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Un paciente intoxicado puede llegar a la consulta con diagnóstico conocido o sin él, para confirmar una sospecha
o para excluir la misma. En todos los casos se necesita un médico con la formación necesaria y la habilidad para
discernir entre los distintos diagnósticos diferenciales y entonces aplicar un tratamiento adecuado.
Las medidas a tomar variarán si se está frente a una intoxicación aguda o una exposición crónica. En el primer
caso, el tratamiento estará dirigido a impedir la absorción del tóxico, a estimular su eliminación o a disminuir los
efectos perjudiciales sobre el organismo en el caso que la consulta haya sido tardía.
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Control de Signos Vitales y Estabilidad Cardiovascular
Medir la tensión arterial, frecuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas. Muchas intoxicaciones requieren un
monitoreo cardíaco constante.
Estado de Conciencia
Aunque muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia siempre deben descartarse otras
etiologías no tóxicas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia,
infecciones y otros). Como sus causas son tan variadas y el médico de urgencia dispone de poco tiempo para hacer
el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado antes de que se produzcan lesiones cerebrales irreversibles,
muchos autores han aconsejado manejar estos casos de una forma empírica y sistemática. Esto incluye la
administración de tiamina, glucosa, flumazenil y naloxona en los casos de coma de causa desconocida. Aún hoy
este tratamiento es controvertido.
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Medidas generales de tratamiento en intoxicaciones agudas
Tienen por objeto disminuir la absorción y aumentar la eliminación de los tóxicos. Adquieren particular
importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la
intoxicación no tiene tratamiento específico.
Contraindicaciones :
Dependen de:
Las características de la sustancia:
- Ingestión de cáusticos
- Ingestión de hidrocarburos
- Ingestión de plaguicidas diluidos en hidrocarburos
- Ingestión de partículas de gran tamaño o cápsulas de disolución entérica o de otro elemento que pudiera
actuar como cuerpo extraño
- Ingestión de mercurio metálico
- Ingestión de estricnina (por su alto e inmediato poder convulsivante)
- Cuando la sustancia tóxica debe ser eliminada inmediatamente
- Ingestión de barbitúricos de acción corta (riesgo de aparición temprana de síntomas)
- Ingestión de opiáceos
Debe acompañarse de la administración simultánea o inmediata de agua o bebida gaseosa no alcohólica 300 -
400 ml en adultos y 150 - 250 ml en niños.
Tiene efecto retardado entre 15 y 20 minutos después de la ingesta. Debe recordarse que los vómitos son
reiterados. Si no es efectivo al cabo de ese tiempo debe repetirse una 2da. Dosis. Si no hay respuesta debe
efectuarse lavado gástrico.
Debe administrarse siempre antes del carbón activado.
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Barbitúricos
Benzodiacepinas
Opiáceos
Contraindicaciones relativas:
Alteración del estado de conciencia
Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.
En estos casos el LG debe ser realizado previa intubación endotraqueal con sonda de manguito inflable.
Contraindicaciones absolutas:
Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis)
Convulsiones en el momento del procedimiento
Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.
En la intoxicación aguda por arsénico el lavado gástrico debe efectuarse con hidróxido de magnesio (leche
de magnesia) en solución al 10 o 15%. Asimismo en la intoxicación aguda por cianuros el lavado gástrico se
realizará con solución de agua oxigenada 10 volúmenes.
Recordar que en la intoxicación por cianuro el lavado gástrico se debe demorar hasta que se haya iniciado el
tratamiento específico sistémico. Igual criterio debe seguirse con aquellos pacientes sintomáticos que
presentan otras intoxicaciones cuyo tratamiento debe ser inmediato (opiáceos, insecticidas
organofosforados).
C- Adsorción Gastrointestinal
Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el Carbón activado
(CA) en dosis única o reiteradas.
Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.
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Dosis : Adultos: 50 g por vez.
Niños : 1 g/Kg de peso por vez.
El CA debe diluirse en agua en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se
administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su
administración.
La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según la calidad del mismo y el tipo de sustancia a
adsorber, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que
tienen circulación entero-hepática o secreción gástrica.
El uso de CA en dosis repetidas, es muy útil en aquellas sustancias que tienen circulación entero-hepática. Esto se
conoce como diálisis intestinal.
El CA no debe asociarse a:
Jarabe de Ipecacuana
N-Acetilcisteína
Vitamina K1.
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Carbón Superactivado:
Es una preparación con una mayor capacidad de adsorción pues tiene una superficie de contacto dos a tres veces
mayor que el carbón activado común por lo cual se podría disminuir la cantidad necesaria de este último, pero el
carbón superactivado solo ha sido usado en experimentaciones in vitro, no estando aún disponible en el mercado.
Contraindicaciones absolutas:
Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).
Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos la indicación de un catártico debe ser
considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).
Ileo paralítico
Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.
Catárticos :
Contraindicaciones :
Sales de Magnesio:
Enfermos renales
Expuestos a sustancias nefrotóxicas
Pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria
Sulfato de Sodio:
Pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.
b) Purgantes osmóticos:
Sorbitol : Solución al 70%.
Dosis : 2 - 3 ml/kg.
Dosis máxima: 250 ml en adultos y 120 ml en niños.
Debe administrarse conjuntamente con la dosis inicial de carbón activado si éste tiene indicación.
Sorbitol en dosis fraccionadas: Solución al 70%: 70 ml con incorporación de 17 g de CA (sí éste tiene
indicación): c/4 hs.
Decontaminación Cutánea:
La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel, al estar esta lesionada o irritada puede
producirse la absorción de una sustancia que de otro modo seria imposible, pero hay sustancias que al ser
liposolubles puede pasar la piel intacta, por ejemplo los plaguicidas organofosforados. En estos casos se hace el
lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta, con abundante agua corriente para que
actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas deben lavarse a chorro durante unos 5-10' la superficie
expuesta.
Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes,
mascarilla, delantal plástico, etc.).
Decontaminación ocular:
Lavado continuo de los ojos durante, por lo menos, 15 minutos, manteniendo los párpados separados. Se
emplea agua estéril ó solución salina isotónica, para que actúe como arrastre
Están contraindicados los antídotos químicos.
2- Aumentar la Eliminación
Con este fin pueden utilizarse diferentes métodos, según la sustancia a eliminar.
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- Diuresis forzada
- Alteración del pH urinario: diuresis alcalina, diuresis ácida
- Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal
- Hemoperfusión
- Carbón Activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal
- Plasmaféresis
- Exanguíneo transfusión
Diuresis Forzada:
Muchas de las drogas que son parte de las intoxicaciones tienen eliminación por la vía renal por lo cual el
aumentar el volumen urinario podría facilitar su eliminación del organismo, pero solo pueden ser eliminadas por la
orina aquellas drogas que tienen baja unión a proteinas, que no tengan un alto volumen de distribución y que
posean grupos polares para impedir su reabsorción tubular. Pocas sustancias cumplen con estos requisitos, por lo
cual la diuresis forzada sola, no ayuda a aumentar la eliminación de la droga pues incrementar el flujo urinario no
implica el aumento del clearence renal de la misma; aunque en los casos de intoxicación siempre hay que tener
bien hidratado al paciente para mantener un buen volumen de diuresis, pero se debe estar atento a las
complicaciones de toda diuresis forzada como ser edema pulmonar, hipokalemia o hiperkalemia, etc. Sirve en la
intoxicación con bromuros y es controversial en litio e isoniazida.
Se debe conseguir un flujo urinario de 3-5 ml/kg/h, con lo cual se requerirá un plan de hidratación
parenteral de por lo menos 1500 ml/día de solución fisiológica más 10 mEq de ClK cada 500 ml de suero y un
diurético que puede ser furosemida (40 mg cada 4-6 hs) o manitol (250 ml al 20%).
Esta contraindicado en las insuficiencias renal y cardiaca.
Modificando el pH Urinario:
La modificación del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción
a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares
siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero, si la sustancia esta polarizada, se produce un atrapamiento iónico
porque ésta no puede atravesar la membrana, quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida, eliminándose
entonces por la orina.
La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular, por lo
cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa
básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido.
Alcalinización:
Es efectiva en aquellas sustancias que tiene un pKa ácido; se utiliza bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg (hasta
lograr pH sanguíneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4
mEq/Kg durante 6 a 12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8. Siempre hay que chequear antes y después el
pH urinario, como así también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la
alcalosis metabólica y la depleción de potasio por lo que puede ser necesario la incorporación de cloruro de potasio.
Acidificación:
Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH urinario de 4.5 - 5.
Diluir 4 g de ácido ascórbico en un frasco de 500 ml de solución glucosada al 5% (al abrigo de la luz) y
administrar en forma intravenosa en 2 hs. Continuar con 1 g de vitamina C en bolo c/2 hs. durante 12 hs. Regular
posteriormente la frecuencia de la dosis según el pH urinario y evolución clínica. En niños se usa la mitad de la
dosis.
Debe tenerse presente que la acidificación de la orina con altas dosis de ácido ascórbico no produce
acidosis metabólica.
Debe tenerse especial cuidado al acidificar la orina con aquellos tóxicos que produzcan rabdomiolisis (Ej:
cocaína), pues la mioglobinuria producida precipita en un medio ácido, provocando de esta manera una
insuficiencia renal aguda. Por lo que se debe SIEMPRE determinar CPK en sangre, previo a la administración de
Vitamina C.
Cocaína
Efedrina
Pseudoefedrina
Anfetaminas
Fenciclidina
Difenhidramina
Quinidina
Estricnina
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Fenotiazina
Amitriptilina
Imipramina.
Hemodiálisis:
Su utilización depende de la sustancia tóxica, la cual debe pasar de la sangre a través de una membrana
semipermeable hacia el líquido de diálisis, por lo cual es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso
molecular (500 daltons), hidrosoluble, tenga baja unión a proteinas y lípidos, que posea un bajo volumen de
distribución y difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se
formen coágulos en el dializador.
Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia
ingerida. Esta contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock
cardiogénico.
Diálisis Peritoneal: en este caso la membrana de diálisis es el peritoneo; la ventaja es que no requiere
anticoagulación, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.
Hemoperfusión:
Similar a la hemodiálisis pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe
ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la
unión a proteinas no afectan la adsorción. Además es más rápida, pero tiene mas complicaciones como
embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.
Hemofiltración:
Es la hemofiltración arteriovenosa continua a través de un gradiente de concentración de una membrana
semipermeable, pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación.
La ventaja es que no es necesario un equipamiento complejo, ni personal especializado, pues se pone un filtro
entre la circulación arterial y la venosa.
Plasmaféresis:
A través del pasaje de la sangre por un filtro se produce la separación del plasma del resto de la sangre y se
sustituye este, por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en
sustancias con fuerte unión a proteinas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.
Diálisis intestinal:
Se da carbón activado seriado (60 gr cada 4-6 hs); en este caso las múltiples dosis de carbón activado
ayudan a la excreción de las drogas al interrumpir la circulación enterohepática y por la adsorción de ciertas drogas
que difunden a través de las membranas gastrointestinales hacia la luz intestinal. (Ej. : ácido acetilsalicílico en altas
dosis, pues por demora del metabolismo hay circulación entero-hepática).
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Exanguíneo transfusión:
Es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo y es utilizada en casos de extrema gravedad, al no
poder usar otro medio de eliminación. Por ejemplo en una metahemoglobinemia que no responde al azul de
metileno.
Tratamientos específicos
Quelantes:
Sustancia que se une al tóxico, lo neutraliza formando un complejo hidrosoluble permitiendo que se
eliminan juntos por orina. Ej. : Dimercaprol o B.A.L.(British Anti Lewisita), se utiliza en intoxicación aguda con Hg
inorgánico, As, Pb.
Antídotos:
Sustancia que neutraliza la acción del tóxico. Ej. : en las intoxicaciones por organofosforados que producen
la inhibición de la enzima colinesterasa, se utiliza pralidoxima que es un activador de la misma. También se utilizan
en mordeduras de animales ponzoñosos.
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Antagonistas:
Son sustancias que carecen de actividad reguladora intrínseca pero causan efectos de inhibición de la
acción de un agonista; se utilizan para revertir las acciones del tóxico. Ej. Atropina, utilizada en la intoxicación por
organofosforados por su efecto enticolinérgico.
Bibliografía
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