales del nio. La autoestima de todas las personas involucradas estar daada: los padres se sentirn ineficaces y el nio un fracaso. Es imperativo modificar la autoestima de los padres y de los nios y todos sabemos cun dependiente es la autoestima de un nio de la estimacin que l hace del amor de los padres. Deteccin de cogniciones y de comportamientos inapropiados tanto en el nio como en la familia. Es necesario detectar cogniciones y comportamientos negativos o contraproducentes que pueden ayudar a que los problemas se mantengan. Si los padres piensan que el nio es un vago y que por eso deja incompleta las tareas, que los desobedece porque en verdad no los respeta, que no es tan inteligente como debera, etctera, difcilmente acierten con las soluciones. Son ejemplos, tambin es importante modificar las percepciones del nio. Evaluar la organizacin familiar e intentar abordar los aspectos disfuncionales que parezcan accesibles a una intervencin educativa o teraputica simple. Por ejemplo: Ambos padres comparten apropiadamente el esfuerzo?,

Han logrado preservar el vnculo conyugal de las presiones que genera el problema? De qu manera se vinculan con la familia extensa? "Ensear Tcnicas cognitivas y comportamentales bsicas a la familia". Es un hecho que los castigos (crticas, golpes, retiro sistemtico de privilegios, etctera) no consiguen que el nio mejore en cuanto a los sntomas bsicos del TDAH: la inatencin, la impulsividad y la hiperactividad. Los premios pueden ser tiles pero si no se los aplica apropiadamente, tambin fracasan. As es que deben aprender a desarrollar los conceptos bsicos de la modificacin comportamental y cognitiva. Estas tcnicas deben insertarse en una cierta programacin y esto debe ensearse. Supervisar la utilizacin de estas tcnicas El terapeuta debe supervisar la forma en que la familia utiliza los conceptos que se le han enseado, corrigiendo defectos y ayudando superar obstculos de la forma ms aceptante y comprensiva posible. Se deber mantener accesible continuamente.

Etapas del Entrenamiento Parental (Modelo de A. D. Anastopoulos y R. A. Barkley)

Paso 1: Discusin del diagnstico con los padres e informacin sobre el TDAH para conocer y comenzar a cambiar el vnculo con el hijo. Sin duda, los padres deben recibir informacin cientfica sobre el TDAH de manera tal que puedan comprender mejor el comportamiento de su hijo, as podrn corregir muchas de sus opiniones sobre el nio: por ejemplo, si ellos piensan que el nio es un vago tendern a actuar en forma punitiva y desvalorizadora. Los padres deben comprender que muchos comportamientos de su hijo responden a una determinada constitucin neurobiolgica pero que sta, interacta tanto con el ambiente exterior como con la capacidad del nio para reflexionar y dar cuenta de su experiencia. Eso los ayudar a entender porque varan los sntomas conforme la situacin, la motivacin, el grado y calidad de la supervisin. Tambin es importante que tengan expectativas realistas de lo que se puede conseguir con los tratamientos. Paso 2. Ensear a los padres un modelo simple que los ayude a comprender como se producen y cmo se desalientan las disconductas desde una perspectiva relacional.

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Es adecuado explicarles a los padres un modelo simple y comprensivo de sobre como mantener o suprimir un comportamiento. El nio tiene su temperamento, es decir su propio estilo en las reas de la atencin, el nivel de actividad, la manera en que se vincula con otras personas, los estmulos, etctera. Ellos otro tanto. As que es importante discutir con los padres cmo se ensamblan esas caractersticas, en especial, en las reas que generan conflictos y aumentan las posibilidades de que el nio no pueda seguir apropiadamente las reglas que regulan la convivencia. Los padres deben percibir que la manera en que ellos responden es parte del problema y por ende podra ser tambin parte de la solucin. Con posterioridad, y siempre matizando con ejemplos que surjan de la realidad que ellos traen a la consulta, se debe conseguir que ellos perciban que los eventos que anteceden un comportamiento y los que le siguen tienen, segn su naturaleza, la potencialidad de aumentar o disminuir las posibilidades que ese comportamiento se repita. Paso 3. Enseanza y utilizacin de atencin positiva y desatencin selectiva durante el tiempo especial de juego. Los padres deben aprender a prestar una atencin positiva, a concentrarse en los aspectos valiosos y/o exitosos del nio y hacerle notar que los tienen presentes y para ello, es importante que no puntualicen todo lo negativo que el nio hace. Por ejemplo, no tiene sentido criticarle comportamientos que l no est an en condiciones de modificar. Los padres deben aprender a involucrarse ms positivamente en los juegos del nio, para ello se utiliza la tcnica especial de juego (TEJ), que consiste en destinar un tiempo exclusivo para vincularse con el nio de manera en que sienta que tiene un compaero de juegos y no alguien que le ensea y corrige. El TEJ se sealiza y diferencia claramente ante el nio de las restantes actividades. Paso 4. Utilizar estas tcnicas con el fin de promover la capacidad del nio para jugar de forma independiente, incrementar la obediencia ante instrucciones simples y ensear a los padres tcnicas ms efectivas para impartir tales instrucciones. Cuando el nio est jugando solo de manera apropiada se lo debe estimular y para que sea efectivo el procedimiento, la cercana entre la conducta y la recompensa (por ejemplo, una felicitacin) debe ser estrecha. Es importante que los padres aprendan a ver lo positivo de una manera estable y sostenida, muchos, ante

la menor dificultad (y las habr) se reinstalan en sus quejas y/o desaliento. Adems, los padres deben adems aprender a dar instrucciones u rdenes, por ejemplo: antes de dar una instruccin, deben asegurarse de obtener toda la atencin de su hijo, deben ser breves y utilizar frases sencillas, utilizar un tono amable, seguro y directivo, deben asegurarse que el nio ha comprendido qu se le solicita, puede ser necesario que los padres le pidan al nio que repita en voz alta qu es lo que se le ha indicado, las rdenes e instrucciones deben ser dadas, preferentemente, de a una, y especificar cundo debe ser hecha y cul es el tiempo lmite para que se considere que ha sido ejecutada correctamente y tambin supervisar de manera estrecha. El terapeuta debe trabajar intensamente el tema con los padres. Paso 5. Establecer un sistema de economa de fichas. Al hacerlo proceder a organizar y estructurar, progresivamente, tanto la vida familiar como el comportamiento del nio. El nio con TDAH necesita ser adecuadamente motivado para poder afrontar tareas muy estructuradas, aburridas, prolongadas o que l no ha decidido hacer porque interfieren con otras actividades placenteras, por ejemplo, jugar en la computadora. Se utiliza un sistema en que el nio gana fichas por ciertas conductas y cambia esas fichas por cosas que l quiere. La cuestin es que perciba claramente la consecuencia positiva vinculada con el comportamiento. Las conductas a ser premiadas se eligen no solamente para suprimir disconductas sino para proveer al nio una vida ordenada en cuanto a horarios, comidas y descanso. Este es un paso importante. La lista de conductas a ser premiadas y de privilegios debe construirse con alguna participacin del nio y atendiendo a sus gustos y preferencias. Este procedimiento funcionar si adems se mantiene la atencin positiva y se evitan crticas o discusiones innecesarias: l ha perdido las fichas no es necesario dar un sermn, simplemente no se anotan los puntos. No se trata solo de s gana o pierde puntos, sino de acompaarlo, empearse en que los gane: el nio debe sentir que los padres son sus aliados, como si lo entrenaran para tener xito en una carrera, no pueden correr por l ni darle por ganada una carrera que no corri. Paso 6. Introduccin de la tcnica de coste de la respuesta. Cuando el sistema de Economa de Fichas, la atencin positiva, el incremento de los momentos de juego positi-

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Modelos y afectos
vo han aumentado, se puede intervenir sobre alguna conducta especfica: restando un nmero de fichas cuando exhibe un comportamiento impropio. Es un castigo, su uso debe ser prudente y circunscribirse a disconductas que se han mostrado refractarias a otros mtodos. Paso 7. Introduccin de la tcnica de aislamiento dentro del hogar para afrontar disconductas severas. Cuando el nio produce comportamientos especialmente reprobables se puede recurrir a la tcnica de aislamiento. No se la puede utilizar para cualquier comportamiento, sino para aquellos ms difciles, su uso requiere instrucciones precisas en forma y duracin. El nio debe tener claro, anticipar, qu pasar cada vez que produzca el comportamiento indeseado, por ejemplo, ser obligado a permanecer sentado en una silla a la vista de los padres y de frente a ellos por un tiempo y exhibiendo una conducta apropiada. Los padres que lean esto deben saber que no es bueno que practiquen por su cuenta (Ver Aprendices de Brujo del Dr. Fernando Garca Castao), el procedimiento requiere ser enseado en detalle y usado bajo supervisin. Adems deben seguir expandiendo los aspectos positivos del vnculo como se seal en los pasos anteriores. Es comn que al usar una tcnica nueva se deje de hacer el adecuado uso y mantenimiento de las anteriores. Paso 8. Expandir las habilidades aprendidas en el medio familiar a espacios pblicos. Cuando los padres manejan apropiadamente en el hogar estas tcnicas es necesario que sepan como usar el coste de la respuesta y el aislamiento en lugares pblicos o en la casa de otras personas. No ser difcil si han hecho bien lo anterior. Paso 9. Dejar a los padres progresivamente a cargo de la situacin y desplazar el foco a problemas futuros y al desarrollo de una mayor cooperacin con la escuela. Por ejemplo, los padres deben recibir instruccin de cmo organizar el trabajo escolar, de qu manera ayudarlo con las tareas y como manejar los berrinches. Paso 10. Revisar problemas y refinar las tcnicas en uso. 28 En verdad, todo este procedimiento fallar si los padres no pueden desarrollar y mantener una actitud positiva hacia su hijo, transmitiendo incondicionalidad an cuando lo disciplinan. No es fcil, pero es necesario romper el crculo vicioso de rdenes que se repiten y que por no cumplirse llevan al enojo; entonces puede ser que el nio produzca el comportamiento solicitado, pero no estar ms presto a cumplir la prxima vez. Pero las explosiones de ira y los castigos habrn daado el vnculo y la autoestima del nio. Puede ser, por ejemplo, que Luis piense/sienta (es bueno ponerse en su lugar): que los padres se fastidian con facilidad de l, perciba que prefieren a sus hermanos, que stos no quieren jugar con l, se sienta alentado cuando las cosas van bien pero se desanime con facilidad cuando aparecen los problemas o se enojan con l (al final de cuentas lo hice sin querer); etctera. Comienza a sentirse no querido y a no quererse a s mismo. En uno de los pasos se les ensea a los padres a jugar de una forma especial con el nio y una parte importante de ello es que lo disfruten, en el fondo, eso se debe expandir: deben escuchar a su hijo, comprenderlo y saber cuando dialogar y alentar (incluso por el slo hecho de hablar) en vez de juzgar. Las reglas deben ser claras y coherentes, ambos padres deben hacerlas respetar por igual y casi sin excepciones. Mantener la calma es muy importante de lo contrario tambin se est dando como modelo justamente aquello que se quiere corregir. Haz lo que digo no lo que hago no es una buen poltica. Ser un ejemplo para los propios hijos es inevitable, la cuestin es si hemos de ser un buen ejemplo. Es importante que todos aceptemos que una de las principales fuentes de aprendizaje del ser humano surge de los modelos y de los significados que se construyen alrededor de ellos, los padres deben comprender que la palanca que tienen para mover el mundo, parodiando a Arqumedes, es dotar a su comportamiento de una eficacia ejemplar en un contexto de amor y respeto.

Guas: 40 Consejos Breves para Padres y Nuevos Consejos para el Docente

40 - Consejos Breves para Padres
1. Confirmen el diagnstico de Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad por medio de profesionales especialmente capacitados. 2. Obtengan una devolucin diagnstica especfica: por ejemplo, su hijo tiene problemas emocionales no es un diagnstico aunque podra ser la puntada inicial de una descripcin. De ser necesario, solicite al profesional que efecte el diagnstico por escrito. 3. Inicien el tratamiento solamente con profesionales que tengan adecuada formacin en el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. 4. Busquen informacin sobre el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad prestando ms atencin a quienes tienen un slido respaldo cientfico. En el campo del TDAH, como en cualquier otro aspecto de la vida, podrn encontrar opiniones diferentes, pero sepan diferenciar entre discusiones cientficas y aquellas que son solamente pseudo cientficas. 5. No se conformen con un listado de problemas o sntomas: lados dbiles, procuren desarrollar una perspectiva integral de su hijo, para lo cual tengan bien presentes tanto ustedes como los profesionales sus virtudes: lados fuertes. No irn lejos en el tratamiento de si no revalorizan a su hijo ante ustedes mismos. 6. Obtengan un Tratamiento Multimodal. Los frmacos a veces son imprescindibles, pero no menos necesario es aprender formas nuevas para educar al nio y que ste, desarrolle estrategias tanto para afrontar las dificultades del TDAH como para potenciar sus aspectos positivos. 7. Una parte esencial del Tratamiento Multimodal es el Entrenamiento de Habilidades Parentales. No se conformen con consejos del tipo: pngale lmites, pase ms tiempo con su hijo. Demande que el profesional le transmita una metodologa para cambiar la relacin con su hijo en una direccin positiva, lo oriente y supervise en esos esfuerzos. 8. Organicen actividades en las que ustedes tengan una involucracin positiva con su hijo, en el entrenamiento parental se les ensear el tiempo especial de juego, pero adems seleccionen actividades artsticas, recreativas, deportivas, de hobby, etctera que favorezcan una conexin positiva. 9. Pidan informacin concreta sobre qu es el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad de manera tal que ustedes piensen y sientan que ahora entienden por qu su hijo se comporta como se comporta. 10. Busquen una escuela con autoridades y docentes que conozcan el trastorno, lo comprendan, sepan cmo remediarlo, al menos parcialmente, mediante adecuadas intervenciones en el aula y/o modificaciones en la instruccin o el currculum (o se hallen dispuestas a aprender). 11. Busquen una escuela que disfrute de la interaccin con profesionales externos y est dispuesta a dialogar con ellos sobre los cambios que la escuela puede favorecer tanto desde la ptica educacional como psicolgica y social. 12. Comprometa al profesional que atiende a su hijo a que brinde asesoramiento a la escuela si sta no dispone de los conocimientos o profesionales de las ciencias de la educacin entrenados y si sta s dispone de ellos, que estn abierto al dilogo con el fin de elaborar consensos. 13. Colabore intensamente con la escuela de sus hijos, aprendan a desarrollar programas de intervencin en forma conjunta. 14. El 50% de los nios con TDAH padecen otro trastorno en comorbilidad (es decir, que tienen ms de una dificultad adems trastorno), por ende asegrese de que se han diagnosticado correctamente todos los aspectos del problema. Muchas veces el diagnstico debe ser Multidisciplinario. 15. Busque el tratamiento apropiado y ms eficaz para cada uno de los trastornos acompaantes. Si hay trastornos de aprendizaje deber realizar un tratamiento psicopedaggico, etctera. En estos casos, es muy importante que un profesional tome la responsabilidad de administrar el caso, de forma tal que los profesionales involucrados acuerden con ustedes un plan de trabajo. 16. La educacin de un nio con TDAH puede ser una tarea difcil aunque excitante. Los padres deben prestarse apoyo recprocamente, ser equilibrados, justos y ejecutivos en la resolucin de problemas. 17. Mantnganse calmos: ustedes no pueden darse el lujo de perder la calma con la misma facilidad que su hijo cambia de canal el televisor. Conozca cules son las situaciones que lo perturban ms y desarrolle estrategias para afrontarlas. La ira de los padres en vez de disuadir ciertos comportamientos tiende a potenciarlos. 18. Parte de la Ayuda que deben prestarse es tener claro cundo deben actuar juntos y cundo turnarse de forma tal de evitar la sobre exposicin. 19. Muchos padres tienden a aislarse social y familiarmente como consecuencia de las disconductas del nio. Esto se debe evitar, por ejemplo, poniendo en prctica estrategias que faciliten al nio el desarrollo de sus habilidades sociales. Existen programas de entrenamientos de habilidades sociales y tcnicas de modificacin comportamental para conseguir que su hijo se comporte ms apropiadamente fuera del hogar. 20. Los padres deben proveer a su hijo de un ambiente es-

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tructurado con moderacin pero sin rigideces innecesarias: horarios de comida, sueo, estudio y esparcimiento deben estar ordenados razonablemente. 21. Si el entrenamiento parental no ha logrado que los padres puedan trabajar de manera conjunta y apropiada, se debe considerar la Terapia Familiar. Recomendamos los abordajes sistmicos. No vacilen en pedir ayuda para ustedes mismos. 22. Los nios con TDAH pueden beneficiarse en extremo de la realizacin de actividades fsicas, stas no lo curan, pero siempre es preferible que haya participado de actividades deportivas, especialmente grupales, a que haya pasado la tarde mirando televisin. Esto en funcin del comn dficit social que presentan muchos nios con TDAH. 23. Alienten tambin las actividades creativas, ligadas a todas las formas artsticas: pintura, dibujo, msica, etctera; pero en contextos estructurados. 24. Los movimientos ociosos de su hijo que no perturben o sean peligrosos no deben ser bloqueados. A la larga el nio fallar en conseguir lo que usted quiere y simplemente habr aumentado su nivel de stress. Concntrese en restringir slo lo que es necesario. 25. Ayude a su hijo a manejar la tendencia que tiene de querer tocarlo todo, por ejemplo, proporcinele un objeto o juguete para manipular en las situaciones que debe permanecer mucho tiempo sentado (en un viaje, por ejemplo), favorezca la presencia entre sus juguetes de equipos que el permitan manipulaciones y armados de estructuras tridimensionales, y si su hijo, mientras presta atencin necesita manipular un objeto permtalo siempre y cuando realmente preste atencin. 26. Establezcan lmites claramente delimitados: por ejemplo, si est tratando que el nio aprenda respetar una regla especfica coloque carteles recordatorios, explquele cul es el comportamiento correcto, ejectelo usted mismo como demostracin y haga que lo reproduzca: insista hasta haber moldeado correctamente la respuesta. 27. Realicen una especificacin precisa y concreta de qu comportamientos consideran aceptables y cules no. Confirmen que el nio conoce el desempeo que se le solicita (por ejemplo, por el procedimiento recin descrito). 28. Establezcan consecuencias positivas o negativas claramente. El nio debe saber con exactitud cules sern las consecuencias de sus conductas. 29. Provea control, direccin y supervisin estrecha. La mayora de los nios con TDAH responden casi normalmente en situaciones de uno a uno, especialmente si se refuerza en forma positiva su comportamiento. 30. Organice y supervise su agenda: un momento y un lugar para cada cuestin. No vacile en que esa agenda sea

un inmenso letrero en la habitacin del nio. Supervise y aliente su uso. 31. Ayuden a su nio a organizarse, dividiendo las tareas en partes que l pueda manejar: por ejemplo, si un nio de 7 aos debe hacer una tarea tediosa que lleva 30 minutos para ser ejecutada, puede ser apropiado dividirla en tres partes con pequeos y breves descansos. Supervise estrechamente. 32. Tome conciencia de las capacidades reales de su hijo en cada momento y no lo empuje ms all: suba la escalara un peldao por vez. 33. Asegrele un lugar tranquilo despejado de distractores para trabajar en el hogar: nada de televisin o msica cantada; el escritorio preferentemente contra una pared sin demasiadas cosas atractivas, aunque all bien puede estar su horario escolar, su agenda y recordatorios escolares. 34. Regule la cantidad de tiempo en que tiene acceso a la televisin o vdeo games. No es necesario prohibirlos ni apropiado, pero establecer un lmite horario es prudente. Las capacidades atencionales de un nio no mejoran cuando mira televisin, aunque s deje de molestar. 35. Ayuden a que establezcan prioridades sobre criterios eficaces. Los nios con TDAH cuando tienen ms de 3 o 4 tareas a ser ejecutadas pueden presentar problemas en hacer un plan y ejecutarlo ordenadamente. 36. Recompense a su hijo frecuentemente y en especial, de forma cercana al momento en que ha exhibido un buen comportamiento. Prefiera las recompensas (Qu bien que has hecho esto!) a los castigos (Nunca vas a cambiar!). Premie, aliente, apruebe y asista, ms que corregir y castigar. 37. Si tiene que reprobar una conducta, ponga en prctica formatos positivos. Por ejemplo, en vez de decir: No me grites o Hables en ese tono usted podra decirle: Deseara seguir conversando contigo de esto cuando me hables respetuosamente. Una vez que el nio exhibe el comportamiento correcto, no vacile en reconocerlo. 38. Si el nio tiende a ser oposicionista y argumenta en exceso en vez de seguir instrucciones, no aliente este comportamiento permitiendo esos largos comentarios y tome distancia. Espere otro momento para continuar el dilogo pero no negocie. 39. No permita que las dificultades hagan que la mayora de las interacciones con su hijo sean negativas; signadas por castigos, comentarios adversos, crticas, etctera. Por ejemplo, mantnganse atento a los aspectos positivos de conducta y hgaselo saber. Muchos padres necesitan ayuda para abordar esta tarea, los aos los han enfocado excesivamente en lo disfuncional. 40. No abandonen el tratamiento, el TDAH es crnico, en especial, los sntomas de inatencin e impulsividad tienden a continuar durante la adolescencia y en la vida adulta, aunque s se modera la hiperactividad.

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Nuevos Consejos para el Docente

Consejos para dar directivas e instrucciones y en torno a la tcnica general de instruccin. La manera en que el docente se dirige al grupo para dar rdenes, solicitar informacin o impartir instruccin es una de las variables que potencian la eficacia de sus intervenciones y desalientan la inatencin, el comportamiento off task, las disconductas y optimizan el desempeo de todos los nios. ble entre ellos. En las elaboraciones grupales evite que el clima se vuelva excesivamente ruidoso o catico. 15. Utilice las elaboraciones del nio como una forma para recapitular. 16. Utilice tcnicas psicodramticas y juego de roles para que los nios profundicen su comprensin y tengan ms posibilidades de adaptar a su propio estilo cognitivo el concepto que se est instruyendo. 17. Aliente a los nios a presentar sus dudas. 18. Asegrese que han comprendido un concepto antes de introducir otro. 19. Trabaje en grupos, modelando la actividad grupal en forma intensa: primero en el aula antes de solicitar actividades de tal tipo no supervisadas. 20. Organice los debates de recapitulacin en grupos, balanceando el nivel de pericia en cada uno de ellos. Recuerde que no todo grupo de estudio y/o recapitulacin tiene por qu tener miembros con roles idnticos y por ende otorgue estructura y organizacin a estos grupos. En la presentacin inicial desarrolle el objetivo del tema y asegrese de que los nios se han identificado positivamente con ese objetivo. 21. Desarrolle el tema recapitulando los aspectos que ya puedan haber sido estudiados o conocidos. 22. Facilite que los nios puedan mostrar sus dudas. 23. Involucre activamente a los nios en la recapitulacin de lo que ellos saben y/o eventualmente, consiga que los nios exploren el tema en forma previa. 24. Organice la exposicin sobre la base de unos pocos conceptos. 25. Al presentar cada concepto utilice frases con una sintaxis simple y un vocabulario con el que los nios se hallen familiarizados. 26. Organice la exposicin desde lo ms concreto a lo ms abstracto. Desde lo particular a lo general 27. Exponga utilizando tcnicas de instruccin multisensorial, especialmente, combine distintos canales de emisin y recepcin. 28. En las presentaciones verbales apyese en mtodos visuales, grficos y supervise que los nios combinen apropiadamente prestar atencin con tomar apuntes. Puede ser til dar a los nios una gua sinptica o bosquejo de su exposicin. 29. Organice la exposicin de forma tal en que el grado de actividad tanto cognitiva como motriz de los nios sean variables. 30. Conozca y respete el estilo cognitivo y de aprendizaje del nio.

1. Obtenga un adecuado comportamiento preatentivo de

todo el grupo ulico: el nio debe sentarse de forma apropiada y mantener contacto visual con usted. 2. Supervise que los nios con problemas atencionales mantengan contacto visual mientras se les habla a ellos y/o a todo el grupo. Utilice recordatorios sin interrumpir la instruccin, por ejemplo tocndolo en el hombro como consigna convenida de antemano. 3. Mantenga contacto visual con todo el grupo. Nunca d la espalda al grupo. 4. Utilice tcnicas de instruccin multisensorial: como mnimo apyese al menos en esquemas audiovisuales pero recuerde que los de naturaleza tctil y propioceptiva son potencialmente ms eficaces. 5. Sea breve y utilice un lenguaje simple y concreto. No vacile en escribir la instruccin en el pizarrn en un color diferente al que se utilice normalmente. 6. Sea firme. Evite dudas. 7. Si la instruccin ser relevante o actual por algn tiempo instruya a algn alumno a confeccionar una cartulina que actuar como recordatorio fijado en la pared del aula. 8. No imparta ms de dos o tres instrucciones a la vez. 9. Asegrese de que ha sido entendido: solicite a los nios que expliquen el punto a otro nio. Si la instruccin es compleja utilice tcnicas de modelado y moldeamiento. 10. Antes de concluir, recapitule. Repita sin aburrir. 11. Supervise con frecuencia y vuelva a instruir peridicamente sobre aquellos aspectos que se puedan haber ido desdibujando. 12. Organice la presentacin de la clase en mdulos cortos. 13. Instruya y supervise al nio en tcnicas para llevar apuntes. Cuando exponga haga pequeos altos para que ellos puedan tomar sus notas. 14. Tras la presentacin de un concepto nuevo otorgue a los nios tiempo para elaborar cada concepto, si es posi-

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Galera de famosos con TDAH

Palabras Preliminares
La idea de que las personas con TDAH tienen un cerebro diferente parece disparar normalmente una bsqueda de defectos, sntomas o problemas e inhibe otro proceso: el de las diferencias positivas. No hay mal que por bien no venga es un dicho que no deberamos olvidar. La creatividad y originalidad que suele caracterizar a las personas con TDAH permite una casi interminable galera de personas famosas y exitosas.

Thomas A. Edison: inventor inquieto

Thomas A. Edison est entre los ms citados personajes histricos por exhibir el clsico comportamiento de una persona con TDAH. La lectura de la esta resea mostrar parte de los sntomas del TDAH a lo largo del ciclo vital y dejar en claro que nadie es un portador pasivo de un determinado estado neurobiolgico. Thomas fue, desde pequeo, un problema no slo por sus disconductas (a los seis aos haba quemado el granero de la familia) sino por cuestiones de salud: sufri de escarlatina e infecciones en los odos que lo dejaron con dificultades auditivas; sin embargo, era muy conversador y sola abrumar a los adultos con sus constantes preguntas. Aunque deba ser intelectualmente muy dotado, un maestro lleg a llamarlo torpe, entre los siete y los nueve aos asisti a tres escuelas diferentes y todos sus maestros se rindieron: el ltimo lo declar no educable. En verdad no pudieron afrontar su incapacidad para quedarse sentado, su inatencin y su verborragia (Le gustaba hablar, pero no escuchar!). Probablemente, la vida de Thomas A. Edison hubiera rumbeado hacia el desastre si su madre no hubiera credo siempre firmemente en l, porque hasta su padre hasta su padre pensaba que era un poco tonto. Cuando debi ser retirado de la escuela, la madre se dedic ntegramente a ensearle en el hogar y comprendi que l no poda estudiar como los dems, sino que necesitaba explorar: lo alent permitindole armar un laboratorio en el stano. Un verdadero ejemplo de educacin personalizada y de adaptacin curricular. A partir de los 12 aos Thomas trabaj vendiendo diarios y otros artculos en el tren. Arm en un vagn de carga un laboratorio de qumica, consigui una imprenta y comenz a publicar un peridico para los viajeros. La empresa funcion bien hasta que un incendio en el laboratorio arruin el negocio y llev a su despido. A lo largo de su adolescencia pas por muchos trabajos, mientras que paralelamente dedicaba todo su tiempo a inventar: por ejemplo, mientras trabajaba como telegrafista de un ferrocarril tena que emitir un mensaje una vez por hora, abrumado por la rutina, invent una forma de transmitir su seal automticamente. Cuando descubrieron la trampa fue despedido: necesitaban que l estuviese atento no que simplemente saliera la seal. Sin embargo, el invento se convirti en el primer telgrafo automtico y el primer antecedente de las actuales mquinas automticas de emitir tickets. Una frase ilustra su forma de pensar divagante: empiezo ac con la idea de ir all en un experimento para aumentar, por ejemplo, la velocidad del cable interocenico del Atlntico; pero cuando he llegado en parte a la meta, me encuentro con un fenmeno que me empuja en otra direccin [...] hacia algo completamente inesperado. A esto se lo ha llamado ocasionalmente el rasgo Edison, aunque es comn de toda persona que presenta dificultades en las funciones ejecutivas. El tena muy claro que siempre saba cmo empezaban sus das, pero no cmo ni cundo habran de terminar: Mi xito se debe a que jams tengo un reloj en mi taller y un grupo de sus ayudantes se auto denominaban el escuadrn del insomnio. Edison, no era slo un inventor sino un empresario y un astuto hombre de negocios capaz de vender sus inventos, atraer capitales y motivar a sus empleados. Al final de su carrera haba patentado 1093 inventos. No fue fcil para l salir adelante: anduvo a los tumbos bastante tiempo, corri peligros no recomendables, y dado que no pudo recibir medicacin ni educacin formal apropiada (nadie saba del tema), es difcil explicarse el resultado final de su vida sin pensar: a) en su talento natural; b) en la intuicin brillante de su madre: se ocup de l apasionadamente, comprendi su estilo cognitivo, supo apoyarlo y guiarlo y; c) Edison mismo invent formas de afrontar sus problemas: tomaba una direccin y poda abandonarla antes de llegar a la meta, saba que tarde o temprano lo hara, pero se ocupaba de que alguien siguiera su trabajo, dejando y dejndose mensajes. En sntesis, se podra decir que fueron capaces de realizar los cambios psicolgicos necesarios para aprovechar su talento, minimizar sus defectos y convertir a muchos de ellos en virtudes.

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DSM-IV: un consenso cientfico

Quin no ha escuchado a dos o ms personas hablando de cosas diferentes en la creencia de que hablan de lo mismo? Para evitar esto en el campo de la Salud Mental, disponemos de dos clasificaciones, sujetas a revisiones peridicas y a discusiones continuas. Estos consensos permiten diagnsticos seguros y tratamientos ms eficaces y regulados por normas especficas. A continuacin exponemos el diagrama bsico del DSM-IV (Asociacin Americana de Psiquiatra) dejando para el prximo nmero el diagrama del ICD-10 (Organizacin Mundial de la Salud). Se hace notar que la clasificacin del DSMIV es la ms importante por cuanto el grueso de las investigaciones se hacen respetando sus criterios y, finalmente, porque en la prctica clnica cotidiana, el Manual del DSM-IV, tiene un uso ms extendido.

Inatencin

Para diagnosticar inatencin se deben constatar que un mnimo de seis de los siguientes sntomas hayan persistido por no menos de seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

a) Frecuentemente no puede mantener la atencin focalizada en los detalles o comete

errores por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y/o en otras actividades.

b) Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atencin en tareas o en el desarrollo

de actividades ldicas.

c) Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra. d) Frecuentemente falla en el intento de seguir las instrucciones y/o fracasa en completar
sus actividades escolares, tareas domsticas u obligaciones en su lugar de trabajo (no debido a conductas de oposicin o dificultad para comprender las indicaciones). e) Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades. f) Frecuentemente evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realizacin de tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido. g) Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trate de hojas, encargos escolares, cuadernos, tiles, juguetes, herramientas, etc. h) Frecuentemente es distrado por estmulos extraos. i) Frecuentemente se olvida de las actividades de realizacin cotidiana.

Hiperactividad-Impulsividad
Al menos seis de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad deben haber persistido por lo menos seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto.

Hiperactividad

a) Frecuentemente juega o mueve inquietamente dedos, manos, o pies y/o se retuerce

en el asiento.

b) Frecuentemente deja su asiento en el aula o en otras situaciones en las que se

espera que permanezca sentado.

c) Frecuentemente corre y/o trepa en exceso en situaciones en las que es inapropiado

(en adolescentes y adultos este criterio debe limitarse a los sentimientos subjetivos de desasosiego e impaciencia). 34

d) Frecuentemente tiene dificultades para participar o disfrutar de actividades de

descanso y ocio.

e) Frecuentemente est como en funcionamiento permanente y/o a menudo est en

accin como si estuviese impulsado por un motor.

f) Frecuentemente habla excesivamente.

Impulsividad

a) Frecuentemente comienza a contestar o hablar antes que la pregunta se haya completado. b) Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno en juegos o conversaciones. c) Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (ej. Interfiere
en conversaciones o juegos o tiene intervenciones descolgadas).

Adems se deben considerar los siguientes puntos:

1) Los sntomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) aos. 2) Los sntomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante
los ltimos 6 (seis) meses.

3) Los sntomas deben manifestarse en 2 (dos) o ms mbitos (escuela, hogar, etc.) 4) Se debe tener clara evidencia clnica que los sntomas provoquen angustia
significativa y/o perjuicio sobre la vida social, acadmica, laboral etc.

5) No debe existir alguna condicin mdica general que pueda explicar los sntomas.

Completaremos esta breve resea agregando que el DSM-IV reconoce los siguientes subtipos:
TDAH: tipologa combinada: cuando estn presentes en forma simultnea 6 o ms sntomas de los criterios de Inatencin e Hiperactividad-Impulsividad. TDAH: tipo predominantemente inatentivo: cuando estn presentes 6 o ms sntomas de Inatencin y menos de 6 de Hiperactividad-Impulsividad (no importa cuntos). TDAH: tipo predominantemente hiperactivo: cuando estn presentes 6 o ms sntomas de Hiperactividad-Impulsividad y menos de 6 de Inatencin. TDAH: no especfico: este subtipo se debe utilizar con extremo cuidado, en especial cuando hay abundancia de sntomas de TDAH pero en forma insuficiente y no es posible encontrar otro cuadro clnico que d cuenta mejor de la situacin. 35

DSM-IVTR1 : Diferencias entre el texto de 1994 y el del ao 2000

1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.

Este Manual de la Asociacin Psiquitrica Americana presenta una exposicin breve de las caractersticas del trastorno y luego una esquema final (Ver DSM-IV: un consenso cientfico). En ste entre la versin de 1994 y la del ao TR del 2000 (TR: Text Revisin) prcticamente no hay diferencias, aunque s las hay en la exposicin previa. Nosotros hemos detectado aproximadamente 40 cambios, en su mayora mejoras en la sintaxis, pero en otros casos, se observa un movimiento conceptual. Sobre stos nos concentraremos.

a. El DSM-IVTR seala que el tipo predominantemente

inatentivo puede ser detectado en forma ms tarda que el resto de los tipos, es decir, que no debera extraar que la inatencin no produzca un significativo desajuste hasta algo despus de los 7 aos. Aunque no se lo menciona, por las discusiones publicadas del grupo de trabajo, se estima un tope de los 9 aos. El DSM-IVTR al establecer los tipos ya no dice que la mayora de los nios presentan los tipos con predominio de hiperactividad-impulsividad y combinado, sino que simplemente dice muchos. Esto refleja el criterio creciente de la ltima dcada, de que los nios con tipo inatentivo son ms numerosos de lo que se crea. La siguiente diferencia est justamente al terminar de explicar el tipo predominantemente inatentivo. Se agrega una frase: La hiperactividad puede an ser una caracterstica clnica significativa en muchos de estos casos, mientras que otros son puramente inatentivos. Es decir, que hay casos de inatencin con signos an fuertes de hiperactividad y casos en los que la inatencin es prcticamente pura. Este es un hecho conocido en la clnica, que ahora el DSM-IVTR recoge de forma manifiesta. Al tratar Sntomas y Trastornos asociados realiza un agregado importante que era una clara omisin de la versin anterior: Los desacuerdos familiares y las interacciones negativas entre los padres y el nio presentes a menudo. Tales interacciones negativas a menudo atentan contra un tratamiento exitoso. La siguiente diferencia se centra sobre la cuestin del nivel intelectual. El texto nuevo dice: Tambin, en promedio, el nivel intelectual de los nios con este trastorno, como es evaluado por test individuales de C.I, es varios puntos menos, comparado con el de sus pares, (esto estaba en forma similar en el texto previo, pero lo inmediatamente siguiente es totalmente nuevo). Al mismo tiempo, se evidencia una gran variabilidad en el CI: individuos con

b.

c.

d.

e.

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Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad pueden mostrar un desarrollo intelectual por encima del promedio o an en un rango de talento. Remarca el hecho clnico conocido de que las dificultades que provocan los sntomas bsicos del TDAH afectan el rendimiento intelectual tal como se lo mide en los tests, pero aclara que sigue existiendo una amplia gama de desempeos intelectuales (Ver en seccin Libros y Revistas el comentario del artculo sobre el TDAH y el CI publicado en el Journal of Learning Disabilities). f. Luego puntualiza sobre las comorbilidades: Los tres subtipos estn asociados de forma significativa con dificultades. Dficit acadmicos y problemas escolares tienden a ser ms pronunciados en los tipos de marcada intencin (tipos Predominantemente Inatentivo y Combinado), mientras que el rechazo por parte del grupo de pares y, en menor grado, sufrir lastimaduras accidentales son caractersticas ms salientes en los tipos con marcada hiperactividad-impulsividad (Tipos Predominantemente H i p e r a c t i v o - I m p u l s i v o y Combinado). Individuos con el Tipo Predominantemente inatentivo tienden a ser socialmente pasivos y parecen ser ignorados, ms que rechazados por sus pares. Todo esto es conocido en la clnica pero debe destacarse nuevamente que cada vez son ms las aclaraciones que amplan el lugar y la descripcin del tipo con predominio de problemas atencionales. g. El siguiente agregado de importancia es que puntualiza que aproximadamente la mitad de los nios con TDAH tienen comorbilidad con algn otro trastorno disruptivo del comportamiento, anteriormente no cuantificaba de manera ms o menos precisa. h. El siguiente agregado relevante est en la seccin: Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo: Desajustes substanciales han sido verificados en nios de edad pre-escolar con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. En edad escolar, los sntomas de inaten-

cin afectan el trabajo en clase y la performance acadmica. Los sntomas de impulsividad pueden tambin conducir a que el nio rompa las reglas que regulan las actividades familiares, sociales y educacionales. Los sntomas del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad son tpicamente ms prominentes en los grados elementales. i. El siguiente agregado es para expandir la cuestin de los diagnsticos diferenciales, aunque la edicin de 1994 inclua ya los Trastornos del Humor, ahora hace una referencia especfica al Trastorno Bipolar, lo cual refleja la creciente tendencia a considerar ese diagnstico en nios, en este sentido, parecen haber pesado las opiniones del Biederman y Faraone que desde hace ms de media dcada vienen estudiando los problemas de comorbilidad y de diagnstico diferencial entre el TDAH y el Trastorno Bipolar en la infancia. j. Finalmente, sabemos que el TDAH tiene tres tipos bsicos (combinado, predominantemente inatentivo y predominantemente hiperactivo-impulsivo) y que se ha establecido un cuarto tipo TDAH no especfico con anterioridad. Esto se hizo para esos casos en que abundaban los sntomas de inatencin y/o hiperactividad e impulsividad pero no reuna todos los criterios del esquema. El texto de 1994 no efectuaba especificaciones pero si lo hace el DSM-IVTR: Ejemplos: 1. Individuos cuyos sntomas y desajustes alcanzan los criterios para un Trastorno por Dficit de A t e n c i n e H i p e r a c t i v i d a d , Tipo Predominantemente Inatentivo, pero la edad de establecimiento de los sntomas es a los 7 aos o despus. 2. Individuos con desajuste clnico significativo que presentan inatencin y cuya pauta de sntomas no llenan todos los criterios diagnsticos para el trastorno pero que tienen una pauta comportamental de marcada disminucin en el nivel de Arousal, ensueo diurno e hipoactividad. Con lo cual viene a remarcar la tendencia general de la revisin que es la de expandir los horizontes diagnsticos hacia los nios que presentan inatencin ya sea de las formas clsicas (tiempo de atencin corto, distractibilidad) como a aquellos que se sobre enfocan y presentan una pauta general de tendencia a la introversin. En fin, creemos haber brindado un servicio a los profesionales de habla hispana, ya que no existe una traduccin del DSM-IVTR dada su reciente publicacin.

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Mitologa y Ciencia en torno al TDAH

C onocimiento cientfico actual

El mito hace referencia a la prevencin primaria, es decir, a evitar que un trastorno o enfermedad se establezca. Por ejemplo, se puede prevenir el sarampin realizando una campaa de vacunacin. El principal problema de este mito es que parte de la definicin errnea de que el TDAH es de origen psicolgico. La lectura del artculo de los Dres. F.X. Castellanos y D. Pineda muestra el fundamento neurobiolgico del TDAH y como se afirma all, es opinin generalizada que el factor gentico es responsable de la constitucin biolgica diferente de la persona que presenta los sntomas del TDAH. Siendo as, es imposible que no la manifieste. Las situaciones psicolgicas y ambientales que funcionan como contexto cumplen un rol, agravante o minimizador, pero los sntomas mencionados se presentarn de una forma u otra. Reafirmemos: no es un trastorno de origen psicolgico ni est determinado en su origen por causas socio-ambientales fcilmente controlables. S es cierto que las condiciones socio-ambientales sern importantes en la evolucin posterior. Pero hay algunos peros que sera bueno debatir. Por ejemplo, es cierto que en un pequeo porcentaje de casos se han hallado sndromes de hiperactividad e inatencin relacionados con el uso de aditivos y por ello, se ha especulado que cuidando la dieta se podran prevenir estos trastornos; lamentablemente los tratamientos dietticos no han brindado resultados concluyentes. Es verdad que se han detectado intoxicaciones con plomo y/o otros metales pesados que producen sntomas de hiperactividad e inatencin. Lgicamente, se puede y se debe evitar que el Sistema Nervioso Central del nio sea expuesto a estos minerales, de hecho, hoy en da estas intoxicaciones son mucho menos frecuentes porque han cambiado las polticas ambientales sobre el uso de la gasolina y pinturas, por ejemplo. Se ha hallado que las madres con historia de tabaquismo y/o alcoholismo moderados o severos durante el embarazo tienen ms posibilidad de tener hijos con TDAH, pero no est establecido con claridad si es porque estas madres tienen per se una mayor carga gentica en la direccin del problema que tratamos o por la influencia directa de estas drogas sobre el cerebro del nio, esta ltima posibilidad no debe desestimarse y sera recomendable que el embarazo estuviese libre de alcohol, tabaco y de cualquier otra droga psicoactiva, salvo expresa indicacin mdica.

S obre esta seccin

En esta seccin presentaremos siempre un Mito que ser rebatido por el conocimiento cientfico actual. A tal efecto, definimos como mito un conjunto de creencias relativamente estables, estructuradas y socialmente compartidas, al menos por un grupo social determinado. El mtodo de construccin de estos mitos se enlaza con toda la historia del grupo pero se centra en las interpretaciones y explicaciones que se ofrecen a s mismos en funcin de la realidad "vivida. Y definimos conocimiento cientfico actual como el estado, al momento de escribirse el presente texto, del conocimiento sobre un tema determinado. Ese conocimiento, debe estar construido con una metodologa estricta, que es la que dicta el mtodo cientfico y no en base a opiniones o creencias.

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Mito

El TDAH, como cualquier otro trastorno psicolgico puede ser prevenido.

Actividades de la Fundacin Ao 2001

(A) La Fundacin auspiciar a travs de sus Departamentos de Educacin, de Docencia e

Investigacin y Medicina los siguientes cursos para docentes, profesionales y padres sobre distintos temas vinculados al TDAH. Se sugiere consultar sobre las condiciones de inscripcin ya que algunos son gratuitos, otros tiene aranceles muy reducidos y se otorgan becas.

Cursos proyectados:
El Trastorno por Dficit de Atencin Hiperactividad en la escuela, su problemtica. Intervenciones ulicas en el Nivel Inicial Intervenciones ulicas en la EGB El proceso diagnstico del nio con TDAH Introduccin a la Psicoeducacin Parental en el TDAH Procesos de re construccin cognitivo comportamentales en los nios con Trastornos Disruptivos del Comportamiento (TDAH, Trastorno de Conducta, etc.) Proceso de Enseanza y Proceso de Aprendizaje Constructivo Normas de Convivencia: su comprensin y construccin El rol del mdico pediatra frente a los Trastornos Disruptivos del Comportamiento

(B) Asesora Educativa (C) Biblioteca abierta a la comunidad en nuestro centro de Orientacin de la Zona
Oeste: Castelli, 313, Unidad 4, Ramos Meja.

(D) Asesoramiento gratuito a estudiantes y profesionales que quieran estudiar la

problemtica del TDAH. Solicitar entrevista con el Departamento de Docencia e Investigacin.

(E) Estamos sentando las bases para la Asociacin de Padres de Nios y Adolescentes con
TDAH. Consulte por secretara.

(F) Base de Datos de Recursos Educacionales y Asistenciales en torno a la problemtica

del TDAH en la Repblica Argentina. Agradeceremos a todos los que brindan tareas de orientacin, diagnstico y tratamiento de manera integral o parcial al TDAH conectarse con la Fundacin.

(G) E-News TDAH; servicio de noticias breves por e-mail. Suscribase a

enewstdah@tdah.org.ar o comunquese por telfono secretara: 4658-1515 39

Libros y Revistas
El nio que no poda dejar de portarse mal Rubn O. Scandar
Es psiclogo egresado de la Universidad de Buenos Aires y dedicado desde 1976 a la problemtica infanto-juvenil tanto en mbitos clnicos como institucionales. Es Director de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad) y Director del Centro de Atencin TDAH. Tanto en sus conferencias como en este libro preconiza la integracin de recursos educacionales y psicolgicos en el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad.

Aprendiendo a Vivir Fernando Garca Castao. Hispalis. San Juan, Puerto Rico, 2000.
El Dr. Fernando Garca Castao ha tenido a su cargo la seccin Aprender a vivir en el peridico El Nuevo Da. En esta seccin, public artculos sobre temas relacionados con la vida familiar, la crianza de los nios, el TDAH, los problemas de aprendizaje y otros asuntos relacionados con la conducta humana y la convivencia que ahora recoge en este libro. No es necesario comentarlo, dado que en este nmero de Journal TDAH publicamos uno de esos artculos Aprendices de Brujo, que esperamos que los motive ya que es un claro ejemplo del libro y del estilo del autor. Hasta donde sabemos no se distribuye en la Argentina, puede ubicarlo en: www.speres.com.

Hiperactivo Impulsivo Distrado Me conoces?. Gua acerca del dficit atencional para padres, maestros y profesionales. Jos J. Bauermeister, Ph. D. Atencin, Inc., San Juan, Puerto Rico, 2000.
El Dr. Bauermeister es una reconocida figura en el campo del TDAH. En este libro expone de manera concisa y simple las caractersticas bsicas del trastorno, sus dificultades asociadas y los diversos tratamientos disponibles. El corazn del libro son las recomendaciones a padres y docentes sobre como abordar la problemtica del nio con TDAH en distintas situaciones complejas y es justamente a ellos que se lo recomendamos. Dado que tampoco est disponible en el mercado editorial argentino, le sugerimos lo mismo que en la nota anterior.

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Problem Solver Guide for Students with ADHD Harvey C. Parker, PH.D. Speciality Press, Inc., Plantation, Florida, 2000.
El autor es reconocido en el campo del TDAH y en especial, en conexin con la problemtica vinculada a los problemas que en el mbito educativo tienen las personas con TDAH. Es una acumulacin de (tips) consejos sobre cmo ayudar a nios y adolescentes con TDAH que presentan dificultades de rendimiento acadmico, problemas de comportamiento en la escuela, dificultades para hacer las tarea, etctera. Puede ser una introduccin til para padres y docentes con poca experiencia en el tema.

Working Together: Parents and Time! Contingency Management Strategies and Times influence on Motivation de John K. Durral. El autor partiendo de la teora de que los nios con TDAH tienen dificultades de autocontrol vinculadas con las denominadas funciones ejecutivas construye un trabajo breve e instructivo de cmo los padres deben manejar la variable tiempo en los programas de modificacin comportamental si realmente quieren mejorar el nivel motivacional del nio. Seala usuales errores en los padres, por ejemplo, que creen que sus hijos. tienen adecuado pensamiento anticipatorio o prospectivo y que continuamente utilizan la informacin disponible para automotivarse. Expone unos buenos ejemplos de Programas de Administracin de Contingencias.

Teaching Teens with ADD and ADHD. A quick reference Guide for Teachers and Parents. Chris A. Zeigles Dendy, M. S. Woodbine House, Bethesda, 2000.
El principal mrito de este libro es su simplicidad. Los docentes que deben educar pberes y adolescentes encontrarn indicaciones muy variadas para abordar la problemtica de los estudiantes con TDAH. Por su estilo conciso nos hace recordar al que publicara S. Rieff The ADD/ADHD Checklist, Prentice Hall, 1997 que tambin es muy recomendable.

Journal of Learning Disabilities September /October 2000, Vol 33, Number 5

Learning Disabilities and ADHD: Overlapping Spectrum Disorders Susan D. Mayes, Susan L. Calhoun, and Errin W. Crowell Reflejan un estudio realizado en 119 nios de 8 a 16 aos en los que analizaron aspectos clnicos, psicolgicos y educacionales mediante una evaluacin en una clnica infantil. Un trastorno de aprendizaje fue hallado en el 70% de los nios con TDAH, con trastorno de aprendizaje del lenguaje escrito dos veces ms comn (65%) que trastorno de aprendizaje de la lectura, de las matemticas y la ortografa. Tambin hallaron que los nios con Trastorno de Aprendizaje y TDAH tenan dificultades ms severas que aquellos que tenan Trastornos de Aprendizaje y no tenan TDAH. Adems observaron que nios con TDAH que no tenan Trastornos de Aprendizaje presentaban igual algn nivel de dificultades de aprendizaje y que los nios con Trastornos de Aprendizaje sin TDAH igualmente presentaban alguna dificultad atencional. Segn los autores, los resultados sugieren que los problemas de aprendizaje y de atencin pueden ser un continium, estr interrelacionados y de hecho coexistir.

Attention! Volume 7, Number 3 November/December 2000

En este nmero hay algunos artculos breves y de divulgacin muy simple que son de inters. AD/D and the National Institute of Mental Health: Where are we now and where are we going de Heather Ringeisen es una exposicin breve y simple sobre el rol del NIMH y en especial de los desarrollos que est realizando en: estudiar los desajustes de las nias en edad escolar con TDAH y el rol ptimo que hacen en los tratamientos la combinacin de farmacoterapia con intervenciones comportamentales, en vez de utilizar abordajes por separado. Hecho que remarca la necesidad del tratamiento multimodal.

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The IQs of Children with ADHD Are Normally Distributed Bonnie J. Kaplan, Susan G. Crawford, Deborah M. Dewey, and Geoff C. Fisher
Este estudio se hizo para verificar si los nios con TDAH en ausencia de trastorno de aprendizaje de la lectura podan tener rendimientos intelectuales estadsticamente superiores a lo esperado. Se utiliz una versin abreviada del Wisc-IIIR (Bloques y Vocabulario) para evaluar 63 nios con TDAH y 69 nios con dificultades en la lectura y 68 nios con TDAH y trastorno de lectura. Los resultados indicaron que la distribucin de coeficiente intelectual en los nios con TDAH no tenan ms probabilidad de ser superiores que otros nios.

Journal of Learning Disabilities November/December 2000, Vol 33, Number 6

Inattentive Behavior in Childhood Epidemiology and Implications for Development Jody Warner-Rogers, Alan Taylor, Eric Taylor, and Seija Sandberg Los autores sostienen en el artculo que la inatencin es una problemtica comn en la infancia. El trabajo refleja los resultados de una investigacin utilizando una muestra poblacional importante de nios de 7 aos para comparar la evolucin en el desarrollo social y sus antecedentes ambientales comparados en los distintos tipos de TDAH. Se testearon cinco variables diferentes con el fin de evaluar la convencia de distinguir al tipo inatentivo de aquellos que manifiestan hiperactividad y/o hiperactividad con inatencin. Se encontr que los nios con predominio de problemas inatentivos tenan ms probabilidades de sufrir distintas formas de demora en su desarrollo cognitivo, paticularmente en el rea del lenguaje y que tambin era ms probable que provinieran de hogares en que el padre tuviera una posicin poca ventajosa en la ptica laboral. Es un excelente trabajo de investigacin.

- Curso de Postgrado Universidad de Buenos Aires - Facultad de Psicologa Carrera de Especialista en Neuropsicologa Mayo de 2001

TDAH en la World Wide Web

En la versin anterior de esta seccin aprovechamos para publicar algunos aspectos sobre el tratamiento farmacolgico extrados de nuestra pgina web: www.tdah.org. En este nmero queremos acercar informacin de distintos sitios que pueden ser tiles para el lector.

1. La American Academy of Pediatrics (AAP) public recientemente una serie de orientaciones para los pediatras con el fin de ayudarlos en el proceso de diagnstico y evaluacin de nios en los que se sospecha el TDAH. Aunque est escrita para mdicos es til que la lean los padres, eso les ayudar a comprender mejor los procedimientos y rutinas puestas en prctica por el pediatra. La direccin es: www.aap.org/policy/ac0002.html.

imprimir o solicitar por correspondencia, entre los ms recomendables: Your child and Medication y Genetics and Mental Disorders: AD/HD Fact sheet. Progresivamente, se estn agregando versiones en espaol de los artculos originales en ingls.

3. Los psiclogos que busquen material especfico sobre

TDAH en espaol y tests tienen pocos sitios pero los siguientes pueden serles de utilidad: www.speres.com, www.grupoalbor.cohs.com y www.teaediciones.com.

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2. Si usted quiere obtener informacin sobre el TDAH de parte de un organismo oficial como el Instituto de Salud Mental de los EE.UU. puede recurrir a: www.nimh.nih.gov/publicat/childmenu.cfm. All encontrar artculos para

4. Los psiclogos que busquen material en ingls y tests sobre TDAH tienen distintos lugares, pero www.addwarehouse.com es el predilecto.

Contribuciones con TDAH Journal

TDAH Journal est abierta a considerar solicitudes de publicaciones de trabajos vinculados con la problemtica del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad y/o de sus trastornos comrbidos desde la ptica mdica, psicolgica y educacional. La extensin de los trabajos no debera superar las 5000 palabras. Los interesados pueden conectarse con el Editor a nuestra direccin de e-mail: tdah@tdah.org.ar o a su e-mail personal: scandar@tdah.org.ar.

Suscripciones y Compras
La suscripcin anual con derecho a la recepcin de cuatro (4) ejemplares puede hacerse por correo o personalmente en Castelli 3l3, Unidad 4, Ramos Meja, (Cdigo Postal 1704) Provincia de Buenos Aires, Repblica Argentina. Informacin adicional sobre las libreras que la expendan puede solicitarse telefnicamente al (54) 11 4658-1515, por correo o e-mail.

Correspondencia
Toda la correspondencia ligada a la TDAH Journal debe dirigirse a Castelli 313, Unidad 4, Ramos Meja (Cdigo Postal 1704) Provincia de Buenos Aires, Repblica Argentina o bien por e-mail: tdah@tdah.org.ar

Glosario Bsico de Siglas y Trminos

ADD: Sigla inglesa de: Attention Deficit Disorder; cuya traduccin suele ser Trastorno por Dficit de Atencin. La sigla inglesa se utiliza an en pases de habla espaola. ADHD: Attentional Deficit Hyperactivity Disorder. La sigla tambin tiende a presentarse as: AD/HD. Vase TDAH. Atencin: 1. Proceso de orientacin activo hacia ciertos estmulos (externos o internos) con la exclusin (relativa) de otros. 2. Solicitud o conducta de otros, usualmente de nios o parientes con mayor o menor desamparo que requieren que se atienda a sus necesidades. Obviamente el sentido utilizado en esta Gua es el primero. Atencin sostenida: Hace referencia al tiempo en el cual la atencin se mantiene focalizada en un determinado evento. Tiene que ver con el concepto de mantenimiento y por consiguiente con el perodo de vigilancia que puede sostener el sujeto antes de comenzar a cometer errores. Catecolaminas: Se denominan as a un grupo de aminas bigenas: dopamina, norepinefrina y serotonina. Vase Neurotransmisores. Defecto: Imperfeccin, falla, error de funcionamiento. En contraposicin a dficit que denota el concepto de falta o de disminucin de algo ms que el de imperfeccin. Dficit: ver defecto. Dopamina: La dopamina es una amina bigena y, probablemente, el principal neurotransmisor implicado en la etiologa del Dficit de Atencin e Hiperactividad. DSM-IV: Disorder Statistical .of Mental Disorders Manual Fourth Edition. Estimulantes: Drogas psicoestimulantes: Pemolina, Dexamfetamina y Metilfenidato. Se las denomina as ... por su capacidad para incrementar el Arousal o alerta del SNC. Dada la similitud estructural con determinados neurotransmisores cerebrales, son considerados compuestos simpatomimticos. (Barkley,simpatomimticos. - Barkley, R.A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Guilford Press. New York, 1990.) Etiologa: Parte de la psicopatologa y dedicada al estudio de las causas de las enfermedades. ICD-10: Sigla del manual clasificatorio de la Organizacin Mundial de la Salud. Neurotransmisores: Los impulsos son transmitidos de neurona a neurona a travs de un espacio denominado espacio intersinptico. La transmisiin es en la mayora de los casos qumica y por ende implica la liberacin de neurotransmisores, compuestos qumicos que actan como mediadores. Ver tambin dopamina y catecolaminas.

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Periodismo en TDAH
XII Conferencia Anual de la Children & Adults With Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder (CHADD)
La Conferencia reuni a ms de 2000 personas en la ciudad de Chicago para discutir los avances y temas de inters en torno del TDAH. La Fundacin se hizo presente con su presidenta. En la biblioteca de la Fundacin tenemos los tapes de la conferencia y estn disponibles para su audicin aqu. De todos lo aspectos que se podran comentar hay 5 significativos: a. la importancia que se le est dando a las tcnicas de coaching, especialmente en adolescentes y adultos; b. la perspectiva cada vez ms fina que se est tomando sobre el TDAH en la mujeres a lo largo de todo el ciclo vital; c. los avances que van perfeccionando un modelo neurobiolgico de base gentica para el TDAH d. el mejoramiento en las tcnicas educativas y e. algo que ya no es una novedad, el creciente inters en la problemtica adulta. Desde el punto de vista farmacolgico no se trataron grandes avances ya que una droga como la Tomoxetina an est en periodo de pruebas Y para concluir, desde la perspectiva diagnstica, tampoco se registraron grandes avances, aunque si hubo presentaciones interesantes que buscan depurar el mtodo de exploracin clnica.

Metilfenidato en Inglaterra y Gales

El National Institute of Clinical Excellence (NICE) que se ocupa de las tareas de supervisar el uso de medicamentos en Inglaterra y Gales ha procedido a recomendar a la comunidad mdica el uso del Metilfenidato para el tratamiento de nios con TDAH como parte de un tratamiento multimodal. El metilfenidato ya estaba presente en la farmacopea, la recomendacin est dirigida a aquellas instituciones mdicas que son sostenidas econmicamente por el National Health Service y que adems debera estar disponible, en especial para los nios que presentan un TDAH de intensidad severa. El NICE despert una polmica con su decisin y por esa decisin, los argumentos de los detractores utilizan los mismos argumentos que solemos escuchar en las informaciones que llegan de los EE.UU. El NICE, entre otras, cosas argument que dada la relacin costo beneficio del uso del metilfenidato, ste debera estar disponible en las instituciones que financieramente sustenta el estado a travs del National Health Service.

Metilfenidato, tiempo y Ganglios de la Base

La investigacin de las partes del cerebro que tienen un rol relevante en el sentido del tiempo o las duraciones estn siendo estudiados en funcin de diversas enfermedades: Parkinson, Corea de Huntington, TDAH, etctera. En todos estas enfermedades el sentido del tiempo presenta alguna anomala y tambin existen sntomas motores (obviamente, en el TDAH en mucha menor medida). El rol de los Ganglios de la Base en la regulacin del movimiento es largamente conocido, el aporte que surge de parte del Dr. Stephen M. Rao y colaboradores en la Medical College of Wisconsin, es la relacin de estos ncleos cerebrales, en conexin con el lbulo parietal, en la regulacin del sentido del tiempo. Para los investigadores es altamente probable que exista una conexin entre estas investigaciones y las alteraciones en el sentido del tiempo que se observan en los nios con TDAH, por ello estn realizando estudios sobre el sentido de las duraciones utilizando estudios por imgenes en personas con ADHD y verificando los cambios que se producen con la administracin de Metilfenidato, mediante tcnicas de imgenes. 44

Periodismo y periodismo en ciencias de la salud Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs1 y Lic. Ruben O. Scandar2
En Octubre pasado los autores participamos en un mesa redonda organizado por la Asociacin de Periodismo Mdico (SAPEM) en el contexto de la Asociacin Mdica Argentina cuyo tema fue La difusin del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad y que fuera coordinada por el Vicepresidente de la SAPEM, el Dr. Claudio Jehn. Dos de las principales conclusiones a las que arribamos los participantes es que aquello que se discute en la prensa no guarda relacin con lo que se debate cientficamente y por otro lado, con un grado de inexactitud a veces lamentable. Es como si la agenda de los temas importantes para la prensa estuvieran disociados de las preocupaciones de los medios cientficos y acadmicos serios. A pocos das de cerrar la edicin de este nmero el prestigioso diario La Nacin public un artculo alertando sobre la posible sobre medicacin con metilfenidato en un artculo que no est a tono con la habitual precisin que ese peridico demuestra al tratar temas relacionados con la salud. La Fundacin TDAH decidi responderle por intermedio de su Director de Docencia e Investigacin con la supervisin mdica y cientfica del primero de los autores del presente artculo. La transcripcin parcial de la carta, servir al lector para alertarse de la imprecisin con que se exponen los temas cientficos an en el que podramos considerar el peridico decano de la prensa argentina.

Diario La Nacin Sr. Director

Ref.: Advierten sobre el abuso de una droga La Nacin, pg. 15 11/02/01

En la nota Advierten sobre el abuso de una droga del 11 de febrero del ao en curso () estn presentes una serie de inexactitudes y errores que la Fundacin Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad se ve en la obligacin de sealar para evitar que los pacientes y sus familiares sean perjudicados y/o confundidos. En realidad, el nmero de objeciones cientficas es tan alto que resulta difcil comprender cmo ha sido publicado por el peridico que usted dirige y el tono de los ttulos parece ms destinado a
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El Dr. Guillermo Bernaldo de Quirs es Asociado en Neuropsiquiatra Infantil. Servicio de Pediatra. CEMIC. 2 El Lic. Ruben O. Scandar es Licenciado en Psicologa, Director de Docencia e Investigacin de la Fundacin TDAH y Editor de TDAH Journal.

producir alarma que a informar como corresponde en temas cientficos en el campo de las ciencias de la salud. Los puntualizamos para su conocimiento (). No es cierto que el rango de presencia de nios con TDAH sea del 4% al 14%, sino que se reconoce en general un porcentaje entre el 3%-7% segn la ltima publicacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce un porcentaje similar. En pocas anteriores hubo una dispersin muy alta de porcentajes por la falta de consensos cientficos como los mencionados, pero ese no es un problema, por lo menos desde 1994. No es cierto que el tratamiento farmacolgico del TDAH despierte preocupacin en los medios cientficos mdicos de primer orden. Lo que despierta preocupacin () es que la prescripcin de medicaciones neuropsiquitricas por mdicos no especialistas en el tema. En la mayora de estos casos, por falta de informacin, la medicacin es indicada en cuadros clnicos en que no debera serlo, o las dosis son inadecuadas. Lgicamente, ese mismo profesional tiene altas posibilidades de haber evaluado incorrectamente al nio y a la familia. Llama la atencin que se puntualice tanto sobre esta medicacin (en relacin al metilfenidato), que tiene en comparacin con cualquier otra medicacin psiquitrica un bajo nivel de efectos colaterales, y sin embargo sus detractores no se alarmen del uso indiscriminado de neurolpticos, cuyos efectos colaterales son ms preocupantes. Tampoco es cierto que el metilfenidato est a la mano, de hecho no es el medicamento ms usado en la Argentina para el tratamiento del TDAH y de los existentes, es el que tiene ms restricciones administrativas para ser recetado. Por ende, es difcil que se abuse de un frmaco que podra indicarse como mnimo al 3% de la poblacin escolar y del que slo se venden menos de 5000 cajas al mes, lo cual, dado la dosificacin, quiere decir que son menos de 4000 personas las que estn bajo medicacin con la misma. El metilfenidato, fue aprobado por la Agencia de Drogas y Alimentos de los EEUU y es utilizada tanto all como en Europa, desde 1957 y probablemente sea imposible encontrar una droga con una historial tan rico de estudios cientficos controlados sobre su uso en nios. La medicacin no dopa ni tiene ningn efecto paradojal, como se dice en el artculo. El llamado efecto paradojal es un serio error conceptual que esta tratado extensamente en cientos de libros y trabajos de investigacin sobre el tema. El metilfenidato es un estimulante del Sistema Nervioso Central, de manera que difcilmente dope. Produce su efecto estimulante sobre todo a nivel del lbulo frontal, que se traduce en un aumento de la atencin sos-

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tenida, e inhibicin a nivel lmbico y se traduce en un mayor control de la impulsividad. As que es incorrecto que el nio se mantiene inhibido o dopado sino que ahora tiene la capacidad de usar un freno y lo usa de acuerdo a sus necesidades, pero tambin puede decidir no usarlo si evala que es apropiado moverse, cambiar de foco de atencin, etctera. Nadie dira que un diabtico est dopado cuando gracias a la medicacin tiene niveles normales de insulina, ese es exactamente el caso del TDAH y el metilfenidato (como de las otras tres lneas de estimulantes disponibles en el mundo). Tambin es incorrecto que produzca retraso de crecimiento, un estudio de los aos 60 hall diferencias de 1 a 2 cm en nios menores de 15 aos sometidos al tratamiento, pero se fall en lograr los mismos resultados en otros estudios y adems se certific que la diferencia se compensaba despus de los 15 aos y antes de terminar la adolescencia. Trabajos actuales, como el publicado hace un ao por el Dr. Joseph Biederman, Jefe del Departamento de Psiquiatra Infantil, del Massachusetts General Hospital, considera que el retraso de la maduracin es producto del TDAH en s, y no consecuencia de su tratamiento. Sin embargo, como precaucin, algunos profesionales aconsejan perodos de descanso farmacolgico. Algunos de los efectos colaterales sealados son correctos y en esos casos o se los contrarresta o se suprime el tratamiento. Sin embargo, es incorrecto que produzca tendencia al llanto, sino que de ocurrir depende exclusivamente de la susceptibilidad individual del nio o del uso de dosis excesivas. Tambin es incorrecto que produzca excitacin en un 20% de los casos, aunque s es cierto que aproximadamente ese porcentaje de nios no responde al tratamiento: de hecho est bien estudiado que en la mayora de los casos en que el metilfenidato no acta es por la asociacin entre el TDAH y un Trastorno Ansioso, comnmente, el Trastorno de Ansiedad Generalizada. () Hay exceso de diagnstico o de medicacin? En la Argentina no lo sabemos ya que nadie invierte en investigacin en este tema. Estadsticas hechas en 2 colegios privados de Zona Norte y Centro (alrededor de 1000 nios) demuestran que no. Los nios diagnosticados como TDAH no superan el 4%, y de estos solamente alrededor de la mitad estn medicados. No se puede emitir una opinin, como se hace en la nota, sobre la base de encontrar 9 nios medicados en una sola aula, ya que contradice cualquier principio elemental de estadstica. Y si mi presuncin es que la medicacin es demasiado utilizada, debo hacer primero un estudio serio antes de emitir una opinin. Estudios realizados en EE.UU. recientemente, y publicados en el American Journal of Child and Adolescent Psychiatry,

no encuentra sobrediagnstico ni sobremedicacin. Es consenso entre especialistas que el aumento del diagnostico como de la medicacin se debe a un mayor conocimiento sobre el tema. No parece una cifra razonable encontrar 25% de nios con TDAH en un colegio, o disminuir esa cifra al 14% al hacer una falsa discriminacin con problemas medioambientales o emocionales. Seria conveniente que consultaran el trabajo que public el Dr. Claudio Michanie hace ya algunos aos, donde en un estudio poblacional mucho ms extenso, encontr una prevalencia del 7%. Es inexacto que el diagnstico se haga solamente con escalas salvo que el profesional no sea competente. Existe un nmero de pruebas neuropsicolgicas y psicodiagnsticas que se administran, se debe realizar una evaluacin del medio familiar y escolar, y tambin, una historia clnica detallada para confirmar el diagnstico y la vez descartar otras enfermedades. De esta forma se llega a un diagnstico con casi un 95% de certeza. Ocasionalmente, se incluye la observacin directa del nio en el aula. La realizacin de una nueva escala, esfuerzo que respetamos, por buena que sea, seguir siendo un procedimiento incompleto si se omite al hacer el diagnstico todo lo mencionado. Por supuesto que lo fundamental es hacer un buen diagnstico, y para ello se debe evaluar minuciosamente tanto al nio como a su familia. Hay nios con TDAH que provienen de medio familiares conflictivos, y otros que no. La presencia de un medio familiar conflictivo no invalida el diagnostico de TDAH, como bien lo demuestran los cientos de trabajos publicados sobre el tema. El TDAH es un cuadro biolgico de influencia gentica. Dara la impresin que se esta confundiendo TDAH con Problemas de Conducta, por ejemplo, el ser peleador (agresivo) no es una caracterstica central del TDAH sino de los Problemas de Conducta. () No debera dejar de sealarse que el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad es una afeccin neurobiolgica que se estudia en diversos campos: psicologa, pedagoga, pediatra, neurologa y psiquiatra pero sus aspectos farmacolgicos caen en el campo de la neuropsiquiatra, es una pena que al hacer la investigacin no se haya consultado con los principales especialistas en el tema y a la vez, se haya obviado explicitar, que el tratamiento del TDAH es Multimodal y por ende, casi nunca es apropiado que se base exclusivamente en frmacos. () El resto es de frmula. No nos anima espritu alguno de controversias estriles, queremos recordar que cada vez que se expone en la prensa una problemtica ligada a la salud del otro lado puede haber un lector que no es comn, sino alguien que necesita buena informacin porque est frente a un padecimiento ya sea porque lo sufra en s o en sus seres queridos.

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Neuroimgenes y neurobiologa del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Resumen tomado del artculo original, con autorizacin de los autores, de La Revista de Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias; Vol. 3 # 1 Abril de 2001. Conferencia Central del 2 Congreso internacional de Cerebro y Mente, Cartagena Abril 2001. 2 F. Xavier Castellanos1 , M.D. y David Pineda
1 F. Xavier Castellanos, National Institute of Mental Health (NIMH), Bethesda, MD. U.S.A. 2 David A. Pineda, M.D. - Grupo de Neurociencias Universidad de Antioquia. Grupo Neuropsicologa y Conducta Universidad de San Buenaventura / Medelln Colombia

Resumen:
El fenotipo del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH), se ha refinado progresivamente en los ltimos cincuenta aos. Las investigaciones recientes han aportado evidencias convergentes para sustentar que este fenotipo estara caracterizado por una deficiencia neuropsicolgica en las funciones ejecutivas, un tamao reducido en algunas regiones del cerebro, tales como los lbulos frontales, los ganglios de la base y la porcin postero-inferior del vermis cerebeloso. La convergencia en los resultados de diferentes estudios, usando diferentes marcadores para la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT), ha establecido que la densidad de la protena transportadora de la dopamina (PTDA) en el cuerpo estriado (CE) est elevada en los adultos con TDAH, y que se disminuye usando de manera crnica bajas dosis de metilfenidato. Queda por definir si esta alteracin en la densidad de la PTDA en el CE representa un defecto primario que produce las manifestaciones de la TDAH, o una reaccin secundaria de sobre-compensacin. Adems, basados en la revisin de la literatura, se discute un modelo neuropsiquitrico del TDAH.
estudios posteriores de tipo transversal 2,3,4,5 y los estudios mixtos de tipo transversal y longitudinal6 han confirmado que, a pesar de que los cambios en el volumen total del cerebro entre los 5 y 18 aos, no son del todo consistentes, existe una evidencia muy fuerte de modificaciones complejas en los compartimientos de la sustancia blanca y de la sustancia gris. La sustancia blanca5 y por consiguiente la intensidad de su seal en la RMN7 se incrementan de manera lineal durante este rango de edad, reflejando, muy probablemente, un aumento en la mielinizacin. La sustancia gris se incrementa hasta la mitad de la adolescencia y empieza a disminuir durante la adolescencia tarda6, presumiblemente debido a una progresiva poda sinptica y a una reduccin de los neurpilos8. An contina existiendo una brecha entre el primero y los cuatro aos, por falta de estudios cuantitativos con RMN en nios pequeos. Los datos disponibles demuestran que el volumen de la sustancia gris alcanza su pico mximo alrededor de los 12 aos en los lbulos parietales y frontales, precedidos por el desarrollo del lbulo temporal, cuyo volumen mximo se consigue 4 aos antes. De forma paralela, las regiones anteriores del cuerpo calloso alcanzan el tamao de la adultez antes que las posteriores9. Los estudios cuantitativos muestran que en algunos individuos completamente normales, quienes han sido emparejados por edad, sexo, peso y talla, el volumen cerebral puede ser tan diferente como dos desviaciones estndar10. Entonces, el anlisis de las anormalidades regionales debe-

Neuroanatoma del trastorno por dficit de atencin

Con el desarrollo de los exmenes de neuroimgenes, usando la Resonancia Magntica Nuclear (RMN), ha sido posible hacer estudios anatmicos cuantitativos en vivo del desarrollo del cerebro en nios y adolescentes1. Los

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ran ser controladas estadsticamente haciendo anlisis comparativos de covarianza con el volumen total del cerebro, y no usando simple razones o ndices de proporcin11.

Las reas prefrontales

Las hiptesis acerca del substrato anatmico del TDAH se han centrado en el papel de las regiones prefrontales del cerebro. Al respecto, se sabe que las reas anteriores del hemisferio derecho son ligera, pero consistentemente, ms grandes que las del izquierdo12. En un estudio con tomografa axial computada (TAC) se encontr una disminucin significativa de esta asimetra en los nios con TDAH13, y lo mismo se hall en estudios utilizando RMN 5, ,14,15,16 Las mediciones del volumen tambin han detectado regiones prefrontales derechas ms pequeas en muchachos con TDAH16,15, cuando se toman las medidas en conjunto, lo cual se correlaciona con las puntuaciones en tareas neuropsicolgicas que demandan control inhibitorio17,18. En el nico estudio publicado hasta ahora con segmentacin de la sustancia blanca, la parte anterior derecha est tambin disminuida en los nios con TDAH16.

Los ganglios de la base

Los ganglios de la base junto con las regiones prefrontales forman parte del circuito que parecera estar involucrado en la fisiopatologa del TDAH19. Los estudios han encontrado volmenes anormales en el ncleo caudado (NC) 15,16 o alteracin de la asimetra15,20,21, independiente de si la asimetra normal del NC est a favor de un mayor tamao del lado derecho15 o del izquierdo6,15,20,21.22 Las inconsistencias en relacin al gradiente derecho/ izquierdo en el tamao del NC son ocasionadas por las diversas metodologas usadas en las mediciones, por el nmero de cortes medidos (por ejemplo, ver Figura 1), por la presencia o no de comorbilidad en la muestra, por los diversos tipos de controles morfomtricos y por el poder de los anlisis estadsticos utilizados. En las nias con TDAH, como ejemplo, no se diferenciaron de los controles en el gradiente de asimetra derecha/ izquierda, aunque las nias TDAH tuvieron un volumen total de los NC y del NC iz-

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quierdo significativamente menores, lo cual no se modifica con los anlisis de covarianza con el coeficiente intelectual (CI) obtenido con la escala de inteligencia de Weschler (WISC-R), tampoco al estudiar la covarianza con las puntuaciones en una prueba de vocabulario22. Si se miden las reas de los NC en la regin anterior (inmediatamente posterior al cuerpo estriado) se encuentra que el NC izquierdo es ms grande que el derecho, aunque las diferencias no son significativas. Tambin se encuentra que los NC son significativamente menores en los nios y nias de tipo predominantemente inatento, al ser comparados con los nios y nias de tipo combinado y los controles. Por el contrario, si se miden los NC en la parte posterior de la cabeza (en el lmite con el cuerpo) se observa que el rea del NC derecho es mayor que el izquierdo y no hay diferencias significativas entre los grupos de nios y nias con TDAH y los controles (ver Figura 1). Ningn estudio anatmico cuantitativo con RMN ha detectado diferencias estadsticas entre los grupos de nios con TDAH y los controles al medir el volumen del putamen 15,23 . Sin embargo, es bastante notorio que los estudios de neuroimgenes en el Sndrome de Gilles de la Tourette (ST) se han enfocado sobre el putamen24,25, que es la parte del estriatum asociado con funciones motoras, por sus conexiones con el rea motora suplementaria (AMS). No obstante, un estudio reciente encontr una disminucin en el flujo sanguneo regional en el putamen de muchachos con TDAH objetivamente muy hiperactivos, en comparacin con los controles y con los TDAH cuya actividad motora era similar a la de los controles26. Si estos datos se confirman con una muestra mayor, y en otros estudios controlados, se podra sustentar la hiptesis de que el putamen estuviera particularmente correlacionado con los sntomas motores del TDAH y del ST. Se ha informado que el trauma encefalocraneano (TEC) severo puede producir una forma de TDAH26. En un estudio de 76 nios con TEC severo se encontr que aquellos que desarrollaron TDAH con hiperactividad tenan, con una frecuencia significativamente mayor, lesiones que comprometan el putamen derecho28. El ncleo caudado (NC), el putamen y el ncleo accumbens (NA), llamados en su conjunto como cuerpo estriado (CE), recibe aferencias de toda la corteza cerebral. Es-

ta impresionante convergencia de informacin es procesada y enviada a travs de la principal va de salida de los ncleos de la base, que es en los primates la parte interna del globo plido (Gpi) y la parte reticulada de la sustancia nigra (SN). Sin embargo, el volumen de la SN no se puede estimar de manera confiable con los procedimientos actuales de RMN, y el volumen del Gp slo puede ser medido con mucha dificultad por expertos como una sola unidad (Gpi y Gpd juntos). Aceptando estas limitaciones, algunos estudios han informado que el Gp es significativamente menor en los nios con TDAH15,23, aunque existen discrepancias entre los dos estudios al establecer el gradiente mayor del Gpd y el Gpi. La diferencia significativa del volumen del Gp en las nias con TDAH desaparece al covariar los datos con el volumen total del cerebro y el CI22.

como el TDAH y la esquizofrenia, se ha consolidado por el hallazgo de una inmunorreactividad para la protena transportadora de la dopamina (PTDA) en esa regin, la cual es mayor en los lbulos VIII al X y menor en el I y II, en los primates no humanos34. La inmunorreactividad a la PTDA no se encuentra en los hemisferios cerebelosos. La funcin y el origen de estas vas dopaminrgicas son desconocidos, pero parecen formar parte de las aferencias de los circuitos cerebelosos que influyen funcionalmente sobre reas del tegmento ventral y el locus ceruleus35,36. Los estudios con neuroimgenes funcionales han documentado la gran sensibilidad que tiene el vermis cerebeloso humano a los efectos de los psicoestimulantes37,38,39,40.

Resumen de los estudios anatmicos

Aunque la mayora han utilizado muestras pequeas para los estudios cuantitativos con la RMN, los resultados sugieren de manera consistente que existen alteraciones en algunos circuitos, subyacentes a las manifestaciones del TDAH. Por lo menos en nios, estos circuitos parecen incluir las regiones prefrontales derechas del cerebro, los NC, el Gp, y una subregin del vermis cerebeloso. Con una excepcin20, todos los grupos han informado reduccin de los volmenes (o de las reas), lo cual es consistente con la nocin de una hipofuncionalidad. Esto es aceptado, de manera general, como una primera aproximacin de lo que hace el circuito crtico estriado tlamo cortical (CCETC)41, para seleccionar, iniciar y ejecutar respuestas cognoscitivas y motoras complejas42, y lo que hara el circuito cerebelosos para proporcionar una lnea gua para realizar estas funciones43. Los resultados marcadamente selectivos en las alteraciones del vermis cerebeloso, que comprometen la regin postero-inferior, la cual es la nica regin del cerebelo que recibe una densa inervacin dopaminrgica32, sustenta la hiptesis (an en el campo de la especulacin) de que el vermis cerebeloso ejerce un papel importante en la regulacin de los CCETC, a travs del tegmento ventral y el locus ceruleus. Estos efectos pudieran conducir a conocer la manera como el vermis cerebeloso influye en la funcin cardiovascular44 y en los condicionantes de la frecuencia cardaca45, los cuales han sido relacionados en la hiptesis de un estado de disre-

El cerebelo
Un estudio inicial con TAC encontr una atrofia cerebelosa muy clara en un grupo de adultos con historia de disfuncin cerebral mnima hiperquintica29. En un estudio con RMN cuantitativa en 112 participantes, se hall que el volumen de los hemisferios cerebelosos era significativamente menor en los nios con TDAH15. En un estudio de seguimiento de la misma muestra, el vermis cerebeloso total, y particularmente los lbulos postero-inferiores (lbulos VIII-X) tenan un tamao menor en los muchachos con TDAH30. Estos hallazgos de un tamao menor en los lbulos VIII a X del vermis cerebeloso en muchachos con TDAH, fueron confirmados de manera independiente en otro estudio31, tambin se encontr lo mismo en un estudio con nias22. Definitivamente se puede afirmar que el tamao menor del vermis cerebeloso postero-inferior es la nica estructura que se ha replicado de manera rigurosa en los estudios, con un efecto estandarizado del tamao comparable (d=0.66 en nios, d=0.53 en nias). De otro lado, el vermis cerebeloso es anormal tambin en la esquizofrenia que se inicia en la infancia32 y en pacientes con trastorno afectivo con episodios mltiples del adulto33. La relevancia del vermis postero-inferior en la fisiopatologa de los trastornos psiquitricos relacionados con alteraciones del metabolismo de la Dopamina (DA),

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gulacin autonmica del TDAH. Ms especficamente, en la pobre respuesta cardaca de desaceleracin anticipatoria46 y la mayor variabilidad en las proporciones de bajas frecuencias cardacas47, lo cual est asociado con un estado de activacin motora pobre y dificultades para hacer esfuerzos. Las aferencias del vermis hacia las vas monoaminrgicas del tallo cerebral explicaran estos problemas autonmicos.

Imgenes funcionales en el TDAH

A primera vista, parecera que los estudios con imgenes funcionales deberan ser los ideales para estudio del TDAH. Sin embargo, ha sido ms difcil obtener imgenes funcionales consistentes, quiz a causa de las interacciones entre la tecnologa de imgenes funcionales y el trastorno en s. Por ejemplo, las diferencias entre los nios hiperactivos y los controles se minimizan cuando las pruebas son ejecutadas en presencia de un examinador, en contraste con la misma ejecucin en ausencia del examinador48. Los estudios con imgenes funcionales requieren la presencia de participantes mltiples, deben ser controlados rigurosamente en todos los parmetros, los cuales pueden variar dependiendo de la urgencia de la ejecucin. Tambin la ventana temporal de los estudios funcionales est limitada por demandas tcnicas, pues rara vez presenta un ajuste adecuado con los patrones temporales ms usados para poner en evidencia las alteraciones cognoscitivas y de la conducta. A pesar de estas limitaciones, las tomografas con emisin de positrones (TEP) con [18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucosa (FDG) demostraron una disminucin del metabolismo de los lbulos frontales en adultos con TDAH persistente, aunque la muestra tuvo problemas de distribucin por diferente cantidad de participantes por sexo en cada grupo que se compar49. Por inconsistencia en los resultados con adolescentes50 los autores se vieron obligados a usar tcnicas alternas para demostrar algn compromiso en los sistemas catecolaminrgicos51. Otros autores han medido el flujo sanguneo local, el cual sirve como ndice de la actividad neuronal y del metabolismo del tejido cerebral, usando una variedad de tcnicas, incluyendo el uso de tomografa por emisin de fotn nico (SPECT), mediante

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la inhalacin de 133Xenon. Se ha informado una disminucin del flujo sanguneo en la regin del CE en pacientes con TDAH52, y tambin en las reas prefrontales53. Sin embargo, estos resultados siguen siendo tentativos, dadas las restricciones ticas que impiden obtener este tipo de informacin en nios y adultos controles normales. Por esta razn los estudios posteriores se han enfocado en el uso de RMN funcional (RMNf), en la que no se utiliza ningn tipo de radiacin ionizada. Casi todos los estudios de RMNf usaron el mtodo del nivel dependiente de la oxigenacin sangunea (Blood Oxygenation Level Dependent: BOLD), el cual es dependiente del incremento en la perfusin local cerebral varios segundos despus de aumentarse la actividad cerebral local54. La RMNf con la tcnica BOLD fue usada en un estudio de 10 nios con TDAH y 6 controles, quienes fueron evaluados mediante la RMNf mientras ejecutaban una tareas de responder, no-responder (go, no-go) con y sin medicacin (metilfenidato)55. Como se esperaba, el metilfenidato mejor la ejecucin de los nios con TDAH al igual que en los normales56. En el NC y en el putamen54, encontraron diferencias sorprendentes entre los grupos estudiados. En la tarea con estmulos presentados ms rpidamente, el metilfenidato aumenta el nmero de pixeles activados en el CE en los participantes con TDAH, pero con efecto opuesto en los controles. Tanto en el NC como en el putamen, los sujetos controles muestran una activacin de pixeles significativamente ms pobre, cuando se comparan escanografas tomadas durante el perodo libre de medicacin. Tanto los pacientes como los controles mostraron un mayor nmero de pixeles activados en las regiones prefrontales con medicacin que con el placebo. Esta disociacin regional entre la corteza prefrontal y el CE sustenta la nocin de que los circuitos mesocorticales (prefrontal) y nigroestriatales (ganglios de la base) son ambos dopaminrgicos, sin embargo difieren en la densidad de las fibras dopaminrgicas (mucho mayores en el CE), en la ausencia o presencia de terminales con autorreceptores57, y en la cintica de los niveles de dopamina (DA) sinpticos y extrasinpticos58. Este patrn de resultados no fue confirmado en una tarea acompaante, en la cual la proporcin de presentacin de estmulos para responder, no responder fue discordante. Es

ms, en esta tarea con respuesta controlada, los participantes con TDAH tuvieron una mayor activacin que los controles en los ganglios de la base y en la corteza prefrontal, tanto con metilfenidato como sin medicacin. Estos resultados son difciles de interpretar, no slo a causa de la complejidad intrnseca del diseo y el nmero pequeo de participantes, sino tambin porque todos los pacientes haban recibido medicacin hasta 36 horas antes de los registros experimentales. Dado que los controles normales nunca haban recibido medicacin psicoestimulante, la posibilidad de que estos hallazgos representen un efecto de supresin, debido a una primera dosis de medicacin59, o un error tipo I, deben ser excluidos. En otro estudio con RMNf focalizado en el circuito frontoestriatal, se seleccion una muestra de 7 adolescentes con TDAH y 9 controles, los cuales no estaban en tratamiento farmacolgico o tenan al menos una semana sin medicacin60. Las escanografas fueron tomadas mientras los participantes realizaban una tarea de detener una respuesta (stop task)61, y una tarea de posponer una respuesta (delay task), que demandan sincronizacin entre una respuesta motora y la aparicin de un estmulo visual. Los sujetos con hiperactividad mostraron menos actividad cerebral, predominantemente en la regin del cortex prefrontal inferior derecho y el NC izquierdo durante la tarea de detener una respuesta. Los autores concluyeron que la corteza prefrontal inferior derecha y sus proyecciones hacia el NC estn relacionadas con las respuestas de inhibicin. Esto significara que el sistema de freno a la conducta estara localizado en el cerebro en las reas prefrontales inferiores derechas, y su hipoactividad en las personas con TDAH parecera ser el correlato neural que explicara la deficiencia en el control motor inhibitorio59. La principal limitacin de los exmenes de RMNf es su alta sensibilidad a la aparicin de ruido en las imgenes, producido por movimientos mnimos. Vaidya & colleagues54 le colocaron a los participantes una barra de mordida para inmovilizar la mandbula. Rubia et al59 seleccionaron slo adolescentes que pudieran permanecer lo suficientemente quietos durante el examen. Debido a que la inquietud disminuye con la edad62, Bush & colleagues63 estudiaron ocho adultos que tenan historia de TDAH per-

sistente, el cual haba comenzado en la niez temprana, y los compararon con 8 controles emparejados. Se utiliz el test de conteo de Stroop, para evitar las respuestas verbales. En lugar de colores y palabras, los participantes deban estar atentos a nmeros escritos en palabras que se les mostraban de forma repetida entre una y cuatro veces en cada ensayo. Los sujetos deban presionar un botn cuando apareca el nmero escrito en palabra correspondiente al nmero de palabras mostrado64. La tarea de conflicto consista en presionar el botn cuando la palabra-nmero no corresponda al nmero de palabras mostrado. Aunque ambos grupos mostraron un retardo en el tiempo de la respuesta durante la ejecucin de la tarea de conflicto, slo los controles mostraron un incremento significativo en la activacin bilateral del cngulo anterior. En contraste las personas con TDAH activaron de manera significativa, bilateralmente los giros frontales inferiores y la nsula, y unilateralmente el NC izquierdo, el putamen derecho, el tlamo derecho y el plvinar izquierdo. Luego, la ausencia de activacin en el cngulo no se debe analizar como una falla en un circuito neural simple. Los autores admiten que hubo variables de confusin en el estudio, dadas por la historia de medicacin y un volumen inferior en el volumen del cngulo en los sujetos con TDAH. Tampoco se observ una activacin potente en el anlisis de caso-nico, que se supone es la fortaleza de los estudios de RMNf. Entonces, la ausencia de una activacin promediada pudiera ser slo el reflejo de una gran variabilidad anatmica en los sujetos con TDAH. No obstante, los resultados son suficientemente interesantes para justificar la replicacin, usando las mismas tareas en sujetos jvenes. Los estudios de activacin con RMNf con la tcnica de BOLD usan tpicamente una tcnica de sustraccin, en la cual los patrones de flujo obtenidos durante una tarea motora o cognoscitiva se sustraen del patrn de flujo de una tarea de control. Un enfoque alterno compromete la medicin de la relajacin del T2, por variacin de los parmetros tomogrficos de la RMNf hasta obtener el tiempo de relajacin mxima del T2 para cada una de las regiones de inters. Esta aproximacin novedosa ha sido validada mediante la comparacin con la estimacin del flujo sanguneo usando gadolinium65, y fue usada para

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investigar el estado estable del flujo sanguneo en 11 nios con TDAH comparados con 6 nios sanos de control26. En los nios con TDAH se encontr un mayor tiempo de relajacin del T2 de forma bilateral en la regin del putamen, lo cual sugiere un menor estado estable de perfusin. El tratamiento con metilfenidato afecta de manera significativa el tiempo de relajacin del T2 del putamen, aunque la magnitud y la direccin de los cambios normalizadores dependen de los niveles de actividad del nio sin medicacin26. Sobre el metilfenidato, los cinco pacientes que tenan menos actividad durante las pruebas cognoscitivas, todos exhibieron un aumento del tiempo de relajacin del T2 (lo que implica una disminucin del flujo sanguneo en el putamen), mientras que 4 de los seis nios con la ms alta actividad mostraron una disminucin en el tiempo de relajacin del T2, lo que indica un aumento en el flujo sanguneo en el putamen. Contrario al estudio de Vaidya et al.54, los nios controles normales no fueron tratados con metilfenidato. A pesar de ello, los dos estudios convergen al sugerir que el metilfenidato pudiera tener un efecto diferencial sobre el CE, dependiendo de las caractersticas de base de los sujetos, bien sea que se trate de un diagnstico categrico (hiperactividad) o de una dimensin de la conducta (actividad motora alta). En exmenes posteriores de la misma muestra, los autores notaron que entre los seis sujetos objetivamente hiperactivos (por lo menos un 25% ms activos que los controles), el tratamiento con el metilfenidato produce una disminucin significativa, dosis dependiente, en el flujo sanguneo de base en el vermis, mientras que no hubo cambios significativos en los cinco sujetos predominantemente inatentos66. Estos hallazgos preliminares tiene la limitacin de haber sido obtenidos de 4 cortes axiales del vermis, lo cual no representa la totalidad del vermis, y excluy la regin postero-inferior, que es aparentemente crtica en la gnesis de la hiperactividad en el TDAH. No obstante, notaron correlaciones inversas entre los cambios en el flujo sanguneo en el vermis y en el CE, y concluyeron que los datos sustentan la nocin de que una de las funciones importantes del vermis cerebeloso pudiera ser la de influir y regular la modulacin dopaminrgica a travs de las proyecciones del ncleo fastigial (NF) a las reas del tegmento ventral (ATV)32,44,67,68,69,70,71,72.

A pesar de las mltiples ventajas de la RMN (ausencia de radiacin ionizada, posibilidad de mediciones repetidas, excelente resolucin espacial y suficiente poder en el anlisis de casos individuales), las imgenes obtenidas con radiomarcadores ofrecen la nica posibilidad prctica para observar directamente la actividad bioqumica del cerebro humano, en vivo. Por ejemplo, la [fluorine-18] fluorodopa ([18F]F-DOPA) fue usada para marcar los terminales de las catecolaminas en 17 adultos con TDAH no medicados73. La captacin de [18F]F-DOPA se encontr significativamente disminuida en la corteza prefrontal medial izquierda (en relacin con la captacin occipital) en los adultos con TDAH comparados con 23 controles. No se encontraron diferencias en la captacin en el CE o en las regiones del cerebro medio. En contraste, en 10 adolescentes con TDAH la captacin de [18F]F-DOPA en el cerebro medio del lado derecho estuvo elevada significativamente, en comparacin con lo encontrado en 10 personas controles (p=.04, no corregida para comparaciones mltiples)50. Sin embargo, como lo conocen los autores, la captacin de fluorodopa es ruidosa en las regiones de baja densidad neural dopaminrgica, como la regin medial de la corteza prefrontal, donde la magnitud de la seal en los adultos con TDAH fue inferior al 10% de lo observado en el CE273. Si se replicaran estos datos preliminares, se sustentara la nocin de que la fisiopatologa del TDAH estara dada por una disregulacin central en las vas catecolaminrgicas, y que esta disregulacin no sera un efecto del tratamiento. Tambin sera evidente que los sistemas dopaminrgicos y noradrenrgicos no pueden ser entendidos sin analizar los efectos del desarrollo74. La utilidad del SPECT, que est ms disponible y es ms barato que el TEP, fue puesta en evidencia en un informe preliminar reciente75. El ligando altamente selectivo de la PTDA, el [123]-I-Altropane fue usado en 6 adultos con TDAH, los cuales fueron comparados con 30 personas sanas controles sacadas de una base de datos. El potencial de unin al CE (Bimax / Kd) se encontr elevado en todos los 6 pacientes con TDAH. Cada paciente tuvo potenciales de unin al menos 2 desviaciones estndares por encima de sus controles correspondientes. Estos resultados fueron controvertidos porque al menos 4 de los seis pacientes haban recibido tratamiento previo con estimulantes76, aunque todos estuvieron sin medicacin por lo

menos desde un mes antes del estudio experimental. Un manuscrito reciente aument la credibilidad del estudio de Dougherty et al75. Diez adultos con TDAH nunca tratados con psicoestimulantes fueron estudiados con SPECT antes y despus de recibir tratamiento diario y durante 4 semanas con metilfenidato. Se us el ligando [Tc-99m]TRODAT-1, el cual se une a la PTDA. La unin especfica del [Tc-99m]-TRODAT-1 a la PTDA fue significativamente ms alta en los pacientes que en los controles emparejados por sexo y edad77. El tratamiento con 3 dosis diarias de 5 mg de metilfenidato por un mes disminuy significativamente la unin especfica del [Tc-99m]-TRODAT-1 en todos los pacientes en un promedio del 29%. Este estudio cierra la posibilidad de que el aumento de la PTDA en los adultos con TDAH sea ocasionada por tratamientos previos con psicoestimulantes. Es ms, se muestra que dosis bajas de metilfenidato modulan la disponibilidad de PTDA en los pacientes con TDAH.

Resmen de los estudios con imgenes funcionales

Realizar estudios con imgenes funcionales en nios demanda esfuerzos heroicos y decisin para aceptar numerosos compromisos, muchos de los cuales limitan la generalizacin de los resultados. Sin embargo, los estudios realizados apuntan a una disfuncin de la corteza prefrontal48,59,73, y en el CE, que se sustentan en las diferencias encontradas entre pacientes con TDAH y sus controles emparejados26,59,63,75,77,78. A pesar de la aparente convergencia, hasta el momento ha habido dificultades para integrar esta mirada de resultados. Los resultados recientes con SPECT75,77 parecen ofrecer un modelo directo a la patognesis, al menos para los adultos que continan con TDAH persistente. El aumento en la capacidad de unin a la PTDA implica que la DA libre en la hendidura sinptica es eliminada ms rpidamente en los individuos con TDAH, sobre todo en el CE, en donde la recaptacin de la DA mediante la PTDA es el principal mecanismo para remover la DA del espacio sinptico (en la corteza prefrontal la DA es removida por difusin y recaptacin mediante el transportador de norepinefrina)57,79. Cuando se administra el metilfenidato el sistema parece regresar a un estado de equilibrio ptimo77. Como el tratamiento no ha sido ciego, y las imge-

nes de los controles se obtuvieron una sola vez, la replicacin de los estudios usando diseos de placebo-control y doble ciego-cruzado sern necesarios para asegurar la eliminacin de efectos no especficos, como la eliminacin de la ansiedad, o las expectativas de mejora al tomar una medicacin, como responsables de la disminucin del TPDA. Sin embargo, este tipo de diseos tienen en la actualidad mltiples objeciones de tipo tico que habra que discutir, pues se les podra estar quitando la posibilidad a los pacientes diagnosticados con el trastorno de beneficiarse de un tratamiento que se sabe eficaz, durante el tiempo en que reciben el placebo. Ahora, la pregunta clave que se resolvera es definir si el aumento de la PTDA en el CE es un defecto neuroqumico primario o es una sobrecompensacin secundaria al tratamiento prolongado con medicamentos estimulantes. Esta pregunta no se va a resolver estudiando adultos con TDAH, sino observando directamente los cambios funcionales en los nios. De all la necesidad de discutir los aspectos ticos que limitan las investigaciones controladas con grupos de nios no medicados. Sin embargo, mtodos indirectos podran usarse mientras tanto. El uso de un mtodo semejante, permiti observar una fuerte liberacin de la dopamina (DA) en el CE en adultos normales voluntarios mientras ejecutaban un juego de vdeo80. Dosis de raclopride marcado, un antagonista del receptor D2 de la DA, fueron usadas para medir de manera indirecta la liberacin endgena de DA. La relevancia de esta aproximacin en el estudio del TDAH es evidentemente clara, sin embargo los impedimentos ticos para realizar este tipo de estudios en nios tambin son fuertes. Una tcnica nueva, la cual ser mencionada slo de manera breve, es la estimulacin magntica transcranial (EMTC). Un informe inicial ha encontrado evidencias de dficit en el control inhibitorio motor en los nios con TDAH, el cual es revertido con metilfenidato81. Se esperan estudios que repliquen y extiendan estos resultados.

Un modelo fisiopatolgico tentativo del TDAH

El fenotipo del TDAH se ha refinado en los ltimos cincuenta aos a travs de la prctica clnica, y por el aporte de las evidencias convergentes de las investigaciones. 55

Este fenotipo parecera estar caracterizado por un dficit neuropsicolgico en las funciones ejecutivas y un menor tamao en algunas regiones del encfalo, tales como las reas prefrontales, los ganglios de la base y la porcin postero-inferior del vermis cerebeloso. La convergencia de dos estudios usando diversos marcadores de SPECT, ha establecido que la densidad de la PTDA est elevada en el CE, en adultos con TDAH75,77, y se logra disminuir con el uso crnico de bajas dosis de metilfenidato77. An est por definirse si este aumento en la densidad de la protena transportadora de la dopamina (PTDA) representa un defecto primario relacionado con la etiologa del TDAH, o si se trata de una compensacin secundaria al uso de medicamentos estimulantes. Nosotros proponemos, de manera todava especulativa, que existen defectos genticos primarios82, los cuales afectan de forma directa el desarrollo y el funcionamiento del

vermis cerebeloso15, el cual ha sido considerado como la cabeza ganglionar aferente del sistema dopaminrgico83. Las aferencias inadecuadas del vermis llevaran entonces a un excesiva produccin y/o a una disregulacin catecolaminrgica en la niez84 y en la adolescencia50, con una deficiencia prefrontal73 y estriatal75,77 de la inervacin catecolaminrgica en la adultez. Un dficit regulatorio de este tipo producira los dficit en la conducta y en los volmenes de las estructuras cerebrales relacionadas con los sistemas de dopamina (DA), los cuales son parcialmente revertidos por el uso crnico de la medicacin de tipo psicoestimulante26,54,77. La construccin cuidadosa de este modelo general, a travs de hiptesis que se vayan verificando de manera rigurosa, para determinar su aplicacin y validez a lo largo de la vida nos conducir muy probablemente a tener una mejor comprensin de los elementos neurobiolgicos que subyacen al TDAH.

Figura 1. Con la flecha superior se sealan los cortes de la cabeza del ncleo caudado anterior. Con la flecha inferior se muestran los cortes de la cabeza del ncleo caudado posterior

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Referencias Bibliogrficas
1 . Jernigan TL, Trauner DA, Hesselink JR, Tallal PA. Maturation of human cerebrum observed in vivo during adolescence. Brain 1991; 114: 2037-2049. 2 . Sowell ER, Thompson PM, Holmes CJ, Jernigan TL, Toga AW. In vivo evidence for post-adolescent brain maturation in frontal and striatal regions. Nat.Neurosci. 1999a; 2: 859-861. 3 . Sowell ER, Thompson PM, Holmes CJ, Batth R, Jernigan TL, Toga AW. Localizing age-related changes in brain structure between childhood and adolescence using statistical parametric mapping. Neuroimage. 1999b; 9: 587-597. 4 . Giedd JN, Snell JW, Lange N et al. Quantitative magnetic resonance imaging of human brain development: ages 4-18. Cereb.Cortex 1996; 6: 551-560. 5 . Reiss AL, Abrams MT, Singer HS, Ross JL, Denckla MB. Brain development, gender and IQ in children. A volumetric imaging study. Brain 1996; 119: 1763-1774. 6 . Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NO et al. Cerebral cortical gray matter changes during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study. Nat.Neurosci. 1999a; 2: 861-863. 7 . Paus T, Zijdenbos A, Worsley K et al. Structural maturation of neural pathways in children and adolescents: In vivo study. Science 1999; 283: 1908-1911. 8 . Huttenlocher PR, Dabholkar AS. Regional differences in synaptogenesis in human cerebral cortex. J.Comp.Neurol. 1997; 387: 167-178. 9 . Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NO et al. Development of the human corpus callosum during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study. Prog.Neuropsychopharmacol.Biol.Psychiatry 1999b; 23: 571-588.| 10 . Lange N, Giedd JN, Castellanos FX, Vaituzis AC, Rapoport JL. Variability of human brain structure size: ages 4 to 20. Psychiatry Res.Neuroimaging 1997; 74: 1-12. 11 . Arndt S, Cohen G, Alliger RJ, Swayze VW2, Andreasen NC. Problems with ratio and proportion measures of imaged cerebral structures. Psychiatry Res. 1991; 40: 79-89. 12 . Weinberger DR, Luchins DJ, Morihisa J, Wyatt RJ. Asymmetrical volumes of the right and left frontal and occipital regions of the human brain. Neurology 1982; 11: 97-100. 13 . Shaywitz BA, Shaywitz SE, Byrne T, Cohen DJ, Rothman S. Attention deficit disorder: quantitative analysis of CT. Neurology 1983; 33: 1500-1503. 14 . Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D. Brain morphology in developmental dyslexia and attention deficit disorder/hyperactivity. Arch.Neurol. 1990; 47: 919-926. 15 . Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL et al. Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch.Gen.Psychiatry 1996a; 53: 607-616. 16 . Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF, Kennedy DN, Biederman J. Volumetric MRI analysis comparing attention-deficit hyperactivity disorder and normal controls. Neurology 1997; 48: 589-601. 17 . Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN et al. Implication of right frontostriatal circuitry in response inhibition and attention-deficit/hyperactivity disorder. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 1997; 36: 374-383. 18 . Yeo, R. A., Hill, D., Campbell, R., Brooks, W. M., and Zamora, L. A proton magnetic resonance spectroscopy investigation of the right frontal lobe in children with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Cognitive Neuroscience, 64-64. 2000. 19 . Pontius AA. Dysfunction patterns analogous to frontal lobe system and caudate nucleus syndromes in some groups of minimal brain dysfunction. J Am.Med.Wom.Assoc. 1973; 28: 285-292. 20 . Hynd GW, Hern KL, Novey ES et al. Attention deficit hyperactivity disorder and asymmetry of the caudate nucleus. J.Child Neurol. 1993; 8: 339-347. 21 . Matar M, Garca-Snchez C, Junqu C, Estvez-Gonzlez A, Pujol J. Magnetic resonance imaging measurement of the caudate nucleus in adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder and its relationship with neu-

ropsychological and behavioral measures. Arch.Neurol. 1997; 54: 963-968. 22 . Castellanos, F. X., Giedd, J. N., Berquin, P. C., Walter, J. M., Sharp, W., Tran, T., Vaituzis, A. C., Blumenthal, J., Nelson, J., Bastain, T. M., Zijdenbos, A., Evans, A. C., and Rapoport, J. L. Quantitative brain magnetic resonance imaging in girls with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry. 2001.Ref Type: In Press. 23 . Aylward EH, Reiss AL, Reader MJ, Singer HS, Brown JE, Denckla MB. Basal ganglia volumes in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J.Child Neurol. 1996; 11: 112-115. 24 . Singer HS, Reiss AL, Brown JE et al. Volumetric MRI changes in basal ganglia of children with Tourette's syndrome. Neurology 1993; 43: 950-956. 25 . Peterson B, Riddle MA, Cohen DJ et al. Reduced basal ganglia volumes in Tourette's syndrome using three-dimensional reconstruction techniques from magnetic resonance images. Neurology 1993; 43: 941-949. 26 . Teicher MH, Anderson CM, Polcari A, Glod CA, Maas LC, Renshaw PF. Functional deficits in basal ganglia of children with attention-deficit/hyperactivity disorder shown with functional magnetic resonance imaging relaxometry. Nat.Med. 2000; 6: 470-473. 27 . Max JE, Arndt S, Castillo CS et al. Attention-deficit hyperactivity symptomatology after traumatic brain injury: a prospective study. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 1998; 37: 841-847. 28 . Herskovits EH, Megalooikonomou V, Davatzikos C, Chen A, Bryan RN, Gerring JP. Is the spatial distribution of brain lesions associated with closed-head injury predictive of subsequent development of attention- deficit/hyperactivity disorder? Analysis with brain-image database. Radiology 1999; 213: 389-394. 29 . Nasrallah HA, Loney J, Olson SC, McCalley-Whitters M, Kramer J, Jacoby CG. Cortical atrophy in young adults with a history of hyperactivity in childhood. Psychiatry Res. 1986; 17: 241-246. 30 . Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK et al. The cerebellum in attention-deficit/hyperactivity disorder: a morphometric study. Neurology 1998; 50: 1087-1093. 31 . Mostofsky SH, Reiss AL, Lockhart P, Denckla MB. Evaluation of cerebellar size in attentiondeficit hyperactivity disorder. J.Child Neurol. 1998; 13: 434-439. 32 . Jacobsen LK, Giedd JN, Berquin PC et al. Quantitative morphology of the cerebellum and fourth ventricle in childhood-onset schizophrenia. Am.J.Psychiatry 1997; 154: 1663-1669. 33 . DelBello MP, Strakowski SM, Zimmerman ME, Hawkins JM, Sax KW. MRI analysis of the cerebellum in bipolar disorder: a pilot study. Neuropsychopharmacology 1999; 21: 63-68. 34 . Melchitzky DS, Lewis DA. Tyrosine hydroxylaseand dopamine transporter-immunoreactive axons in the primate cerebellum. Evidence for a lobularand laminar-specific dopamine innervation. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 466-472. 35 . Snider RS, Maiti A, Snider SR. Cerebellar pathways to ventral midbrain and nigra. Exp.Neurol. 1976a; 53: 714-728. 36 . Dempesy CW, Tootle DM, Fontana CJ, Fitzjarrell AT, Garey RE, Heath RG. Stimulation of the paleocerebellar cortex of the cat: increased rate of synthesis and release of catecholamines at limbic sites. Biol.Psychiatry 1983; 18: 127132. 37 . Anderson, C. M., Polcari, A. M., McGreenery, C. E., Maas, L. C., Renshaw, P. F., and Teicher, M. H. Cerebellar vermis blood flow: associations with psychiatric symptoms in child abuse and ADHD. Society for Neuroscience Abstracts 25, 1637-1637. 1999. 38 . Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA et al. Intravenous dextroamphetamine and brain glucose metabolism. Neuropsychopharmacology 1997a; 17: 391-401. 39 . Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS et al. Effects of methylphenidate on regional brain glucose metabolism in humans: relationship to dopamine D2 receptors. Am.J.Psychiatry 1997; 154: 50-55. 40 . Schweitzer, J. B., Lee, D. O., Ely, T. D., Grafton, S. T., Ostrowitz, M., Hanford, R. B., Hoffman, J. M., and Kilts, C. D. The effects of methylphenidate on the functional neuroanatomy of working

memory in ADHD. Society for Neuroscience Abstracts 24, 958-958. 1998. 41 . Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu.Rev.Neurosci. 1986; 9: 357-381. 42 . Graybiel AM. The basal ganglia and chunking of action repertoires. Neurobiol.Learn.Mem. 1998; 70: 119-136. 43 . Jueptner M, Weiller C. A review of differences between basal ganglia and cerebellar control of movements as revealed by functional imaging studies. Brain 1998; 121: 1437-1449. 44 . Bradley DJ, Ghelarducci B, Spyer KM. The role of the posterior cerebellar vermis in cardiovascular control. Neurosci.Res. 1991; 12: 4556. 45 . Ghelarducci B, Sebastiani L. Classical heart rate conditioning and affective behavior: the role of the cerebellar vermis. Arch.Ital.Biol. 1997; 135: 369-384. 46 . Jennings JR, van der Molen MW, Pelham W, Debski KB, Hoza B. Inhibition in boys with attention deficit hyperactivity disorder as indexed by heart rate change. Dev.Psychol. 1997; 33: 308-318. 47 . Borger N, Van der Meere J. Motor control and state regulation in children with ADHD: a cardiac response study. Biological Psychology 2000; 51: 247-267. 48 . Draeger S, Prior M, Sanson A. Visual and auditory attention performance in hyperactive children: Competence or compliance. J.Abnorm.Child Psychol. 1986; 14: 411-424. 49 . Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M et al. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N.Engl.J.Med. 1990; 323: 1361-1366. 50 . Zametkin AJ, Liebenauer LL, Fitzgerald GA et al. Brain metabolism in teenagers with attention-deficit hyperactivity disorder. Arch.Gen.Psychiatry 1993; 50: 333-340. 51 . Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Pascualvaca D, Jons PH, Cohen RM. High midbrain 18FDOPA accumulation in children with ADHD. Am.J.Psychiatry 1999; 156: 1209-1215. 52 . Lou HC, Henriksen L, Bruhn P. Focal cerebral dysfunction in developmental learning disabilities. Lancet 1990; 335: 8-11. 53 . Amen DG, Paldi JH, Thisted RA. Brain SPECT imaging. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 1993; 32: 1080-1081. 54 . Bandettini PA, Kwong KK, Davis TL et al. Characterization of cerebral blood oxygenation and flow changes during prolonged brain activation. Hum.Brain Mapp. 1997; 5: 93-109. 55 . Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G et al. Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance imaging study. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A. 1998; 95: 14494-14499. 56 . Rapoport JL, Buchsbaum MS, Zahn TP, Weingartner H, Ludlow C, Mikkelsen EJ. Dextroamphetamine: cognitive and behavioral effects in normal prepubertal boys. Science 1978; 199: 560-563. 57 . Meador-Woodruff JH, Damask SP, Watson SJ, Jr. Differential expression of autoreceptors in the ascending dopamine systems of the human brain. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A. 1994; 91: 8297-8301. 58 . Frazer A, Gerhardt GA, Daws LC. New views of biogenic amine transporter function: implications for neuropsychopharmacology. International Journal of Neuropsychopharmacology 1999; 2: 305-320. 59 . Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS et al. Differences in regional brain metabolic responses between single and repeated doses of methylphenidate. Psychiatry Res. 1998; 83: 29-36. 60 . Rubia K, Overmeyer S, Taylor E et al. Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher-order motor control: A study with functional MRI. Am.J.Psychiatry 1999a; 156: 891-896. 61 . Schachar RJ, Tannock R. Inhibitory control, impulsiveness, and attention deficit hyperactivity disorder. Clin.Psychol.Rev. 1993; 13: 721-739. 62 . Levy F. The development of sustained attention (vigilance) and inhibition in children: some normative data. J.Child Psychol.Psychiatry 1980; 21: 77-84. 63 . Bush G, Frazier JA, Rauch SL et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-defi-

cit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the counting Stroop. Biol.Psychiatry 1999b; 45: 1542-1552. 64 . Bush G, Whalen PJ, Rosen BR, Jenike MA, McInerney SC, Rauch SL. The counting Stroop: an interference task specialized for functional neuroimaging--validation study with functional MRI. Hum.Brain Mapp. 1998; 6: 270-282. 65 . Anderson, C. M., Maas, L. C., Renshaw, P. F., and Teicher, M. H. Non-invasive T2-relaxation time measures correlate with gadolinium-based cerebral blood volume estimates in the putamen and cerebellar vermis of young adults. Society for Neuroscience Abstracts 27. 2000. 66 . Anderson, C. M., Polcari, A. M., McGreenery, C. E., Maas, L. C., Renshaw, P. F., and Teicher, M. H. Methylphenidate dose-dependently alters blood flow in the vermis but not basal ganglia of ADHD boys. Biological Psychiatry 47, 106S107S. 4-15-2000. 67 . Albert TJ, Dempesy CW, Sorenson CA. Anterior cerebellar vermal stimulation: effect on behavior and basal forebrain neurochemistry in rat. Biol.Psychiatry 1985; 20: 1267-1276. 68 . Snider RS, Maiti A. Cerebellar contributions to the Papez circuit. J.Neurosci.Res. 1976; 2: 133-146. 69 . Heath RG, Dempesy CW, Fontana CJ, Myers WA. Cerebellar stimulation: effects on septal region, hippocampus, and amygdala of cats and rats. Biol.Psychiatry 1978; 13: 501-529. 70 . Heath RG, Dempesy CW, Fontana CJ, Fitzjarrell AT. Feedback loop between cerebellum and septal-hippocampal sites: its role in emotion and epilepsy. Biol.Psychiatry 1980; 15: 541-556. 71 . Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998; 121: 561-579. 72 . Supple WF, Jr., Kapp BS. Anatomical and physiological relationships between the anterior cerebellar vermis and the pontine parabrachial nucleus in the rabbit. Brain Res.Bull. 1994; 33: 561-574. 73 . Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Jons PH, Cohen RM. DOPA decarboxylase activity in attention deficit hyperactivity disorder adults. A [fluorine-18]fluorodopa positron emission tomographic study. J.Neurosci. 1998; 18: 5901-5907. 74 . Castellanos FX. Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin.Pediatr. 1997; 36: 381-393. 75 . Dougherty DD, Bonab AA, Spencer TJ, Rauch SL, Madras BK, Fischman AJ. Dopamine transporter density is elevated in patients with attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 1999; 354: 2132-2133. 76 . Baughman FA. Dopamine-transporter density in patients with ADHD [letter]. Lancet 2000; 355: 1460-1461. 77 . Krause KH, Dresel SH, Krause J, Kung HF, Tatsch K. Increased striatal dopamine transporter in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder: effects of methylphenidate as measured by single photon emission computed tomography. Neurosci.Lett. 2000; 285: 107-110. 78 . Lou HC, Andresen J, Steinberg B, McLaughlin T, Friberg L. The striatum in a putative cerebral network activated by verbal awareness in normals and in ADHD children. European Journal of Neurology 1998; 5: 67-74. 79 . Cass WA, Gerhardt GA. In vivo assessment of dopamine uptake in rat medial prefrontal cortex: comparison with dorsal striatum and nucleus accumbens. J.Neurochem. 1995; 65: 201-207. 80 . Koepp MJ, Gunn RN, Lawrence AD et al. Evidence for striatal dopamine release during a video game. Nature 1998; 393: 266-268. 81 . Moll GH, Heinrich H, Trott G, Wirth S, Rothenberger A. Deficient intracortical inhibition in drug-naive children with attention-deficit hyperactivity disorder is enhanced by methylphenidate. Neurosci.Lett. 2000; 284: 121-125. 82 . Swanson JM, Flodman P, Kennedy J et al. Dopamine genes and ADHD. Neurosci.Biobehav.Rev. 2000; 24: 21-25. 83 . Snider RS, Maiti A, Snider SR. Cerebellar connections to catecholamine systems: anatomical and biochemical studies. Trans.Am Neurol.Assoc. 1976b; 101: 295-297. 84 . Castellanos FX, Elia J, Kruesi MJP et al. Cerebrospinal homovanillic acid predicts behavioral response to stimulants in 45 boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology 1996b; 14: 125-137.

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Esquemas del Sistema Nervioso Central vinculados con el TDAH

Grfico 1

Referencias para los Grficos 1 y 2

A: Hemisferio Cerebrales, B: Diencfalo; C: Mesencfalo; D: Protuberancia; E: Cerebelo; F: Bulbo raqudeo; G: Mdula espinal; 1: Parte del Lbulo Frontal: zona rbitoorbito frontal o prefrontal; 2: Parte de los hemisferios cerebrales: Lbulo Frontal.
La zona orbital prefrontal (1) en especial sus ricas conexiones descentes hacia los ncleos que estn en la base del telencfalo y que se destacan en el Grfico siguiente.

Grfico 2

Striatum

Ncleo Caudado Putamen Globo Plido

Vermis cerebeloso Vermis (Cerebelo)

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