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INTRODUCCIÓN
Pretendiendo ser coherentes con un marco teórico que postula ser dinámico, en
constante movimiento y revisión de sí mismo, y de las prácticas que sustenta y genera,
nos vemos en la necesidad de poner a prueba esta nueva mirada.
Como becarios de la Carrera de Postgrado de Especialización en Medicina General y
Familiar, realizamos nuestra búsqueda en dos efectores de la red pertenecientes a la
Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, en los cuales trabajamos.
Los centros de salud donde se desarrolló el presente trabajo son el centro de Salud
Emaús y el centro de salud Ceferino Namuncurá, ambos ubicados en el distrito
noroeste de la ciudad de Rosario. Se encuentran situados a siete cuadras de distancia
uno del otro.
La población del área de influencia de estos centros de salud es heterogénea en
cuanto a la distribución de sus microáreas, pero comparten algunas características
similares. En general, la población está conformada en gran parte por migrantes de
provincias del norte del país (Chaco, Santiago del Estero y Corrientes), y del
Paraguay. El tiempo de residencia en la ciudad es diverso. Se encuentran familias que
migraron con sus hijos y nietos, otras cuyos hijos y nietos nacieron aquí, y personas
más jóvenes de reciente migración. Actualmente gran parte de la población se
encuentra sin empleo, muchas de las familias cobran planes del estado, y otros
subsisten por medio de changas. Las personas que cuentan con empleo tienen en
general una gran carga física, y su disponibilidad horaria se halla limitada por esas
tareas. Las mujeres trabajan de empleadas domésticas, o prestan servicios de
limpieza por “el plan” en instituciones del barrio (3).
Situamos nuestras prácticas en el marco de una ampliación del objeto del saber y de la
intervención de la clínica, pretendemos hacer a un lado a la enfermedad, como centro de
la atención, siendo entonces el sujeto y su contexto, el objeto de estudio e
intervención.(6)
Durante el desarrollo del presente trabajo utilizaremos en reiteradas oportunidades el
término de sujeto. Adhiriendo a la teoría pichoniana, el sujeto es actor, protagonista de
la historia, un sujeto activo, cognoscente en tanto aprehende rasgos de esta
complejidad que es lo real. Parte de una ineludible condición de sujeto social, en un
implacable inter - juego entre el hombre y el mundo. E. Pichón Riviére plantea que "el
sujeto no es solo un sujeto relacionado, es un sujeto producido. No hay nada en él que
no sea la resultante de la interacción entre individuos, grupos y clases". Se encuentra
en una permanente relación mutuamente transformante con el mundo. (7,8)
Situación problemática
Los equipos de salud y sus integrantes, aun aquellos que pretendemos instalar
prácticas superadoras, por ser sujetos históricamente determinados, enmarcados en
un modelo de pensamiento y práctica que excede nuestra formación, recaemos
muchas veces en los vicios de la “vieja” práctica hegemónica. Ya sea por un falso
mecanismo de defensa, por alienación o por creer estar atrapados dentro de rígidas
estructuras institucionales, los sujetos que integramos los equipos de salud, no nos
sentimos / incluimos como parte de determinadas problemáticas. Más aún, en algunos
casos, si lo hacemos, nos posicionamos como “víctimas”. Tendemos a cuestionar las
prácticas de ese otro singular o colectivo, culpabilizándolo.
Un ejemplo paradigmático de esto es la relación que se establece entre el equipo de
salud con un grupo de personas que consultan en repetidas oportunidades, cuyo
motivo, muchas veces parece incierto, generando malestar, dudas, y en algunos
casos hasta rechazo. Se generan todo tipo de sensaciones en el equipo de salud, ya
sea por lo inespecífico de los pedidos, porque no se encuadran dentro de tipologías o
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algoritmos de estudio, o por la repetición de estas situaciones. Pocas veces los
equipos nos damos la discusión de cómo se podría modificar dicha situación, si nos
reconociéramos como sujetos activos en dicho vínculo, con responsabilidades
compartidas, y con capacidad creativa para romper esa inercia.
Es por ello que nuestro objetivo es conocer, analizar y discutir las prácticas que
tenemos los integrantes del equipo de salud a partir de la relación con estas
personas, en que marco de análisis y acción instauramos nuestras prácticas (praxis)
con el propósito de proponer nuevas estrategias de análisis e intervención.
MATERIAL Y METODO
RESULTADOS
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Observamos que estas personas concurren en cualquier momento al centro de salud,
y los circuitos que realizan en él son diversos. Mientras deambulan, hablan con el
personal de administración, farmacia, enfermería, algún profesional o un vecino del
barrio, buscan contactar al integrante del equipo que tienen como referente. En este ir
y venir, tratan de establecer con él un contacto visual, acercarse o golpear la puerta
del consultorio. El pretexto para el encuentro puede ser un laboratorio en la mano,
algún acompañante clave o simplemente alguna señal que indica que allí está. Dentro
de las posibilidades que tuvimos de registrar las respuestas de los integrantes del
equipo, nos encontramos con algunos “decires”, que representarían algunos circuitos
que se desencadenan a partir de los mismos, y el registro simbólico que la demanda
genera en los integrantes del equipo.
Los profesionales respondieron;
• Re-direccionando la demanda a otro integrante del equipo: “pasá por
enfermería que si tenés algo te veo”, “decile al administrativo que te de un
turnito y charlamos”, “decile a la farmacéutica que te dé unos diclo que yo
después le hago la receta, y fijate como andás”, “hoy a la cinco anotan para la
urgencia”;
• haciendo como si nada; “hola, ¿como andás?”, “¿que tal?”
• demandando al que consulta; “eh, no me pensabas saludar?”, “¿todo bien?”,
“¿me buscabas a mí?”;
• habilitando un espacio de intercambio; -“esperame, que después te veo”, “vení,
pasá”, “¿qué necesitás?”-, que no necesariamente habilita una escucha, y
puede terminar en la entrega de una medicación, o en una consulta repetitiva
donde el profesional recepciona la demanda sin intervenir;
• Haciendo manifiesto su impacto subjetivo para con el que asiste o el resto del
equipo; “otra vez, que necesitas”, poniendo en tono jocoso su fastidio; “hoy vino
de nuevo, me tiene repodrido, ya no se que quiere”, “me taladra la cabeza”, etc.
Generalmente no se priorizó el uso del tiempo con estas personas, se los atendió
muchas veces en el medio de otras actividades.
La gran mayoría de los entrevistados logró enumerar los ejes que la Dirección de APS
de la Secretaria de Salud propone, y con los que refiere trabajar. En algunos casos
encontramos poca claridad para poder transmitir lo que le significaba a cada uno
dichos conceptos.
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En cuanto al concepto de salud, se escucha en el discurso general de los integrantes
de los equipos, la idea de que ésta está relacionada con la capacidad de luchar contra
los hechos que limitan la vida, potenciando la autonomía.
Cuando se propuso nombrar al menos tres personas que el entrevistado identificaba
como “otra vez” dentro de la población de adscriptos, la respuesta fue heterogénea.
Muchos pudieron reconocer tres e inclusive proponer más. Otros no lograron
completar los tres dentro de su población de adscriptos, e inclusive los que reconocían
se vinculaban con otro integrante del equipo. Las disciplinas que no toman adscriptos
(equipo matricial, enfermería, farmacia) pudieron identificar a estas personas dentro de
los equipos de referencia, aún cuando estas no eran reconocidas por los médicos de
referencia.
Los criterios que los entrevistados utilizaron para la identificación, fueron formulados
desde las representaciones / sensaciones de cada uno de ellos, a través de un
imaginario construido sobre los encuentros reiterados, muchas veces sin entender la
demanda, o despertando sentimientos de frustración, y angustia.
Las representaciones que tienen los equipos del porqué estas personas vienen son
diversas, así como los niveles de explicación buscados. Algunos creen que se ve al
centro de salud como una institución del estado, que tiene las puertas abiertas a
cualquier tipo de demanda, donde se han logrado generar lazos y donde pueden
hacer valer sus derechos. Otras veces se lee que existe en estas personas una
necesidad de hablar, que muchas veces no puede ser manifestada, por lo que se
buscan excusas como control de tensión arterial, el retiro de medicación, o la supuesta
consulta / preocupación por un familiar.
También se refirió que muchas veces esta demanda no podía ser escuchada, porque
no “estamos preparados para hacerlo”, “no se les da el espacio, el lugar y el tiempo
suficiente, haciendo que se reiteren las consultas”.
Para otros, estas personas concurren al centro de salud por “dependencia”, ”por
paternalismo”, “porque el equipo condiciona la demanda, no resuelve, no puede dar
respuesta, y no genera autonomía”.
En cuanto al número de consultas o veces por semana que se dan estos encuentros,
estos varían según las personas, y los entrevistados. La frecuencia de los mismos es
variable: “cuando hay una crisis puede llegar a venir todos los días, sino pasan
semanas que no viene”.
En cuanto a la apreciación que hace el equipo sobre si estas situaciones son un
problema, las respuestas nuevamente fueron heterogéneas. La gran mayoría lo
consideró un problema para el equipo y para el sistema de salud ya que “acá no se
atiende al que más necesita, sino al que más insiste”. Algunos lo consideraron un
problema para estas personas, que “ponen el síntoma y el supuesto saber en la
medicina, existiendo un impedimento subjetivo, sin responsabilizarse por su malestar”.
El conocimiento que tienen los equipos sobre los vínculos, relaciones y participación
en instituciones de estas personas es variable, pero en general reconocen que es
deficitario e insuficiente. Aún en los casos que refieren conocerlos, la utilización de los
mismos en la construcción de un proyecto terapéutico compartido ha sido escasa.
Respecto a este último punto, muchos reconocen no tener un proyecto terapéutico
construido en conjunto, pero sí se han dado procesos de trabajo al interior de los
equipos, con algunas personas en particular, paradójicamente sin la participación de
estos sujetos.
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En algunos casos notamos que existían períodos de mayor frecuencia en las consultas
registradas, logrando en algunos, dos o tres consultas en un mes. Estos alternaron
con prolongados períodos de tiempo donde no se constataron consultas.
Al analizar la información de cada consulta, esta no abarcó más allá que aspectos
biológicos “del caso”, y en muchas oportunidades los datos registrados no permitieron
dar continuidad al proceso de atención. No se encontró la confección de listas de
problemas.
Existió una carencia en el registro de proyectos terapéuticos construidos / acordados
en conjunto. Esto se presentó en la mayoría de las historias clínicas, aún en aquellas
que pertenecían a personas cuyo médico de referencia creía haberlo realizado.
Otro hecho notorio fue la exclusiva presencia de registros realizados por médicos, no
encontrándose aportes de otras disciplinas que conforman el equipo de trabajo
(enfermería, psicología, odontología y trabajo social).
DISCUSIÓN
Los equipos definen a estas personas por la alta frecuencia de visitas y las
sensaciones de frustración y angustia que esto les genera. Vivenciamos durante la
observación “lo informal” de los encuentros y el equipo nos refirió ver a estas personas
dos o tres veces por semanas. También rescatamos la superposición de estas
consultas durante el tiempo destinado a otras actividades. Por lo tanto, muchas veces,
generamos un “acceso” al sistema de salud, que no es tal. Tenemos repetidos
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contactos, pero no priorizamos indagar sobre aquello que excede nuestra oferta.
Somos la puerta de entrada a un sistema, pero no construimos el camino con el otro,
para que este se apropie de él.
Hay un sub-registro en las historias clínicas, que en cierto modo, indica una falta de
inscripción en el equipo de la problemática. Hay registros, historias, que no permiten
recuperar la historicidad del proceso, y que obstaculizan la futura construcción de éste.
Como se deja ver en los resultados existe entre estas personas que consultan “otra
vez” y el equipo de salud, distintos tipos de relaciones. Nosotros observamos cierta
“exclusiva preferencia” de estas personas para con algunos de los integrantes del
equipo. A veces, el equipo reconoce este confuso lugar. Decimos confuso porque
apostamos al vínculo terapéutico como eje central de las prácticas, siempre y cuando
entendamos a éste como una circulación del afecto entre personas, un afecto poco
claro, que no siempre obedece a la conveniencia o es conciente (11). Este proceso
está condicionado tanto por la necesidad (diferente según cada caso), como por las
posibilidades (limitaciones y capacidad de los equipos, de los usuarios y del contexto).
En general, no tenemos conciencia del poder de vínculo que establecemos con otros.
El poder puede, considerando un objetivo dado, ser negativo o positivo, atrapar o
construir (modificado de G.W.S.Campos -12-). El paternalismo y la dependencia
referida por algunos de los trabajadores es un ejemplo del difuso límite que hay entre,
hacerse cargo asumiendo responsabilidades compartidas, y el voluntarismo mesiánico
que termina por obturar la autonomía del otro. Muchas veces sin quererlo no se tiene
una visión dialéctica del vínculo terapéutico. “Muchos profesionales establecen
relaciones jerárquicas en las que terminan condicionado la cronicidad del proceso
“(modificado E.P.Riviere).
Creemos que en los equipos a los que pertenecemos, encontramos una dificultad en
poder poner en práctica los ejes de trabajo que dicen fundamentar las mismas. Si bien
la mayoría reconoce a la clínica ampliada como uno de sus ejes de trabajo, se lee del
discurso de algunos trabajadores ciertas limitaciones en la puesta en práctica de ésta.
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Reconocemos desconocer aspectos de la vida cotidiana (núcleo familiar, vínculos,
recursos, historia, etcétera) de estos sujetos, que forman parte de la ampliación de
este objeto / sujeto de estudio. Acordamos con Gastón Wagner de Sousa Campos
que: “ésta ampliación nunca podrá ser llevada a cabo por un profesional aislado, es un
desafío concreto para un equipo interdisciplinario y será una tarea del equipo local de
referencia y de los equipos matriciales de apoyo”(12).
Otra evidencia de esta dificultad de articulación interdisciplinaria es en algunos casos
la dificultad de poder construir un “proyecto terapéutico compartido” con el otro. Si bien
la mayoría reconoce encontrarse en proceso de discusión con algunos determinados
integrantes del equipo, no encontramos registros de acuerdos generados y
compartidos con ese otro / sujeto que forma parte del vínculo.
Seguramente, nos han quedado puntas sin analizar. Las presentes reflexiones son
nada más que una invitación a la discusión en el interior de los equipos. Es vital que
los equipos se den / tomen / prioricen el espacio, el lugar y el tiempo para revisar y
reconstruir las prácticas junto al otro.
PROPUESTA
Según vemos, cada vez que estos actores se encuentran lo hacen en un nuevo
momento, diferente no solo en el tiempo sino en la historia, y la visión que cada uno
tiene de la misma. Cada vez que se encuentren ambos estarán modificados, por sus
encuentros o desencuentros previos, y por sus encuentros o desencuentros con otros.
Ahora bien, ese diferente momento que tienen, ese ciclo continuo de encuentros, esa
revisión inconsciente –auto / mutua- de lo previo, no es circular, no es homogénea, no
es lineal.
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Para entender y abordar un proceso de trabajo superador, proponemos pensar la
dinámica de estos momentos en un proceso que se va construyendo a lo largo del
tiempo, en un espacio determinado, en forma de espiral.
El otra vez expone en / con su cuerpo una necesidad en cada giro de la espiral,
determinada por su historia, sus vínculos, sus relaciones. Los integrantes del equipo
exponen en / con su cuerpo una oferta, determinada por su historia, la estructura /
política institucional, y el paradigma desde el cual “entienden” su práctica.
Estos se relacionan en un vínculo asimétrico, donde la necesidad en la mayoría de los
casos excede la oferta.
Este vínculo sufre períodos de tensión (acercamiento) y dis-tensión (distanciamiento),
que representan, de alguna manera, el espacio de intercambio / transferencia en el
que se ejercen las relaciones entre ambos. Entonces ambas espirales se mueven
unidas por este vínculo, cada una con su propia dinámica y tiempo.
Estará en la habilidad, capacidad, compromiso, concepción teórico / técnica de los
equipos de entenderse como actores vivos, con responsabilidades diferenciales y
compartidas para estar ampliando la oferta, tensionando el vínculo, formulando
interrogantes que promuevan la reflexión / discusión / análisis de un proyecto
terapéutico compartido.
Estará en la habilidad de los equipos poder comprender cómo las necesidades de
cada sujeto tienen sus propios tiempos, para poder diferenciar / priorizar / discriminar
intervenciones en un espacio concreto. De esta manera se dejará de homogeneizar a
un colectivo que expresa sus necesidades de manera similar, para poder rescatar las
diversas formas singulares de transitar el proceso salud enfermedad atención.
Haber podido transitar los distintos momentos de este trabajo, analizar y discutir al
interior de los equipos nuestras prácticas, encontrarnos con nuestras falencias y
repensarlas, es para nosotros una apuesta a la que queremos sumarlos. Pueden ser
espirales, círculos, líneas, pero el sentido a nuestro criterio está en recuperar o
instalar la reflexión de lo que decimos y hacemos a diario. Poder sumarle a nuestro
genoma, lo humano.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Mancera Romeroa, F. y col. “PROBLEMAS DE SALUD Y FACTORES
DETERMINANTES DEL NÚMERO DE VISITAS A DEMANDA EN PACIENTES
HIPERUTILIZADORES DE UN CENTRO DE SALUD”. Centro de salud Ciudad
Jardín. Distrito Sanitario Málaga. Atención Primaria. Volumen 27. Núm. 9. 31
de mayo 2001
2. Vignoni, Fernando R., Vidal, Matías.“HIPERFRECUENTADORES: ¿QUIÉNES
SOMOS?”. XVIII Congreso Nacional de Medicina General, El Bolsón. 2003
3. Crespo, Horacio; Ceola, Isabella; Ferrandini Bello, Esteban; Vidal, Matías “SOBRE
ADMISIÓN Y ADSCRIPCIÓN … ALGUNAS PROPUESTAS” . ALAMES, Perú /
2004
4. Mendoza, Chapela; Soto, Jarillo “PROMOCIÓN DE LA SALUD: SIETE TESISI
PARA EL DEBATE” U.A. XOCHIMILCO. Méjico
5. Castellanos, P. L. “SOBRE EL CONCEPTO DE SALUD-ENFERMEDAD.
DESCRIPCIÓN Y EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD”. Boletín
epidemiológico OPS Vol 10 nª4. 1990.
6. Gastón Wagner de Sousa Campos. “LA CLÍNICA DEL SUJETO: POR UNA
CLÍNICA REFORMULADA Y AMPLIADA”.
7. Hugo Vezzetti “EL PSICOANÁLISIS Y LAS CIENCIAS SOCIALES “(Enrique Pichón
Rivière y Gino Germani)*Anuario de Investigaciones, N° 6, Facultad de Psicología,
UBA, 1998.
8. Enrique Pichón-Rivière y Ana P. de Quiroga “DEL PSICOANÁLISIS A LA
PSICOLOGÍA SOCIAL “(1972)
9. Breilh J. “EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA”. Ed Lugar.2003.
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ANEXO 1
Entrevista
Cuáles son sus ejes de trabajo?
Nombre tres ov
Con lo que usted conoce de cada uno, podría construir un proyecto terapeutico
conjunto? Lo ha hecho?
Sobre los ejes arriba explicitados; considera que los aplica con los casos citados?
Piensa que los ejes y su forma de aplicación son apropiados para abordar esta
problemática?
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