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actualizacion datos essalud

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Datos EsSalud
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FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Apellido Paterno Apellido Materno

T I T U L A R

Nombres

Cod. Doc.

Documento de Identificación (ver Tabla 1) Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

Teléfono Personal

DOMICILIO (sólo debe ser llenado por quienes se identifiquen con documentos de identificación diferentes al DNI). VIA (ver Tabla 2 ) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

ZONA (ver Tabla 3)

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CÓNYUGE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

CONCUBINA (O)

(Marcar con una "X", según corresponda)

Cod. Doc.

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

Teléfono Personal

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del cónyuge o concubina(o) es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE

ZONA (ver Tabla 3)

REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres

H I J O 1

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) Cod. Nombre de la Vía
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE

ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Zona
REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

H I J O 2

Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) Cod. Nombre de la Vía
INT/DPTO/LOTE

ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Zona
REFERENCIAS

N°/KM/MZA

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno

H I J O 3

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno

Apellido Materno Nombres

H I J O 4

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR:

FIRMA SEÑOR TRABAJADOR RECUERDE QUE: 1.- Esta ficha deberá ser entregada en las oficinas de su empleador. 2.- Consigne sus datos (apellidos y nombres, fecha de nacimiento y número de documento de identidad) y los de sus derechohabientes, tal y como se detallan en su documento de identificación. 3.- En caso tuviera más de cuatro (4) hijos, favor emplear adicionalmente el anexo de este formulario.

TABLAS ANEXAS
TABLA 1
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (titular) Descripción Cod. L.E.O DNI 01 Carné de FFPP 02 Carné de FFAA 03 Carné de Extranjería 04 Pasaporte 07 Doc. Prov. Identidad 08 Trab. Menor de Edad 13 Interdicto. Descripción Avenida Jirón Calle Pasaje Alameda Malecón Óvalo Parque Plaza Carretera Block Otros

TABLA 2
VIA Cod. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

TABLA 3
ZONA Descripción Urbanización Pueblo Joven Unidad Vecinal Conj. Habitacional Asentamiento Humano Cooperativa Residencial Zona Industrial Grupo Caserio Fundo Otros Cod. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

TABLA 4
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (derechohabientes) * Descripción Cod. L.E.O DNI 01 Carné de FFPP 02 Carné de FFAA 03 Carné de Extranjería 04 Pasaporte 07 Doc. Prov. Identidad 08 Autogenerado 10 Part.Nac - Ident. 11
* Cónyuge o concubina(o) e hijos.

ANEXO
Apellido Paterno

Apellido Materno

H I J O 5

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 6

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) Cod. Nombre de la Vía
N°/KM/MZA INT/DPTO/LOTE

ZONA (ver Tabla 3)

Cod. Nombre de la Zona
REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

Apellido Paterno Apellido Materno

H I J O 7

Nombres

Documento de Identificación (ver Tabla 4 ) Cod. Doc. Número M

Sexo Día F

Fecha de Nacimiento Mes Año

N° Certificado Médico
(de existir incapacidad)

DOMICILIO (consigne esta información sólo si el domicilio del hijo es diferente al del TITULAR) VIA (ver Tabla 2 ) ZONA (ver Tabla 3) Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona

N°/KM/MZA

INT/DPTO/LOTE

REFERENCIAS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR: TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:

FIRMA

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