Premio al Mrito Estudiantil 2011 Planilla de Postulacin

Mencin: Participacin Social Voluntaria

I. Pautas para realizar las postulaciones: 1.1. El Premio Mencin Participacin Social Voluntaria reconocer el trabajo estudiantil de carcter social y voluntario, en el ao objeto de premiacin: Escuelas semestrales: P.A. I-2011 y II-2011. Escuelas rgimen anual: P.A. 2010-2011. y su vinculacin con la comunidad universitaria local, regional o nacional. El premio se otorgar Individual o grupal. 1.2. La seleccin de los estudiantes y agrupaciones ser responsabilidad de la Direccin de Central de Extensin, las Coordinaciones de Extensin de cada Facultad - Escuela y las Direcciones de las Dependencias Centrales. 1.3. Para la seleccin debe considerarse lo siguiente: 1.3.1. Ser cursantes de la UCV en el perodo considerado para la premiacin. 1.3.2. Tener aprobadas todas las materias inscritas en el ao objeto de premiacin.
1.3.3. En caso de grupos se evaluar la actuacin del mismo en el ao objeto de premiacin.

1.4. Junto con la planilla de postulacin debern enviar: 1.4.1.- Expediente curricular actualizado (Kardex). 1.4.2.- Copia de la Cdula de Identidad y del Carnet Universitario de cada uno de los integrantes, en caso de grupo. 1.4.3.- Planilla de inscripcin y/o constancia de estudio vigente. 1.4.4.- Curriculum Vitae con sus respectivos soportes. 1.4.5.- Foto actualizada tamao carnet. 1.5. Esta planilla junto con la documentacin requerida debe ser entregada en la Unidad de Trabajo Social respectiva. II. Identificacin Postulacin Individual: 2.1. Apellidos: 2.3. Cdula de Identidad: 2.5. Sexo: F M 2.6. Edad: 2.2. Nombres:
2.4. Lugar de Nacimiento:

2.7. Estado Civil:

2.8. Direccin donde reside mientras estudia:

2.9. Telfonos de Ubicacin: 2.10. Direccin Permanente:

2.11. E-mail: III. Trayectoria Acadmica 3.1. Facultad: 3.3. Ao ingreso a la escuela: 3.5. Eficiencia:
3.2. Escuela:

3.4. Promedio ponderado de notas en el perodo evaluado: 3.6. N de crditos aprobados en el perodo

evaluado:

3.7. Ao que cursa: 3.9. N de veces premiados:

3.8. Fecha estimada de grado:

3.10. Otros premios: 3.11. Es becario: Si No 3.12. Es ayudante: Si No

3.13. Ubicacin de la Ayudanta: 3.15. Es preparador: Si IV. Postulacin Grupal 4.1. Nombre del grupo: 4.2. Tipo de Actividad: 4.3. Telfonos de Ubicacin: 4.4. Director/Presidente: 4.5. E-mail: 4.6. Aos de participacin: 4.7. Mritos Obtenidos (ao objeto premiacin): No

3.14. Asesor: 3.16. Lugar de la preparadura:

4.8. Responsable de recibir el premio: 4.9. Cdula de Identidad: V. Actividad Realizada: 5.1. Nombre de la Actividad: 5.2. Logros de la Actividad Realizada: 5.3. N de veces premiados: 5.4. Otros Premios: VI. Observaciones y Recomendaciones 4.10. Fac/Escuela:

Postulado por: E-mail: Recibido por:

Cargo:

Telf:

SLO PARA USO DE LA COMISIN EVALUADORA

Observaciones: Revisado por: Inserto en listado general: Si No Aprobado Negado Razones: Enviado a Diploplac: Si No