PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

M. Carmen Martnez Snchez

Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses Departamento de Sevilla.

INTRODUCCIN El cncer de pulmn es el segundo tipo de ms frecuente y la principal causa de muerte por cncer en varones y mujeres en los EE UU. El cncer de pulmn puede ser clnicamente silente o puede presentarse con signos y sntomas torcicos o asociados a la enfermedad metastsica. Las mil variedades de presentacin originan que diagnosticarlo clnicamente sea un desafo. Establecer el estado en que se encuentra la enfermedad es muy importante. En los estadios iniciales de cncer de pulmn de clulas no pequeas el mejor tratamiento es el quirrgico, y en estados finales, el mejor tratamiento ser quimioterpico, radioterpico o una combinacin de ambos. Por estas razones, la evaluacin clnica inicial debe individualizarse.

CLNICA La mayora de los pacientes con cncer de pulmn presentan sntomas relacionados con el tracto respiratorio. Los sntomas causados por el crecimiento local del tumor dependen del tamao inicial, de su localizacin y de la afectacin de las estructuras adyacentes. Los sntomas pueden deberse al crecimiento local del tumor en una va area, a invasin de la pared torcica, a invasin mediastnica, a enfermedad metastsica o a un sndrome paraneoplsico relacionado con el tumor. Una cuidadosa bsqueda de estos signos y sntomas proporciona informacin acerca del tumor y de la evaluacin posterior.

CRECIMIENTO

LOCAL DEL TUMOR

Los tumores se clasifican segn su localizacin como centrales (endobronquiales o mediastnicos), o perifricos (distales al bronquio princi3568

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

pal). Los localizados en las vas areas centrales o superiores pueden producir sntomas locales incluyendo tos, dificultad respiratoria, hemoptisis, atelectasia focal, disnea o neumonitis post obstructiva. Un tumor cavitado o una neumonitis postobstructiva imita a una infeccin primaria o a un absceso y puede producir sntomas como fiebre, escalofros y tos productiva. Los tumores perifricos o localizados en las vas areas pequeas son generalmente asintomticos, pero pueden presentarse con hemoptisis. Consecuentemente, ms tumores perifricos que centrales se encuentran incidentalmente en la radiologa de trax.

INVASIN

LOCAL/REGIONAL

Cuando el tumor crece e invade las estructuras adyacentes o se extiende a los ganglios mediastnicos, los sntomas sistmicos son ms frecuentes. En esta situacin los sntomas incluyen fatiga, prdida de peso, anorexia, caquexia y fiebre. La invasin mediastnica puede causar algunos sndromes especficos relacionados con la afectacin tumoral por las estructuras adyacentes. Con la invasin mediastnica del lado izquierdo, puede afectarse el nervio recurrente larngico. Estos pacientes presentaran parlisis de la cuerda vocal ipsilateral o ronquera. La afectacin del nervio recurrente larngico clasifica a estos tumores como estados IIIB. El nervio frnico tambin puede afectarse con la invasin mediastnica. La afectacin del nervio frnico se manifestar como parlisis diafragmtica o disnea posicional. Rara vez est implicado el esfago y puede producir disfagia. Con la invasin esofgica los pacientes pueden tambin desarrollar una fstula broncoesofgica con aspiracin recurrente y neumona. Tumores del lbulo superior derecho o adenopatas paratraqueales pueden comprimir la vena cava superior y causar el sndrome de la vena cava superior. Un tumor pulmonar apical, tambin conocido como tumor de Pancoast, puede invadir las estructuras neurales locales y producir un sntoma caracterstico de dolor y posible sndrome de Horner.

METSTASIS

INTRATORCICAS

Las manifestaciones torcicas de metstasis de cncer de pulmn resultan de diseminacin hematgena, linftica o intraalveolar. La deter3569

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

minacin de estos ndulos y de las metstasis a distancia es esencial para evaluar el estado del tumor. Los cnceres de pulmn pueden afectar a algunas de las estructuras torcicas normales. Los tumores grandes pueden, eventualmente, afectar al corazn en el 15-35% de los casos. La afectacin pericrdica es ms frecuente que la miocrdica. La afectacin pericrdica causa derrame pleural, taponamiento o disrritmias y se sospecha por un agrandamiento de la silueta cardiaca en la radiografa de trax, por su pulso paradjico o por un roce pericrdico o signo de Kussmaul. El diagnstico se confirma por ecocardiografa. La afectacin pleural ocurre en el 8-15% de los pacientes de cncer de pulmn. Los sntomas ms frecuentes de afectacin pleural son disnea, tos y dolor torcico. Se acompaa de derrame pleural, ndulos pleurales o neumotrax. El crecimiento tumoral en la pared torcica, costillas o cuerpos vertebrales produce dolor localizado, derrame pleural o paresia. (Fig 1)

Figura 1

La diseminacin intraalveolar se ve ms a menudo con el carcinoma bronquioalveolar y ocasiona una afectacin pulmonar multicntrica con broncorrea en cerca de la mitad de los casos. (Fig 2)

Figura 2

3570

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

METSTASIS

EXTRATORCICAS

Las metstasis a distancia del cncer de pulmn se han encontrado en todos los rganos. Sin embargo, los cuatro lugares ms frecuentes de metstasis son las glndulas suprarrenales, huesos, cerebro e hgado La frecuencia de metstasis y localizaciones especficas vara con el tipo histolgico del tumor. Las metstasis cerebrales conllevan un peor pronstico y una alta morbilidad. Los sntomas comunes de metstasis cerebral son cefaleas, disfuncin neurolgica focal o convulsiones. Los sntomas dependen del rea del SNC afectada. Las metstasis pueden presentarse como masas intracraneales solitarias o mltiples, como carcinomatosis menngea, o como afectacin de la mdula espinal. Las metstasis seas se encuentran en alrededor del 30% de los pacientes de cncer de pulmn de clulas no pequeas. Estos pacientes pueden tener dolor localizado, sin embargo, algunos pacientes pueden presentar slo elevacin del calcio o de la fosfatasa alcalina en el examen de laboratorio. Las metstasis hepticas se hallan en el 10-20% de pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas. Los pacientes con enfermedad metastsica presentan una de estas variedades: 1) Sntomas de la enfermad pulmonar primaria con afectacin heptica asintomtica. 2) Sntomas inespecficos como debilidad, fiebre, sudoracin o perdida de peso 3) Rasgos clnicos de enfermedad heptica incluyendo dolor abdominal, ascitis o hepatomegalia. El cncer de pulmn metastaliza con frecuencia las glndulas suprarrenales sin causar signos o sntomas especficos. A causa de ello, la evaluacin del cncer de pulmn debe incluir el estudio de las suprarrenales.

SNDROMES

PARANEOPLSICOS

Alrededor del 10% de los pacientes de cncer de pulmn desarrollan un sndrome paraneoplasico. La patofisiologa de estos sndromes es poco comprendida pero muchos estn relacionados con la produccin ectpica de hormonas, ms frecuente en cncer de clulas pequeas. 3571

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

Relativamente frecuente son el sndrome de produccin inadecuada de hormonas antidiurtica y el de produccin ectpica de ACTH. La hipercalcemia debida a PTH ectpica se suele asociar con cncer de clulas escamosas.

TIPOS

PATOLGICOS

El 95% de los cnceres primarios de pulmn son carcinomas broncognicos (Fig 3) de cuatro tipos celulares: adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas, carcinoma indiferenciado de clulas grandes y carcinoma de clulas pequeas. Estos tipos celulares ocurren solos o en combinacin. El 5% restante de tumores lo componen varios tipos de neoplasias infrecuentes.

Figura 3

La OMS clasifica los tumores pulmonares basndose en sus caractersticas identificadas por microscopa ptica. Los tumores primarios del pulmn se clasifican segn la mayora de las reas diferenciadas y la gradacin se hace segn las reas menos diferenciadas. El carcinoma broncognico es el tipo ms frecuente de los tumores pulmonares, y el tumor que con mayor frecuencia causa la muerte tanto en mujeres como en varones. Los factores etiolgicos incluyen el tabaco, la exposicin a radiaciones, asbestos, exposicin a radn, exposicin ocupacional a sustancias inhaladas como nquel, cromatos, arsnico, y factores genticos. La incidencia del carcinoma broncognico es claramente ms elevada en fumadores y est relacionada con el nmero de paquetes de tabaco fumados al ao.

3572

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

El carcinoma broncognico, dependiendo de la lnea celular predominante se clasifica en carcinoma de clulas escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de clulas pequeas, carcinoma de clulas grandes y carcinoma adenoescamoso (mixto). TUMORES
TORCICOS MS FRECUENTES

Adenocarcinoma Bronquioloalveolar Carcinoma indiferenciado de clulas grandes y cncer de clulas gigantes Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma de clulas escamosas Tumores mixtos Otros tumores torcicos Carcinoma adenoide qustico Angiosarcoma pulmonar Carcinoides Condrosarcoma Tumores ms frecuentes del mediastino anterior. Timoma, teratoma, linfoma Hamartoma Mesotelioma Carcinoma mucoepidermoide

Lesiones torcicas benignas Histoplasmosis Quistes mediastnicos: Broncognico, pericrdico y tmico ADENOCARCINOMA Es el tipo ms frecuente de cncer de pulmn,.alrededor del 30-35% de todos los casos. En los ltimos treinta aos la frecuencia de adenocarcinoma ha aumentado, mientras que el cncer de clulas escamosas 3573

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

ha disminuido. Esto es debido a un cambio verdadero en la aparicin biolgica y no en un cambio en el criterio para el diagnstico. El adenocarcinoma es la causa ms frecuente de cncer de pulmn en mujeres y en no fumadores, y es el tipo celular asociado con ms frecuencia con pulmn cicatricial de otras causas. La mayora de los adenomas ocurren en la periferia del pulmn, y a menudo son asintomticos hasta el final de su curso. Suelen encontrarse justo debajo de la pleura y causan retraccin pleural y engrosamiento en RX. A menudo son descubiertos en los exmenes radiolgicos rutinarios o en una bsqueda del primario de metstasis a distancia. La necrosis es infrecuente, sin embargo, los tumores grandes pueden presentar necrosis central y cavitacin. La mayora de los adenocarcinomas son de entre 2 y 5 cm. en el momento de la reseccin. Sobre la mitad de los pacientes con adenocarcinoma son detectados por un ndulo asintomtico o por un estudio rutinario de RX de trax. Macroscpico Macroscpicamente el adenocarcinoma es perifrico, pigmentado y rugoso. (Fig 4) Las lesiones estn cerca de la superficie pleural que se halla retrada cerca de la neoplasia. La superficie de corte es blanco-griscea con negro pigmento antractico, y brillan si hay mucina. Las reacciones desmoplsicas se asocian con frecuencia con los adenocarcinomas y dan al tumor una consistencia fibrosa. Los adenocarcinomas tienden a estar bien circunscritos y a tener el centro necrtico. Con menor frecuencia presentan lesiones cavitarias.

Figura 4

3574

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

Los adenocarcinomas se asocian tambin con cicatrices subpleurales debido a varias causas, incluyendo infartos agudos, neumonitis cicatriciales o granulomas, o traumas. Microscpico La OMS define los adenocarcinomas como un tumor epitelial maligno con patrn de necrosis tubular, acinar o papilar, y/o produccin de moco en las clulas tumorales. Actualmente la OMS reconoce cuatro tipos de adenocarcinoma Acinar Papilar Bronquioalveolar Carcinoma slido con produccin de mucina Sin embargo otros han sugerido grupos diferentes. La produccin de mucina se demuestra con tincin con mucicarmin, PAS-D o Azul Alcin. La demostracin de mucina es esencial cuando hay que diferenciar una variante slida de un carcinoma de clulas grandes del pulmn, que por definicin se tie negativamente para mucina. Los adenocarcinomas son clasificados basndose en su grado de diferenciacin en formas bien, moderada o pobremente diferenciadas. Esta subclasificacin se basa en el grado de formacin glandular, regularidad de la arquitectura glandular, rasgos citolgicos, presencia de cantidad de reas slidas, nivel de actividad mittica y presencia y cantidad de necrosis. Una gradacin exacta requiere un muestreo adecuado, biopsias pequeas tienden a ser de poco valor, y la gradacin inicial a menudo se cambia con ms muestreo. La gradacin histolgica no es fiable en casos con enfermedad metastsica o tras tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Los grados histolgicos tienden a correlacionarse pobremente con la data de supervivencia, sin embargo los adenocarcinomas pobremente diferenciados tienen un peor pronstico y son fatales rpidamente. La variante acinar es la ms frecuente y es definida por la OMS como de predominio glandular, por ejemplo acinos y tbulos con o sin reas slidas o papilares Los tumores mejor diferenciados estn formados por glndulas revestidas por un epitelio de clulas columnares. Los adenocarcinomas papilares se reconocen por tener un predominio de las estructuras papilares. La arquitectura papilar comienza con 3575

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

profusin de las clulas dentro de la luz glandular. Generalmente las variantes mejor diferenciadas de los papilares tienen un centro de tejido fibroso, que est cubierto por una sola capa de clulas uniformes cuboidales o columnales. La estratificacin y prdida de uniformidad se asocia con prdida de diferenciacin. Los carcinomas broncoalveolares se definen como un adenocarcinoma en el que las clulas tumorales cilndricas crecen sobre la pared del alveolo preexistente. Los carcinomas slidos con formacin de moco se reconocen como adenocarcinomas pobremente diferenciados que carecen de acinos, lbulos y papilas pero que contienen vacuolas con mucina. Si la variante slida es muy indiferenciada, puede ser difcil percibir la formacin glandular. Tinciones de mucina sern necesarias para demostrarla y diferenciar el tumor de un carcinoma de clulas grandes.

CARCINOMA

BRONQUIOLOALVEOLAR

Es un subtipo de adenocarcinoma y representa un 2-6% de todos los cnceres de pulmn. Tpicamente surge distal al bronquiolo terminal y se extiende a lo largo de los septos alveolares preexistentes sin causar una gran destruccin pulmonar. Histolgicamente, los tumores son bien diferenciados, con un crecimiento celular a lo largo de las paredes alveolares. Las clulas secretan mucina y apoproteina surfactante. Esto puede ocasionar broncorrea, que es una excesiva descarga de moco desde las vas areas de los pulmones. Aunque el carcinoma broquioloalveolar generalmente se extiende a travs de las vas areas, puede tambin metastatizar por las vas linfticas y hemticas. Debido a este patrn de crecimiento, el potencial invasor de este tumor local y metasttico es impredecible. En consecuencia, los hallazgos histolgicos no se usan para predecir la supervivencia. A diferencia de otros adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloveolar a menudo se desarrolla multifocalmente. Los pacientes con consolidacin extensa o con tumor multifocal tienen un peor pronstico. En unos pocos casos el tumor se asemeja a una neumona lobar, y este patrn tambin tiene un peor pronstico. El carcinoma bronquioloalveolar puede manifestarse como un ndulo perifrico solitario o como una masa generalmente en el lbulo superior. La mayora de los casos. se presenta como un ndulo bien circunscrito. Esta forma de tumor tiene un mejor pronostico para la reseccin 3576

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

quirrgica, sin embargo, a causa de la posible presentacin multifocal, los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente antes de realizar la reseccin quirrgica.

CARCIOMAS

DE CELULAS GRANDES Y CARCINOMAS DE CLULAS GIGANTES

Carcinoma indiferenciado de clulas grandes Como su nombre indica, el carcinoma indiferenciado de clulas grandes no tiene evidencia de maduracin escamosa o glandular. Estos tumores suelen diagnosticarse por defecto cuando se han excluido todas las otras posibilidades. Los carcinomas de clulas grandes representan el 10-20% de los tumores broncognicos. Tienden a crecer rpidamente, metastatizan precozmente y rara vez se asocian con el tabaco. Debido a que las muestras obtenidas con biopsia son pequeas, la reseccin mayor a menudo ofrece mas informacin y cambia el diagnostico de adenocarcinoma o de carcinoma de clulas escamosas. La diferenciacin glandular se encuentra con mas frecuencia que la escamosa en tumores que previamente han sido diagnosticados como indiferenciado de clulas grandes con las biopsias. Esto se correlaciona con la observacin microscpica, ya que tienden a presentarse perifricamente igual que los carcinomas. Macroscopa Los tumores de clulas grandes son generalmente grandes, voluminosos, bien circunscritos, como masas rosadas sin necrosis y hemorragias extensas. Aunque generalmente tienen necrosis central, rara vez estn cavitados. Tienden a presentarse en la periferia del pulmn. Pueden extenderse localmente. y afectar a los bronquios segmentarios o subsegmentarios. Microscopia Los carcinomas indiferenciados de clulas grandes los define la OMS como tumores epiteliales malignos con ncleos grandes, nucleolos prominentes, abundante citoplasma y generalmente bordes celulares bien 3577

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

definidos, sin los rasgos caractersticos de clulas escamosas, clulas pequeas o adenocarcinomas. Las clulas generalmente son redondeadas o poligonales y se presentan en grupo sin arquitectura bien definida. Los ncleos son grandes y redondeados con nucleolos prominentes. Debido a la necrosis que con frecuencia acompaa a estos tumores, hay zonas vacuoladas dentro de las muestras, lo que puede sugerir una luz glandular. A veces puede existir una poblacin variable de clulas que tiene un citoplasma claro. Sin embargo, se tien negativamente para mucina con mucicarmn o con PAS-D. Por esta razn, el hacer una tincin para mucina es necesario para realizar el diagnstico. Se ha publicado que aproximadamente la mitad de los carcinomas sospechosos de ser carcinomas indiferenciados de clulas grandes, tienen mucina positiva, lo que designar al tumor como adenocarcinoma. Para que una tincin de mucina sea considerada moderadamente positiva se debe identificar la mucina intracitoplsmica. La posibilidad de mucina extracelular no es significativa.

CARCINOMA

DE CLULAS GIGANTES

Est considerado por la OMS como una variedad de carcinoma de clulas grandes. Este subtipo es particularmente agresivo y tiene muy mal pronstico. Macroscopa: Este tumor generalmente se presenta como una gran masa perifrica con un componente necrtico focal. No afecta a las vas areas principales, excepto por invasin directa. Microscopa: El carcinoma de clulas gigantes se reconoce por ser un carcinoma de clulas grandes multinucleadas altamente pleomrficas. Los ncleos varan en forma y tamao. Estas clulas generalmente tienen un citoplasma eosinfilo. La cohesin celular se pierde con frecuencia. Suelen tener un componente neurtico asociado a un infiltrado inflamatorio neutroflico o monoctico. 3578

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

Tinciones inmunohistoqumicas pueden utilizarse para diferenciar estos tumores de gran variedad de otros tumores. La tincin negativa de mucina puede diferenciarlo de un adenocarcinoma. La tincin positiva para citoqueratinas es til para eliminar la posibilidad de un sarcoma. La prdida de cohesin celular puede sugerir un linfoma. Sin embargo, a diferencia de los linfomas, los tumores de clulas gigantes son negativos para el antgeno comn leucocitario (CO45). Estos tumores son a veces positivos para gonadotropina corinica humana (hCG) y puede superficialmente recordar a los carcinomas. CARCINOMAS
DE CLULAS PEQUEAS (OAT CELL)

El carcinoma de clulas pequeas representa aproximadamente el 20% de todos los cnceres de pulmn. Se caracteriza por originarse en las grandes vas areas centrales (fig. 5) y se compone histolgicamente de acmulos de clulas pequeas con escaso citoplasma. El carcinoma de clulas pequeas es un tumor de origen neuroendocrino de comportamiento muy agresivo. Metastaliza con frecuencia y muy pronto. El tabaco es un factor etiolgico bien demostrado en el desarrollo de estos tumores. Esto tambin se correlaciona con la predileccin por las vas areas centrales y por la irritacin mucosa causada por el tabaco. Muchos pacientes que se diagnostican de cncer pulmonar de clulas pequeas son sintomticos, pero lo han sido durante menos de tres meses.

Figura 5

3579

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

El carcinoma de clulas pequeas causa un gran nmero de sndromes paraneoplsicos. Es el tipo ms frecuente de cncer que causa sndromes clnicos hormonales. Las clulas tumorales pueden producir ACTH ectpica, ocasionando un sndrome de Cushing. Los sntomas del sndrome de Cushing no son especficos y se suelen atribuir a otros factores. Otros sndromes paraneoplsicos se deben a la secrecin de ADH por el tumor. Los sntomas se relacionan con la hipotonicidad del plasma secundaria a la retencin de agua. Los sntomas incluyen debilidad, letargia, coma y convulsiones. El carcinoma de clulas pequeas es la causa ms frecuente del sndrome de la vena cava inferior. Se dividen en limitados o diseminados, dependiendo de si se extienden o no fuera del trax. Los carcinomas no diseminados solamente representan el 30% y afectan a un hemitrax y a los ganglios linfticos regionales. El 70% de los carcinomas de clulas pequeas son diseminados. Macroscopa: Alrededor del 90% de los tumores de clulas pequeas se encuentran en una localizacin central. Son tpicamente blanco-grisceos, blandos y voluminosos, con reas de hemorragias y necrosis. Con frecuencia crecen alrededor de los bronquios principales, y pueden ocasionar una estenosis secundaria. (fig 6).

Fi

Figura 6

3580

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

Tambin pueden extenderse de forma masiva dentro del parnquima pulmonar. El tumor se extiende generalmente por va linftica. Microscopa: Los tumores de clulas pequeas lo forman grupos de clulas uniformes separadas por bandas delgadas de tejido conectivo. Pueden observarse ncleos en empalizada. Ocasionalmente se hallan rosetas. reas de necrosis se presentan tpicamente en el centro, y varan de tamao. A poco aumento, las clulas son hipercromticas y tienen un citoplasma muy escaso. Las clulas varan de forma ovoide o fusiforme. Guardan semejanza superficialmente con los linfocitos. Sin embargo, los ncleos de las clulas tumores son el doble del tamao normal de los ncleos de los linfocitos. El ncleo generalmente se amolda a la forma de la clula y presenta una densa cromatina homognea y el nucleolo es difcil de identificar. Estas clulas tienden a ser frgiles y con frecuencia se encuentran aplastadas. Para realizar el diagnstico de carcinoma de clulas pequeas deben aadirse tcnicas inmunohistoqumicas para factores neuroendocrinos. Generalmente se usan tcnicas que incluyen: citoqueratinas, neurofilamentos, enolasa neuroespecfica, cromogranina, sinaptofisina y marcadores para pptidos neuroendocrinos. El uso de estas tcnicas permite hacer el diagnstico diferencial con otros tumores de clulas pequeas como los linfomas.

CARCINOMA

DE CLULAS ESCAMOSAS

El carcinoma de clulas escamosas es un tipo frecuente de cncer de pulmn, representa aproximadamente un tercio de todos los casos de carcinoma broncognico. A diferencia del adenocarcinoma, est estrechamente relacionado con el hbito del tabaco Su histognesis puede derivar de una lesin e inflamacin crnica del epitelio bronquial, que ocasiona un reemplazamiento del epitelio columnar ciliado normal a epitelio escamoso. Esta transformacin de un epitelio glandular a un epitelio escamoso es conocida como metaplasma escamosa. Los estudios citolgicos e histolgicos han revelado una serie de cambios que ocurren durante muchos aos y representan una progresin morfolgica a carcinoma broncognico. Los cambios precoces incluyen una perdida del epitelio ciliar columnar, hiperplasia de clulas basales 3581

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

y la formacin de un epitelio bajo columnar sin cilios. Estos cambios se continan con una metaplasia escamosa . Se desarrolla una atipia celular y progresa desde displasia leve, moderada y severa a carcinoma in situ. El carcinoma in situ no tiene potencial metasttico. Sin embargo, una vez que el carcinoma in situ penetra en la membrana basal e implica a la lmina propia, es un carcinoma invasor y capaz de diseminarse. La mayora de los carcinomas de clulas escamosas surge del bronquio principal, lobar o segmentario. Esta localizacin central tiende a producir sntomas antes que en los tumores localizados perifricamente. Aunque los sntomas no son especficos, lo ms frecuente es una tos productiva. Los tumores grandes se asocian a dolor torcico, prdida de apetito, prdida de peso y disnea de esfuerzo. Son las causas ms frecuentes de sndrome de Pancoast o sndrome del vrtice superior. El carcinoma de clulas escamosas endobronquial con frecuencia ocasiona obstruccin bronquial y neumona postobstructiva. Macroscopa: Los carcinomas de clulas escamosas tienden a presentarse como una masa no encapsulada, mal delimitada, firme, localizada en el bronquio principal, lobar o segmentario (Fig 7)

Figura 7

3582

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

La superficie de corte es de coloracin blanco-griscea y ligeramente granular y seca. Si la superficie de corte es brillante, hay que sospechar un tumor productor de mucina, tales como un adenocarcinoma o como u carcinoma adenoescamoso Al igual que los adenocarcinomas, pueden inducir una respuesta estromal desmoplsica, produciendo una textura firme o gomosa. Los tumores grandes pueden tener reas centrales de hemorragias, necrosis o cavitaciones (Fig. 8). Las zonas necrticas tienden a aparecer amarillentas y.friables. La cavitacin resulta de la necrosis central y se ve alrededor del 10% de los casos. Los carcinomas de clulas escamosas son los carcinomas broncognicos que se cavitan con ms frecuencia.

Figura 8

El parnquima pulmonar adyacente puede ser firme y amarillo grisceo, lo que sugiere una neumona postobstructiva. La bronquitis crnica y el enfisema centroacinar tambin se asocian con frecuencia a estos tumores.

Microscopa: Los carcinomas in situ aparecen como un rea de proliferacin de clulas escamosas estratificadas con ncleo hipercromtico, con o sin nucleolo y citoplasma eosinfilo. Las clulas escamosas no muestran maduracin hacia la superficie (prdida de polaridad). Los puentes intercelulares son prominentes. La clave que permite distinguir el carcinoma in situ del carcinoma invasor de clulas escamosas es la presencia de una membrana basal intacta, sin invasin de la lmina propia. El carcinoma invasor de clulas escamosas tiene caractersticas similares a las descritas anteriormente, pero presenta invasin desde la membrana basal a la lmina propia. 3583

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

Las clulas tumorales son poligonales o redondeadas, con una moderada cantidad de citoplasma. El ncleo tiende a tener forma irregular con acmulos prominentes decromatina. Son tres los rasgos histolgicos que dan el diagnstico: Formacin de queratina Formacin de perlas crneas Puentes intercelulares La presencia de puentes intercelulares o desmosomas es variable y es ms frecuente en los tumores bien diferenciados. Cuando los puentes no estn presentes, la identificacin del tumor puede sugerirse por la presencia de espacios uniformes entre las clulas. Los carcinomas de clulas escamosas se gradan por su grado de diferenciacin y se designan como bien, moderadamente o pobremente diferenciados. Los tumores bien diferenciados se reconocen por presentar puentes intercelulares y perlas crneas. En contraste, los carcinomas de clulas escamosas pobremente diferenciados carecen de queratinizacin y de puentes intercelulares. Los tumores se gradan con respecto a sus reas menos diferenciadas. El criterio para asignar el grado no es preciso. El diagnstico y clasificacin de clulas escamosas generalmente no necesita de tcnicas histoqumicas. Ocasionalmente estos tumores pueden tener un patrn de arquitectura sugestiva de formacin glandular. En este caso las tinciones de mucicarmin o el PAS-diastasa sern negativo para mucina citoplsmica. Ciertas tcnicas de inmunohistoqumica pueden aadirse para realizar el diagnstico de carcinoma de clulas escamosas. La ms usadas son queratina y factor receptor de crecimiento epidrmico.

CARCINOMA

ADENOIDE QUSTICO

Es el tumor glandular ms frecuente de las grandes vas areas, trquea y bronquios. Representa aproximadamente un tercio de los carcinomas traqueales. Se presenta en adultos con sntomas de obstruccin bronquial tales como tos, dificultad respiratoria, disnea y /o hemoptisis. Aunque pueden ser difciles de detectar en las radiografas debido a su localizacin central, son biopsiados con facilidad en la broncoscopia. Se presentan en adultos, con ligero predominio de varones.

3584

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

Macroscopa: El carcinoma adenoide qustico se presenta como una lesin anular o exoftica del rbol bronquial. Es blanco grisceo, con bordes mal delimitados e infiltracin al tejido adyacente. La mucosa bronquial cubre generalmente la lesin, pero puede estar ulcerada o presentar metaplasia escamosa.

Microscopa: Histolgicamente los tumores estn compuestos por glndulas regulares que contienen moco y estn alineadas con clulas epiteliales y mioepiteliales. Tienen abundante material hialino en las membranas basales. Frecuentemente presentan un patrn cribiforme con infiltracin a los tejidos adyacentes, aunque tambin pueden presentar un patrn slido o tubular. Las clulas tumorales son hipercromticas con incremento en la proporcin ncleo citoplasma. Puede presentar ocasionales figuras de mitosis y reas focales de necrosis. Las invasiones linfticas y perineural son frecuentes.

ANGIOSARCOMA

PULMONAR

El angiosarcoma de la arteria pulmonar es un tumor raro. La presentacin depende del grado de obstruccin de la arteria pulmonar. El sarcoma puede afectar al tronco pulmonar principal y puede extenderse a ambas arterias pulmonares principales Los pacientes pueden tener un fallo cardaco derecho severo. Los signos y sntomas incluyen hemoptisis, disnea, dolor torcico, tos, sudoracin nocturna, edema, cianosis y sncope. El diagnstico clnico es difcil y la mayora de los diagnsticos se hacen postmortem. El diagnstico diferencial incluye: tromboembolismo pulmonar, mediastinitis fibrosante, arteritis pulmonar, sarcoma miognico, histiocitoma fibroso maligno y carcinosarcoma. 3585

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

CARCINOIDES: Los tumores carcinoides se reconocen como neoplasias con bajo grado de malignidad, con rasgos bioqumicos, citoqumicos y ultraestructurales de clulas neuroendocrinas. Representan el 1-2% de los tumores pulmonares. Se presentan con mas frecuencia en la quinta o sexta dcada de la vida pero pueden ocurrir a cualquier edad. Estos tumores no parecen relacionados con el tabaco o la exposicin a agentes ambientales. Clnicamente los pacientes son asintomticos o sintomticos, debido al crecimiento tumoral, presentando tos, dificultad respiratoria, hemoptisis o neumona obstructiva. El hallazgo radiolgico ms frecuente es una masa lobulada redondeada u ovoide en la periferia del pulmn. Slo rara vez los pacientes presentan manifestaciones clnicas de sndrome carcinoide: diarrea, rubor, broncoconstriccin y cianosis, propio de la secrecin de serotonina. La mayora de los carcinoides bronquiales siguen un curso relativamente benigno, sin metstasis. La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin. Los pacientes tienen un alto nivel de supervivencia con un 95% de pacientes vivos despus de cinco aos. Macroscopa: El 80% de estos tumores mide 2-4 cm y estn localizados centralmente en el bronquio lobar, probablemente porque esta zona tiene mayor concentracin de clulas neuroendocrinas. Generalmente aparecen como masa polipoides, blandas y cubiertas con una mucosa eritematosa. (Fig 9).

Figura 9

La superficie de corte muestra el tumor bien circunscrito, amarillogrisceo, con reas infrecuentes de hemorragias y necrosis. Pueden estar presentes focos de calcificacin y de osificacin. Estos tumores a menudo 3586

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

se proyectan dentro de la luz bronquial (Fig.10) y el parnquima pulmonar distal al tumor puede presentar hepatizacin gris debida al desarrollo de una neumona obstructiva.

Figura 10

Microscopa Histolgicamente los carcinoides presentan diferenciacin neuroendocrina que refleja su origen desde las clulas de Kulchitsky de la mucosa bronquial. Arquitecturalmente forman nidos y cordones rodeados de un delgado estroma fibroso bien vascularizado que pueden sangrar copiosamente con la biopsia broncoscpica. Las clulas se caracterizan por su regularidad, forma poligonal, ncleo redondo central con cromatina uniforme, citoplasma eosinoflico, mnimo pleomorfismo y escasas mitosis. El tumor generalmente est cubierto por una mucosa intacta. Diferentes tcnicas inmunohistoquimicas son tiles para confirmar la diferenciacin neuroendocrina. Enolasa neuro especfica (NSE) sinaptofisina y/o cromogranina son indicativas de diferenciacin neuroendocrina.

HAMARTOMAS: Son los tumores benignos pulmonares ms frecuentes, y se encuentran en 0.25% de todas las autopsias. Pueden aparecer como lesiones redondeadas o lobuladas solitarias de menos de 9 cm de dimetro. Se encuentran con ms frecuencia en la sexta dcada de la vida. 3587

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

Los hamartomas se definen como el desarrollo de un tejido normal dentro de un rgano o tejido normal diferente. A veces se consideran mejor como un desarrollo anmalo que como una verdadera neoplasia. Los hamartomas pulmonares se componen de una mezcla de cartlago (con frecuencia calcificado), epitelio respiratorio, msculo liso, grasa, tejido fibroso conectivo y medula sea. Clnicamente estn localizados endobronquialmente y producen sntomas obstructivos, o se presentan como ndulos circunscritos dentro del parnquima. (Fig 11)

i
Figura 11

Tienen un crecimiento lento. Casos de malignizacin de hamartomas son muy raros. Al examen microscpico predomina el componente cartilaginoso benigno con una mezcla de clulas epiteliales. En Resumen: El carcinoma broncognico es el tumor pulmonar ms frecuente. El carcinoma broncognico es el tumor que causa la muerte con ms frecuencia en varones y en mujeres. Los factores etiolgicos incluyen: tabaco, exposicin a radiaciones, asbestos, exposicin a radn, exposicin a sustancias inhaladas ocupacionalmente como nquel, cromatos, arsnico, y a factores genticos. La incidencia del carcinoma broncognico es claramente mas alta en fumadores y esta relacionado con el no de cigarrillos. El carcinoma broncognico puede presentarse con tos, perdida de peso, dolor torcico que puede estar causado por destruccin costal, neumona o absceso debido a una obstruccin de las vas areas, disfagia debida a invasin del esfago, ronquera debida a afectacin del nervio frnico, sndrome de Horner por la afectacin de los ganglios simpticos, 3588

PATOLOGA PULMONAR TUMORAL

sndrome de la vena cava superior por obstruccin de la vena cava superior, derrame pleural, derrame pericrdico y alteraciones hormonales. La produccin ectpica de hormonas es responsable de sntomas paraneoplasicos como el sndrome de Cushing (ACTH), hipercalcemia (paratohormona o PGE), hipocalcemia (calcitonina,) ginecomastia (gonadotropinas), sndrome carcinoide (serotonina), acantosis nigricans, neuropata perifrica, miopata y osteartropata pulmonar hipertrfica. El carcinoma broncognico se clasifica de acuerdo a la lnea celular del tumor: TIPO Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma Carcinoma de clulas pequeas SUBTIPO Bronquial (acinar, papilar, slido) Bronquioloalveolar OAT CELL, Clulas intermedias Mixto (con escamoso)

Carcinoma de clulas grandes (indiferenciado) Mixto: adenocarcinoma Carcinoma de clulas escamosas (Adenoescamoso) Carcinoma de clulas escamosas: Este tumor se origina en el bronquio, cerca del hilio. Es ms comn en varones y muestra diferenciacin escamosa de varios grados. Adenocarcinoma: Este tumor se origina en la periferia. Es el tumor pulmonar ms frecuente en las mujeres, y muestra evidencia de diferenciacin glandular de varios grados. Carcinoma de clulas pequeas: Este tumor se origina usualmente cerca del hilio. Es el tumor pulmonar con mayor malignidad y se compone de clulas pequeas, con escaso citoplasma, que forman grupos y nidos y no presentan diferenciacin glandular o escamosa y tienen grnulos neurosecretores. Es el tipo de tumor que se asocia con ms frecuencia con sndromes paraneoplsicos. Carcinoma de clulas grandes: Este tumor se compone de clulas grandes que no presentan diferenciacin escamosa o glandular y son parecidos a los carcinomas indiferenciados escamosos o adenocarcino3589

M. CARMEN MARTNEZ SNCHEZ

mas. Ocasionalmente este tumor puede tener clulas gigantes o clulas claras. Carcinoides: Representan el 1-5% de todos los tumores pulmonares. La mayora tiene un pronostico excelente y puede tratarse quirrgicamente. Alrededor del 90% de estos tumores son agresivos y tienen el potencial de invasin local y metstasis a distancia. Macroscpicamente el tumor aparece como una masa polipoidea intrabronquial que mide 3-4 cm. El tumor esta muy vascularizado y puede sangrar. Microscpicamente el tumor se compone de grupos de clulas pequeas, redondeadas y uniformes. En algunos casos las clulas tumorales presentan atipia, pleomorfismo y figuras metticas. La presencia de grnulos neurosecretores puede demostrarse a nivel ultraestructural o por inmunutincin de cromogranina, enolasa neuroespecifica, calcitonina y bombesina.

BIBLIOGRAFA CORRIN, B.: Pathology of the lungs. Ed. Churchil Livingstone. 2000 DAIL, D. H. & HAMMAR S. P.: Pulmonary Pathology, 2. ed. Springer-Verlag, 1993 HUSAIN, A.: Stritch School of Medicine Pulmonary Pathology. Loyola University. Chicago RAJAN, T. V.: PATHWEB, THE VIRTUAL PATHOLOGY MUSEUM, Path. Dep. Of the University of Conneticut Health Center. Perljam 2-01Indiana Unversity ROBBINS S. L.: Patologa estructural y funcional. Ed. Interamericana. 2000 ROSAI, J.: Ackermans Surgical Pathology, 7. ed. C.V.Mosby Company. 1989 SCHHOFIELD, D.: Correlapaedia a correlative Enciclopedia of Pediatric Imaging, Surgery, and Pathology Children s virtual Hospital The Internet Pathology Laboratory for Medical Education. Florida State University College of Medicine.

3590