Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Carlos Van Buren

Presin Intracraneal Parte II

Aplicaciones Clnicas y Tecnologas
Dra. Mara Paz Deln Becada Medicina Interna Universidad de Valparaso

Presin Intracraneal (PIC)

Corresponde a la relacin entre las alteraciones en el volumen craneoespinal y la capacidad del eje craneoespinal para acomodar el volumen adicional.

No se puede estimar, sin medir directamente.

Variables fisiolgicas Sistmicas y la Presin Intracraneal

Las variables fisiolgicas que regulan el flujo sanguneo cerebral (FSC) son los factores que influyen en los cambios agudos en la PIC.

Variables fisiolgicas Sistmicas y la Presin Intracraneal

PaCO2 tiene una relacin casi lineal con FSC: Por cada aumento de 1 mmHg PaCO2 aumento un 2.6% el FSC.
Tiene una relacin inversa entre el contenido de oxgeno arterial bajo y FSC.

Existe una relacin directa entre el FSC y la Tasa metablica cerebral de oxgeno y Glucosa.

Variables fisiolgicas Sistmicas y la Presin Intracraneal

FSC se mantiene constante ante una PA normal.
Estas respuestas se deterioran con una injuria. Autorregulacin. Un pequeo aumento de la FSC => Aumento del volumen sanguneo cerebral => Incremento PIC.

Variables fisiolgicas Sistmicas y la Presin Intracraneal

El volumen intracraneal est regulado por la gradiente de presin osmtica cristaloide de la barrera hematoenceflica, la cual es impermeable (presion 5000 mmhg).
En las zonas donde la BHE es daada, existe una menor osmtica oncotica (presion ~ 20 mmHg). Completa disrupcin de la BHE hay un equilibrio de fuerzas de presin entre el tejido cerebral y la presin hidrosttica capilar.

Lesin aguda:
Presin osmtica cristaloide => concentracin de Na + Presin oncotica adecuada => Albmina Control de la presin microvascular cerebral

Variables fisiolgicas Sistmicas y la Presin Intracraneal

La temperatura y la tasa metablica cerebral de oxgeno (CMRO2) estn positivamente relacionados.
El control de la temperatura del cerebro ofrece el beneficio potencial de reducir la FSC por la reduccin de CMRO2.

Forma de onda => PIC

La presin del tejido cerebral y la PIC aumenta con cada ciclo cardiaco. La forma de onda PIC es una modificacin de la onda de presin arterial.

Forma de onda => PIC

La onda de presin PIC tiene 3 componentes: P1 = (percussion wave) represents arterial pulsation P2 = (Tidal wave) represents intracranial compliance P3 = (Dicrotic wave) represents aortic valve closure

Supera el nivel de la onda P1 habr una marcada disminucin de la compliance cerebral.

Distorsin Cerebral (Brain distortion)

Hay varios factores diferentes, pero relacionados, que hay que tener en cuenta cuando una masa en la cavidad craneal comienza a expandirse. Distorsin cerebral Injuria cerebral => Desplazamiento => propiedades viscoelsticas cerebrales Reduccin del el volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR) => para evitar dao de estructuras Posteriormente deformidad local con desplazamiento y finalmente, la aparicin de hernias internas.

Distorsin Cerebral (Brain distortion)

HERNIACION Desplazamiento del tejido cerebral de un compartimento intracraneal a otro o al canal espinal. Estas hernias, a su vez, conducen al desarrollo de gradientes de presin debido a la destruccin del espacio subaracnoideo y a las cisternas Posteriores complicaciones vasculares: hemorragia y dao cerebral isqumico.

Sndromes de Herniacin
M1: Expansin supratentorial M2: Expansin fosa posterior A: Deslizamiento debajo de la hoz del cerebro hacia el otro lado del cerebro. B: Hernia Uncal (transtentorial). El tejido se desplaza hacia abajo, en un principio hay compresin del III par craneal y, posteriormente del sistema reticular activador ascendente, presentando coma. C: Hernia infratentoriales. Desplazamiento hacia abajo del tejido del cerebelo a travs del foramen magno produciendo compresi medular y coma

Pronstico
Los investigadores han tratado de determinar si el pronstico de un paciente se puede obtener de la PIC. Existe una fuerte relacin con la supervivencia Entre el PCI y la recuperacin funcional. Narayan, en un estudio prospectivo de 133 pacientes con injuria severa, han demostrado, que la morbimortalidad se incrementa cuando se asocian otros factores a la monitorizacin de la PIC: edad, Glasgow de ingreso (GCS) y la respuesta pupilar a la actividad extra-ocular, la presencia de focalizacion neurologica.

Pronstico
PIC superior a 20 mmHg fue el siguiente predictor ms significativo de los resultados. Jones estudi de forma prospectiva 124 adultos con traumatismo craneoenceflico, en pacientes en terapia intensiva con un sistema de recopilacin de datos informatizada capaz de minuto a minuto ver el seguimiento de hasta 14 variables fisiolgicas clnicamente indicado. Se encontr que la PIC por encima de 30 mmHg, presin arterial por debajo de 90 mmHg y la presin de perfusin cerebral (PPC) por debajo de 50 mmHg afectado significativamente la morbilidad del paciente.

Monitoring Technology
La era moderna de la monitorizacin de la PIC se inici en la dcada entre 1950 y 1960. En 1951, Guillaume y Janny, su trabajo pas inadvertido, la medicin continua de la PIC , manmetro inductancia. Nils Lundberg (1965) Monitorizacin continua de la PCI por ventriculostoma.

Monitoring Technology
Lundberg, anticipndose a la prctica moderna, escribi en 1965 que "El mayor valor de la grabacin de la presin del lquido ventricular es una informacin muy importante en los casos de lesiones graves de cerebro, sin hematoma.

En estos casos, requiere una intervencin para disminuir la presin intracraneal por ejemplo: soluciones hipertnicas, hiperventilacin, hipotermia, el drenaje de lquidos y la eliminacin de las contusiones localizadas.

Monitoring Technology
A mediados de 1970, la vigilancia por medio de un transductor para medir la presin se haba empezado a impregnar de neurociruga. Becker y Miller resultados en 160 traumtica pacientes con lesin cerebral, utilizando continua monitorizacin de la PIC con un medidor de presin Statham, tratados de acuerdo con definir algoritmos clnicos en un 4 aos. En 1981, Flitter escribi que la tcnica utilizada por Lundberg, el catter ventricular y el transductor medidor de presin, para la vigilancia continua.

Monitoring Technology
Un catter ventricular conectado a un medidor de presin externa es el mtodo ms preciso y de bajo costo para la monitorizacin de la PIC. Este mtodo ha demostrado ser fiable y permitir una actualizacin peridica de puesta a cero y adems permite el beneficio teraputica de drenaje del LCR.

Monitoring Technology
En 2004, la ubicacin ms comn de monitorizacin de la PIC es el parnquima cerebral. Las mediciones obtenidas con PIC transductores intraparenquimatosa se correlacionan bien con los valores obtenidos con los catteres intraventriculares.

Los transductores pueden ser clasificados como slidos, basado en chips de silicio sensible a la presin con resistencias formando un puente de Wheatstone, o de diseo de fibra ptica.
El costo de estos dispositivos es superior a la del sistema ventricular convencional. Monitores (lquido de acoplamiento, neumticos, estado slido y de fibra ptica) Subdural y epidural y externamente colocado monitores fontanela anterior son menos precisos.

CMO LOS DATOS DE LA PRESIN INTRACRANEAL AYUDAN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE?

Manejo HIC
El cuidado de los pacientes con lesin cerebral aguda y PIC, monitoreo es un motivo de debate. Estos datos incluyen los estudios observacionales que mostraron una reduccin progresiva de la mortalidad despus de un TCE, monitorizacin de la PIC, se logr PIC con un umbral ms bajo. Los resultados slo se producir si los datos obtenidos se integran en una estrategia teraputica adecuada.

Manejo HIC
Grupo Cochrane revisaron los datos disponibles para evaluar la eficacia de los las intervenciones de uso habitual en la gestin de cuidados intensivos del traumatismo craneoenceflico grave: la hiperventilacin, manitol, drenaje de LCR, los barbitricos y corticoides.

Llegaron a la conclusin: que los estudios existentes han sido demasiado pequeos para apoyar o refutar la existencia de un beneficio real del uso de estas estrategias y que en gran escala de los ensayos aleatorios de estas intervenciones son necesarias.

Conclusin
Estabilidad fisiolgica. Existe un debate acerca de qu umbrales precisos PIC Intervenciones para reducir la PIC son armas de doble filo. Monitores de la PIC son baratos y tienen un aceptable baja tasa de complicaciones. Ofrecen un alto rendimiento en la informacin y debe ser la piedra angular de la atencin de los pacientes crticos con una lesin cerebral aguda.