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  • Volante Solicitud de Servicio Medilab Ind, C.A. Logo Aguila

    Cargado por

    Edgar Oswaldo Barreto Verenzuela
    36 vistas1 página
    Este documento es una solicitud de servicios médicos laborales para un trabajador. Solicita exámenes médicos como laboratorio de perfil, espirometría, rayos X de dorso lumbar y otros, así como una evaluación psicotécnica. Proporciona información personal del trabajador como nombre, dirección, edad, cargo y teléfono de contacto.

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    Volante Solicitud de Servicio Medilab Ind, c.a. Logo Aguila

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    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    LOGO DE LA EMPRESA

    RIF J-29475649-2

    SOLICITUD DE SERVICIOS MEDICO LABORALES FECHA: ___/____/_____ SOLICITUD DE SERVICIO No _______

    SRES. MEDILAB IND, C.A., Solicitamos sea practicado los siguientes exmenes al Trabajador: NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DIRECCION DE HABITACION: NIVEL EDUCATIVO: LUGAR Y F/NACIMIENTO C.I.No. EDAD: EDO.CIVIL

    GRUPO SANGUINEO: TELEFONO HABITACION:

    GENERO: F:

    /M: CARGO: CELULAR

    PRE-EMPLEO /

    PRE-VACACIONAL /

    POST-VACACIONAL /

    PERIODICO /

    EGRESO /

    VALORACION OCUPACIONA

    EXAMENES A PRACTICAR: LABORATORIO PERFIL__ ESPIROMETRIA Rx DORSO LUMBAR

    OTROS EXAMENES DE LABORATORIO: _______________________ AUDIOMETRIA Rx LUMBO SACRA TOXICOLOGIA_________________ Rx TORAX Rx CERVICAL OTROS________________

    CONSULTA ESPECIALIZADA________________________________ OBSERVACIONES: _

    EVALUACION PSICOTECNICA

    _______________________________________________________________________________ HORA-LLEGADA: HORA SALIDA:

    Autorizado por _____________________ Sello

    NOTA: PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DEBIDAMENTE DE ESTA ORDEN DE SERVICIO

    Direccin: Calle 12 entre carreras 27 y 28 No. 27-71 CIOCA (casa de dos plantas con rejas negras y cerco elctrico)

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