Rev. Epidem. Med. Prev.

(2003), 1: 15-22

Los sesgos y su control

LOS SESGOS Y SU CONTROL

Jordi Casal1, Enric Mateu
CReSA. Centre de Recerca en Sanitat Animal / Dep. Sanitat i Anatomia Animals, Universitat Autnoma de Barcelona, 08193-Bellaterra, Barcelona

RESUMEN Los errores sistemticos que se cometen en las investigaciones epidemiolgicas reciben el nombre de sesgos, su importancia radica en que pueden conducir a la invalidez de los resultados obtenidos. En este artculo se presentan los distintos sesgos que se pueden cometer. En primer lugar se trataran los sesgos de definicin, o sea los que se pueden cometer en el planteamiento y preparacin del trabajo. A continuacin se tratarn detalladamente los que se pueden realizar en el momento de muestrear la poblacin y que por tanto tienen ms inters desde el punto de vista de esta monografa. En tercer lugar se analizarn los que se pueden cometer en el seguimiento y finalmente los que se deben tener en cuenta en la fase final del trabajo, o sea los que estn relacionados con la medicin, el anlisis y la interpretacin. En cada apartado se establecen los aspectos a tener en cuenta para controlar los sesgos frmulas para calcular el tamao de muestra necesario para determinar la prevalencia o incidencia de una enfermedad en una poblacin, para determinar si una enfermedad est presente o no en una poblacin y para realizar estudios epidemiolgicos.

INTRODUCCIN Las actuaciones que se establecen en sanidad animal se basan en un buen conocimiento de lo que ocurre en la poblacin sobre la que se va a actuar. La calidad y el xito de las actuaciones se fundamentan en la obtencin de una informacin de calidad sobre el problema que se pretende abordar. Esta informacin se obtiene normalmente mediante encuestas y estudios que se realizan sobre la poblacin y que estn sometidos a posibles errores. De estos errores, hay algunos que se producen al azar y conducen a una menor precisin en los resultados, y otros que se comenten sistemticamente y que, sin variar necesariamente la precisin producen una disminucin de la exactitud, o sea, la adecuacin de las observaciones a la realidad (figura 1). Estos errores sistemticos reciben el nombre de sesgo, y su importancia radica en que afectan a todo el estudio y pueden conducir a la invalidez de los resultados obtenidos. Por tanto se puede definir los sesgos como errores sistemticos que
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conducen a hallazgos cuantitativamente incorrectos; representan la diferencia entre lo que se est valorando y lo que se cree que se est valorando (Toma et al., 1999). En todas las encuestas y estudios se cometen sesgos, algunos son inevitables, pero otros pueden y deben- ser corregidos.

ERROR ALEATORIO:
Medida que no representa el valor real. Da una idea cierta, pero poco precisa

SESGO:
Error SISTEMTICO. Conduce a una idea equivocada de la realidad.

Figura 1. Representacin de error sistemtico y aleatorio Los sesgos se pueden cometer en cualquier fase de la investigacin epidemiolgica, desde su planteamiento hasta el anlisis y presentacin de los datos. A continuacin se presentan los distintos sesgos que se pueden cometer, para ello se han agrupado en cuatro apartados: en primer lugar se trataran los sesgos de definicin, o sea los que se pueden cometer en el planteamiento y preparacin del trabajo. A continuacin se tratarn detalladamente los que se pueden realizar en el momento de muestrear la poblacin y que por tanto tienen ms inters desde el punto de vista de esta monografa. En tercer lugar se analizarn los que se pueden cometer en el seguimiento y finalmente los que se deben tener en cuenta en la fase final del trabajo, o sea los que estn relacionados con la medicin, el anlisis y la interpretacin.

SESGOS DE DEFINICIN Los sesgos de definicin son los que se cometen en el momento de planificar y preparar la encuesta o estudio. Bsicamente podemos cometer errores sistemticos debidos a la fuente de financiacin, a la informacin previa disponible y a la planificacin del trabajo: a) Sesgos presupuestarios: son debidos a la influencia de la financiacin sobre el proyecto. Parte de la investigacin epidemiolgica est financiada por empresas u organismos cuyo objetivo puede ser demostrar o validad alguna decisin que se ha tomado o se desea tomar. Ello supone que en algn caso puede concederse excesiva importancia a ciertos aspectos y

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obviarse otros que tambin pueden ser importantes. En otros casos es el mismo investigador que, a menudo de manera inconsciente, puede modificar la presentacin del trabajo para facilitar la obtencin de los recursos. Finalmente existe el riesgo de subvalorar el coste del trabajo y por tanto presupuestar cantidades insuficientes de manera que el trabajo debe interrumpirse antes de la fecha prevista o reducir parte del trabajo. b) Sesgos de evaluacin inicial del proyecto: son los que se deben a la utilizacin de informaciones equivocadas o a la deformacin de la informacin inicial, orientndola hacia unos aspectos determinados. En definitiva se trata de la existencia de datos errneos o prejuicios que condicionan el planteamiento del proyecto. Ej. considerar unos valores de prevalencia obtenidos de un trabajo parcial o mal realizado. c) Sesgos de concepto: estudio inadecuado para el objetivo propuesto. Este tipo de errores se cometen cuando no se tienen en cuenta ciertos aspectos de las granjas que pueden actuar como factores de confusin, o cuando la duracin de la encuesta o el ritmo de visitas son poco apropiados. Esto es ms frecuente en el caso de explotaciones extensivas donde las condiciones son muy diversas. Ej. No tener en cuenta que algunos rebaos trashumantes se agrupan y por tanto presentan una mayor probabilidad de adquirir nuevas infecciones. Control de los sesgos de definicin. El control se basa en comprobar que existen los medios para realizar el trabajo y que tenemos conocimientos suficientes para llevarlo a cabo, por tanto debe realizarse un trabajo previo de anlisis y recogida de informacin y se debe conocer el sistema de produccin de la especie en cuestin y las posibilidades reales de actuacin.

SESGOS DE MUESTREO Se trata de sesgos debidos a la falta de representatividad de la muestra, es decir, a que la muestra no es una reproduccin correcta de la poblacin. Los sesgos de muestreo pueden deberse a que la poblacin candidata, es decir aquella que en ltima instancia sirve para realizar el muestreo, es distinta del poblacin total o general o bien a que la muestra de la que se obtiene la informacin no se ha tomado al azar de dicha poblacin candidata. Sesgos debidos a falta de representatividad de la poblacin A menudo existen diferencias entre la poblacin que se quiere analizar (poblacin total) y la poblacin realmente utilizada para realizar el muestreo, o sea, la poblacin candidata (en el artculo sobre tipos de muestreo se revisan las definiciones de las distintas poblaciones que intervienen en la realizacin del muestreo). A menudo, la poblacin total es distinta de la poblacin estudiada; ello se debe a que, para facilitar la toma de muestras, no se toman en consideracin algunos elementos, por ejemplo para estudiar la prevalencia de una enfermedad es frecuente no tomar en consideracin las granjas demasiado pequeas, debido a que a menudo son granjas residuales con muy poca importancia en el sector. En ocasiones, para facilitar el trabajo, se prescinde de las granjas situadas en zonas con escasa poblacin, por ejemplo en comarcas que representen menos del 5% del censo total. Debido precisamente a la variable que se ha tomado en consideracin para realizar esta seleccin, estos elementos que no se tienen en cuenta son distintos a los

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que si forman parte de la poblacin estudiada y por tanto, los datos que se obtengan no sern representativos de la poblacin total, sino nicamente de la poblacin estudiada. En otras ocasiones, la poblacin candidata, es decir, los elementos incluidos en el marco de la encuesta, a partir de la que se realizar el muestreo, no es adecuada. Puede que se trate de listados antiguos que han quedado obsoletos y por tanto incluyen explotaciones que ya no existen y por el contrario no incluyen las explotaciones ms modernas (que posiblemente tendrn unas caractersticas distintas). En otros casos, se parte de listados parciales que se obtienen de asociaciones de productores, de ADS,... que no incluyen algunos de los elementos (que como en el caso anterior es fcil que ello pueda actuar como una variable de confusin). Sesgos debidos a falta de representatividad de la muestra Una vez se tiene definida la poblacin candidata, se debe realizar el muestreo. La realizacin de un muestreo aleatorio elimina en principio la posibilidad de sesgo. Sin embargo, no siempre es as: No todas las granjas elegidas van a participar realmente en el estudio o encuesta, una proporcin de los individuos de la muestra pueden rehusar de colaborar. Si el trabajo consiste en obtener informacin de un cuestionario, es muy probable que prcticamente todos los individuos participen, pero si se deben sangrar los animales habr algn granjero que se oponga a ello y por tanto este elemento no formar parte realmente de la muestra. Como en los casos anteriores, puede actuar como variable de confusin, ya que el ganadero ms entusiasta y colaborador posiblemente tenga una actitud ante las enfermedades distinto al que no podemos incluir en el estudio. Un ejemplo ms claro ser el de un cuestionario que se realiza por correo, la proporcin de individuos que no contestarn suele ser bastante elevado y posiblemente se tratar de un fragmento de la poblacin total distinto a los que si participan (ms despreocupado, ms atareado, menos interesado en el tema de la encuesta,...). Otro aspecto, que en general no crea excesivos problemas de sesgos, pero que se debe analizar en cada caso, es que no siempre se van a obtener datos vlidos de todas las granjas muestreadas. En caso de obtener informacin a travs de un cuestionario, posiblemente no se obtendr contestacin de alguna de las preguntas; si se analizan sueros, es posible que alguno llegue al laboratorio en mal estado o en cantidad insuficiente para ser analizado, de manera que la muestra finalmente analizada ser menor de la prevista y en ocasiones puede reducir su representatividad. Mencin aparte merece la realizacin de muestreos de conveniencia: a pesar de que en ocasiones no queda ms remedio que acudir a este tipo de muestreos, se debe tener en cuenta que prcticamente siempre suponen el establecimiento de sesgos. En la mayora de los casos, la muestra analizada se elige en funcin de aspectos de accesibilidad, posibilidades de colaboracin,... que en muchas ocasiones pueden influir en las caractersticas de las granjas y por tanto stas pueden no ser representativas de la poblacin general.

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Poblacin
Poblacin total Granjas de vacuno lechero de Espaa Poblacin estudiada Granjas de ms de 15 vacas Poblacin candidata Granjas inscritas en una lista (marco) Muestra N granjas al azar

Muestra

Muestra analizada Granjas que realmente participan Muestra diana Granjas de las que existen datos suficientes

Figura 2: esquema de las distintas poblaciones y muestras en un estudio epidemiolgico, aplicado a una poblacin de vacuno lechero. En la figura 2 se presenta un ejemplo hipottico sobre la obtencin de una muestra para valorar la prevalencia de una enfermedad vrica en el vacuno lechero de Espaa. Para simplificar la recogida de sueros, y teniendo en cuenta el valor econmico de la produccin se decide tomar en consideracin nicamente las explotaciones de ms de 15 vacas. El muestreo se realiza a partir de censo que se realiz el ao anterior. De este censo se obtienen al azar 984 granjas, que son las necesarias para la hiptesis inicial en la que se supone que el 20% de las granjas estarn infectadas, con un nivel de confianza del 95% y una precisin del 2,5%. Se decide realizar un muestreo estratificado por Comunidades Autnomas, tanto para facilitar el muestreo como para evitar que alguna de ellas quede sobrerepresentada o subrepresentada. Por problemas diversos, no se consigue obtener muestras de las 59 granjas de una Comunidad en la que existen el 6% de las explotaciones y otra Comunidad ha aportado slo 89 granjas de las 120 que deba muestrear. En el resto de comunidades se ha realizado el muestreo correctamente con la salvedad de que algunas granjas (15 en total) haban cerrado o no tenan animales de leche. Por tanto, la muestra final es de 879 granjas; de stas, los sueros de 9 granjas no se analizaron ya que hubo un problema en el transporte de las muestras y los sueros se echaron a perder. Por tanto, la muestra diana fue de 870 granjas. En este caso se han cometido una serie de sesgos: la poblacin candidata difiere de la poblacin total, por otra parte, la muestra analizada (879 granjas) y la muestra diana (870) es distinta de la muestra prevista inicialmente Control de sesgos de muestreo: En muchas ocasiones no es posible el control de sesgos. Sin embargo, debemos tomar una serie de precauciones que pueden limitar su impacto: En primer lugar las conclusiones que se obtengan son extrapolables nicamente a la poblacin estudiada y no a la total. En el ejemplo anterior, podemos sacar conclusiones de las explotaciones con ms de 15 vacas de las 16 Comunidades Autnomas muestreadas.

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Se debe procurar un marco de la encuesta fiable, que no haya quedado obsoleto, en el ejemplo ha habido unas prdidas del 1,5% que probablemente influirn poco en los resultados finales. Errores por encima de entre un 5 o 10% pueden no ser asumibles. El muestreo debe ser aleatorio, es decir, todas las explotaciones deben tener a priori las mismas probabilidades de entrar en la muestra. En el ejemplo anterior, este aspecto queda posiblemente fuera del alcance del que realiza el trabajo, de todas maneras ste deber dar instrucciones precisas a las distintas Comunidades sobre las granjas que se tiene que muestrear. Se debe optimizar la participacin de los que intervienen en la recogida de datos, de manera que se pueda recoger informacin de todos los elementos de la muestra, en el ejemplo anterior se debera conseguir que todas las Comunidades Autnomas enven la informacin, en la prctica es uno de los aspectos ms difciles de conseguir cuando la informacin se obtiene mediante terceras personas.

SESGOS DURANTE LA TOMA DE DATOS Son los sesgos que se producen durante el proceso de la recoleccin de la informacin, ya sea por la obtencin de informacin incompleta o errnea o por la modificacin de la muestra (o parte de ella) durante la realizacin del trabajo. Sesgos debidos al encuestado: la informacin que ste proporciona puede ser incorrecta debido a olvido, subjetividad, confusin, desconfianza, ignorancia, incomprensin o modificacin de la respuesta por la propia encuesta o medicin incorrecta de parmetros. Olvido: El factor tiempo es un aspecto importante y que afecta de manera distinta a los distintos acontecimientos: los problemas agudos, por ejemplo un brote de abortos o de diarreas, en general se recuerdan mejor que problemas subagudos que pueden haber provocado problemas aparentemente menos importantes al productor; las circunstancias en las que se produjo un determinado acontecimiento o los signos clnicos que se presentaron pueden haberse olvidado parcialmente despus de un tiempo. Subjetividad: independientemente del olvido, podemos obtener respuestas que no se ajusten a la realidad, cuando una pregunta se acota a un periodo de tiempo (cuntos abortos ha habido en los ltimos 6 meses?) obtendremos, en caso que no existan registros o no se consulten-, una respuesta aproximada, que puede reflejar lo acontecido en ms o menos dicho plazo. Tambin hay que tener en cuenta la posible exageracin de los acontecimientos (en la mortalidad por una causa concreta, se pueden incluir todas las bajas que ha habido en la explotacin) o subestimacin, por ejemplo cuando se trata de un problema producido en parte por errores del propio ganadero. Confusin e ignorancia: Los ganaderos pueden confundir ciertas enfermedades, de manera que las respuestas no se adapten exactamente a la pregunta formulada, en otras ocasiones hay datos de la granja que el encuestado desconoce. Cuando es el propio encuestado quien rellena el cuestionario, puede ocurrir que la redaccin de la pregunta o de las preguntas siguientes pueda condicionar la respuesta. Parte de estos errores se pueden evitar con un

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cuestionario bien elaborado con preguntas adecuadas, concisas y bien redactadas, pero en algunos casos son inevitables. Medicin: por eleccin incorrecta del sistema de medida o ms a menudo por estimacin subjetiva. En estudios o encuestas longitudinales existe otro factor importante que es el abandono, ya sea por abandono del estudio (dejar de tomar la informacin, rehusar a seguir colaborando) o por desaparicin del individuo que se est siguiendo (sacrificio, venta, cese de actividad,...) Control: El cuestionario debe ser correcto (sin posibilidad de respuestas subjetivas, vocabulario adecuado y preciso, corto). Es especialmente importante en los estudios longitudinales: se debe mantener el inters del encuestado para evitar que abandone, se debe tener en cuenta que las poblaciones son abiertas. Otro aspecto importante ser la utilizacin de aparatos de medida fiables, y evitar -en lo posible- las interpretaciones subjetivas

SESGOS DE ANLISIS E INTERPRETACIN: Una vez se dispone ya de las encuestas y otros datos que se hayan tomado, se debe realizar el anlisis para obtener la informacin. En esta fase puede haber errores sistemticos por transcripcin incorrecta de la informacin a la base de datos (codificaciones errneas, valores no aceptados por el campo de una base de datos,...). Tambin se pueden cometer errores en los mtodos estadsticos empleados que pueden ser inadecuados para los datos analizados (p. ej. distribuciones no normales, mtodos que no tengan en cuenta las posibles interrelacin entre variables). Finalmente hay que tener en cuenta las interpretaciones errneas de los resultados de la encuesta, por ejemplo por la presencia de variables de confusin no contempladas. Control: Registrar y analizar los datos correctamente Ser cautelosos y comedidos en las interpretaciones y extrapolaciones

ACTITUD ANTE LOS SESGOS Los sesgos son el mayor enemigo del epidemilogo, y pueden aparecer en cualquier momento de la investigacin. Hay que tener en cuenta que en cualquier encuesta o estudio se cometen sesgos, nuestra actitud ante los sesgos debe ser la de evitar aquellos que realmente pueden evitarse y conocer los que son inevitables. La finalidad de conocerlos es, en un sentido amplio, poder determinar si influyen por exceso o por defecto y ms concretamente tenerlos en cuenta a la hora de interpretar los resultados.

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Diseo de la encuesta:

Inicio de la investigacin:

Durante la investigacin: Final de la investigacin:

Protocolos rigurosos Definicin precisa de los objetivos Consultar a estadsticos, clnicos, socilogos,... Determinar los sesgos de muestreo obligatorios y evitar los evitables Prever los abandonos Cuestionario correcto, evitar preguntas subjetivas Formacin de los encuestadores Detectar la incoherencia posibles respuestas Corregir estadsticamente los sesgos Interpretar los resultados en funcin de los sesgos cometidos

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