Digestivas y Quirurgicas 1

ICTERICIA
Jos Ignacio Elejalde Guerra1 y Rosario Elcuaz Viscarret 2 Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen del Camino1 Medicina Familiar y Comunitaria2 (MFYC) 1.- CONSIDERACIONES INICIALES: Es la coloracin amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales por exceso de bilirrubina en sangre (clnicamente es detectable cuando es mayor de 2-3 mg/dl). La pigmentacin va afectando progresivamente a esclera, mucosas, tronco y finalmente extremidades. El aumento de bilirrubina conjugada o directa (hidrosoluble) produce coluria, que generalmente precede a la ictericia, cosa que no ocurre si aumenta la bilirrubina no conjugada o indirecta (liposoluble). La diferenciaremos de otros procesos que dan coloracin cutnea amarillenta: la carotinemia (por la ingesta de zanahorias, tomates y naranjas), pacientes tratados con atebrina, acriflavina o quinacrina, la exposicin a dinitrofenol o al cido pcrico o la uremia. En ninguno de estos procesos se encuentra pigmentacin escleral. 2.- EVALUACIN DIAGNSTICA: 2.1.- Antecedentes de inters para una orientacin etiolgica. -Antecedentes familiares de ictericia o enfermedad heptica (enfermedades hereditarias). -Antecedentes personales: sexo (en mujeres embarazos y anticonceptivos), edad, alimentos ricos en carotenos, toma de frmacos, exposicin a txicos, ingesta de alcohol, anestesia o ciruga previas, enfermedad heptica o episodios previos de ictericia, otras enfermedades. -Antecedentes epidemiolgicos: relaciones sexuales, ADVP, tatuajes, contacto con pacientes ictricos, transfusiones, profesin (sanitarios). 2.2.- Sntomas y Signos: sntomas de colostasis (prurito, de predominio nocturno en palmas y plantas; hemeralopia, por malabsorcin de vitamina A), dolor abdominal (colelitiasis, coledocolitiasis, colecistitis, pancreatitis, colangitis), naseas-vmitos (litiasis, hepatitis, pancreatitis), sndrome txico (hepatitis agudas, colecistitis, colangitis, sepsis), sndrome general (neoplasia), sntomas de insuficiencia cardiaca, urticaria (hidatidosis). Signos de colostasis (coluria, acolia o hipocolia, lesiones de rascado, xantelasmas y xantomas, esteatorrea, sequedad cutneo-mucosa por malabsorcin de vitamina A, osteoporosis aplastamientos o fracturas por malabsorcin de vitamina D, ditesis hemorrgicas por malabsorcin de vitamina K, ataxia y neuropata perifrica en nios por malabsorcin de vitamina E), fiebre (hepatitis, colecistitis, colangitis), estigmas de cirrosis heptica (ascitis, circulacin colateral, araas vasculares, ginecomastia, ausencia de lnulas), estigmas de etilismo (hipertrofia parotdea, teleangiectasias, eritema palmar, Dupuytren), signos de venopuncin o tatuajes (hepatitis vrica), hepatomegalia-esplenomegalia (hepatopatas crnicas), vescula biliar distendida e indolora o signo de Curvoisier-Terrier (obstruccin distal de la va biliar por procesos tumorales), palpacin de vescula dolorosa (colestasis extraheptica de probable origen litisico), signos de anemia (eritropoyesis ineficaz, hemlisis), signos de encefalopata (fallo heptico), anillo de Kayser-Fleisher (enfermedad de Wilson). 2.3.- Laboratorio. Es de gran ayuda para la orientacin diagnstica ( tabla 1). Se determinarn bilirrubina total, directa e indirecta y pruebas de funcin heptica (transaminasas -AST y ALT-, fosfatasas alcalina y GGT). En la afectacin hepatocelular la hiperbilirrubinemia es mixta (no conjugada y conjugada) las transaminasas suelen ser >300 U/L (habitualmente valores de 10 veces los normales o mayores), (aunque no es raro que se eleven por encima de 500 U/L en la obstruccin biliar aguda por litiasis pero con descenso en pocos das) y la FA y la GGT no suelen elevarse por encima del 2-3 veces los valores normales, en la clnica destaca la afectacin del estado general y signos de fallo funcional heptico (p.ej. encefalopata). En las ictericias de causa colestsica la hiperbilirrubinemia es fundamentalmente conjugada, las transaminasas no suelen sobrepasar las 300 U/L y la FA y GGT superan el triple de los valores normales (sobre todo cuando hay dilatacin de va biliar), tambin se elevan cifras de colesterol y lpidos totales y presentan un alargamiento del tiempo de protrombina que se corrige con la administracin de vitamina K, cosa que no ocurre en la disfuncin hepatocelular, en la clnica son ms frecuentes el prurito, los xantelasmas y la esteatorrea. Hematimetra, LDH, amilasa, funcin renal, coagulacin y orina tambin son tiles para la orientacin diagnstica en Urgencias. El concepto colestasis disociada hace
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referencia a los casos en que encontramos una elevacin FA y GGT sin elevacin significativa de la bilirrubina. 2.4.- Radiologa: La ecografa abdominal es una exploracin muy til en la valoracin inicial de la ictericia, principalmente cuando se asocia a alteraciones hepticas. Con ella detectaremos dilatacin de va biliar en el 95% de obstrucciones extrahepticas completas, aunque slo en 2/3 de las obstrucciones incompletas o cuando se realiza la prueba precozmente. No se detectar dilatacin cuando la causa de la ictericia es de origen hepatocelular o una colostasis intraheptica. En colecistectomizados puede haber dilatacin de va biliar en ausencia de enfermedad. Otras exploraciones que se escapan al mbito de Urgencias son el TAC (tiene similar sensibilidad y especificidad, mejorando slo la orientacin etiolgica y el nivel de la obstruccin si es por debajo del coldoco, por lo que no est indicado de primera eleccin), la grafa, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), la colangiografa transparietoheptica (CTPH), la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) y la biopsia heptica. La radiografa de abdomen en vaco tiene escaso valor diagnstico. 3.-ACTITUD TERAPETICA EN URGENCIAS: 3.1.- Tratamiento sintomtico: 1.Prurito: colestiramina 2-4g/8h v.o. (Lismol, Resincolestiramina) 2.Vmitos: antiemticos. (Primperam, Cleboril, Motilium) / 8 horas. 3.Hepatitis leves: dieta y antitrmicos (no paracetamol). AAS o dipirona (Nolotil) / 6horas. 4.Clico biliar: analgsicos + espasmolticos cada 6 horas (Buscapina compositum). En dolores ms resistentes ketorolaco (Toradol), meperidina (Dolantina) / 6-8 horas. 5.Suspender frmacos, txicos o alimentos responsables. 6.Suspender lactancia materna 24 horas en ictericia del lactante. 3.2.- Ingreso hospitalario: 1.Fallo heptico agudo grave asociado (encefalopata, alargamiento del tiempo de protrombina (<30%), hipoglucemia, edad > 45 aos, vmitos rebeldes, inmunosupresin etc.). Ingreso en UCI. 2.Colecistitis, colangitis ascendente y sepsis biliar: hemocultivos, antibiticos (cefalosporina 3 generacin + metronidazol, amoxicilina-clavulmico, piperacilinatazobactam, imipenem, cefoxitina + aminoglucsido antipseudomona) y valoracin urgente por ciruga. 3.Pancreatitis: tratamiento especfico y en las de origen biliar, valoracin urgente por ciruga. 4.Coledocolitiasis: esfinterotoma endoscpica, litotricia mecnica o extracorprea y ciruga son los procedimientos ms utilizados. En caso de complicacin con colangitis aguda o pancreatitis biliar aguda graves, existe indicacin de CPRE y esfinterotoma en caso de hallar clculos en la va biliar. 5.Anemias hemolticas-hemlisis. 6.Hepatopata crnica con complicaciones (encefalopata, hemorragia digestiva, peritonitis, fallo renal). 7.Neoplasias para estudio.

BIBLIOGRAFA: 1. Salmern FJ. Diagnstico diferencial de las ictericias. Rev Esp Enf Digest 1991;79 (1): 3742. 2. Herrero JI, Prieto J. Ictericias. Farreras-Rozman, decimotercera edicin 1996. DOYMA. 3. Reisman Y,Van-Dam GM, Gips CH, Lavelle SM, Kanagaratnam B, Niermeijer P, Spoelstra P, DeVries O. Physician's working diagnosis compared to the Euricterus Real Life Data Diagnostic Tool Trial in three jaundice databases: Euricterus Dutch, independent prospective and independent retrospective. Hepatogastroenterology 1997 Sep-Oct; 44(17): 1367-75. 4. Tintinalli J, Ruiz E, Krome RL. Medicina de Urgencias 4 edicin. Mac Graw-Hill Interamericana 1997.
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5.-Pastor IJ, Prez Arellano JL, Laso FJ. En: Diagnostico Diferencial en Medicina Interna. 2 Edicin. Elsevier 2005: 201-206.

ICTERICIA
BILIRRUBINA NORMAL: carotinemia, frmacos, uremia. HIPERBILIRRUBINEMIA SIN ALTERACIN HEPTICA Hiperbilirrubinemia Indirecta (>85%) 1. Produccin: 1.1Hemlisis (anemia LDH, reticulocitos haptoglobina) 1.2 Eritropoy ineficaz 1.3 Reab. hematomas 2. Alteraciones de la eliminacin heptica: 2.1Dficit captacin: -rifampicina -contrastes radiolog -probenecid 2.2 Alt. conjugacin: -S.Crigler-Najar IyII -S.Gilbert (2-4mg/dl) -Ictericia neonatal Hiperbilirrubinemia Directa (>50%) 1. Alt. de la excrecin: 1.1 S.Dubin-Johnson 1.2 S.Rotor CON ALTERACIONES HEPTICAS Hiperbilirrubi nemia mixta (transaminasas x10 > que la FAGGT <2-3 veces) Hepatocelular (Fracaso global de funcin hepatica) 1.Hepatitis viral aguda 2.Hepatitis alcohlica (AST/ALT>2). 3.Hepatitis farma colgica 4.Hepatitis txica (Amanita phaloi.) 5.Hepatitis crnicas 6.Cirrosis Hiperbilirrubine ( FA-GGT x 3 >

mia de predomi

nio conjugada

que las transamina sas < 300 U/L)

Intra Sin obstruccin (Alt.formacin bilis) 1.Frmacos:AINES eritromicina, fenoti azinas, sulfamidas 2.Hepatitis 3.Infecciones: colan gitis, espiroquetas... 4.I.Postoperatoria 5.Linfoma 6.N.parenteral 7.I.Benigna recu rrente del embarazo 8.Hipernefroma no metastsico 9.ICC (25-75%) 10.Amiloidosis 11.-1 antitripsina 12.Protoporfiria eritroctica 13.Hipertiroidismo 14.S.Aaganae 15.S.Zellweger 16.Enf. Byler

Colostasis heptica Con obstruccin (ECO: no dilatac) 1.Cirrosis biliar 1 2.Sarcoidosis 3.Colangitis escle rosante 1 y 2 4.Tumores 1 y me tastsicos 5.Abscesos 6.SIDA 7.Poliquistosis 8.E.caroli 9.Fibrosis qustica 10.S.aceite txico 11.E.Alagille 12.E.granulomato sas 13.Rechazo injerto contra huesped de mdula sea y rechazo crnico renal

Extraheptica (ECO:dilatacin de c.intraheptics) 1.Coledocolitiasis 2.Colecistitis 3.Pancreatitis 4.Pseudoquiste pan cretico 5.Estenosis post quirrgica 6.Atresia biliar 7.Quistes coldoco 8.Colangitis escle rosante extrehept. 9.Parsitos 10.Tumores benig nos 11.E.duodenales 12.Adenocarcino ma de pncreas 13.Colangiocarcin. 14.Ampulomas 15.T.vescula 16.Linfoma 17.Metstasis.

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BILIRRUBINA NORMAL: carotinemia, frmacos, uremia. HIPERBILIRRUBINEMIA
SIN ALTERACIN HEPTICA Hiperbilirrubinemia Indirecta (>85%) 1. Produccin: 1.1Hemlisis (anemia LDH, reticulocitos haptoglobina) 1.2 Eritropoy ineficaz 1.3 Reab. hematomas 2. Alteraciones de la eliminacin heptica: 2.1Dficit captacin: -Rifampicina -Contrastes radiolog -Probenecid 2.2 Alt. conjugacin: -S.Crigler-Najar IyII -S.Gilbert (2-4mg/dl) -Ictericia neonatal Hiperbilirrubinemia Directa (>50%) 1. Alt. de la excrecin: 1.1 S.Dubin-Johnson 1.2 S.Rotor Hiperbilirrubi nemia mixta (transaminasas x10 > que la FAGGT <2-3 veces) HEPATOcelular (Fracaso global de funcin heptica) 1.Hepatitis viral aguda 2.Hepatitis alcohlica (AST/ALT>2). 3.Hepatitis farma colgica 4.Hepatitis txica (Amanita phaloi.) 5.Hepatitis crnicas 6.Cirrosis

CON ALTERACIONES HEPTICAS

Hiperbilirrubinemia de predominio conjugada ( FA-GGT x 3 > que las transaminasas < 300)

COLESTASIS

INTRAHEPTICA EXTRAHEPTICA SIN OBSTRUCCIN SIN OBSTRUCCIN (Alt. formacin bilis) (ECO: no dilatacin)
1.Frmacos:AINES eritromicina, fenoti azinas, sulfamidas 2.Hepatitis 3.Infecciones: colan gitis, espiroquetas... 4.I.Postoperatoria 5.Linfoma 6.N.parenteral 7.I.Benigna recu rrente del embarazo 8.Hipernefroma no metastsico 9.ICC (25-75%) 10.Amiloidosis 11.-1 antitripsina 12.Protoporfiria eritroctica 13.Hipertiroidismo 14.S.Aaganae 15.S.Zellweger 16.Enf. Byler 17.Sepsis 1.Cirrosis biliar 1 2.Sarcoidosis 3.Colangitis escle rosante 1 y 2 4.Tumores 1 y me tastsicos 5.Abscesos 6.SIDA 7.Poliquistosis 8.E.caroli 9.Fibrosis qustica 10.S.aceite txico 11.E.Alagille 12.E.granulomato sas 13.Rechazo injerto contra huesped de mdula sea y rechazo crnico renal

(ECO: dilatacin de conductos intrahepaticos

1.Coledocolitiasis 2.Colecistitis 3.Pancreatitis 4.Pseudoquiste pancretico 5.Estenosis post quirrgica 6.Atresia biliar 7.Quistes coldoco 8.Colangitis escle rosante extrehept. 9.Parsitos 10.Tumores benignos 11.E.duodenales 12.Adenocarcino ma de pncreas 13.Colangiocarcin. 14.Ampulomas 15.T.vescula 16.Linfoma 17.Metstasis.

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