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LA NUTRICIN EN EL ENFERMO HEPTICO

N Gmez J Herrero J Quiroga

Las alteraciones del estado nutricional constituyen un fenmeno frecuente en los pacientes con hepatopata tanto aguda como crnica. Debido a su elevada prevalencia, para algunos autores la desnutricin constituye la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica. La incidencia de la desnutricin proteico-calrica en pacientes cirrticos vara entre el 10 y el 100% segn diferentes series. Se ha observado que esta complicacin est presente entre el 88 y el 100% de los cirrticos hospitalizados y que su incidencia y gravedad muestran relacin directa con el estadio evolutivo de la enfermedad. La desnutricin proteico-calrica constituye un factor de riesgo para el desarrollo de ascitis, hemorragia digestiva e infecciones en los pacientes cirrticos y aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con hepatitis alcohlica, en cirrticos con ascitis hospitalizados y en pacientes sometidos a ciruga de derivacin portal y trasplante heptico. Clnicamente la desnutricin del cirrtico se reconoce por la disminucin de la grasa subcutnea y sobre todo por una marcada prdida de masa muscular en los estadios ms avanzados, en general asociados al desarrollo de ascitis. Adems de la desnutricin proteico-calrica, pueden existir dficits de oligoelementos y algunos pacientes, sobre todo alcohlicos y los afectos de colestasis crnica pueden desarrollar dficits de vitaminas hidro y/o liposolubles. Los mecanismos responsables de la desnutricin proteico-calrica de la cirrosis no estn aclarados en su totalidad. Varios factores, tales como disminucin de la ingesta, dieta incorrecta, alteraciones en la digestin y absorcin de nutrientes, aumento del consumo de energa y alteraciones del metabolismo intermediario participan en la gnesis de la desnutricin en estos enfermos. El principal disturbio metablico conocido con influencia en el estado nutricional en los pacientes cirrticos es la alteracin de las hormonas que gobiernan las fase anablica (insulina) y catablica (glucagn) del metabolismo intermediario: Existe hiperinsulinemia e hiperglucagonemia con resistencia perifrica a la accin de la insulina en la mayor parte de los pacientes cirrticos. Esta combinacin tiende a desplazar el equilibrio metablico hacia el lado catablico, dificultando el almacenamiento de principios inmediatos (glucgeno, triglicridos y protenas) y favoreciendo la glucoge-

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nolisis, lipolisis y proteolisis. Adems, los depsitos hepticos de glucgeno son menores en los cirrticos que en los sujetos sanos debido a la disminucin de la masa hepatocelular funcionante. En consecuencia, el tiempo durante el cual los cirrticos se mantienen normoglucmicos durante el ayuno a expensas de la glucogenolisis heptica es ms breve de lo normal. Ello ocasiona la estimulacin ms precoz de la gluconeognesis a partir de piruvato, lactato, alanina y glicerol, lo que requiere lipolisis y proteolisis para liberar los precursores de la glucosa. Por tanto, en los cirrticos durante las fases de ayuno hay una mayor utilizacin de depsitos y un mayor consumo de energa puesto que, a diferencia de la glucogenolisis, la gluconeognesis requiere energa. Probablemente, anomalas metablicas adicionales an no tipificadas contribuyan al desarrollo de la desnutricin de la cirrosis.

EVALUACIN NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES HEPTICOS

En lneas generales, la valoracin del estado nutricional en la prctica clnica incluye los siguientes elementos: 1) Historia clnica y exploracin fsica (includa historia diettica), 2) Antropometra y estudio de la composicin corporal, 3) Parmetros de laboratorio que estiman el estado del compartimento proteico somtico y visceral. Sin embargo, las caractersticas de las enfermedades hepticas hacen que muchos de los parmetros utilizados habitualmente en la evaluacin nutricional no sean aplicables, lo que dificulta la valoracin objetiva del estado nutricional de estos pacientes. La evaluacin nutricional incluye una anamnesis dirigida (ver Addendum 1), datos de exploracin fsica (medidas antropomtricas) (ver addendum 2) y determinaciones analticas. El examen nutricional inicial debe incluir el peso (aunque en los pacientes con hepatopatas es poco fiable, ya que puede estar falsamente incrementado por la presencia de ascitis y/o edemas), la talla y la evaluacin de la masa muscular y de los depsitos subcutneos de grasa. La inspeccin simple permitir detectar nicamente grados de desnutricin avanzados. La evaluacin de la grasa subcutnea puede hacerse midiendo los pliegues cutneos subescapular y tricipital. La evaluacin de la masa muscular por medio de la relacin peso/altura no ser vlida en pacientes con ascitis o edemas; por ello tiene mayor validez la medida de la circunferencia muscular en el brazo. El ndice creatinina/altura permite una buena evaluacin del peso magro, siempre que el paciente no presente disfuncin renal, circunstancia que no es infrecuente en pacientes con enfermedad heptica avanzada. Otros parmetros utilizados son el ndice de masa corporal y la fuerza ejercida al cerrar el puo.

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Las concentraciones sricas de albmina, transferrina, prealbmina o protena ligadora de retinol, habitualmente usadas para evaluar el estado nutricional, son de sntesis heptica, por lo que su dficit en pacientes cirrticos puede tener ms relacin con la gravedad de la enfermedad heptica que con el grado de desnutricin del paciente. De hecho, sus niveles sricos no se correlacionan con las medidas antropomtricas en este grupo de enfermos. Los tests de hipersensibilidad retardada, el recuento linfocitario y los niveles sricos de inmunoglobulinas o complemento, tambin utilizados en la evaluacin nutricional, pierden su validez en los pacientes hepticos porque se alteran frecuentemente en relacin con la enfermedad de base. Los estudios ms rigurosos en la evaluacin nutricional de los enfermos deben incluir un anlisis detallado de la composicin corporal, ya sea por mtodos relativamente sencillos, como la antropometra o por mtodos ms sofisticados, como anlisis de impedancia bioelctrica, mtodos de dilucin de istopos, medida de potasio corporal total, absorciometra de rayos X de doble frecuencia o pletismografa (BOD-POD). Estos mtodos se utilizan en investigacin pero no son aplicables en la prctica clnica diaria. El enfoque ms prctico para la evaluacin del estado nutricional se basa en el uso de datos anamnsicos especficos relativos al rea nutricional y en la obtencin de datos antropomtricos fidedignos. En el addendum 1 figura un modelo de valoracin subjetiva del estado nutricional que puede ser aplicado en pocos minutos, tanto a enfermos ambulatorios como hospitalizados y que permite clasificarlos en 3 grados segn el estado nutricional. Esta aproximacin permite una valoracin clnica para la toma de decisiones teraputicas en el rea nutricional. La valoracin subjetiva del estado nutricional ha demostrado ser una herramienta vlida y fiable para la estimacin del estado nuricional de los pacientes, y segn algunos autores, es el mtodo preferido para la valoracin del estado nuricional de los pacientes candidatos a trasplante heptico.

NORMAS GENERALES
1. Realizar una evaluacin nutricional del paciente. Puede utilizarse el mtodo descrito de Evaluacin nutricional subjetiva, que figura en el Addendum 1. A continuacin debe hacerse un clculo de las necesidades calricas y proteicas diarias, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la situacin clnica en el momento y el estado nutricional actual del paciente. 2. Siempre que sea posible, se preferir la alimentacin por va oral o enteral, usando la va parenteral nicamente cuando sea imprescindible. 3. Deben indicarse limitaciones dietticas nicamente cuando sean

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necesarias. Las nicas establecidas en enfermos hepticos son: la de sodio en pacientes con ascitis y/o edemas, la de protenas en pacientes con encefalopata y la de grasas en pacientes con colestasis y esteatorrea. An en fases pre-ascticas de la cirrosis estn contraindicadas las dietas ricas en sodio. Adems, debe indicarse a los pacientes que eviten alimentos que toleren mal por sntomas disppticos. Dentro de lo posible, deben respetarse los gustos gastronmicos del paciente, haciendo las comidas lo ms atractivas posible. 4. Aunque no es necesario contraindicar de forma absoluta el consumo de pequeas cantidades de alcohol en pacientes con enfermedades hepticas de causa no alcohlica, la prudencia y el uso mdico habitual aconsejan hacerlo. 5. Debe indicarse la realizacin de 5 comidas cada da y evitar siempre periodos de ayuno de ms de 6 horas (respetando el sueo nocturno). Es especialmente importante, como se comenta posteriormente, la ingesta de una pequea cantidad de alimento unas horas antes de acostarse, a fin de evitar el catabolismo nocturno. 6. Deben tenerse en cuenta enfermedades asociadas que requieran medidas nutricionales adicionales (fundamentalmente diabetes mellitus).

REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Los requerimientos de energa de los pacientes cirrticos son similares a los de otros individuos (25-35 Kcal/kg/da), segn la mayora de los autores, aunque existe una gran variabilidad individual cuando stos se miden por calorimetra indirecta, sin que los requerimientos medidos coincidan exactamente con los calculados segn la ecuacin de Harris-Benedict. Por este motivo, en los casos en los que sea posible, se recomienda medir los requerimientos energticos mediante calorimetra indirecta. En los casos en los que no se pueda realizar, las necesidades energticas se pueden calcular con las pautas que se describen a continuacin. En general, se recomienda un aporte de 35-40 Kcal/kg/da a fin de mantener condiciones de anabolismo, fundamentalmente en pacientes con desnutricin, en los que puede incrementarse hasta 50 Kcal/kg/da. En la hepatitis alcohlica habitualmente se administra una dieta hipercalrica de modo emprico. En la hepatitis aguda (farmacolgica o viral) los requerimientos energticos se encuentran ligeramente incrementados, en torno a 30-40 Kcal/kg/da. En la insuficiencia heptica aguda grave debe administrarse un aporte energtico de 35-50 Kcal/kg/da (ver captulo correspondiente).

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En la tabla 1 se detallan las recomendaciones nutricionales para los enfermos con hepatopata en distintas situaciones. Protenas El aporte proteico debe ir dirigido a obtener un balance nitrogenado neutro o positivo, segn exista o no desnutricin proteica. Los requerimientos proteicos para obtener un balance nitrogenado neutro en un paciente con una cirrosis compensada se encuentran moderadamente elevados con respecto a los de un individuo sano, situndose en 0.8-1 gramos de protena por kilogramo de peso al da (g/kg/da), aunque en algunos pacientes puede ser de hasta 1.2 g/kg/da. En pacientes con cirrosis descompensada, desnutridos o con hepatitis alcohlica puede ser necesaria la administracin de 1.5-2 g/kg/da, la misma cantidad requerida en situaciones de hipercatabolismo (infeccin, postoperatorio). El uso de beta-bloqueantes puede causar un aumento de la oxidacin proteica y, por tanto, aumentar los requerimientos proteicos. La utilizacin de las protenas administradas en los pacientes cirrticos es altamente eficaz, y a diferencia de lo que ocurre con los hidratos de carbono y con los lpidos, la retencin nitrogenada no se satura con un aporte proteico determinado. El nico factor limitante del aporte proteico en el paciente cirrtico es la aparicin de encefalopata heptica. En los pacientes que no toleren una ingesta proteica que permita un balance nitrogenado neutro porque provoque encefalopata heptica, pueden sustituirse las protenas de origen animal por protenas vegetales o dietas basadas en casena que se han mostrado tiles en el manejo de pacientes con encefalopata. Su principal problema consiste en su mala tolerancia digestiva cuando se administran ms de 50 gramos de protena vegetal al da. Otras alternativas son el uso de soluciones de aminocidos ramificados (muy caros), casena o alfa-cetoanlogos de los aminocidos ramificados (an no disponibles). En el tratamiento de los episodios de encefalopata aguda, la ingesta proteica oral se limita a 20 g/da, incrementndose posteriormente de forma paulatina (10 g/2-3 das) hasta la mxima cantidad tolerada o hasta 60-80 g/da. A fin de evitar catabolismo proteico deben administrase concomitantemente soluciones de aminocidos por va intravenosa (no necesariamente aminocidos ramificados, puesto que no se ha comprobado que las soluciones estandar de aminocidos por va intravenosa induzcan la aparicin o el empeoramiento de la encefalopata). Es importante insistir en que la limitacin de la ingesta proteica ha de realizarse exclusivamente en los pacientes en los que sea necesario y no de manera indiscriminada, ya que la restriccin nitrogenada mantenida pue-

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de ser perjudicial para estos pacientes. El mantener un balance nitrogenado positivo es necesario para promover la regeneracin heptica y la eliminacin muscular de nitrgeno en forma de glutamina. En las hepatitis agudas de origen viral o farmacolgico los requerimientos proteicos aumentan habitualmente hasta 1.5 g/kg/da. Los pacientes con insuficiencia heptica aguda grave presentan un hipercatabolismo muy intenso y requieren un tratamiento nutricional especfico y controlado (ver captulos correspondientes). Cuando se requiera el uso de nutricin parenteral, los aminocidos deben administrase junto con los dems principios inmediatos a fin de que puedan ser asimilados correctamente. Adems, todos los aminocidos esenciales deben administrarse simultneamente a fin de permitir una sntesis proteica adecuada. Por ltimo, en los pacientes cirrticos, la sntesis de cistena y tirosina a partir de metionina y fenilalanina, respectivamente, puede hallarse muy disminuida, convirtindose as la cistena y la tirosina en aminocidos esenciales. Este hecho debe tenerse en cuenta por la baja concentracin de estos dos aminocidos en las soluciones comerciales estandar de aminocidos. La administracin de hormona de crecimiento (GH) con el fin de conseguir un balance nitrogenado positivo en los pacientes con hepatopata crnica podra tener alguna aplicacin en la prctica clnica, pero hasta ahora slo se dispone de estudios preliminares. Su administracin durante 10 das a un grupo de pacientes con cirrosis heptica se tradujo en una mejora del balance nitrogenado, pero los resultados no pudieron ser confirmados en un estudio posterior. Hidratos de carbono En la cirrosis heptica se produce frecuentemente hiperglucemia y resistencia insulnica (se puede considerar que existe intolerancia hidrocarbonada en el 70% de los pacientes cirrticos, y de ellos 40% son diabticos). Sin embargo, es infrecuente que esto suponga un problema clnico importante. Los carbohidratos deben suponer el 40-50% del aporte calrico total, utilizando insulina si es necesario. Deben evitarse los carbohidratos de absorcin rpida en los pacientes con intolerancia hidrocarbonada. Es importante facilitar una fuente constante de hidratos de carbono durante todo el da, a fin de evitar la lipolisis y el catabolismo proteico que se producen durante el ayuno con mayor precocidad que en la poblacin general; esto se puede conseguir durante la noche con una cena tarda acompaada de algn agente que retrase la absorcin de los hidratos de carbono, como la acarbosa. En la insuficiencia heptica aguda grave la glucogenolisis y la neo-

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glucognesis estn muy disminuidas, lo que condiciona una marcada tendencia a la hipoglucemia recurrente. Por ello, es preciso un control glucmico estricto y mantener un aporte continuado de dextrosa parenteral (soluciones del 10 al 40%, segn la necesidad de restriccin de volumen) para administrar 100-200 gramos de glucosa al da (o la necesaria para mantener normoglucemia). Lpidos Aproximadamente el 50% de los cirrticos, en ausencia de colestasis, presentan cierto grado de malabsorcin grasa. En los pacientes cirrticos la utilizacin celular de los lpidos es normal pero su oxidacin se satura cuando el aporte de grasa supera 1 g/kg/da, y en esta situacin el exceso de grasa se metaboliza por va no oxidativa y se destina a almacenamiento. Su uso como fuente de energa permite un menor catabolismo proteico, por lo que se recomienda un aporte de 1-2 g/kg/da, para administrar 30-35% de los requerimientos energticos en forma de grasa. Para cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales, deben administrarse diariamente 3 gr de cido linoleico. En pacientes con esteatorrea debida a colestasis o cualquier otra alteracin en el metabolismo de las sales biliares deben administrarse triglicridos de cadena media, ya que estos lpidos se absorben directamente sin depender de la presencia de sales biliares lipasa pancretica para su hidrlisis. Los triglicridos de cadena media se presentan en forma de aceite que puede aadirse fcilmente a ensaladas y salsas. Su aporte calrico es de 8 Kcal/g y la administracin de 15-20 ml., tres veces al da proporciona un suplemento calrico de 350-480 caloras diarias. En el caso de que los triglicridos de cadena media sean la nica fuente de lpidos, es necesario administrar un suplemento de cido linoleico, puesto que no contienen cidos grasos esenciales. Vitaminas Los dficits vitamnicos son frecuentes en la cirrosis heptica de cualquier etiologa y especialmente en la alcohlica (hidro y liposolubles) y en las colestasis crnicas (liposolubles). Ello se debe a dieta inadecuada, malabsorcin, alteraciones en el metabolismo heptico, aumento de necesidades o uso de frmacos que impiden su absorcin como la colestiramina en el caso de las vitaminas liposolubles. Las concentraciones sanguneas de las vitaminas no reflejan fielmente su nivel tisular, por lo que la investigacin de los dficits vitamnicos subclnicos es poco fiable y muy costosa. En consecuencia, existe el hbito de indicar complejos polivitamnicos que, aunque poco cientfico, es inocuo, econmico y en ocasiones til (excepto las vitaminas A y D).

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A continuacin se detallan aspectos relacionados con las vitaminas cuyo dficit puede ser sintomtico con mayor frecuencia. Vitamina A: Su dficit, como el de las dems vitaminas liposolubles, es frecuente en las colestasis crnicas. Estos pacientes deben recibir mensualmente una dosis de 10.000 UI (3 mg) de vitamina A por va intramuscular. Por otro lado, los consumidores crnicos de alcohol pueden sufrir hipogonadismo y mala adaptacin a la luz por dficit de vitamina A; su tratamiento consiste en abandonar el hbito etlico, iniciar una dieta equilibrada y recibir 30.000 UI (9 mg) de vitamina A por va oral durante 3-5 das. Debe tenerse en cuenta la toxicidad de la vitamina A administrada a altas dosis por periodos prolongados. Vitamina D: Los pacientes con colestasis crnicas deben recibir mensualmente una dosis profilctica de 10.000 UI (2,5 mg) de vitamina D3 intramuscular. Vitamina E: Su dficit es infrecuente en adultos con hepatopatas crnicas parenquimatosas o colestsicas. En cambio, en nios con colestasis crnica puede existir dficit, por lo que es conveniente administrar 68272 mg (50-200 UI) por kg de peso de tocoferol por va oral. En los casos en los que el suplemento oral no sea suficiente, se recomienda administrar 1-2 mg (1-2 UI) diarias/kg de peso por va parenteral inicialmente, y posteriormente suplementos peridicos en funcin de los niveles plasmticos. Vitamina K: Imprescindible como cofactor de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Los pacientes con colestasis crnicas deben recibir 10 mg de vitamina K1 por va intramuscular cada mes. La coagulopata de los pacientes con enfermedades hepticas parenquimatosas mejora tambin en ocasiones con la administracin de vitamina K parenteral. Sin embargo, debe recordarse que la administracin de dosis elevadas de vitamina K en pacientes con hepatopatas parenquimatosas avanzadas puede provocar un mayor descenso de la tasa de protrombina. Tiamina: Su dficit es frecuente en los consumidores crnicos de alcohol, habitualmente de forma subclnica, en cuyo caso est indicado administrar 10-100 mg/da de tiamina como correccin. Los dficits sintomticos (beri-beri, encefalopata de Wernicke o psicosis de Korsakoff) requieren tratamiento con dosis ms elevadas (hasta 600 mg/da) por va oral o intramuscular. Otras vitaminas: Las manifestaciones clnicas debidas a dficit de riboflavina, cianocobalamina, cido pantotnico, cido flico o cido ascrbico son muy infrecuentes en pacientes cirrticos, por lo que no suelen requerirse suplementos de estas vitaminas.

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Oligoelementos Hierro: La deficiencia de hierro es rara en la cirrosis en ausencia de malabsorcin o hemorragia digestiva manifiesta u oculta, y afecta aproximadamente a un 25% del total de los pacientes cirrticos. Adems de como anemia ferropnica puede manifestarse por glositis, queilitis angular, alteraciones ungueales y disfagia. El dficit de hierro se evala mediante la determinacin en suero de hierro, capacidad total de fijacin de transferrina y ferritina. Calcio: La deficiencia de calcio es frecuente en pacientes con enfermedades colestsicas crnicas debido a malabsorcin de grasas y vitamina D presente en estos enfermos debido a la disminucin de sales biliares en la luz intestinal. El alcohol puede interferir tambin la absorcin de calcio. La hipocalcemia da lugar a calambres musculares y, si es suficientemente intensa a tetania. La alcalosis y la hipomagnesemia aumentan la sensibilidad a la hipocalcemia. El dficit crnico de calcio contribuye al desarrollo de osteopenia en estos enfermos. En algunas pacientes con cirrosis biliar primaria la administracin intravenosa de calcio corrige el dolor seo previamente refractario a vitamina D y calcio oral. La evaluacin correcta del metabolismo del calcio requiere la determinacin de calcio y fsforo en suero y orina de 24 horas y, en ocasiones, la determinacin concomitante de paratohormona. En estos pacientes se recomienda la ingesta de una dieta rica en contenido lcteo, asegurando el aporte de 800-1200 mg de calcio diarios. En los casos en los que la dieta sea insuficiente, se administrarn suplementos orales de calcio. Zinc: Hay evidencias circunstanciales de que los pacientes cirrticos pueden presentar manifestaciones clnicas debidas a deficiencias de zinc, tales como hemeralopia resistente a vitamina A, alteraciones del olfato y el gusto, agravamiento de la encefalopata heptica y anomalas del metabolismo como la deficiente conversin de ornitina en citrulina, entre otras, todas ellas reversibles total o parcialmente con la administracin de zinc. Tambin se ha implicado al dficit de zinc en la produccin de fibrosis heptica inducida por alcohol. La determinacin de zinc srico tiene un valor limitado en la evaluacin de su posible deficiencia, ya que no existe buena correlacin entre los niveles sricos de zinc y los depsitos corporales del mismo. El zinc puede administrarse en forma de sulfato de zinc, siendo la dosis aconsejada de 200 mg tres veces al da. Magnesio: Los cirrticos pueden desarrollar dficit de magnesio, aunque raramente presentan clnica (calambres musculares). El dficit se produce fundamentalmente por excesivas prdidas urinarias en pacientes con hiperaldosteronismo tratados con diurticos. La ingesta de alcohol aumenta la prdida urinaria de magnesio. Aunque la determinacin de magnesio en suero refleja fielmente el magnesio seo intercambiable, no se

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correlaciona tan exactamente con el magnesio muscular. De hecho, en algunos cirrticos con calambres y magnesio srico normal, la administracin de magnesio hace remitir la irritabilidad muscular. Selenio: Se han descrito deficiencias de selenio heptico y srico en pacientes con cirrosis no etlica y en alcohlicos con y sin enfermedad heptica secundaria. Es imprescindible para la actividad de la glutation peroxidasa y, por tanto, su dficit conduce a un aumento de la peroxidacin lipdica, por lo que se ha involucrado en la patogenia del dao heptico inducido por alcohol. En las tablas 2 y 3 se muestran algunos de los suplementos nutricionales enterales y mdulos lipdicos disponibles en Espaa.

Tabla 2: Mdulos lipdicos con MCT disponibles en Espaa

LIQUIGEN (SHS)

MCT MAS MCT ESENCIALES (Clinical Nutrition) Aceite (1L)

WANDER (Novartis)

Presentacin

Aceite (250 ml y 1L) 50% 450 Kcal/100 ml

Polvo (400 g) y aceite (240 ml) 100% 784 Kcal/100 ml aceite 510 Kcal / 100 g polvo S S

(% MCT) Energa

67% 860 Kcal/100 ml

Vitaminas Oligoelementos

No No

S S

MCT: Triglicridos de cadena media.

LA NUTRICIN EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

La nutricin constituye un aspecto central en la evolucin del paciente sometido a trasplante heptico, tanto en el periodo postoperatorio inmediato como en el manejo posterior a medio y largo plazo. La desnutricin preoperatoria influye de manera negativa en la evolucin tras el trasplante, aumentando tanto su morbilidad como su mortali-

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dad. Sin embargo, a pesar de su importancia pronstica, hasta el momento actual no se ha realizado ningn estudio que evale la repercusin de la intervencin nutricional en los pacientes candidatos a trasplante heptico. Al analizar los requerimientos nutricionales del paciente trasplantado, debemos distinguir dos fases: el periodo postoperatorio y la evolucin a largo plazo. Estas dos fases difieren tanto en los objetivos de la intervencin nutricional como en los requerimientos metablicos y en las complicaciones asociadas a cada una de ellas.

REQUERIMIENTOS EN EL PERIODO POST-TRASPLANTE

En esta primera fase, que comprende los 2-3 primeros meses tras el trasplante heptico, el objetivo nutricional fundamental es la replecin de los depsitos nutricionales, especialmente deficitarios en los receptores con insuficiencia hepatocelular avanzada antes del trasplante. El elemento fundamental que va a determinar los requerimientos nutricionales en esta primera fase es la funcin del injerto. En los casos en los que el injerto es normofuncionante, las necesidades nutricionales se normalizan rpidamente, mientras que si existe disfuncin del injerto, son similares a las del periodo pretrasplante. En general, se recomienda reanudar la ingesta tras la ciruga tan pronto como sea posible. Al igual que ocurra con los pacientes no trasplantados, se prefiere la ingesta oral en los casos en los que sea factible. Cuando sta no sea posible, si el tracto gastrointestinal es funcionante, se prefiere la nutricin enteral a la parenteral, ya que sta se asocia a mayor nmero de complicaciones, tiene un coste ms elevado, y no ha demostrado un efecto beneficioso en trminos de supervivencia. Energa. Los requerimientos energticos tras el trasplante heptico no varan con respecto a los valores pretrasplante. Como se ha mencionado previamente, existe una gran variabilidad individual con respecto al estado metablico de los pacientes con hepatopata crnica, encontrando pacientes con metabolismo normal, aumentado o incluso disminuido. Por este motivo, al igual que en la fase pretrasplante, en los casos en los que sea posible se recomienda medir los requerimientos energticos mediante calorimetra indirecta. En los casos en los que no sea posible, el clculo de las necesidades energticas se realizar con la ecuacin de Harris-Benedict, y aadiendo un incremento del 20-30%. Es importante tener en cuenta que en los pacientes hipermetablicos antes del trasplante, el patrn hipermetablico persiste aproximadamente durante todo el primer ao tras la ciruga. Protenas. El metabolismo de los pacientes con hepatopata crnica se caracteriza por un marcado incremento del catabolismo proteico, que

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determina la existencia de un balance nitrogenado negativo. Si a esta situacin hipercatablica se aade el estrs de la ciruga del trasplante, con liberacin de gran cantidad de hormonas contrainsulares y las dosis elevadas de esteroides administradas en los primeros das tras la ciruga, el resultado final es un incremento marcado de la degradacin proteica en el periodo postrasplante inmediato. Por este motivo, en este periodo inicial, los requerimientos proteicos se encuentran incrementados con respecto a la poblacin normal, y se estima que son similares a los de los pacientes sometidos a ciruga mayor. El aporte proteico para garantizar un balance nitrogenado equilibrado en esta primera fase debe ser de 1,3-2 g de protena /kg/da. Hidratos de carbono. Los carbohidratos junto con los lpidos constituyen la principal fuente de energa tras el trasplante. En esta primera fase se recomienda que los hidratos de carbono aporten el 70% de las caloras no proteicas. Sin embargo, la liberacin de hormonas contrainsulares durante la ciruga del trasplante y el tratamiento inmunosupresor, especialmente los esteroides, contribuyen a que la hiperglucemia sea un problema frecuente en el periodo postrasplante. En los casos en los que aparece hiperglucemia, se recomienda reducir el aporte calrico procedente de los carbohidratos a un 30-50% del total del aporte calrico no proteico, incrementando en estos casos la proporcin de lpidos. Se recomienda asimismo suprimir el consumo de azucares refinados, y la utilizacin de insulina para conseguir un buen control glucmico cuando sea necesario. Otras consideraciones. Con el fin de prevenir la osteopenia, frecuente en los pacientes con hepatopata crnica, se debe asegurar la ingesta diaria de al menos 800-1200 mg de calcio elemento diarios. En los casos en los que el aporte de calcio de la dieta sea insuficiente, se administrarn suplementos orales de calcio. Los recomendaciones nutricionales a corto y largo plazo para los pacientes receptores de trasplante heptico se detallan en la tabla 4.

EVOLUCIN A LARGO PLAZO DE LOS PACIENTES TRAS EL TRASPLANTE HEPTICO

Una vez superada la fase inicial de recuperacin nutricional, el objetivo posterior en el paciente trasplantado es mantener un estado nutricional equilibrado. Sin embargo, el manejo de estos pacientes a largo plazo se hace ms complejo por la aparicin de distintas complicaciones metablicas, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y obesidad. La importancia de estas complicaciones metablicas se debe a que algunas de ellas son reconocidos factores de riesgo cardiovascular. Aunque

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hasta el momento actual no existen trabajos en pacientes con trasplante heptico con el suficiente seguimiento como para demostrar su asociacin con la aparicin de arteriosclerosis y eventos cardiovasculares, es probable que esta asociacin exista, tal y como se ha demostrado en la poblacin general y en los pacientes con trasplante renal. Uno de los objetivos importantes en el manejo del paciente a largo plazo es evitar la aparicin de sobrepeso, complicacin frecuente en estos pacientes, y que se asocia a varias de las complicaciones metablicas enumeradas previamente. Como medida preventiva, se recomienda la realizacin de ejercicio fsico moderado de manera regular. Requerimientos nutricionales Con respecto al periodo postrasplante inmediato, disminuyen las necesidades energticas totales. Asimismo, disminuyen las necesidades proteicas con respecto a la primera fase. El aporte de 1 g de protena por kg de peso y da es suficiente para garantizar un balance nitrogenado equilibrado. El 50-70% del aporte calrico se debe administrar en forma de hidratos de carbono y el 30% en forma de lpidos, sobre todo en forma de grasas insaturadas. En el caso de aparicin de complicaciones metablicas como hiperlipidemia o diabetes mellitus, el tratamiento se centrar en la reduccin de peso, combinando ejercicio fsico con las restricciones dietticas adecuadas e iniciando tratamiento farmacolgico cuando sea necesario. En muchos pacientes, la reduccin progresiva de la dosis de esteroides hasta su supresin supondr un elemento fundamental para el control metablico a largo plazo. En la tabla 4 se indican las recomendaciones dietticas a largo plazo para los pacientes con trasplante heptico. Un problema adicional a largo plazo en estos pacientes es la aparicin de osteoporosis, especialmente en los trasplantados por colestasis crnicas. Adems de la malabsorcin de calcio y vitaminas liposolubles antes del trasplante, se aade el efecto del tratamiento esteroideo tras el mismo. Al igual que se recomendaba a corto plazo, se debe garantizar un aporte diario de 1000-1500 mg de calcio elemento al da, administrando suplementos del calcio por va oral en los casos en los que el aporte diettico no sea adecuado. Adems debe valorarse la administracin de suplementos de vitamina D. El tratamiento con estrgenos puede ser beneficioso en las mujeres postmenopusicas.

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Tabla 4: Orientacin nutricional a corto y largo plazo tras el tras el trasplante heptico.

POSTRASPLANTE INMEDIATO (2-3 meses) Aporte calrico moderado ENERGA Medida REE por calorimeta indirecta o clculo gasto energtico basal + 20-30%

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Mantenimiento del peso Gasto energtico basal +10-20% en funcin del grado de actividad

PROTENAS HIDRATOS DE CARBONO

1,3 - 2 g/ kg /da 50-70 % del aporte calrico excepto si hiperglucemia Insulina segn necesidad 30% del aporte calrico Hasta 50% del aporte calrico en caso de hiperglucemia importante 800 - 1200 mg /da

1 g /kg /da 50-70 % del aporte calrico Restriccin de azcares simples <10 % aporte calrico como grasas saturadas

LPIDOS

CALCIO

1200 - 1500 mg /da Considerar vitaminaD/ estrgenos* 90-180 mEq (2 - 4g) Suplementos segn necesidad Suplementos si no se ingiere la cantidad diaria recomendada

SODIO MAGNESIO

90-180 mEq (2 - 4g) Suplementos segn necesidad Suplementos si no se ingiere la cantidad diaria recomendada

VITAMINAS

* Mujeres postmenopusicas.

LA NUTRICIN EN EL ENFERMO HEPTICO

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ADDENDUM 1. VALORACIN SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL HISTORIA 1. Cambio de peso Cambio global en los ltimos 6 meses _____ kg Cambio en las 2 ltimas semanas*: aumento disminucin estable *Tener en cuenta ascitis, valorar idealmente post-paracentesis evacuadora. 2. Cambio en la ingesta (con respecto a lo normal/habitual) Sin modificacin Cambio Duracin ______ semanas Tipo dieta slida subptima lquidos hipocalricos 3. Sntomas gastrointestinales (> 2 semanas) ninguno anorexia nauseas

dieta lquida ayuno

vmitos

diarrea

4. Capacidad funcional Ninguna alteracin Alteracin Duracin ______ semanas Intensidad Trabajo subptimo No trabaja, no encamado Encamado 5. Enfermedad de base y su relacin con las necesidades nutricionales Diagnstico primario Demandas metablicas (grado de estrs) Ninguno Bajo Intermedio Alto EXPLORACIN FSICA Para cada item: 0: Normal; 1+: leve; 2+: moderado; 3+: grave Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax) Prdida de masa muscular (cudriceps, deltoides, temporales) Presencia de edema (distal, sacro) Presencia de ascitis Lesiones linguales o drmicas sugestivas de dficit nutricional

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

VALORACIN SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL A. Bien nutrido (restriccin de ingesta ausente o mnima, cambios mnimos en funcin, peso estable o incrementado) B. Moderadamente desnutrido ( reduccin de ingesta, algunos cambios funcionales, cambio de masa corporal ausente o escaso) C. Gravemente malnutrido (evidente descensos de ingesta, funcin y masa corporal) Modificado de Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutrtional status. J Parenter Enterol Nutr 1987; 11: 8.

ADDENDUM 2. ALGUNOS PARMETROS ANTROPOMTRICOS TILES EN LA EVALUACIN Y TERAPUTICA NUTRICIONAL Los valores de los parmetros que se citan, una vez obtenidos en un paciente dado, deben compararse con los que constan en Tablas de Valores Normales para la poblacin general. 1. Evaluacin del estado nutricional global Indice de masa corporal = Peso (Kg) / Estatura (m)2 Cociente peso / estatura = Peso (Kg) / Estatura (cm) Circunferencia de la zona media del brazo (CMB) (mm) Se mide con una cinta mtrica la circunferencia del brazo en el punto medio de su eje longitudinal. 2. Evaluacin de los depsitos de grasa Pliegue subcutneo tricipital (PSCT) (mm) Se mide con un calibrador especfico en la zona media de la regin tricipital del brazo. 3. Evaluacin de la masa magra corporal (protenas somticas) Indice creatinina-estatura = Excrecin urinaria de creatinina en 24 horas Valor ideal para edad y estatura La creatinina urinaria se expresa en mg/24 h Existen tablas normalizadas con valores ideales para edad y estatura rea muscular de la zona media del brazo (mm)2 = [CMB (mm) - PSCT (mm)]2 4 Circunferencia muscular de la zona media del brazo = CMB (mm) - [ PSCT (mm)] Fuerza de cierre del puo (evaluacin muscular funcional)*

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* Se evala con un dinammetro diseado para este fin y el resultado se expresa como porcentaje del terico (tablas de valores normales). Tiene mucho valor y se correlaciona con las protenas corporales totales, viscerales y somticas. Alternativamente puede medirse usando un manguito de esfigmomanmetro hinchado basalmente hasta 30 mm Hg y valorando la presin alcanzada al ser apretado por el paciente. Nota: todos los parmetros que incluyen el peso pueden dar resultados falaces en pacientes cirrticos debido al aumento del agua corporal total. En pacientes ascticos deberan medirse tras haber vaciado el lquido peritoneal en su totalidad.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

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