REVISIN DE TEMA

Hernia Hiatal
Walther Bejarano Cullar* * Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Ciruga Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerologa - Pontificia Universidad Javeriana.

RESUMEN La hernia hiatal es una condicin adquirida que constituye uno de los diagnsticos endoscpicos ms frecuentemente realizados, aunque el sobrediagnstico no es infrecuente. Se presenta generalmente en forma asintomtica o con sntomas inespecficos y cuando hace manifestaciones clnicas, stas son principalmente debidas a reflujo gastroesofgico (RGE). Se pueden presentar complicaciones ya sea secundarias al reflujo cido o al encarcelamiento del estmago en el trax, que puede llegar a comprometer la vida del paciente. El manejo mdico constituye la primera opcin de tratamiento, bsicamente encaminado al manejo de las manifestaciones de RGE, reservndose el tratamiento quirrgico para aquellos casos que no responden al manejo mdico, presencia de complicaciones, grandes hernias hiatales y hernias paraesofgicas. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Se define como hernia hiatal el prolapso del estmago proximal hacia el trax a travs del hiato esofgico del diafragma. La hernia hiatal es una condicin esencialmente adquirida que no slo es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las anormalidades ms frecuentes que afectan el TGI superior[26]. Clsicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos: Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia por deslizamiento ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior est formada por el estmago (figura 1). Tipo II o hernia paraesofgica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su posicin intraabdominal normal (figura 2). Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unin esfago gstrica como del fondo gstrico.

El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias paraesofgicas puras son encontradas muy infrecuentemente[17, 26, 28, 37].

Figura 1. Hernia Hiatal tipo I

Figura 2. Hernia Hiatal tipo II

EPIDEMIOLOGA La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la poblacin general[17], aunque una verdadera incidencia es difcil de determinar debido a que un gran nmero de pacientes son asintomticos. La prevalencia exacta es desconocida, lo cual obedece a la diversidad de criterios, principalmente radiolgicos, para la definicin de hernia

hiatal. La edad de presentacin ms frecuente es entre 4 a 6 dcada de la vida y no existe diferencia en cuanto al sexo[11], aunque las hernias paraesofgicas son ms frecuentes en mujeres[28]. La hernia hiatal se ha descrito ms frecuentemente en pases occidentales.

ANATOMA El hiato esofgico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la lnea media a nivel de la dcima vrtebra torcica; es un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro primeras vrtebras lumbares, rodean la aorta y el esfago y se insertan en el centro tendinoso del diafragma. Aunque existen variaciones anatmicas, se ha encontrado que en ms del 80% de los casos, el hiato esofgico se forma principalmente de fibras del pilar derecho del diafragma. El esfago pasa a travs del hiato esofgico desde el mediastino posterior hacia el abdomen; en su porcin ms inferior es intraabdominal (1 a 3 cm) y a este nivel est recubierto por dos diferentes capas: el peritoneo visceral y la membrana frenoesofgica. La membrana frenoesofgica o fascia de Laimer, es una capa de tejido conectivo elstico, profundo al peritoneo, que se extiende desde la crura hasta la pared del esfago, tanto por encima como por debajo del diafragma, y es importante en el mantenimiento del esfnter esofgico inferior (EEI) dentro del abdomen[7, 17, 18, 33, 37].

ETIOLOGA Normalmente durante la deglucin se produce un acortamiento esofgico debido a la contraccin de las fibras musculares longitudinales, con lo cual la unin esfagogstrica (UEG) es desplazada en sentido ceflico uno o ms centmetros por encima del hiato diafragmtico, pero por la elasticidad intrnseca de la membrana frenoesofgica, la UEG retorna a su posicin normal por debajo del diafragma al completar la deglucin [17,23]. Existe entonces un balance entre las fuerzas que empujan el esfago a travs del hiato esofgico y las estructuras de soporte que tratan de mantener la UEG en su posicin anatmica normal. Por el proceso repetitivo y la degeneracin progresiva que puede ocurrir con la edad, adems de otra serie de factores asociados, la elasticidad de la membrana frenoesofgica puede disminuir y como consecuencia, el balance dinmico entre la deglucin y la herniacin puede comprometerse, llevando al desplazamiento superior de la UEG como consecuencia de la mayor presin intrabdominal[17, 18, 28]. Aquellas condiciones que produzcan un incremento repetitivo o sostenido de la presin intraabdominal, tales como ascitis, obesidad y embarazo, pueden contribuir en la formacin de hernia hiatal[11]. La hernia hiatal se ha descrito ms frecuentemente en pases occidentales donde se han implicado como posibles factores la dieta baja en fibra, que conlleva a mayor presin intraabdominal durante la deposicin[4], y a dieta alta en grasa que produce retardo en el vaciamiento con posterior distensin gstrica.

Las hernias paraesofgicas se presentan cuando existe un defecto o debilidad localizada en la membrana frenoesofgica y el hiato esofgico anterior y lateral al esfago[37].

PRESENTACIN CLNICA La mayora de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatologa est dada bsicamente por pirosis, regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas clsicos del RGE que es la manifestacin ms significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis pptica, anillo de Schatzki o por la compresin de la crura diafragmtica en la porcin herniada del estmago [20, 23]. El dolor torcico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociacin con RGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o separacin de la crura diafragmtica por el estmago herniado, o algn grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor[17]. Las hernias paraesofgicas en general son asintomticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaos. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminucin de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la compresin esofgica por la hernia o a la rotacin de la UEG dentro del saco herniario. Sntomas de RGE se presentan tambin en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofgica[21, 39].

MANIFESTACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS Reflujo gastroesofgico El papel de la hernia hiatal en la patogenesis del RGE ha sido motivo de controversia durante muchos aos. Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al RGE en muchos pacientes, es difcil cuantificar su precisa contribucin; adems es evidente que no siempre la hernia hiatal est asociada a RGE y viceversa[38]. La prevalencia de hernia hiatal en pacientes con evidencia endoscpica y radiogrfica de RGE vara entre 63% a 94%, mientras la prevalencia es menor en la poblacin control[1, 25]. En un estudio endoscpico de 670 pacientes, el 63% de los pacientes con esofagitis tenan hernia hiatal comparado con slo el 8% de los pacientes sin esofagitis[1]. En pacientes con ERGE documentado, se ha encontrado adems una relacin directa entre el tamao de la hernia hiatal y el grado de disfuncin del EEI, la duracin de los episodios de reflujo, el aclaramiento cido y por consiguiente con la severidad de la esofagitis[27, 36]. Estudios fisiolgicos han demostrado que la competencia de la UEG depende principalmente de las caractersticas del EEI (presin, longitud expuesta a presin

positiva intraabdominal y longitud total) y de la funcin como esfnter extrnseco de la crura diafragmtica. Una deficiencia en cualquiera de estas caractersticas del EEI, estn asociadas con incompetencia de la UEG, independiente de la presencia o no de hernia hiatal[7, 8, 18, 39]. Con el desplazamiento superior de la UEG en las hernias por deslizamiento, el EEI y el esfago distal dejan de estar sometidos a la presin positiva intraabdominal, quedando como nico mecanismo antirreflujo la presin intrnseca del EEI, la cual est frecuentemente disminuida, lo cual predispone al reflujo cido. La funcin como esfnter del diafragma est dada principalmente durante la inspiracin y situaciones de estrs dinmico, como durante la deglucin y en incrementos sbitos de la presin intraabdominal (tos), de tal forma que los episodios de reflujo relacionados a incremento de la presin intraabdominal son ms probables que ocurran en pacientes con hernia hiatal[7, 18, 35, 36, 37]. Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento esofgico, lo cual retarda el aclaramiento cido despus de un episodio de reflujo[18]. La crura diafragmtica en presencia de una hernia hiatal queda ejerciendo su presin alrededor del fondo gstrico, por lo que se produce un atrapamiento de cido en la hernia hiatal que refluye hacia el esfago con cada episodio de deglucin cuando se relaja el EEI; estos eventos junto con una alteracin de la motilidad esofgica en pacientes con RGE, incrementa el tiempo de contacto con cido del esfago distal, aumentando la probabilidad de desarrollar secuelas por la exposicin prolongada al cido[19, 24, 25, 34, 36].

Sangrado Sangrado oculto o moderado puede encontrarse hasta en un tercio de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sintomtica, siendo el sangrado masivo poco frecuente[11]. Dentro de los posibles factores se encuentran la presencia de esofagitis, desgarros mucosos tipo Mallory-Weiss, incremento del potencial ulcerognico de AINEs al retardarse su aclaramiento y aumentando el tiempo de contacto con la mucosa[23]. Cameron describe la presencia de erosiones lineales en el cuerpo gstrico secundarias a la irritacin mecnica crnica debida a la contraccin de la crura diafragmtica durante los movimientos respiratorios, que pueden producir sangrado leve crnico que lleva a cuadros de deficiencia de hierro[6].

Volvulus El volvulus gstrico puede ser organoaxial cuando el estmago rota a lo largo de su eje longitudinal o mesoentero axial cuando rota sobre el eje que une la curvatura menor con la mayor. La laxitud o ausencia de los ligamentos de fijacin gstrica son la causa primaria del volvulus gstrico. Al incrementarse la rotacin del estmago se produce compromiso del flujo sanguneo y del retorno venoso del estmago herniado, llevando a necrosis, perforacin, sepsis e incluso la muerte[11, 13, 39].

Se puede presentar herniacin de otros rganos intraabdomi-nales hacia la cavidad torcica en presencia de grandes hernias hiatales, especialmente el colon, intestino delgado y epipln[16].

Acortamiento esofgico El acortamiento esofgico se piensa que sucede como consecuencia de un RGE crnico con cicatrizacin y fibrosis que lleva al acortamiento del esfago tubular. Este acortamiento es identificado radiolgicamente como una hernia hiatal por deslizamiento que no reduce en la posicin de pie o que mide ms de 5 cm entre la crura diafragmtica y la UEG[2, 10].

Otros Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas de caractersticas inflamatorias a nivel de la unin escamocolumnar. El anillo de Schatzki o anillo B consiste de un pliegue mucoso en el esfago distal, dentro de los 3 mm proximal a la unin escamocolumnar, que siempre est asociada con hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en estos pacientes.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS Radiologa En la radiografa de trax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior, con nivel hidroareo en el caso de grandes hernias. Los estudios con medio de contraste baritados son ms exactos si se logra definir la relacin del hiato esofgico del diafragma con la UEG. La presencia de una indentacin por encima del diafragma, lo que usualmente se considera como el sitio de transicin entre el cardias gstrico y el vestbulo esofgico, implica la existencia de una hernia hiatal. Otro hallazgo radiogrfico incluye la presencia de pliegues gstricos en posicin supradiafragmtica[10]. El esofagograma tambin es til para diagnosticar el acortamiento esofgico como ya se mencion. En el caso de hernias paraesofgicas, los estudios con medio de contraste muestran la porcin del fondo gstrico situado por encima del diafragma con la UEG ubicada en posicin normal a nivel del diafragma; adicionalmente puede demostrarse la presencia de un volvulus gstrico. La exactitud de estos estudios en el diagnstico de las hernias paraesofgicas es mayor que para las hernias por deslizamiento, puesto que stas ltimas pueden reducir espontneamente[28].

Endoscopia Normalmente la unin de la mucosa escamocolumnar (lnea Z), que corresponde aproximadamente a la localizacin de la UEG, se encuentra a menos de 2 cm por encima del hiato diafragmtico, de tal forma que una distancia mayor entre estas estructuras es consistente con la presencia de una hernia hiatal. La posicin del hiato diafragmtico puede hacerse ms evidente durante una inspiracin profunda[3]. En el cuerpo gstrico y con el endoscopio en retroflexin, se puede observar un hiato diafragmtico patuloso, amplio, a travs del cual los pliegues gstricos ascienden hacia la hernia hiatal. Las hernias paraesofgicas se aprecian mejor con el endoscopio en retroflexin, donde se ve el fondo gstrico hernindose a lo largo del esfago, mientras la UEG se mantiene en posicin normal. Otros estudios como la manometra y pHmetra, no son tiles para el diagnstico de hernia hiatal, pero son de utilidad en el estudio del RGE asociado. La manometra es fundamental para determinar la localizacin, tamao y presin del EEI, como tambin para descartar trastornos de la motilidad esofgica previo al tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO Tratamiento mdico Los sntomas asociados a hernia hiatal que son susceptibles de manejo mdico son aquellos debidos a RGE. Las principales modalidades teraputicas incluyen modificacin en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secrecin cida y agentes proquinticos. Dado que la recada sintomtica es frecuente posterior a la suspensin del tratamiento mdico, lo que obliga a tratamiento de mantenimiento por largos perodos de tiempo, la edad, la aceptacin del paciente a tratamientos prolongados y la aparicin de complicaciones deben ser tenidos en consideracin cuando se compara tratamiento mdico continuo con tratamiento quirrgico definitivo[17].

Tratamiento quirrgico El manejo quirrgico de la hernia hiatal sintomtica tiene varias indicaciones, y 37]; o por manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: 1. hernia hiatal encarcelada con disfagia, 2. dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante, 3. pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal, 4. hernia paraesofgica. Existen varias opciones quirrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por va transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorc 37]; o por manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: 1. hernia hiatal encarcelada con obstruccin sintomtica y disfagia, 2. dolor torcico asociado a hernia

hiatal gigante, 3. pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal, 4. hernia paraesofgica. Existen varias opciones quirrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por va transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorcica (fundoplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o por ciruga mnimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos principios quirrgicos que son: reduccin de la hernia hiatal, cierre del hiato esofgico, restablecer la funcin del EEI, reposicionar el esfago intraabdominal y crear un mecanismo de vlvula antirreflujo. En aquellos casos de acortamiento esofgico se debe realizar una gastroplastia de Collis para alargar el esfago y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin tensin sobre el esfago. Cuando la indicacin quirrgica es por RGE, todos estos procedimientos ofrecen un alivio de los sntomas de reflujo en un 80% al 100% de los pacientes[2, 9, 29, 32], an en seguimiento a largo plazo (80%-90% a 10 aos)[9]. El advenimiento y desarrollo de los procedimientos quirrgicos antirreflujo por va laparoscpica, con mnima mortalidad (0-0,5%), baja morbilidad (2-13%)[63] y con igual seguridad y efectividad que los procedimientos por tcnica abierta, adems de menor dolor postquirrgico, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad laboral, ofrecen la mejor opcin quirrgica para aquellos pacientes con enfermedad severa o asociada a complicaciones[5, 14, 15, 22, 30, 31, 32, 37]. El curso impredecible de las hernias paraesofgicas, ha llevado a considerar a la mayora de los cirujanos, que todas deben ser corregidas quirrgicamente una vez hayan sido diagnosticadas, aun en ausencia de sintomatologa e independiente de su tamao, dado su potencial de complicaciones incluyendo el volvulus, la estrangulacin y perforacin gstrica que obligaran a intervenciones de urgencia que conllevan mayor mortalidad[12, 40]. En el caso de las hernias paraesofgicas, el abordaje quirrgico por va laparoscpica se asocia no slo a mayores dificultades tcnicas, sino a una mortalidad hasta del 2% y un mayor ndice de complicaciones postoperatorias (6-19%) que en ciruga por RGE; esto se ha explicado por la mayor edad y enfermedades asociadas que presentan la mayora de estos pacientes. Se presenta adems un ndice de recurrencias entre 5-10%, mayor que lo reportado para ciruga por tcnica abierta[2]. En la actualidad se acepta que el procedimiento quirrgico debe incluir la reduccin de la hernia, excisin del saco herniario, correccin del defecto diafragmtico, y la mayora de los autores defienden la realizacin de un procedimiento antirreflujo, basados en que dos tercios de los pacientes con hernia paraesofgica tienen evidencia objetiva de RGE, adems al movilizar el hiato probablemente se alteran los mecanismos intrnsecos antirreflujo[2, 26, 37].

AGRADECIMIENTOS Al doctor Alberto Rodrguez, Jefe del Servicio de Gastro-enterologa del Hospital Universitario de San Ignacio, por su colaboracin en la revisin y publicacin del presente artculo.

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