INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ESCUELA DE ENFERMERA CD. OBREGN, SON

CLAVE DE INCORPORACIN A LA UNISON LEN99-LXVII/CO
GUA PARA LA VALORACIN PEDITRICA, DE ACUERDO A LOS PATRONES
FUNCIONALES DE MARJORY GORDON.
Este instrumento contiene preguntas tiles para integrar una valoracin ms focalizada al
usuario recin nacido, preescolar y escolar. Las preguntas deben dirigirse a los padres y a los
usuarios cuando la edad y su estado de salud lo permitan.

I SECCIN
Datos bsicos de ingreso:
Iniciales del nio__________
Fecha de ingreso________________
Fecha de
nacimiento_______________
Edad______
Sexo________
Fecha
de
valoracin______________
Servicio__________
Cama_____________
Diagnstico mdico__________________________________________________________________________
Persona
por
contactar
(nombre)
____________________________________
Parentesco__________________
Domicilio__________________________________________________________ Tel._____________________
Lleg de:
Hogar con familia__________________________
Sin hogar_____________________
Otros
(Casa-hogar,
Consejo
tutelar
de
menores,
tc)
______________________________________________
Motivo
de
hospitalizacin
y/o
solicitud
de
atencin:
________________________________________________
Primera vez_______________________________
Subsecuente____________________________________
Trabajo del padre: ______________________________
Nivel educativo del padre: ________________________

de la madre_____________________________
de la madre_____________________________

Personales Patolgicos mdicos y quirrgicos y tratamientos recibidos (desde su nacimiento

y/o infancia)
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Personales no patolgicos como inmunizaciones (en menores de 24 meses, especificar
nmero de dosis, en los mayores consignar si tiene el esquema completo o incompleto y las
vacunas faltantes), acontecimientos de importancia en el nacimiento y/o crecimiento y desarrollo
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Antecedentes heredofamiliares de los padres, hermanos y familiares consanguneos, sobre
todo enfermedades padecidas, causas de defuncin y relacionadas con el motivo de su
hospitalizacin o solicitud de atencin de enfermera.
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Al valorar al recin nacido focalizar adems en los aspectos siguientes: antecedentes
patolgicos de la madre durante el embarazo (diabetes, cardiopatas, nefropatas, estado
nutricional, rubola).
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes intranatales (ruptura prematura de membranas, prolapso de cordn umbilical,

placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, tipo y duracin del parto, aplicacin de
frceps, empleo de analgesia y/o anestesia).
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes postnatales (calificacin de Apgar, necesidad de maniobras de resucitacin,
mantenimiento
del
nio
en
incubadora,
tc).
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Instrucciones: Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se
encuentran presentes en la valoracin, ampliar o describir en aquellos que se requiere
especificar.

1.- PATRN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIN DE LA SALUD.

a) Como es la salud de su hijo en general: __________________________________________________
b) Qu hace para que su hijo se mantenga bien:
Nutricin________
Ejercicio y
juego________
Consulta mdica de control: ________ Vacunacin________
Algn medicamento en especial:
_____________
Especificar: ________________________________________________________________________________
c) Hbitos de cuidado bucodental: Cepillado tres veces al da______ Dos menos_______
Nunca______
No procede_____
Revisin dental: S______
Periodicidad___________
No_______
No
procede_________
d) Hbitos de higiene general: Bao diario____
Cada tercer da____
Otros____
Especificar_________
cambio de ropa al baarse____ Cambio de ropa sin bao____ Lavado de manos: S________
No________
a veces____
antes y despus de comer____ Antes y despus del uso del sanitario_____ No
procede _____
e) Presencia de alergias: (a medicamentos, alimentos, ropa, tc) No____________
S____________
Especificar: ___________________________Tipo de reaccin: ________________________________
f) Asistencia a revisin mdica (aunque no est enfermo): S____ Periodicidad_____________
No_____
g) Prctica de ejercicio:
No______

S_____

h) Oportunidades para el juego: S_______

No______

Especificar__________________________________
Especificar_____________________________

i) Motivo de ingreso al hospital: ____________________________________________________________

A qu le atribuye usted la enfermedad: _________________________________________________________
Cundo empez la enfermedad: _______________________________________________________________
Qu
tratamiento
recibi
antes
de
traerlo
al
hospital:
_______________________________________________
Cmo
entiende
el
propsito
del
tratamiento
actual:
________________________________________________
Cmo piensa que est funcionando el tratamiento: Bien_______
Regular_______
Mal_______
Ha sido hospitalizado antes: No_____ S_____ Motivo_________________________________________
Cmo
fue
la
hospitalizacin
para
usted
y
su
hijo?
_________________________________________________

Prev algn problema para cuidar a su hijo cuando vaya a casa?

No____________
S____________
Cules?__________________________________________________________________________________
j) Tanto para nios sanos como enfermos: Procede en todos los usuarios que tengan menos
de 24 meses y siempre que sea necesario, debido a problemas relacionados (dificultades en el
desarrollo, complicaciones por prematurez, secuelas de PCI u otro dao neurolgico que se
presuma sea secuela de problemas al nacimiento, tc):

Control prenatal: No___________

S___________ Especificar:______________________________

Medicacin durante el embarazo: No________

S________
Especificar:______________________

Administracin de Toxoide tetnico durante su embarazo

No_____________
S________________
Especificar: ____________________________________________________________________________

Complicaciones durante el embarazo: No_____

S______
Especificar___________________________

Consumo de drogas:
No______
S_______
Especificar:_____________________________
Tabaquismo: No______
S______Especificar: ____________________________________
Alcoholismo: No______
S______Especificar_____________________________________

Tiempo de gestacin__________ Semanas

Tipo de parto:
Eutcico_____
Cesrea_____
Motivo de sta
ltima__________________________

Peso al nacer: ___________________Kg.

Talla al nacer ____________________ cm.

Hubo alguna complicacin con el nio durante el primer mes de vida:

No_________
S_________
Especificar_____________________________________________________________________________
k) Condiciones de la vivienda.

Material de construccin____________
No.
De
habitaciones____________
Usos:_________________

Ventilacin: Natural________
Artificial:_________
Especificar ________________________

Iluminacin: Natural_________________________
Artificial __________________________

Mobiliario:
Acorde a las necesidades del usuario:
S____
No____
Especificar:__________________

Disposicin de excretas: Sanitario a drenaje______ Fosa sptica______ Letrina_____ Pozo

negro____
Otros: ___________ Especificar: __________________________________________________________

Ubicacin del sanitario: Afuera de la vivienda_____________

Dentro
de
la
vivienda:_____________

Aseo diario de la vivienda: Si_______

No________
Especificar:_____________________________

Presencia de vectores(moscas, cucarachas, roedores, tc):

No___________
S____________
Especificar_____________________________________________________________________________

Control de vectores:
No____ S_____
Especificar_____________________________________________

Convivencia con animales domsticos dentro del hogar:

S_____________
No_____________
Especificar: _____________________________________________________________________________
Padres: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.- PATRN NUTRICIONAL METABLICO
a) Cmo es el apetito en el nio:
Malo__________

Bueno_________

Regular_________

b) Alimentacin al seno materno:

Frecuencia ________hrs.
Tiempo en cada toma
________min.
Fuerza de la succin:
Igual___________________
Disminuida___________________
Problemas (disnea, regurgitacin, dificultades para la deglucin, etc).
No________
S________
Especificar___________________________________________________________________________
Planes para continuar con el seno materno_________________________________________________
para destetarlo_______________________________________________________________________
c) Alimentacin con bibern: Tipo de leche_______________________
Dilucin________________
Nmero de tomas en 24hrs. ____________________ Cantidad en cada toma_____________________
Problemas percibidos: No_____
S_____
Especificar_____________________________________
Planes para continuar ________________________________ suspender________________________
d) Papillas:
tipo (verduras, frutas, carnes) ______________
Frecuencia
en
24
hrs._____________
Cantidad aproximada en cada toma_________
Edad del nio al inicio de la ablactacin
_________meses.
El nio emplea para alimentarse:
Bibern__________ Vaso__________
Cuchara__________
Problemas percibidos: No______
S_______
Especificar_____________________________
e) Alimentos slidos:
Edad de inicio ___________ meses.
Nmero de comidas al da
_______.
Men del da:

Desayuno:_____________________________________________________________________________

Comida:_______________________________________________________________________________

Cena:_________________________________________________________________________________

Aperitivos:_____________________________________________________________________________

Lquidos (tipo y cantidad):_________________________________________________________________

Caramelos, dulces, galletas:_______________________________________________________________

f)
General:
restriccin
alimentaria:
No_______
S________
Especificar:
____________________________
Dieta especial: No____ S____ Especificar: __________________________________________________
Vitaminas y suplementos:
No_____
S_____
Especificar:
_____________________________________
Alimentos favoritos_______________________ Alimentos
que
le
disgustan_________________________
Variaciones en el peso: (ltimos seis meses): Ninguna____
Aument _____Kg
Disminucin_______Kg.
Problemas de la piel y/o cicatrizacin:
Ninguno_______
Anormal______
Especificar:
______________
Cuero cabelludo y cabello: Cambios_________________________________________________________
Padres:
Estado
nutricional
de
los
padres
y
de
la
familia:
___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Problemas:
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3.- PATRN DE ELIMINACIN

a) Intestinal: Frecuencia al da_____
Color__________
Consistencia________
Utiliza: Sanitario___
Bacinica___
Paal___.
Cambios de
rutina____________________

Cantidad___________
paal:

describa

la

Presencia de:
Estreimientos________ Diarrea________
Espasmos________
Sangrado__________
Uso de laxantes y/o supositorios: No_______
S________
Frecuencia_______________________
Cuidado
cotidiano
de
la
co9lostoma/ileostoma
(si
es
aplicable):______________________________________
_________________________________________________________________________________________
b) Vesical: Frecuencia al da___________
Problemas en la miccin: No_________ S_________
Especificar
(Enuresis,
disuria,
escosor,
goteo,
retencin
urinaria)
____________________________________
empleo de un sistema de ayuda:
No_________________
S__________________
Especifica
(sondeo
intermitente,
permanente,
estomas):__________________________________________
c) piel: Sudoracin:

Igual____________

Aumentada____________

Disminuida______________

Padres:
Patrn de eliminacin: _______________________________________________________________________
Problemas: ________________________________________________________________________________
4.- PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO
a) Actividades tpicas de la vida diaria del nio:
(horas que pasa en la cuna, paseos,
juegos, etc):
_________________________________________________________________________________________
Tipo de juguetes utilizados: __________________________________________________________________
Nivel general de actividad del nio:
Muy activo_________
Regular_________
Sedentario__________
Percepcin de la fuerza del nio:
Fuerte________
Dbil________
No es
aplicable_________
b) Capacidades motoras gruesas: Edad a la que el nio empez a rodar sobre s mismo: _____
Sentarse.
Sentarse solo_____________
Caminar solo______________
A pasear en triciclo_____________
Prctica de deportes y/o ejercicio:
No_________________
S__________________
Especificar: ______________________________
Frecuencia: _____________________________
Alguna preocupacin sobre las capacidades del nio en estas reas:
No__________
S_________
Especificar: ______________________________________________ No es aplicable: _________________
c) Capacidades motoras finas: Alcanza las cosas: S_____ No_____
Las toma: S____
No____
Cambia los objetos de una mano a otra:
S__________________
No_________________
Utiliza los dedos para coger las cosas: S_____
No______
Utiliza la cuchara: S______
No______
Come solo las galletas:
S__________________________
No______________________
Qu entretenimiento tiene su hijo: ___________________________________________________________
Alguna preocupacin sobre la capacidad del nio para utilizar las manos:
No__________
S_________
Especificar: ___________________________________________________ No es aplicable: ____________
d) Capacidades o actividades de autocuidado:
Su hijo come solo:
S_________
No_________
Describa la ayuda que necesita____________________________________________________________
Necesita ayuda para ir al bao:
S________________
No: _______________
Describa la ayuda que necesita: ____________________________________________________________
Necesita ayuda para vestirse:
S________________
No________________
Describa la ayuda que necesita: ____________________________________________________________
Necesita ayuda para baarse y lavarse los dientes: S____________
No______________

Describa la ayuda que necesita: _____________________________________

aplicable_________

No es

Padres:
Patrn actividad/ejercicio/ocio: ________________________________________________________________
Cuidado del nio (a cargo de quin):___________________________________________________________
5.- PATRN DE SUEO Y DESCANSO
a) Horas de sueo nocturno: ________________
sueo______________________________
b) Siesta:

No____________

Horario

de

S_____________ Tiempo: ________________________

c) Rutina de sueo:
No________
S________
Especificar (cuentos, bebidas, etc)
_________________
Objetos que le dan seguridad:
No___________ S________
Cules?
____________________________
d) Problemas en relacin con el sueo:
No__________________ S_________________
Especificar (pesadillas, dificultad para dormirse, rehsa acostarse, se despierta durante la
noche):
_______________________________________________________________________________________
6.- PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO
a) Audicin:

Normal________________________
Anormal_________________________
Especificar
(sordera,
zumbido,
auxiliares
auditivos):______________________________________________
Consignar si es en odo izquierdo o derecho_____________________________
No
procede___________
b) Visin: Normal___________
Anormal_________
Especificar________________________________
Auxiliares
externos
(especificar
qu
tipo):______________________________________________________
Consignar si es en ojo izquierdo o derecho: ____________________________ No procede:
_____________
c) Olfato:
Normal_______________________
Anormal_________________________
Especificar: _______________________________________________________ No procede: __________
d) Tacto:
Normal_______________________
Anormal_________________________
Especificar: _______________________________________________________ No procede: __________
e) Patrn de lenguaje: Vocalizaciones____ Emplea palabras____
procede____

Emplea frases______

f) Asistencia a escuela:
No___________________
S_____________________
Cmo es el aprovechamiento: Bueno_______
Regular_______ Malo________
procede_________
g) Problemas percibidos por los padres, maestros o el nio en relacin
aprovechamiento escolar:
_________________________________________________________________________________________
h) Habilidad del nio para decir:
Direccin_____________

Su nombre_______________
Telfono________________

No

No
al

La hora_______________
No procede_______________

i) Habilidad del nio para identificar necesidades (Hambre, sed, dolor, malestar): No_____
S______
Especificar como: ____________________________________________ No procede: _________________
Padres:
Problemas
con
la
visin,
audicin,
tacto,
etc.:_____________________________________________________
Dificultades para tomar decisiones: _____________________________________________________________
7. PATRN DE AUTOPERCEPCIN Y CONCEPTO DE S MISMO
a) forma de ser del nio:
Tmido____
b) Amigos:

Tranquilo____

Ninguno____________

c) gustas a los dems?

Irritable____

Competitivo _____

Pocos____________

Muchos___________

No___________________

d) Normalmente cmo te sientes? Mal____

No_____ S______
e) Te sientes a veces solo?

Bien____

No___________________

Optimista ____

S__________________
Te

cuesta

sentirte

bien?

S___________________

f) Sientes miedos?
No______
Frecuentemente_______
A qu?
_____________________________
No procede la valoracin de este patrn: ______________________________________________________
Padres:
Auto percepcin como padres: ________________________________________________________________
8. PATRN ROL-RELACIONES:
a) Comunicacin. Desarrollo del lenguaje: Edad a la que el nio empez a arrullar_______ a
balbucear______
a decir palabras_______ a decir frases_______ a utilizar pronombres_______. Utiliza el nio el
lenguaje
adecuado
para
su
edad?
Si_______
No_______.
Especificar________________________________________
Idioma que se habla en casa__________________________________________________________________
b) Relaciones. Descripcin de la vida familiar:
Iniciales

Edad

Rol

Ocupacin

Observaciones

Problemas
familiares
estresantes:
No_______
Si_______
Especificar_______________________________
Interaccin entre los miembros de la familia: buena_______ mala_______ regular_______
Lugar que ocupa en la familia________________________________
Con quien interacciona ms su hijo?________________________________________________________
Patrn
de
comunicacin
entre
la
familia:
_____________________________________________________
Patrn de toma de decisiones: _____________________________________________________________
Problemas
de
disciplina:
No_______
Si_______.
Especificar
_____________________________________

Problemas (econmicos, violencia familiar, maltrato infantil, matrimoniales): No_______

Si_______ Especificar__________________________________________________________

Padres:
Satisfaccin en sus roles______________________________________________________________________
Relaciones
de
trabajo,
sociales,
matrimoniales
____________________________________________________
9.- PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Refiere el nio sentimientos de masculinidad / feminidad: Si_______ No_______.
Cuestiona el nio sobre sexualidad: Si_______ No_______. Como trata usted la curiosidad y
conducta del nio
_________________________________________________________________________________________
Juega con compaeros del mismo sexo?: Si_______ No_______.
Le gusta el sexo que es (hombre o mujer): Si_______ No_______
A quien le gustara parecerse: a pap o mam? _____________________________
No procede la valoracin de este patrn.________________________________________________________
Padres:
Historia reproductiva________________________________________________________________________
Satisfaccin sexual, problemas________________________________________________________________
10.- PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
Que produce estrs en el nio ____________________________ nivel de tolerancia del nio al estrs:
Positivo_______ negativo_______.
El nio es capaz de tomar algunas decisiones: No_______ Si_______. Lo hace solo?_______ con
apoyo______
De quin? _______________________.
Ha habido alguna prdida o cambio en la vida del nio durante el ltimo ao? (cambio de
escuela, de domicilio, muerte de una persona allegada, de una mascota, prdida del trabajo de
algunos de sus padres, etc).
Usualmente
su
hijo
hace
berrinches?:
No_______
Si_______
Motivos:
________________________________
No procede la valoracin de este patrn_________________________________________________________
Padres:
A
quin
le
pide
apoyo
o
ayuda
cuando
se
siente
con
estrs?
________________________________________
Cmo controla el cuidado de los nios, el trabajo de la casa y otras responsabilidades?
__________________
_________________________________________________________________________________________
Que
puede
hacer
la
enfermera
para
apoyarla
durante
la
hospitalizacin?
______________________________
11.- PATRN DE VALORES Y CREENCIAS
Afiliacin o creencia religiosa___________________________________
Hay alguna persona o prctica religiosa que deseara durante la hospitalizacin? :
______________________
Padres:
Valores importantes en la vida_________________________________________________________________
12.- OTROS
a)

Cualquier otra cosa de la que no se haya hablado y que quiera mencionar? alguna
pregunta?:
____________________________________________________________________________________

II. SECCIN.
Examen Fsico (valoracin objetiva).
1.- Aspecto general:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Edad_______ (das, meses). Aspecto aliado: Si_______ No_______

Somatometra: Peso real_______ peso ideal_______ Talla real_______ Talla ideal_______
PC_______ (procede hasta los 36 meses).
Facie: Normal_______ dolor_______ angustia_______ mongoloide_______ otras_______
Llanto: vigoroso_______ dbil_______
Estado
de
nimo:
_________________.
Especificar:__________________
No
procede______________
Estado de conciencia: consciente:_______ inconsciente_______
Orientacin: Tiempo_______ Persona_______ Lugar_______ No procede_______
Responde a preguntas (colaborador): Si_______ No_______ No procede_______
Postura adoptada: erguida_______ semierguida_______ de proteccin________________.
En el recin nacido focalizar adems los aspectos siguientes:
Edad gestacional_______ sem. Mtodo empleado para valorar edad gestacional
___________________
Movimientos anormales: convulsiones_______ temblores_______ hipomotilidad de alguna
extremidad (especificar) ___________ Parlisis facial______________________.
Sueo: Tranquilo_______ Superficial_______ Profundo_______ Intranquilo_______.
Postura: Fetal_______ En extensin_______
Somatometra: P: A: _______ P: T: _______ Long. Pi_______.
Cabeza: simtrica Si_______ No_______ Fontanela anterior abierta_______ cerrada_______
Tono______. Fontanela posterior abierta______ cerrada______. Suturas craneales:
confrontadas_____
Separadas_____ Cabalgamiento_____ Cefalohematoma_____ Capput succedaneum_____.
Ojos: Epicanto_____ Hipertelorismo_____ Conjuntivitis.
Nariz: Permeabilidad______. Boca: Labio y paladar integro______ hendido______. Cuello:
corto______
Fractura de clavcula_____.

2.- Signos vitales:

a) Temperatura_____ c. Oral_____ Rectal_____ Axilar_____ Cutnea_____
b)
Pulso:
Apical_____
Perifrico_____
Especificar
caractersticas:
____________________________________
c) T/A: _____ Palpacin_____ Doppler __________.
d) Respiracin_______. Especificar caractersticas (en el recin nacido consignar si es abdominal,
toracoabdominal,
perodo
de
apnea,
respiraciones
peridicas________________________________________
3.-Respiratorio/Circulatorio:
a)
Movimientos respiratorios: Expansin torcica simtrica: Si______ No______
Especifique________________________________________________________________________________
b)
Valoracin Silverman-Andersen:__________________________________________________________
c)
Forma
del
trax,
tiros
intercostales,
disociacin
toracoabdominal________________________________
d)
Auscultacin
de
campos
pulmonares:
Sonidos
normales
presentes
(rudeza
resp.)__________________
_________________________________________________________________________________________
Anormales (estertores, sibilancias).________________ Especificar en ambos lados derizq.________________
Tos: Si______ No______ Especificar con: Expectoracin de secreciones ______ seca______ mucho
esfuerzo
______ otros_______________________________________________________________________________
e)
Inspeccin
y
palpacin
de
estado
vascular
perifrico:
red
venosa_______________________________

Varicosidades______
(especificar
regin
y
extensin)
______________________________________________
Llenado
capilar______
(alterado/sir
alt)______
catter
vascular______
(sitio
y
caractersticas)______________
______________________________________.
Presencia de petequias, hematomas______ Ruidos cardacos: Calidad: claros y bien
diferenciados___________
Apagados y difusos______. Frecuencia: igual al perifrico: Si______ No______. Ritmo: regular y
uniforme:
Si______ No______.
4.-Patrn nutricional metablico:
a)
Piel y anexos: color: ictericia______ palidez______ cianosis______ rubicundez______
Pigmentacin: hipopigmentacin______ hiperpigmentacin______. Lesiones: No______ Si______
Especificar_______.
Textura: spera______ lisa______ gruesa______ delgada______
Turgencia______ elasticidad______ sensibilidad______
Uas: gruesas y resistentes______ quebradizas______
Piel cabelluda: hidratada______ prurito______ caspa______ pediculosis______
Cabello: distribucin______ textura______ implantacin______
b)
Mucosa bucofarngea: ntegra______ color______ lesiones______ hidratada______
Obstruccin______
presencia
de
cnulas,
mascarillas______.
Especificar:______________________________
Faringe: Color______ exudado______ amgdalas______
c)
Piezas dentarias: No procede______ nmero______ especificar piezas______
Denticin primaria______ denticin secundaria______. Dientes supernumerarios______
Caries______ sarro______ fluorosis______ halitosis______ aparato de ortodoncia______
Especificar______________________________________________________________________
d)

Abdomen: forma: globoso______ plano______ simetra______ asimetra______ masas______

dolor
______ distensin______ P.A.______ ruidos peristlticos______ cicatrices______ otros hallazgos,
especificar: __________________________________________________________.
5.-Patrn de eliminacin (intestinal y renal)
a)
Defecaciones. Frecuencia______ caractersticas: Normal: SI______ NO______ (especificar:
dura, semilquida, lquida, con sangre, parsitos, etc.).
b)
Regin
peri
anal:
Integra______
con
lesiones
(describir)_______________________________________
c)
Orina:
Frecuencia______.
Caractersticas:
Normal.
Si______
No______.
D.
Urinaria________________
(Especificar
cantidad,
sangre,
color,
turbiedad,
etc.).
Cantidad
por
hora________________________________
d)
Dolor a la miccin. No______ Si______. Ardor: No______ Si______.
e)
Presencia
de
sondas
u
otros
dispositivos
(especificar)_________________________________________
En
el
recin
nacido,
valorar
adems
permeabilidad
anal_____________________________________________
Nota: Inspeccin y palpacin de regin genital en caso de deteccin de alguna seal en la
alteracin de ese patrn.
6.-Patrn cognitivo-perceptivo
a)

Ojos: Aspecto______ presencia de lgrimas______ pupilas (tamao, iguales, reactivas a la

luz)______
Visin
(dependiendo
de
la
edad).
Normal______
Disminuida
(especificar)
______________________________
Ojo derecho______ ojo izquierdo______. Reflejos pupilares presentes y simtricos en ambos
ojos__________

Asimtricos (especificar OD-OI) ______ Usa lentes: Si______ No______

b)
Ojos limpios______ secreciones______ describir_____________________________________________
Odo: Pabelln auricular. Integro______ bien implantado______ anomalas (especificar)
__________________
_________________________________ Conducto auditivo externo: Permeable: Si______ No______
(Especificar: der.-izq.)________________________________________________________________________
alteraciones____________________ especificar___________________________________________________
Limpios: Si______ No______. Especificar_________________________________________________________
Dispositivo auditivo: Si______ No______. (Especificar)______________________________________________
c)
Audicin
intacta:
Dependiendo
de
la
edad.
Si______
No______
(especificar)______________________
Nariz:
fosas
nasales:
permeabilidad:
Si______
No______
(especificar)
_________________________________
Olfato: intacto dependiendo de la edad. Si______ No______ (especificar pruebas del olor y reflejo
de estornudo) _________________________________________________________________________________
d)
Fonacin:
Uso
del
lenguaje.
Dependiendo
de
la
edad
(capacidad,
cantidad)_______________________
_________________________________________________________________________________________
e)

Crecimiento y desarrollo: Marcar con una X el estado de desarrollo:

Etapas en la Teora cognoscitiva de Piaget.

AOS
0-2
2-6
6-12
12-+

ETAPAS
Sensorio motora
Preoperacional
Operaciones concretas
Operaciones formales.

Etapas en la teora Psicosocial de Ericsson

AOS
0-1
2-3
4-5
6-12
13-18
f)

ETAPAS
Confianza versus desconfianza
Autonoma versus vergenza
Iniciativa versus culpa
Diligencia versus inferioridad
Identidad versus confusin.

Valoracin del dolor_____________________________________. Seleccionar el nivel del dolor,

segn la facie del usuario.

ESCALA DE CARAS OUCHER

En el recin nacido valorar adems:

a)
b)
c)
d)
e)

Reflejo
Reflejo
Reflejo
Reflejo
Reflejo

de
de
de
de
de

succin:
deglucin:
bsqueda:
marcha:
rotacin:

Presente_______
Presente_______
Presente_______
Presente_______
Presente_______

ausente_______
ausente_______
ausente_______
ausente_______
ausente_______

dbil_______
dbil_______

f)
g)

Reflejo de moro:
Reflejo de estornudo
Y parpadeo

Presente_______

ausente_______

Presente_______

ausente_______

7.-Patrn actividad ejercicio: Muscular/esqueltico

a)

Capacidad
de
movilizacin:
completa______
incompleta______
(describir)_______________________
marcha:
estable______
inestable______
con
aditamentos______ (especificar)_____________________
b)
Fuerza en manos: igual______ fuerte______ dbil______ piernas: igual______ fuerte______
dbil
______
(especificar)_________________________________
mano
dominante___________________
c)
Movilidad
y
uso
de
las
cuatro
extremidades:
Si______
No______
(especificar)_____________________
d)
Ausencia
de
miembro______
total______
parcial(describir
dnde
y
tipo__________________________
Parlisis______ especificar (lugar y magnitud) ____________________________________________________
e)
Lesiones en sitios de presin_______________________ (describir tipo y magnitud, valorando
desde
occipucio
hasta
taln
de
Aquiles)_________________________________________________________
f)
Reflejos
primarios:
presencia______
ausencia______
(especificar)______________________________
g)
Capacidad motora:

Habilidades motoras gruesas (RN-2 aos)

HABILIDAD

EDAD (MESES)

Levanta la cabeza el 90% cuando yace sobre

el estmago
Rueda
Se sienta adecuadamente con apoyo (cabeza
firme)
Se sienta sin apoyo
Se para con ayuda
Camina con ayuda
Se para momentneamente
Se para solo adecuadamente
Camina bien
Camina hacia atrs
Sube escaleras
Patea pelotas hacia adelante

LOGRADO
SI
NO

2-3
3-5
3-4
5-8
6-10
9-13
10-13
11-14
12-14.5
14-21
17-22
20-24

Habilidades motoras finas (RN-2 aos)

HABILIDAD
Une las manos
Toma el sonajero, alcanza objetos
Se sienta, toma dos cubos, pasa un cubo de una
mano a otra

EDAD
(MESES)
3-4
4-5
7-8

LOGRADO
SI
NO

Aferra el dedo pulgar

Agarra una uva pasa con un movimiento diestra de
pinza
Garabatea espontneamente

10-11
14-15
24

8.-Patrn sexualidad-reproduccin
Describir las caractersticas anatmicas observadas en el usuario, segn edad y
sexo_____________________
_________________________________________________________________________________________
En el recin nacido, focalizar la valoracin en:
a)
Mujer. Labios mayores cubren los menores. Si______ No______ hemorragia______ y/o
secrecin vaginal blanquecina. Si______ No______ mamas normales______ hipertrofia______
secrecin lctea __________.
b)
Hombre: Hipospadias: Si______ No______. Producto retrctil: Si______ No______. Circuncisin:
Si ______ No______. Hidrocele: Si______ No______. Testculos descendidos: Si______ No______.
Nota: para valorar al usuario adolescente, utilizar la gua de valoracin del adulto, adems
focalizar en el patrn de sexualidad-reproduccin, empleando la valoracin de Taer.
III SECCIN.
Datos objetivos de fuentes secundarias (resultados de exmenes de laboratorio)
1.- Patrn nutricional metablico
EXMEN
CIFRAS NORMALES

Biometra hemtica

Qumica sangunea

Perfil
heptico
(TGO,
TGP,
fosfatasa alcalina, bilirrubinas)

Protenas totales

Electrolitos

Otros.
Patrn de eliminacin

CIFRAS DEL USUARIO

EXMEN
Intestinal

Coproparasitoscpico

Coprocultivo

Frotis de amiba en fresco

Cuerpos reductores en heces.

CIFRAS DEL USUARIO

Urinaria:

Examen general de orina.

Urocultivo

Perfil renal (depuracin de urea y

creatinina, cuenta minutada).

PH urinario.
3.- Patrn de actividad-ejercicio.

Gases arteriales
Pruebas de coagulacin sangunea
(TP, TPT, tiempo de sangrado)
Plaquetas

CIFRAS NORMALES

Frotis de sangre perifrica

Antiescreptocilinas,
protena
reactiva

4.- Resultados de exmenes citolgicos, patolgicos y/o imagenologa como LCR, biopsias,
mdula sea, EKG, EEG, Rx. TAC, ultrasonidos, electro miografa, estudios fluoroscpicos y
endoscpicos. Se anotarn las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realiz.