INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

UN SISTEMA DE GESTIN INTEGRAL

Junio de 2008

REFLEXIONES
No aprender de los errores es falta de inteligencia organizacional Personal? Todo accidente debe ser visto y asumido como un sntoma de falla en algn elemento del sistema productivo que es liderado por el supervisor La investigacin ha probado que antes de que un accidente ocurra han sucedido varios incidentes y nadie los not, investig o control. Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el prximo sea ms severo.

INVESTIGANDO Y ANALIZANDO TODOS LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES

HOY ES UNA REALIDAD

LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES UN PROCESO INTEGRAL:
SALVA VIDAS

GENERA CONOCIMIENTO

CUMPLE LA LEY

ELEMENTO FUNDAMENTAL SISTEMAS DE GESTIN

DE

LOS

Mantenimiento Autnomo

Mejoria Enfocada

PILARES TPM

Mantenimiento Planeado

Educacin y Entrenamiento

Seguridad y Ambiente

Mantenimiento de Calidad Control Inicial

TPM Administrativo

ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR

6
Mejora Continua

4 3 2 1

Establecimiento de las condiciones para Cero 5 Accidentes. Investigacin de las causas de los accidentes y contaminacin.

Elaboracin de estndares provisionales.

Eliminacin o control de las condiciones inseguras.

Identificacin de la situacin actual de condiciones inseguras.

MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP

SISTEMAS DE GESTIN OHSAS 18001

Informacin OH&S/EC General

Verificacin y Accin Correctiva

16.Auditoria

Planeacin
2.Registro de Peligros/Riesgos 13.Monitoreo y Medicin

Revisin de la Administracin

Implementacin y Operacin
3. Requerimientos Legales 8.Comunicacin 12.Preparacin y Respuesta para Emergencias 17. Revisin Gerencial

1.Poltica
4.Objetivos y Metas 5. Administracin del Programa 11.Control Operacional

6.Estructura y Responsabilidades

10.Control de Documentos 9.Documentacin

15.Registros

7.Capacitacin

14. Accidentes, incidentes, no conformidades.

Investigacin de Accidentes/Incidentes

INVESTIGAR TAMBIN PUEDE SER UN SISTEMA DE GESTIN

CHEQUEAR Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenmenos ms importantes

CAP Do

ANALIZAR

Analizar el fenmeno para encontrar las causas races. Usar la herramienta ms apropiada al tipo de problema: 5 Porqus rbol de fallas

HACER

Do

P P PLANEAR Encontrada la causa raz, planear la implementacin de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividades complementarias (educacin, entrenamiento, estndares, verificaciones, replicaciones)

Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicacin horizontal. Mostrar a travs de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones antes e despus, como objetivo didctico de expandir y multiplicar conocimientos.

CHEQUEAR
CHEQUEAR Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenmenos ms importantes ANALIZAR

Analizar el fenmeno para encontrar las causas races. Usar la herramienta ms apropiada al tipo de problema: 5 Porqus rbol de fallas

HACER

Do

P P PLANEAR Encontrada la causa raz, planear la implementacin de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividades complementarias (educacin, entrenamiento, estndares, verificaciones, replicaciones)

Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicacin horizontal. Mostrar a travs de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones antes e despus, como objetivo didctico de expandir y multiplicar conocimientos.

CHEQUEAR
Aplicacin del 5W 1H:
Fenmeno

What? Qu?

When? Cundo?

Where? Dnde?

Who? Quin?

Which? Cul?

How? Cmo?

FENMENO SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO, COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO

ANALIZAR
CHEQUEAR Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenmenos ms importantes ANALIZAR Analizar el fenmeno para encontrar las causas races. Usar la herramienta ms apropiada al tipo de problema: 5 Porqus Diagrama Causa - Efecto Anlisis PM Mapa de Trminos de Operacin Matriz de Calidad

HACER

Do

P P PLANEAR Encontrada la causa raz, planear la implementacin de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividades complementarias (educacin, entrenamiento, estndares, verificaciones, replicaciones)

Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicacin horizontal. Mostrar a travs de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones antes e despus, como objetivo didctico de expandir y multiplicar conocimientos.

ANALIZAR
Aunque los 5 Por qu pueden ser conducidos por un Camino nico, para la investigacin de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino mltiple.
1 por qu Camino nico Causas Simples 2 por qu 3 por qu 4 por qu 5 por qu

Fenmeno

CR

CR Camino Mltiple Causas Complejas CR CR CR

OHSAS Presentaciones PDI - 11 Versin 1

PLANEAR
CHEQUEAR Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenmenos ms importantes ANALIZAR Analizar el fenmeno para encontrar las causas races. Usar la herramienta ms apropiada al tipo de problema: 5 Porqus Diagrama Causa - Efecto Anlisis PM Mapa de Trminos de Operacin Matriz de Calidad

HACER

Do

P P PLANEAR Encontrada la causa raz, planear la implementacin de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividades complementarias (educacin, entrenamiento, estndares, verificaciones, replicaciones)

Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicacin horizontal. Mostrar a travs de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones antes e despus, como objetivo didctico de expandir y multiplicar conocimientos.

PLANEAR
Plan de accin (Acciones Correctivas y Preventivas)
El plan de accin debe contener todas las actividades necesarias para eliminar las causas races e intermedias. Un buen plan debe tener: - Acciones detalladas - Responsables - Plazos IMPORTANTE: Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el anlisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron contempladas en el anlisis. QUE QUIEN CUANDO

HACER
CHEQUEAR Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenmenos ms importantes ANALIZAR Analizar el fenmeno para encontrar las causas races. Usar la herramienta ms apropiada al tipo de problema: 5 Porqus Diagrama Causa - Efecto Anlisis PM Mapa de Trminos de Operacin Matriz de Calidad

HACER

Do

P P PLANEAR Encontrada la causa raz, planear la implementacin de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividades complementarias (educacin, entrenamiento, estndares, verificaciones, replicaciones)

Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicacin horizontal. Mostrar a travs de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones antes e despus, como objetivo didctico de expandir y multiplicar conocimientos.

HACER
IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIN
Antes de ejecutar las acciones, evale sus impactos:

Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonoma): Hay algn problema relacionado? Calidad: Hay alguna interferencia? Operacin del equipo: La dificultar? Los operarios aceptan la mejora? Mantenimiento / confiabilidad: Est seguro con la nueva condicin? Pregntese: Se lograrn los resultados Esperados? Registre el ANTES y el DESPUS utilizando, por ejemplo, momentos sinceros.

CERRAR EL CICLO
ESTANDARIZAR
Estandarizacin Objetivo: Garantizar desempeo de la mejora continuamente Cmo: Modificando los estndares de operacin y mantenimiento. Entrenando y educando a los involucrados. Monitoreando todas las soluciones implementadas. Revisando todo el proceso de mejoramiento Revisando otras lneas que tengan problemas similares Documentando y archivando todo el trabajo Resultados Mejora sustentada Cambios en el proceso

GRACIAS
JAIRO I. JARAMILLO RAMREZ
ESPECIALISTA EN RIESGOS SURATEP