AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL EL RECIEN NACIDO PREMATURO

VENTILACION MECANICA

Dr. Eduardo Flores Snchez

Mdico Coordinador- UCI Cardiopediatra

INCOR ESSALUD

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Ventilacin mecnica en 20 MIN??

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VENTILACIN ASISTIDA EN NEONATOLOGA Es todo procedimiento externo, manual o mecnico que supla o mejore la funcin pulmonar. El objetivo de toda asistencia respiratoria es conseguir: 1. Una ventilacin alveolar adecuada; el parmetro gasomtrico que la mide es la PaCO2, que debe ser menor a 50 Torr. 2. Una correcta oxigenacin; su parmetro gasomtrico es la PaO2; que se debe mantener entre 40-60 Torr arterial. 3. Una disminucin del trabajo respiratorio; parmetro clnico.

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La ventilacin mecnica se define como el soporte vital diseado para reemplazar o soportar la funcin pulmonar normal.

 con qu ventilador ?

qu modalidad ?

a quin ?

qu parmetros ?

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a quin debo ventilar ?

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INDICACIONES GENERALES

ABSOLUTAS (Fallo o soporte en la funcin pulmonar): Apnea, acidosis respiratoria, hipoxemia, post operados pulmonares o cardacos. RELATIVAS (Indicaciones clnicas): Enfermedad de membrana hialina, Shock, pretrminos de muy bajo peso.

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VENTILADOR MECANICO
Es una fuente externa conectada directamente al paciente que produce movimiento de gas dentro y fuera del pulmn. Brinda soporte temporal de la funcin pulmonar.

Es un equipo complejo y altamente invasivo

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VENTILADOR MECANICO PARTES: Control. Monitoreo. Alarmas.

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VENTILADOR NEONATAL
Los ventiladores de presin son los de ms uso en UCIN. Flujo constante(5-12ltx) en extremo superior del TET.

Limitado por presin: mantiene el PIP establecido durante inspiracin.

Ciclado en tiempo: respiraciones en intervalos fijos. Ventilacin mandatoria intermitente: las respiraciones tienen frecuencia fija, falta sincronizacin altera ventilacin.

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qu modo de ventilacin ?

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MODOS

Controlada El VM proporciona el trabajo mecnico completo. El paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo propio. Indicado en pacientes sin esfuerzo respiratorio.

Asistida/controlada El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente y asegura un nmero preestablecido de respiraciones.

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MODOS
Ventilacin mandatoria intermitente El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida pero el paciente puede respirar entre dos respiraciones del ventilador. Ventilacin intermitente sincronizada Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
Presin positiva de soporte Se apoya cada respiracin espontnea para lograr una presin predeterminada. Se utiliza con la ventilacin sincronizada o en el destete con CPAP.

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MODOS Regulada por presin controlada por volumen Se ajusta el flujo para entregar el VT programado a igual o menor presin que lo prefijado. CPAP Se utiliza como VM no invasiva en RN o como mtodo de destete.

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SELECCION DEL MODO

En pacientes sin esfuerzo respiratorio. A/C. Ventilacin intermitente mandatoria. En pacientes con esfuerzo respiratorio: La seleccin depende de la severidad de la patologa. Ventilacin intermitente sincronizada. Presin de soporte. CPAP.

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CONCEPTOS IMPORTANTES

Complacencia Es una medida de distensibilidad pulmonar y se define como el cambio de volumen por unidad de presin. Comprometida en patologas restrictivas. Resistencia Es la fuerza que se opone al flujo del aire a travs de la va area. Comprometida en patologas obstructivas. Volumen minuto Dado por el producto del volumen tidal y la frecuencia respiratoria, determina la remocin de CO2.

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CONCEPTOS IMPORTANTES

Presin media de la va area (PMVA) Presin promedio durante un ciclo respiratorio completo. Se transmite a alvolos. Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relacin directa con la oxigenacin. Presin Meseta Presin medida al final de la fase inspiratoria.

con qu parmetros iniciar?

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PARAMETROS INICIALES

Depende de: La patologa de fondo. Pulmn normal. Patologa restrictiva - Complacencia disminuida. Patologa obstructiva - Resistencia aumentada. La edad del paciente.

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PARAMETROS DEL VM
PIP (Presin Inspiratoria Pico) Determina gradiente de presin entre el inicio y fin de la inspiracin, as afecta la ventilacin alveolar. PIP alto, incrementa: Volumen tidal (vol circulante, aumenta la eliminacin de CO2, disminuye Pa CO2, aumenta PMVA y as mejora la oxigenacin. PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.

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PARAMETROS DEL VM

PEEP (Presin Positiva al Final de la Espiracin)

Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen pulmonar al final de la espiracin y mejora la V/P. Cambios en el PEEP altera gradiente presin entre I y E, puede afectar eliminacin de CO2. El aumento del PEEP puede disminuir el vol tidal y la eliminacin del CO2 y as aumenta Pa CO2. PEEP > 5-6 cm H2O puede disminuir el compliance.

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PARAMETROS DEL VM
FRECUENCIA
Cambios en frecuencia altera ventilacin alveolar y Pa CO2. FR moderadamente alta (60x) permite el uso de bajo PIP y reduce la incidencia de neumotrax. Altas frecuencias el TI es acortado y disminuye el vol tidal. Volumen tidal es mantenido constante con TI> 0.4 seg TE es muy corto, la espiracin puede ser incompleta, el aire atrapado en pulmones aumenta la CFR, disminuye el compliance. El aire atrapado (PEEP inadvertido) puede presentarse con el uso de TE muy corto, resultando en reduccin gradiente de presin y aumenta Pa CO2.

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PARAMETROS DEL VM

RELACION I/E Principal efecto en PMVA y as en la oxigenacin. Relacin inversa I/E(TI>TE) altas 4/1 son efectivas en aumentar PaO2.

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PARAMETROS DEL VM

FiO2 (Fraccin Inspirada de O2)

Cambios en FiO2 altera tensin alveolar de oxgeno.

El FiO2 y PMVA determinan oxigenacin, se balancea

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PARAMETROS DEL VM

FLUJO

Afecta en forma mnima gases arteriales.

Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para mantener un adecuado volumen tidal.

UN INTENTO MAS POR FAVOR.. YA CASI LO TENGO

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VALORACION INMEDIATA

Luego de la programacin inicial debe evaluarse: Excursin torcica. Pasaje del murmullo vesicular. Coloracin de la piel. Debe realizarse un control de gasometra 15 a 20 min despus de iniciada la ventilacin mecnica.

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CONSIDERACIONES EN VENTILACION MECANICA

POSICION DEL TET. Impedir extraccin accidental o introduccin excesiva.

VIA RESPIRATORIA. Obstruccin del TET dar insuficiencia respiratoria: tapn de moco.
COMPLICACIONES. Neumotrax, disminucin del gasto cardaco, infeccin pulmonar, enfermedad pulmonar crnica neonatal. ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria de FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua. Ante deterioro verificar funcionamiento del equipo. ASPIRACION. Objetivo de retirar secreciones.

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INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA

Funcionamiento inadecuado del ventilador. Obstruccin del TET. Neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial, tomar Rx urgente

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INVESTIGAR DURANTE VENTILACION MECANICA

Punta del TET alojada en un

bronquio principal. Retirar TET 1 a 1.5 cm. Salida del TET por cuidado inadecuado del paciente.

Hemorragia pulmonar, intraventricular.

Insuficiencia cardaca.

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METAS Mantener un PaO2 > 60 o Saturacin > 90% con: FiO2 < 0.6. Pmeseta < 35. Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH > 7.2 (hipercapnea permisiva). En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse en PaCO2 entre 35 40 mmHg.

GUIA DE VENTILACIN MECANICA EN PROBLEMAS PULMONARES RESTRICTIVOS

Hipoxemia
(PaO2 < 60 mmHg) - Problemas en la va aerea - Problemas del VM - Progresin de enfermedad

Evaluar
Evaluar Complacencia Pulmonar

Disminuida

FiO2 < 0.5

FiO2 > 0.5

Incrementar FiO2
Hasta P Plateau < 35 mmHg

Aumentar PMVA
PPlateau > 35 mmHg

* META: Alcanzar FiO2<0.5

Aumentar PIM max P Plateau 35

Disminuir Vt (6-8 ml/Kg)

Aumentar PEEP de 2 en 2 hasta FiO2 < 0.6

Aumentar Ti Mxima Relacin I:E 1:1

Si PCO2 alto Ph <7.2

Aumentar la Vm

Frecuencia Respiratoria

Volumen Tidal

Tubuladuras

RN 11mm

Ped 15mm

Adulto 22mm

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MONITORIZACION Monitorizacin de funciones vitales: PA, FC, FR, temperatura. Registrar cada 4 horas: FiO2. Ventilacin minuto. VT. PIP, PMeseta, PMVA, PEEP. Complacencia pulmonar. Configuracin de alarmas.

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MONITORIZACION

Verificar posicin de TET.

Radiografa de trax diaria en etapa aguda o con mayor frecuencia de ser necesario.
Gasometra luego de modificacin de parmetros.

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MANEJO COMPLEMENTARIO

Sedacin y analgesia. La paralizacin debe utilizarse slo si la sedoanalgesia no es suficiente.

Posicin prona en SDRA.

Soporte nutricional enteral o parenteral.

Asegurar adecuada hemoglobina. Movilizacin para evitar lesiones por presin. Profilaxis para lcera de stress.

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DESTETE - REQUISITOS

Patologa que condicion la VM en remisin.

Funcin ventilatoria adecuada.

Estabilidad hemodinmica. Paciente alerta o que despierte fcilmente.

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DESTETE - REQUISITOS

Adecuado intercambio gaseoso PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4. PaCO2 < 45 y pH > 7.25. PaO2/FiO2 > 200. PEEP < 5. VT > 6 cc/kg. PIP < 16.

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TECNICAS

Presin de Soporte.
SIMV. CPAP con PS.

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DESTETE DEL VENTILADOR

Disminuir el FiO2, cada 4 a 6 horas de 5 a 10%. FiO2 en 0.5, disminuir PIP de 1 a 2 cm H2O. Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta llegar a menos de 12 ciclos por minuto. Cuando PIP menos de 15 cm H2O y FiO2 de 0.4, y de 12 ciclos por minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O. Extraer el TET, previa aspiracin, considerar colocar CPAP nasal con FiO2 de 0.5 y PEEP 5 cmH2O segn paciente. Si tolera se retira CPAP y pasa a casco ceflico con FiO2 de 0.5.

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FALLA EN EL DESTETE

Frecuencia cardiaca > 20% del basal. Incremento del trabajo respiratorio. PaO2 < 60. PaCO2 > 50.

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COMPLICACIONES

Respiratorias: Obstruccin del tubo endotraqueal. Mala posicin del tubo. Extubacin accidental. Atelectasias. Injuria pulmonar por ventilacin. Barotrauma. Neumona asociada a ventilador

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COMPLICACIONES

Hemodinmicas disminucin del gasto cardiaco: Disminucin del retorno venoso. Aumento de la presin pleural. Disfuncin del VD por aumento de la postcarga. Disfuncin del septo IV.

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COMPLICACIONES
H - E: Sobrecarga hdrica. SIHAD con PEEP alto.
Heptico: Disminucin del flujo sanguneo. Aumento de PIC: PEEP alto est contraindicado

Gstricas: Sangrado, distensin abdominal

Ansiedad.