RESISTENCIA ANTIBIOTICA

HISTORIA DEL TRATAMIENTO ANTIINFECCIOSO

En el siglo XIX Louis Pasteur describe algunas bacterias saprofticas destructoras de grmenes del carbunco. En 1827-1912 Joseph Lard Lister emple en fenol para destruir microorganismos en sala quirugica.
Pal Ehrlich ensayo sntesis de compuestos orgnicos selectivos: Salvarsan derivado del arsnico con accin contra espiroquetas (sfilis)

 En 1920 Alexander Fleming encontr la lisozima en secreciones corporales y plantas con actividad antimicrobiana. En 1928 Uno de los cultivos del doctor Alexander Fleming se contamin accidentalmente con un hongo verde que se reproduce por esporas, denominado Penicillium notatum. En 1929, Gerhard Domagh, salv la vida de su hija administrndole el colorante rojo Prontosil, por lo que le fue otorgado el Premio Nbel en 1939. En 1936 salen al mercado las sulfas.

 En 1943 Waksman descubren esreptomicina y Dubos gramicidna y trocidina.

Ampicilina (-aminobencilpenicilina). Fue obtenida por Doyle y sali al mercado en 1961. Amoxicilina (p-hidroxiampicilina). Obtenida por Nayler y Smith (1964-1965); sali al mercado en l969. Carbenicilina(fenilcarboximetilpenicilina) Obtenida por Hobbs, de la casa Pfizer (1964).

Toxicidad Selectiva
Depende a veces de la Inhibicin de eventos Qumicos Indispensables para el microorganismo, pero no al husped

El frmaco es nocivo para un parasito sin daar al husped

El frmaco en [ ] tolerada por el husped puede daar un microorganismo infectante

Existen ciertas sustancias qumicas que influyen negativamente sobre las bacterias, pudiendo ejercer dos tipos de efectos diferentes: bacteriostticos: cuando impiden el crecimiento bacteriano bactericidas: cuando destruyen (matan) las bacterias

 Agentes esterilizantes Agentes desinfectantes Agentes antispticos Quimioterpeuticos

Resistencia a las poblaciones bacterianas

Resistencia intrinseca vs. Resistencia adquirida. Distincin Bsica: Intrinseca = Ya la tiene Adquirida = La debe conseguir

1.Resistencia intrnseca: Es la habilidad preexistente de toda clula individual de ofrecer resistencia un agente Ej: envoltura exterior celular no permeable al AB. Organismo que carece de sistema de transporte Organismo que no tiene blanco bioqumico. (Mycoplasma res a penicilinas ,Hongo res a penicilinas; humanos res a penicilinas)

2.Resistencia adquirida: La poblacin bacteriana inicialmente sensible llega a ser resistente. e.g. Rpida resistencia en el paciente. Caractersticas de resistencia adquirida: El microorganismo debe hacer algo (geneticamente). Usualmente adquirida despus de la exposicin al AB. Requiere tiempo Transfererencia vertical y lateral

Bases genticas de la resistencia, desarrollo:

Bsicamente los microbios tienen dos elecciones: 1.Cambiar los genes que tiene: Mutacin

2. Adquirir nuevos genes (transferencia gentica horizontal o lateral):

Conjugacin (compaerismo directo) Transducion (Virus como transbordadores) Transformacin (canibalismo de ADN)

1. MUTACIONES DEBIDAS A INSERCIN O DELECIN

TRASDUCCIN GENERALIZADA

Transferencia por conjugacin

Resumen de mecanismos genticos de resistencia

BASES BIOQUIMICAS DE LA RESISTENCIA

1. Transporte de agentes antimicrobianos a travs de la pared celular y membrana: Alteraciones en las proteinas de la membrana externa (porinas) Transporte activa desde la clula bacteriana.

2. Inactivacin enzimatica: B-lactamasas

3. Receptores alterados: Proteinas fijadoras de penicilina Alteracin ribosmica Alteraciones DNA girasa Enzima bacterianas alteradas

Transporte activo de A/B fuera de la clula:

Alteracin receptores

Efecto del inoculo: gram(-)

MIC/ MBC TEST

Preguntas?????

2. TRASDUCCIN GENERALIZADA
Se produce cuando un segmento de DNA es encapsulado por una partcula viral y esta infecta una nueva clula, posee cualquier porcin de DNA bacteriano:
P22 en Salmonella typhimurium, P1 E. coli.

TRASDUCCIN GENERALIZADA

3. Transferencia por conjugacin

Es un proceso de transferencia de informacin gentica desde una clula donadora a una receptora, promovido por determinados tipos de plasmidos y que requiere el contacto directo entre ambos. Mecanismo de transferencia ms comn.

TRANFERENCIA POR CONJUGACION

4. Transformacin
La transformacin es un proceso de transferencia de genes en donde la clula bacteriana capta DNA desnudo a partir del medio, lo incorpora y expresa.
Para que la clula pueda captar el DNA desnudo debe encontrarse en estado de "competencia". El estado de "competencia" ocurre naturalmente en algunos microorganismos, competencia fisiolgica, y puede ser inducido artificialmente en otros, competencia artificial. El DNA exgeno internalizado puede integrarse mediante recombinacin al cromosoma o a un plsmido.

Resumen de mecanismos genticos de resistencia

 BASES BIOQUIMICAS PARA LA RESISTENCIA ANTIBIOTICA

Transporte de agentes antimicrobianos a travs de la pared celular y membrana

Protenas porinas: Medio de transporte a travs de la membrana externa de las bacterias entericas. En E. coli se han identificado dos protenas porinas: 1. OmpF (protenas de membrana externa F) 2. OmpC (canal pequeo

 Esta determinado por la carga y la hidrofobia del compuesto: las cargas negativas e hidrfobas se desplazan lentamente entre los a/b betalactamicos.

En ausencia de protenas OmpF no se da formacin de canales porinas bloqueando transporte de a/b: resistencia bacteriana.

 Permeabilidad de la membrana interna. Genera un gasto de energa y carga negativa mnima dentro del citoplasma, empuje A/B aminoglucsidos al interior de la membrana (enterobacterias).

Transporte activo de A/B fuera de la clula:

Eliminacin activa de A/B fuera de la clula evitando el alcanzar concentraciones intracelulares elevadas: 1. Tetracclinas y macrlidos (que actan interfiendo sntesis proteica ribosomal) 2. Agentes: E. coli, shiguella, S. pneumoniae, S. aureus, S.epidermidis

 TRANSPEPTIDASAS:
protenas fijadoras de penicilina que participan en la formacin de la pared bacteriana, estn unidos a memb. Celular en gram(+) y memb. Plasmtica en gram(-).

B-Lactamicos: interfieren en la formacin del peptidoglicano al igual que glucopeptidos (vancomicina)por unin a la d-alanina-d-alanina

Modificacin de enzimas blanco

Protenas fijadoras de penicilina: Los B- lactamicos bloquean el acceso a la cadena de peptidoglucano en la elongacin.. Importante gram(+): Haemophilus influenza. Neisseria no son sensibles a pen apesar de no prod B-lactamasas.

 La perdida de la protena variante da como resultado la recuperacin de la sensibilidad.

 Mutaciones de DNA girasa:

1.necesaria para la disposicin helicoidal adecuada del DNA cromosmico de las bacterias para la divisin celular. 2. Posee dos subunidades A (gen gyrA) y dos sub B (gen gyrB).

 Alteracin ribosomal: El fracaso del A/B para unirse a su sitio en el ribosoma anula su capacidad de inhibir la sntesis de protenas y el cto celular. tetraciclinas, macrolidos, quinolonas. TMP-SMX

CLASIFICACIN DE LOS ANTIBIOTICOS

1. POR ORIGEN: Productos naturales de hongos, actinomicetos y bacterias que matan o inhiben el crecimiento. Ej: pencilinas, cefalosporinas, tetraciclinas. Sintticos: TMP-MTX

2. BACTERICIDAS O BACTERIOSTATICOS.

3. ESTRUCTURA QUIMICA 4. POR BLANCO DE ACTIVIDAD: Sobre la sntesis de la pared bacteriana: betalactamicos y glucopeptidos. Sntesis de protenas (ribosomas) Sntesis de cidos nucleicos Funcin de la membrana

Sobre la sntesis de la pared bacteriana:

1. BETALACTAMICO:
Las penicilinas, conjuntamente con las cefalosporinas, fosfonicina, cicloserina, bacitracina y los glicopptidos inhiben selectivamente diferentes pasos de la sntesis del pptidoglicno.

2. Inhibidores sntesis bacteriana: Representantes: - Aminoglucosidos: se unen a la sub 30S del ribosoma bacteriano. Gram (-). - Macrlidos:unin reversible a la sub 50S. - Tetraciclinas: se une a la sub30S evitando la llegada del tRNA a los sitios aceptores.

Estructura Aminoglucosidos

Sntesis de cidos nucleicos

Inhibicin de la sntesis de precursores: sulfas y TMP Inhibidores de la replicacin: quinolonas. Inhibidores de la polimerasa RNA: rifampicina.

INHIBICIN SOBRE LA SINTESIS DE LOS FOLATOS

TMP: inhibe dihidrofolato reductasa requerida para la sntesis de purina y pirimidinas. Sulfonamidas: inhiben tambin folato por inhibicin de la enzima responsable de la incorporacin del PABA dentro del cido tetrahidropteroico .

Prevencin y control de la resistencia

Asegurar sensibilidad (testing!). Si se desarrolla resistencia, aislar y erradicar. Monitoreo local de patrones de resistencia (Antibiograma). Tratar infecciones en forma adecuada pero no excesivamente. Reducir o eliminar antibiticoos en la cadena alimenticia. No olvidar las VACUNAS

 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD IN VITRO

Mtodos usados para el diagnostico de una infeccin

Serolgicos Deteccin directa: -cepas especiales -antigenos -toxinas -ensayos moleculares Cultivos

Tipos de pruebas de sensibilidad

CONVENCIONAL GENOMICA MIC (concentracin inhibitoria mnima)

Definiciones
MIC (concentracin inhibitoria mnima):

Es una medida cuantitativa de la actividad de la droga sobre la bacteria. Definida como la baja concentracin de la droga que evita un crecimiento visible.
MBC (concentracin bactericida mnima)

Es la mas baja concentracin de droga que mata al 99.9% del inoculo inicial

Factores que influyen en la suceptibilidad IN VITRO

El medio El inoculo La temperatura de incubacion El Ph Cationes

Mtodos para realizar el test de susceptibilidad

Caldo de dilucin El disco de difusin E Test Sistema automatizado

CALDO DE DILUCIN
Se realizan diluciones seriadas del agente antimicrobiano en caldo o en agar, despus se agrega una suspensin bacteriana estandarizada.

EL DISCO DE DIFUSIN
Mtodo de difusin en disco: se emplean discos de papel impregnados de antibitico localizados en zonas libres de microorganismos con dosis seriada. Observando el tamao del halo de inhibicin de crecimiento se puede obtener resultados semicuantitativos. La sensibilidad est determinada por el dimetro del halo cuya lectura viene estandarizada

E TEST
Nuevo y costoso. cultivo en el cual se coloca una tira de antibitico con un gradiente de concentracin, permite estudiar la MIC por el anlisis del halo de inhibicin producido, se usa cuando los mtodos tradicionales de medicin de sta no son confiables. Se emplea generalmente para estudio de grmenes difciles como N. gonorreae, H.influenzae, S. pneumoniae y anaerobios.

Costo de la resistencia
Los frmacos ms baratos ya casi resultan ineficaces. El acceso a frmacos nuevos es muy limitado. Se prolonga la enfermedad y el perodo de las hospitalizaciones Se favorecen las infecciones nosocomiales

Costo de la resistencia
Atenta contra otros avances de la atencin de la salud. Se aumenta la presin sobre los recursos de atencin a la salud. En alguna naciones ya se considera como una amenaza futura a la seguridad y a la estabilidad politica .

Elementos e intervenciones para el uso apropiado de los antimicrobianos

Para los pacientes y la comunidad en general: Educar sobre el uso adecuado. Educar en prevencin Recordar las medidas sencillas de comportamientos adecuados. Ensear a los pacientes otras opciones para aliviar los sntomas

Para quienes prescriben y dispensan antimicrobianos

Educar a todo grupo de personas que dispensen antimicrobianos. Hacer uso de las normas en la practica clnica con el fin de mejorar el diagnstico y el tratamiento Reducir los conflictos de intereses entre quienes prescriben y quienes los producen

En los hospitales
Establecer programas de control a las infecciones nosocomiales. Hacer el monitoreo del uso de antimicrobianos incluidas la cantidad y la modalidad de utilizacin. Estimular la rotacin de antibiticos. Utilizar los protocolos para el manejo de las infecciones.

LOS HOSPITALES
PUEDEN SER TANTO EL LUGAR DE ORIGEN COMO EL RESERVORIO DE AGENTES PATGENOS DE ALTA RESISTENCIA QUE LUEGO PUEDEN PASAR A LA COMUNIDAD

La administracin de antimicrobianos a los animales de consumo humano

Esta situacin est asociada con la aparicin de cepas resistentes y con la reduccin de la eficacia de tratamientos en las personas

Recomendaciones a nivel mundial

Implantar la vigilancia del uso de los antimicrobianos y su resistencia. Generar redes de informacin sobre aspectos de resistencia a antimicrobianos. Fomentar estrategias innovadoras para el desarrollo de vacunas. Favorecer la investigacin sobre la contencin de la resistencia a antimicrobianos

Preguntas????

Introduccin a la resistencia
Bases genticas de la resistencia

1.MUTACIONES DEBIDAS A INSERCIN O DELECIN

Mutaciones puntuales en un par de bases de nucletidos que alteran el sitio blanco de un agente antimicrobiano e interfieren con su actividad. El A/B selecciona la poblacin pero no es la causa de la mutacin.

Variables en la transferencia de la resistencia bacteriana

La transferencia puede ser por: Transduccin: por bacterifagos. Conjugacin: plasmidos y transposones. Transformacin: transferencia directa de DNA entre especies compatibles.

 Antibitico: sustancia qumica producida que presenta actividad antibacteriana (origen natural o semisinttico).
Quimioterapeutico: compuesto de sntesis que presenta actividad antibacteriana. Antimicrobiano: trmino genrico que incluye los dos conceptos anteriores: antibitico y quimioterpico.

 Resistencia intrinseca: Diferencias: El cultivo no influye No se basa en la exposicin clnica al antibitico e.g., Pseudomonas resistente a Penicilina G. Resistencia transferida vertical, no horizontal.

BASES DE LA ANTIBIOTICORRESISTENCIA
Resistencia de las poblaciones microbianas.
Bases genticas del desarrollo de la resistencia. Bases bioqumicas.