Traumatismos graves de pelvis.

Prof. Adj. Dr. Miguel Paradiso

Introduccin
Las grandes fracturas de la pelvis estn a menudo asociadas con hemorragia profusa y lesiones intraabdominales de variable magnitud. Por lo tanto, el tratamiento de emergencia de este tipo de fracturas es complejo y requiere un algoritmo para decidir que paciente debe ser inmediatamente operado y que tipo de ciruga se llevar a cabo.

Anatoma
La pelvis est compuesta en la parte anterior del anillo por las ramas pubianas e isquiticas conectadas con la snfisis del pubis.
Por la parte posterior, el sacro y los 2 huesos Iliacos, articulaciones sacroilacas y el aparato ligamentario posterior.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS. Marvin Tile. Toronto. 1987. Esta clasificacin considera el mecanismo productor as como la direccin de la energa cintica que provoco el traumatismo. Estas fracturas se dividen en Estables e Inestables.

Tile A: Estables
Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica Tile A2: Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano

Tile A1

Tile A2

Tile A3

Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical.

Tile B1: Libro abierto, rotacin externa.
Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contralateral (asa de balde) Tile B3: Bilateral

Tile B1

Tile B2

Tile B3

Tile C: Inestabilidad rotacional y vertical

Implica disrupcin del piso pelviano incluyendo el complejo sacroilaco, los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberoso, la lesin anterior puede ser la snfisis, ramas ileo-isquiopubianas, o ambas. Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyuncin sacroilaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Bilateral Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo

Tile C1

Tile C2

Tile C3

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx Simples Frente Inlet Outlet Tac

Rx Simple
Frente de Pelvis Fracturas de las ramas del pubis. Disyuncin de la snfisis. Luxaciones o fracturas-luxaciones sacroilacas. Fracturas del sacro. Fracturas y avulsiones de las espinas ilacas. Fracturas de transversas de L-5. Lnea sacroglutea

Rx Simple

Lnea sacroglutea

Enfoque de entrada a la Pelvis (Inlet)

Lnea arcuata

Enfoque de salida de la Pelvis (Outlet)

Tomografa computada
1/3 de las lesiones cambian su clasificacin con la informacin adicional facilitada por este medio.

Etiopatogenia
Percusin Impacto directo Presin Aplastamiento Contragolpe Vsceras proyectadas contra los relieves seos Onda expansiva Explosiones Desaceleracin Accidentes de transito

Morbimortalidad
Las lesiones graves de la pelvis tienen una morbimortalidad elevada.

Las lesiones del rectosigmoides alcanzan hasta una mortalidad del 20%.

Del 12 al 25 % sufren lesiones urogenitales Del 3,4 el 8 % lesiones del plexo lumbosacro Entre el 5 y el 20 % inestabilidad hemodinmica La mortalidad vara desde el 15 % hasta cifras tan elevadas como el 70 % en las fracturas abiertas de la pelvis.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico de heridos con lesiones intraabdominales es satisfactorio en las primeras dos horas en un 90 %, en las tres primeras horas en un 84 % y entre cuatro y doce horas en un 25-34 %. La infeccin es causa importante de morbilidad y contribuye a la mortalidad tarda en lesionados sometidos a laparotoma por trauma abdominal.

La fijacin interna tiene una alta incidencia de infecciones postoperatorias La fijacin externa resulta ms til en el control de pacientes con hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo plvico. Estara indicado aun cuando sea necesario practicar una laparotoma.

Complicaciones
Shock hipovolemico Contaminacin exgena Lesiones urogenitales

Lesiones de visceras huecas

Septicemia Muerte por sepsis

Pacientes con lesin abierta del anillo pelvico con heridas perineales y rectales presentaron sepsis en un 77% y muerte en un 44% En los casos de lesiones abiertes sin lesiones perineales o rectales 11% presentaron sepsis y ninguno falleci.
Jones A, Powell J, Kellam J, Mc Kornack R, Dust W, Winomer P. Open pelvic fractures: a multicenter restrospective analysis. Orthop Clin. N. Am. 1997, 28 (3): 345-50.

Lesiones del aparato urinario

Lesiones de uretra
Uretra anterior: Uretrorragia, imposibilidad miccional Uretra posterior: uretra membranosa

Lesin vesical

Caso clnico 1
24-4-08 J.Ch. 57 aos Cada de caballo, traumatismo de pelvis con disyuncin pubica. Examen lucido,eupneuico,bien coloreado, C.V: RR 80 cpm, PP: Mav simtrico. Abd: depresible,doloroso,sin elementos de irritacin peritoneal. Trauma pelvico,eco abdominal.

24-4-08 Traumatlogo Lesin de pelvis, disyuncin pubiana mas apertura sacroilaca izquierda. Ingresa para valoracin y tratamiento. Orina espontaneamente orinas claras. Se realiza consulta con urlogo, se solicita Tac de pelvis. 30-4-08 Se constata enfisema subcutaneo hasta cuello, Mav conservado eupneico. Se solicita TAC toracoabdominopelvica .

28-4-08

Caso clnico 2

M.O. 41 aos Accidente en moto hace 4 hs. Ex. Confuso, hemodinamia estable, crneo y macizo facial sin lesiones, cuello con collarete. Torax: ventilan ambos campos pulmonares. Abdomen: erosiones en hemiabdomen izquierdo, dolor y defensa generalizados. Fractura de pelvis. Eco no evidencia liquido libre intraabdominal.

2-5-08

Dolor abdominal. Consulta con cirujano Fc pelvis hace 4 das, no moviliza intestino hace 5 das, despide gases. Dolor abdominal en flanco izquierdo, equimosis en dicha zona, empastamiento. T.R. esfnter hipertnico, muy dolorido, materias normocoloreadas. Enema evacuador En la noche aumento del dolor, se comienza antibioticoterapia de amplio espectro En la maana, intenso dolor y defensa en flanco izquierdo, Tac evidencia gas en mesosigmoides

Resumen
En este tipo de lesiones

evaluar siempre la indemnidad del aparato digestivo.

Muchas Gracias