Rm463-2007minsa Plan Nacional TV Vih y Sifilis

Lima - Per 2007 - 2011
Plan Nacional de Prevencin y Control de la Transmisin Madre-Nio del VIH y Sfilis
Lima - Per 2007 - 2011

MINISTERIO
DE
SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
DE
Plan Nacional de Prevencin y Control de la Transmisin Madre - Nio del VIH y Sfilis
MINSA Iniciativas de Polticas en Salud OPS UNICEF Proyecto Viga
Lima-Per 2007 - 2011
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Plan nacional de prevencin y control de la transmisin madre - nio de VIH y sfilis / ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA -- Lima: Ministerio de Salud; 2007. 50 p. PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD / TRANSMISIN DE ENFERMEDAD, prev / ANLISIS DE LA SITUACION / SALUD PUBLICA / SALUD MATERNO - INFANTIL / SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA, PREV / sifilis, PREV / PERU
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2007-12393
Plan Nacional de Prevencin y Control de la transmisin Madre - Nio del VIH y Sfilis. @ MINSA, 2007
Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per Telf.: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe
Proyecto Viga (MINSA/USAID) Jr. Pablo Bermdez N 150, Oficina 10-B, Lima 01 - Per Telf.: (51-1) 330-3643, 4339264 http://www.minsa.gob.pe/pvigia
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral de Donacin entre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica) y de Iniciativas de Polticas en Salud.
Este documento es de uso y reproduccin libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la fuente y no se utilice con fines comerciales.
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud
Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez Vice ministro de Salud
Dr. Pedro Manuel Abad Barredo Director General de Salud de las Personas
Dr. Jos Luis Sebastin Mesones Coordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA
PLAN NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DE VIH Y SFILIS/ PER MINISTERIO DE SALUD-LIMA
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA. 1ra Edicin 2007
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA. Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Maria. Lima, Per. Telfono: 315-6600 Anexos: 2347
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Dr. Meliton Carbajal Dr. Pedro Manuel Abad Barredo Dr. Jos Luis Sebastin Mesones Ministro de Salud Vice-Ministro de Salud Director General de Salud de las Personas Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual / VIH y SIDA.
RESPONSABLES DE LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO (2007)

Consultor: Dr. Carlos Velsquez Vsquez
ASISTENCIA TCNICA
ESN P y C ITS/VIH y SIDA: Dr. Juan Carlos Tirado Caballero Dr. Vctor Chvez Prez Obst. Byelca Huamn Zevallos Obst. Jos Marcial Barreto Lic. Cristina Magn La Rosa
OPS: Iniciativas en Polticas en Salud:
Dr. Fernando Gonzlez Dr. Percy Minaya Len Lic. Henry Palacios Cortez Dr. Mario Tavera Lic. Indira Villegas Dra. Patricia Garcas Funegra Dr. Fredy Canchihuaman Rivera. Dra. Margot Vidal Anzardo
UNICEF:
Instituto NAcional de Salud: Proyecto Viga:
Contenido
Pg. Abreviaciones I. Marco de Referencia al Plan Introduccin Anlisis situacional 1. Contexto Legal 2. Compromisos Internacionales 3. Situacin sociodemogrfica 4. Situacin de la transmisin madre-nio del VIH y la Sfilis 5. Capacidad Instalada Anlisis de la respuesta 1. Situacin de la estrategia de la prevencin de la TMN del VIH 2. Situacin de la estrategia de prevencin de la TMN de sfilis 3. Gestin en la prevencin de la TMN del VIH y la sfilis 4. La accin de la Cooperacin Externa y otros Sectores, en la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis 5. Identificacin y anlisis de problemas 6. Lecciones aprendidas 05 08 08 08 09 10 12 14 14 16 17 19 20 24 03
II. Plan Nacional de Prevencin y Control de la Transmisin Madre-Nio del VIH y Sfilis Resolucin Ministerial 1. 2. 3. 4. 5. 6. Finalidad Objetivos Lneas estratgicas Resultados esperados Actividades Monitoreo y evaluacin del Plan 26 28 28 28 28 29 42
Abreviaciones
TMN: Transmisin madre nio VIH: Virus de inmunodeficiencia Humana ARV: Antirretroviral TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad ESN PC ITS/VIH y SIDA: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las ITS, VIH y SIDA ESN-SSR: Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva PROCETSS: Programa de Control de ETS y SIDA OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin Panamericana de Salud MINSA: Ministerio de Salud DGSP: Direccin General de Salud de las Personas MDM: Metas de Desarrollo del Milenio SIS: Seguro Integral de Salud SISMED: Sistema de Medicamentos DISAS: Direcciones de Salud DIRESAS: Direcciones Regionales de Salud MMVV: Mujeres viviendo con el VIH MIMDES: Ministerio de la Mujer y de Desarrollo Social MINTRA: Ministerio de Trabajo ONG: Organizacin no gubernamental M&E: Monitoreo y evaluacin COPRECOS: Comit de Prevencin y Control del SIDA
Marco de Referencia al Plan Nacional de Prevencin y Control de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis 2007-2011
Introduccin
La lucha contra el VIH y otras infecciones de transmisin sexual (ITS), ha sido enfocada desde un principio, en la identificacin de los grupos de riesgo e intervenciones preventivas y de tratamiento sobre los mismos. Su impacto en los nios no ha sido visualizado en este contexto hasta avanzada la pandemia del VIH en los pases donde sta se encuentra generalizada. Los primeros casos confirmados de SIDA en nios aparecen en 1982 en Estados Unidos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) actualmente ms de 3 millones de nios, nias y adolescentes menores de 15 aos viven con VIH/SIDA. En la ltima dcada el nmero de nios infectados por el VIH en el mundo ha aumentado significativamente, debido al incremento de la frecuencia de la infeccin en mujeres en edad reproductiva. Se estima 2300,000 nios que viven con el VIH desde el inicio de la epidemia hasta diciembre del 2005, y que en ltimo ao se presentaron 800.000 nuevos casos en menores de 15 aos. Noventa y cinco por ciento (95%) de los casos se presentan en pases en desarrollo, siendo frica el continente que aporta la gran mayora de nios con la enfermedad1. Si tenemos en cuenta que en Amrica Latina, para fines del ao 2005, 850 mil mujeres viven con VIH/SIDA y que la infeccin est afectando a mujeres jvenes en edad reproductiva, un incremento de 1% en la prevalencia en mujeres embarazadas podra producir la muerte de 35 mil nios anualmente. La transmisin del VIH de la madre a su hijo ha sido considerada como la principal va de contagio de los nios. Las evidencias sealan como factores que influyen a la transmisin del virus de la madre a su nio a la carga viral de la madre, el estado inmunolgico de la misma, la exposicin del nio a los fluidos infectados durante el parto y la lactancia materna; sta ltima, puede contribuir hasta en un tercio en la transmisin madre-nio del virus. La tasa de transmisin madre-nio (TMN) vara entre las diferentes regiones, es as que en pases industrializados esta tasa es de 15 a 25% y en los del tercer mundo entre 25 a 45%. Durante los ltimos aos los trabajos de investigacin realizados en el mundo, han expuestos evidencias claras de las intervenciones necesarias para disminuir la TMN del VIH que incluye el uso de antirretrovirales en tres momentos, la gestacin, el momento del parto y en el nio; el nacimiento por cesrea electiva; y la suspensin de la lactancia materna. Las intervenciones anteriores dirigidas para la prevencin de la TMN del VIH deben ser parte de un enfoque global que incluye la prevencin y el cuidado VIH y el cuidado prenatal. Considerando los riesgos de pases en desarrollo y de las caractersticas socio cultural de las regiones donde se interviene, toda intervencin preventiva de la TMN debe tener como principios:
UNAIDS. Informe sobre la epidemia mundial de sida 2006.
10
La prevencin primaria de la infeccin por el VIH en mujeres. La no estigmatizacin de la mujer. El apoyo a los servicios para mujeres y nios. La ejecucin de intervenciones para prevencin de la TMN, sin alterar la salud y el bienestar de la madre y de otros nios. La implementacin de programas de prevencin de la TMN, sin desviar los recursos destinados al control prenatal o programas afines. Tomar en cuenta la multiculturalidad en las intervenciones. El xito de las intervenciones con antirretrovirales (ARV) requiere de la identificacin de la madre VIH positiva en un estadio lo suficientemente temprano del embarazo para poder tener acceso a la intervencin en ella. La consejera voluntaria y la prueba diagnostica para VIH son la piedra angular en un servicio de cuidado para el VIH para mujeres embarazadas, y si el propsito de las intervenciones es reducir la TMN esto debe ser establecido como necesidad prioritaria. En el caso de la Sfilis, segn estudios realizados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) basados en los reportes de los programas de control de VIH, en Amrica Latina y el Caribe, 330,000 mujeres embarazadas que tienen una prueba positiva para sfilis, no reciben tratamiento durante la atencin prenatal estimndose que de estos embarazos nacen 110,000 nios con sfilis congnita y un nmero similar resulta en aborto espontneo2. En el ao 2003, la prevalencia estimada de sfilis en embarazadas en la Regin era de 3.1%, con un rango entre 0.4% en Panam y 6.2% en El Salvador. La incidencia de sfilis congnita presentaba un rango entre 0,0 por 1000 nacidos vivos en Cuba y 2.5% por 1000 nacidos vivos en Honduras3. Segn la OPS las mejores intervenciones estn dirigidas a eliminar los obstculos que contribuyen a la persistencia de la sfilis congnita como problema de salud pblica. As tenemos que algunas de estas actividades seran las siguientes: Control de sfilis en la comunidad. Servicios accesibles a actividades de informacin, educacin y comunicacin. Prueba de tamizaje en el lugar de la consulta. Tratamiento y capacitacin del personal. Tratamiento durante el parto y tratamiento a la pareja. Para prevenir y eliminar la sfilis congnita, los clnicos y el personal de salud en general, los formuladores de polticas, gestores de servicios de salud, as como las usuarias de stos y sus familias, deben entender la magnitud y la gravedad de este problema, especialmente entre las mujeres y los nios4.
Organizacin Panamericana de la Salud, Unidad VIH/SIDA. Hoja informativa sobre sfilis congnita. Washington DC, febrero del 2004. Organizacin Panamericana de la Salud, eliminacin de la Sfilis Congnita en Amrica Latina y El Caribe. Marco de Referencia para su implementacin Washington DC. OPS 2005. Eliminacin de la Sfilis Congnita en Amrica Latina y El Caribe: marco de referencia para su implementacin. Washington DC: OPS (2005)
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La prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis quizs sean las estrategias con mayor efectividad comprobada cientficamente y que pueden ser ejecutadas en forma conjunta debido a que se aplican en el mismo escenario potenciando sus efectos. Desde el inicio de las actividades nacionales en la lucha contra el VIH y las ITS, se establecieron lneas estratgicas desde el Ministerio de Salud, que incluan tanto la disminucin de la TMN del VIH y el control de la sfilis en la gestante y eliminacin de la sfilis congnita. Estas lneas quedaron plenamente establecidas en la Ley 26626 (Ley ContraSIDA) y en la Doctrinas del Programa de Control de las Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS) en 1995-96, con directivas diferenciadas para cada una de las patologas. Estos lineamientos tambin fueron asumidos por otros organismos del Estado que se encargan de la atencin de la gestante y del nio como EsSALUD y las Fuerzas Armadas. Despus de 10 aos de aplicacin de la estrategia, no se han obtenido todos los resultados esperados, habiendo influido en esto aspectos referidos a cambios de poltica, problemas en gestin de programas, poca accesibilidad a los servicios, desabastecimiento de medicamentos e insumos, alta rotacin de profesionales, entre otras. Es por este motivo y como complemento del PLAN ESTRATGICO MULTISECTORIAL PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ITS Y EL VIH / SIDA EN EL PER 2007-2011, se elabora el presente documento con la finalidad de establecer acciones para los siguientes 5 aos en la prevencin y control de la TMN del VIH y de la Sfilis, basados en las lecciones aprendidas en la aplicacin de la estrategia en los ltimos 10 aos.
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Anlisis Situacional
1. Contexto legal: En el ao 1996 se dictamin la ley 26626 (Ley ContraSIDA) que desarrollaba los lineamientos del estado para la lucha contra el VIH y las ITS, en ella se estableci en su articulo 10 que se garantizaba el tratamiento antiviral profilctico para las gestantes seropositivas y sus recin nacidos. El Programa de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS) en el mismo ao, elabora el Plan Nacional CONTRASIDA y establece una lnea estratgica dirigida a la disminucin de la transmisin madre-nio del VIH y la eliminacin de la sfilis congnita. Para la ejecucin de la lnea estratgica se emitieron la Directiva conjunta N 001-98 PMP-PROCETSS: Diagnstico y tratamiento de Sfilis Congnita que sealaba las acciones a tomar para el control de sfilis en la gestante y la eliminacin de la sfilis congnita; y la Directiva conjunta N 002-98 PMP-PROCETSS: Disminucin de la TMN del VIH y manejo de la gestante que vive con el VIH. Estas directivas se han mantenido vigentes hasta el ao 2005, cuando aparece la Norma Tcnica de la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, NT: N024-2005-MINSA/DGSP-v01, donde se modifica el enfoque de manejo profilctico de la gestante para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH con el ingreso del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en el pas, dejando sin efecto la Directiva N 002-98. En el ao 2004 se aprob la Ley N 28243 modificatoria de la Ley N 26626, donde se exceptuaba a la gestante del consentimiento firmado para la prueba VIH pero tornando obligatoria la consejera previa. Otro aspecto importante en el contexto legal fue la elaboracin del Plan Multisectorial de Lucha contra las ITS, VIH/SIDA 2007-2011, donde en el objetivo estratgico 4 se establece disminuir la transmisin madre-nio del VIH a menos del 2%. 2. Compromisos Internacionales: El Per es un pas que se ha comprometido con el cumplimiento de objetivos internacionales creados para la lucha contra las ITS, VIH y SIDA, entre ellos aquellos que involucran directa o indirectamente acciones de la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis, as tenemos: a. TMN de Sfilis: En 1994, la IV Conferencia Sanitaria Panamericana, hizo una convocatoria para la formulacin de la propuesta de eliminacin de la sfilis congnita, la que se consolid en 1995, el propsito fue apoyar a los pases en su esfuerzo por reducir la incidencia de sfilis congnita a igual o menos de 0.5 casos /1000 nacidos (incluidos mortinatos), y en algunos pases para alcanzar la meta de su eliminacin para el ao 2000
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En setiembre del 2000 se aprob las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM), donde los siguientes objetivos estn vinculados a la eliminacin de la sfilis congnita: MDM-3: promover la igualdad entre los gneros y autonoma de la mujer MDM-4: Reducir la mortalidad infantil MDM-5: Mejorar la salud materna En Octubre del 2001 en la III Conferencia Iberoamericana de Ministras, Ministros y Altos Responsables de la Infancia y de la Adolescencia, en la Meta 11 de sus compromisos se menciona: Erradicar la sfilis congnita y reducir los casos de las dems enfermedades de transmisin sexual b. TMN de VIH: Objetivos de Desarrollo del Milenio MDM-6: Combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades MDM-7: Haber detenido y comenzado a reducir, para el ao 2015, la propagacin del VIH/ SIDA Perodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA - UNGASS (2001): Para el 2005, reducir el nmero de lactantes infectados con el VIH en un 20% y para 2010 en un 50%, ofreciendo al 80% de las gestantes embarazadas que acuden a servicios de atencin prenatal informacin, apoyo psicolgico y otros servicios de prevencin del VIH, aumentando la disponibilidad de tratamiento eficaz para reducir la transmisin del VIH de madre a hijo. UNGASS 2006: Conseguir que un mayor nmero de personas puedan conocer su estado serolgico a travs de pruebas de deteccin de VIH y asesoramiento de carcter confidencial. Maximizar la contribucin del sector sanitario en 6 reas principales de prevencin del VIH, siendo una de ellas: Transmisin del VIH de la madre al nio. 3. Situacin sociodemogrfica El SIDA es un problema de salud pblica que afecta a todas las personas, sin distincin de su condicin econmica, edad, sexo o raza, observndose adems que en los habitantes de los pases en desarrollo los ms afectados son los jvenes, las mujeres y los nios. La pobreza, el subdesarrollo y el analfabetismo se cuentan entre los principales factores que contribuyen a la propagacin del VIH/SIDA, ste a su vez agrava la pobreza y obstaculiza el desarrollo en muchos pases5. Desde el punto de vista socio demogrfico, el Per tiene alrededor de 26,7 millones de habitantes al ao 20056, con un rango de crecimiento poblacional de 1,7 % al mismo ao7. La poblacin urbana es alrededor del 73,9 %; la tasa de mortalidad infantil para el ao 2005 se encuentra en 26 por 1000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad materna est en 185 x 100.000 NV8. (Tabla 1)
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ONUSIDA. Declaracin de compromiso sobre el VIH/SIDA Crisis Mundial Accin Mundial. Nueva York, 25-27 de junio de 2001. Censo 2005 Pagina web INEI www.inei.gob.pe PNUD Informe Global de Desarrollo Humano 2005 (http://hdr.undp.org/reports/global/2005/espanol/pdf/HDR05_sp_HDI.pdf INEI: ENDES 2004
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TABLA 1. Situacin Socio-demogrfica del Per Indicador

No Habitantes (millones) 2005 Poblacin rural (%) (1) Poblacin urbana (%) (1) Crecimiento Poblacional. (%) (1) Mortalidad materna x 100.000 NV (3) Mortalidad infantil x 1.000 NV (1) Desnutricin crnica (%) (2)
Fuente: (1) PNUD Informe Global de Desarrollo Humano 2005 http://hdr.undp.org/reports/global/2005/espanol/pdf HDR05_sp_HDI.pdf (2) CEPAL, Anuario estadstico de Amrica Latina y el Caribe 2004 http://www.eclac.cl/publicaciones/Estadisticas/4/LCG2264PB/p1_1.pdf (3) INEI: ENDES 2004
Per
26,7 26,1 73,9 1,7 185 26 25
El 54.1 % de la poblacin total del pas, se encuentra bajo la lnea de pobreza, con ingresos inferiores a los requeridos para satisfacer sus necesidades bsicas; un 20% de la poblacin, no puede satisfacer sus requerimientos alimentarios bsicos9, es decir estn en el rango de extrema pobreza10. Este escenario incrementa las situaciones de hacinamiento, los riesgos de promiscuidad y por ende a las medidas preventivas de enfermedades ms frecuentes. Estos indicadores vulneran a la poblacin frente a las ITS en general pero sobretodo frente al VIH y la sfilis. 4. Situacin de la transmisin madre-nio del VIH y la Sfilis: En el caso de la sfilis existen algunos estudios transversales en diversas poblaciones que nos permiten tener una idea de la magnitud del problema (tabla 2), en ellos se puede apreciar que la prevalencia de sfilis encontrada fue de alrededor de 1%.
9 10
Comunidad Andina: Hacia una estrategia Humanitaria para el desarrollo Social 2002 Condiciones de vida en el Per: Evolucin 1997 2004. Direccin tcnica demogrfica e indicadores sociales.INEI- Mayo 2006. Per
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TABLA 2. Prevalencia de sfilis en estudios transversales Ciudad Ao Tamao de la muestra Prevalencia encontrada
1.5 % (FTA Abs)
Poblacin
Mujeres jvenes sanas buscando certificados de salud para trabajo Hombres jvenes sanos buscando certificados de salud para trabajo Gestantes del Instituto Materno Perinatal Mujeres clientes de planificacin familiar Hombres y Mujeres jvenes (Proyecto PREVEN*)
Fuente
Lima-1992
205
Snchez y col AJPH, 1996
Lima-1992
285
1.8% (FTA Abs) 1.6% (RPR) 1.6% (RPR) 1.1% varones 1.1% mujeres (TPHA)
Snchez y col AJPH, 1996 Alarcn y col Tesis maestra 1996 PROCETSS,1998
Lima-1995
12,437
Lima-1998
1252
24 ciudades 2002
Ms de 15,000
Proyecto PREVEN www.proyectopreven.org
La prevalencia de sfilis en gestantes se ha podido medir mediante los estudios de Vigilancia Centinela que se han realizado en purperas desde el ao 1996 al 2002 (este ltimo ao medido en gestantes) La prevalencia, segn estos estudios, ha variado entre 1.03 hasta 1.71% entre los aos 1996 al 2000, y en el ao 2002 el valor fue de 0.56% (0.43%-0.73%), no pudindose comparar esta cifra con las anteriores debido al cambio de metodologa aplicado. (Fig. 1 y 2) La tasa de sfilis congnita ha variado de 4.6 a 7.8 por 1000 recin nacidos vivos entre los aos 2007-2001 segn la hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA. En el ao 2005 la cifra se encontr en 3 por 1000 recin nacidos vivos. FIGURA 1. Prevalencia de sfilis en estudios de vigilancia centinela 1996-2000
Fuente: PROCETSS-MINSA
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FIGURA 2. Estudio de vigilancia centinela 2002
1.80 1.60 1.40 1.20

Prevalencia
1.60 0.32 Chi2 Pearson = 25.8010 p < 0.001 Chi2 Pearson = 8.4189 p = 0.551 0.79 0.73 0.49 0.30 0.16 0.17 0.03 0.00 Sierra VIH 0.11 Selva 0.34 0.32 0.21 0.13 Per 0.35 0.19 0.09 Costa Sierra Sfilis Selva Per 0.65 0.52 0.43 0.56
1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 Costa
0.95 0.94
Fuente: Direccin General de Epidemiologa
En el caso de la infeccin por el VIH, la vigilancia es realizada por la Direccin General de Epidemiologa y el informe de su comportamiento se conoce por medio de su boletn informativo en forma mensual y su prevalencia en gestantes mediante los estudios de vigilancia centinela referidos anteriormente. Para el 31 de Mayo del 2007, se haban reportado 19,828 casos de SIDA y 28,941 de infecciones por VIH, el 73% procedentes de Lima y Callao. El 79% pertenece al sexo masculino y el 21% al femenino. La relacin hombre mujer se encuentra en 3/1 y la transmisin madre-nio representa el 2% de las formas de contagio del VIH11 (Fig. 3)
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Direccin General de Epidemiologa. Boletn epidemiolgico Mayo 2007
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FIGURA 3. Relacin hombre-mujer casos SIDA hasta 31 de Mayo 2007
Hombres Mujeres Razn H/M
Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE-MINSA
La prevalencia en gestantes ha sido medida mediante los estudios de vigilancia centinela, variando entre 0.2 a 0.3% en los diferentes aos. En el estudio de vigilancia centinela del 2002 la prevalencia de VIH en gestantes se encontr en 0.21% Existe subregistro de los casos de nios con VIH, habindose reportado hasta octubre del 2004 358 casos de SIDA en menores de 14 aos12. 5. Capacidad instalada El sistema de salud es un elemento clave para la prevencin y control de la infeccin por el VIH y de otras ITS, y con mayor razn para la prevencin de la transmisin de la madre al nio del VIH y la sfilis, ya que la aplicacin de la estrategia requiere la intervencin de todos los centros de atencin materna y la existencia de los elementos diagnsticos para evitar oportunidades perdidas. Hasta el ao 2002 el sector salud contaba con 8,188 establecimientos de salud de los cuales el 84% pertenecen al Ministerio de Salud y de ellos el 80% atienden a la madre y al nio en diferentes niveles de atencin (Tabla 3) El nmero de establecimientos del Ministerio de Salud segn nivel es: Posta de Salud: 5,415 Centros de salud: 1,179 Hospitales generales: 135 Institutos: 3
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Anlisis de la situacin epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per. Direccin General de Epidemiologa. Per 2006
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El 20% de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud cuentan con lectora de ELISA, el resto tiene que derivar a las pacientes a los laboratorios u hospitales regionales para que se les realicen las pruebas. En los aos 2005 a 2006 se donaron 300,000 pruebas rpidas para el diagnstico de VIH en gestantes en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del VIH y la TBC financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el VIH, TB y Malaria, como impulso a las actividades de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH. Actualmente la disposicin de las pruebas rpidas para el VIH y de la prueba de RPR para sfilis es dependiente de los procesos derivados de la programacin entre el establecimiento ejecutor y el desembolso econmico del Seguro Integral de Salud (SIS). TABLA 3. Establecimientos del Sector Salud 1972-2002
Tasa de establ. Sector x 10 mil hab 12 13 13 14 14 15 16 16 16 19 22 21 21 31 30 31 31 Sector salud Ministerio de Salud
Aos
Total
Hospital
Centro de salud
Puesto de salud
Otros
Total
Hospital
Centro de salud
Puesto otros de salud
1972 1975 1978 1979 1980 1982 1983 1984 1985 1986 1988 1990 1992 1996 1999 2001 2002
1668 1974 2108 2332 2468 2726 3023 3097 3139 3873 4470 4561 4630 7306 7517 8080 8188
318 325 330 335 330 341 347 348 349 353 368 368 455 472 465 483 482
415 533 548 595 630 714 786 850 859 920 1010 1020 1083 1849 1881 2045 2055
935 1115 1230 1432 1538 1721 1817 1899 1931 2600 3092 3173 3079 4868 5058 5441 5540 13 117 113 111 111 73
1280 1441 1571 1851 1967 2126 2362 2449 2491 3231 3791 3618 3934 5933 6214 6734 8843
93 103 114 113 114 121 125 123 123 127 130 130 148 136 139 138 138
302 344 403 427 451 501 546 583 592 658 752 826 826 1028 1115 1169 1179
885 994 1154 1311 1402 1564 1670 1743 1776 2446 2909 2662 2958 4762 4954 5316 5415 2 7 6 111 111 21
NOTA: A partir del ao 1999 se consider resto del Sector lo informado en el ao 1996
FUENTE: MINSA-Oficina de Estadstica e Informtica
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Anlisis de la respuesta
1. Situacin de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH La prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, como se ha dicho anteriormente, depende de acciones que involucran el tamizaje oportuno de las gestantes que acuden a control prenatal, as como el tratamiento profilctico segn las normas nacionales, que finalmente determinen la disminucin de nios infectados por el VIH. Hasta el ao 2004, el tamizaje para VIH en gestantes se encontraba en un promedio de 30%, debido a diferentes causas que se mencionan posteriormente. El ao 2005 con la ejecucin del Proyecto de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del VIH y la TBC en el Per, se logr incrementar el tamizaje para VIH hasta un 58% de las gestantes que acuden a control prenatal, segn la ESN-PCITS/VIH/SIDA. Este hecho se debi a una serie de acciones que incluy la introduccin de la prueba rpida de diagnstico para VIH en el control prenatal y en el momento del parto. (Fig. 4) FIGURA 4. Porcentaje del tamizaje para VIH 2000-2006
70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 31 % 20 % 10 % 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 23 % 31 % 37 % 33 % 57 % 58 %
% de tamizaje VIH en gestantes

Fuente: ESN-PC-ITS/VIH/SIDA
El xito de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, depende tambin de la cobertura del tratamiento profilctico antirretroviral en la madre durante la gestacin y en su hijo, y de la entrega de frmula lctea para el nio, el cual se realizaba hasta los 3 meses de edad (2002) y actualmente hasta los 6 meses. Esta cobertura fue alrededor del 50% en las pacientes diagnosticadas con VIH hasta el ao 2004, lo cual incrementaba la posibilidad de infeccin de los nios con el VIH. Actualmente esta cifra bordea el 90% segn los informes recogidos de la hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA. (Fig. 5)
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FIGURA 5. Cobertura de tratamiento profilctico. Prevencin de la transmisin madre-nio del VIH. 2001-2006
100
81 100 88.9 84.7
80
62
76.9 72.3
60
41.2 41 36.4 37 37
56 51 36 33 47
67.3
40 20 0 2001 2002
2003
2004
2005
2006
Gestantes que reciben Tx ARV Nios que reciben Tx ARV Nios que reciben leche maternizada
Aunque las cifras anteriores impresionan muy alentadoras respecto a los indicadores alcanzados, cuando se realiza el anlisis de cobertura de control prenatal y del tamizaje para VIH de las gestantes que acuden a control prenatal por departamentos del pas, se puede apreciar que las brechas para el cumplimiento de las metas de cobertura al 100%, se ahondan sobretodo en las regiones de la sierra y la selva. Tenemos que la brecha nacional para cobertura de control prenatal13 que se reporta como promedio de 40.7%, tiene un rango entre 16% (Lambayeque) y 59.9% (Piura); la brecha nacional promedio de cobertura de tamizaje para VIH14 es de 43.3% con un rango de 11% (Lima) y 92% (Andahuaylas)15. Estas brechas se incrementan si se consideran a las gestantes programadas como denominador. (Tabla 4) TABLA 4. Brechas nacionales promedio y rangos, en cobertura de control prenatal y tamizaje de VIH
Indicador de cobertura % de mujeres que acuden a CPN % de tamizaje para VIH en gestantes que acuden a CPN % de tamizaje para VIH en gestantes programadas 2002 50 31 2005 59.3 (40.1-74%) 56.7 (8-89%) 27 Brecha 40.7 (16-59.9%) 43.3 (10.6-91.6%) 73
15.5
13 14 15
Informe de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud sexual y Reproductiva Hoja de monitorizacin de la ESN- PC-ITS/VIH/SIDA Tomado de: Universalizacin de la prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio en el Per: venciendo las barreras de la interculturalidad y la discriminacin UNICEF 2006
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2. Situacin de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio de la sfilis A diferencia de la cobertura de tamizaje para el VIH, la cobertura de diagnstico para sfilis en gestantes con el RPR se ha mantenido en los ltimos aos por encima del 70%, segn la hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, posiblemente debido a la facilidad de los establecimientos de salud para procesar el examen de laboratorio. Aunque se observ una cada de los niveles de cobertura diagnstica entre los aos 2001 al 2004, coincidente con los cambios de poltica ministeriales de los programas verticales a las estrategias de accin horizontal dentro del contexto de la atencin integral de salud. (Tabla 5) TABLA 5. Cobertura de tamizaje para sfilis en gestantes 1997-2005
Aos 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Gestantes en 1er CPN 242,489 364,635 427,053 483,907 393,440 504,062 535,461 550,044 497,846 Gestantes con RPR 87,031 197,457 301,346 344,463 291,405 370,793 388,062 376,023 37,7112 % cobertura 35.9% 54.2% 70.6% 71.2% 74.1% 73.6% 72.5% 68.4% 75.7%
Fuente: Hoja de monitoreo de la ESN-ITS/VIH/SIDA
La cobertura de tratamiento con Penicilina en gestante diagnosticada de sfilis, segn la norma nacional, decay durante los aos 2001 al 2004, llegando a solo cubrir el 28.4% de las gestantes diagnosticadas, estos hechos coinciden tambin con los cambios polticos mencionados anteriormente que generaron algunos contratiempos en las unidades operativas debido a la falta de insumos y medicamentos. Para el ao 2005 la cobertura de tratamiento lleg al 83.4% (Tabla 6) El mismo fenmeno se observa en la cobertura de tratamiento de sfilis congnita la cual se encontraba para el 2005 en 43.5%. (Tabla 7) TABLA 6. Cobertura de tratamiento de sfilis en gestantes 1997-2005
Aos 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Gestantes con RPR (+) Gestantescon RPR (+) tratadas 1291 2768 3453 3657 3117 3603 4330 5369 3,389 1084 2041 2680 2895 2358 2711 2035 1524 2,827 % cobertura de tratamiento 84.0% 73.7% 77.6% 79.2% 75.6% 75.2% 47.0% 28.4% 83.4%
Fuente: Hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA
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TABLA 7. Cobertura tratamiento de sfilis congnita 1997-2005

Aos Casos deSC segn definicin PROCETSS 662 1173 1571 1541 2194 1339 1028 1073 818 CasosTratados %Cobertura
Fuente
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1061 1250 1261 1074 1075 713 570 356
90.5% 79.6% 81.8% 49.0% 80.3% 69.4% 53.1% 43.5%
Reporte individual caso Reporte individual caso Reporte individual caso Reporte en hoja de monitoreo Reporte en hoja de monitoreo Reporte en hoja de monitoreo Reporte en hoja de monitoreo Reporte en hoja de monitoreo Reporte en hoja de monitoreo
Fuente: Hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA
3. Gestin en prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis Uno de los principales problemas que se ha tenido que enfrentar durante la aplicacin de las estrategias de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis, fue el periodo de transicin ocurrido entre la desaparicin de los programas verticales y el nacimiento de las estrategias sanitarias nacionales de accin horizontal en el marco de la atencin integral de salud (Fig. 6) Dichos cambios alteraron temporalmente la operatividad del sistema de salud debido a las transformaciones que conlleva el paso de programas verticales a Estrategias Sanitarias Nacionales bajo el concepto del modelo de atencin integral de salud. FIGURA 6. Evolucin del Programa de control de ITS y VIH. MINSA
1989 Ministro de Salud Vice Ministro de Salud Programa Especial de Control del SIDA (PECOS) 1995 Ministro de Salud Vice Ministro de Salud Direccin General de Salud de las Personas Programa Nacional de Control de ETS y SIDA (PROCETSS) 1998 Ministro de Salud Vice Ministro de Salud Direccin General de Salud de las Personas Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles Sub programa Nacional de Control de ETS y SIDA (PROCETSS) 2002 Ministro de Salud Vice Ministro de Salud Direccin General de Salud de las Personas Direccin General adjunta de la DGSP Direccin Ejecutiva de Atencin Integral Direccin de Prevencin y Control de Riesgos y Daos Componente de Control de ETS y SIDA 2004 Ministro de Salud Vice Ministro de Salud Direccin General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA
Modificado de informe ejecutivo Componente de Control de ETS y SIDA. MINSA. 2002. Dr. Hugo Manrique
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Dentro de las actividades organizativas del Ministerio de Salud en el campo de la lucha contra las ITS y el VIH, se elaboraron Normas Tcnicas referidas a la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH (NT-024-2005-DGSP-MINSA-V01) en la que se especifica el protocolo de manejo con el ingreso del TARGA en el tratamiento de la gestante con VIH, la cesrea como forma de parto y la suspensin de la lactancia materna con entrega de frmula lctea hasta los 6 meses de edad. De igual manera se emiti la norma del Seguro Integral de Salud (SIS) que incluye costos y desembolsos respecto a Transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis: R.M. N 725-2005/MINSA del 23/09/05, con lo que se asegura su sostenibilidad econmica para la poblacin de menores recursos. La difusin de las normas administrativas y las estrategias para el trabajo conjunto sobretodo en las regiones de salud, es un tema medular para la gestin y aplicacin de la prevencin vertical de ambas enfermedades, actualmente se encuentra en proceso de mejora que requiere ser fortalecido. La falta de un plan de capacitacin contina de los profesionales encargados de la atencin de la gestante y del nio, as como la alta rotacin de sus centros laborales de los mismos, afectaron tambin la buena gestin de la estrategia. En un estudio realizado en el ao 2004 en 10 hospitales del pas, referido al estado de la aplicacin del protocolo de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, se encontraron deficiencias en la consejera preprueba, interpretacin de resultados y el conocimiento del profesional de salud del protocolo vigente para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH16. Los procesos de monitorizacin y supervisin de actividades, igualmente, fueron afectados por los cambios organizacionales del MINSA, lo cual no permiti contar con informacin valiosa para la gestin. Los cambios en los instrumentos de reporte y en la responsabilidad de los generadores de la informacin, influyeron negativamente en contar con la informacin oportuna, establecindose nudos crticos que estn actualmente en proceso de solucin. 4. La accin de la Cooperacin Externa y otros Sectores en la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis La participacin de otros sectores en la lucha contra el VIH y SIDA ha sido uno de los objetivos principales de los responsables del MINSA, para garantizar la universalidad y la sostenibilidad de las estrategias delineadas. Actualmente en el pas, la cobertura en salud est dada de la siguiente manera; MINSA 59%, EsSALUD 26%, privados 12% y Fuerzas Armadas y policiales 3%. En referencia a las actividades de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis, EsSalud cuenta con una Resolucin de Gerencia de la divisin de prestaciones N051-GDP-EsSALUD 2005, que aprueba la Gua para la atencin integral de la mujer-mujer gestante, donde se establecen las acciones dirigidas para el diagnstico de VIH y sfilis durante la atencin prenatal. La Polica Nacional y Fuerzas Armadas cuentan con un protocolo de atencin para la gestante con sfilis y VIH, basado en las normas del Ministerio de Salud, COPRECOS ente responsable de disear las estrategias para la lucha contra las ITS y VIH de
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Caractersticas de los conocimientos y prcticas relacionadas a la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH/SIDA en gestantes y proveedores de salud durante la atencin prenatal en 10 hospitales del pas. Proyecto de Fortalecimiento de la prevencin y control del SIDA y Tuberculosis en el Per. Objetivo 3 VIH. 2006
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las fuerzas armadas y policiales, establece dentro su Plan Estratgico 2002-2006 el objetivo 9 dirigido a disminuir la transmisin madre-nio del VIH en la poblacin de las FFAA y PNP y familiares que tienen derecho a la atencin. Uno de los pasos fundamentales, en el ao 2006, para la participacin de los sectores en la lucha contra el VIH y las ITS fue la elaboracin y aprobacin del Plan Estratgico Multisectorial de Lucha contra las ITS y el VIH 2007-2011, cuyo objetivo estratgico 4 establece acciones dirigidas a disminuir la transmisin madre-nio del VIH a menos del 2%. El apoyo financiero de los proyectos aprobados por la segunda y quinta ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el VIH, TB y Malaria, ha impulsado las acciones dirigidas a disminuir el impacto de la epidemia del VIH en nuestro pas. El Proyecto de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y TB en el Per, desde el ao 2004 cuenta con actividades dirigidas a disminuir la transmisin madre-nio del VIH, stas estn centralizadas en promover la atencin prenatal, ampliar la cobertura de tamizaje para VIH con la introduccin de las pruebas rpidas, la capacitacin de profesionales de la salud en el tema y el fortalecimiento de las acciones de consejera a mujeres viviendo con el VIH en su autocuidado y el cuidado de sus nios. El proyecto de la sexta ronda del Fondo Mundial, introduce, tambin, actividades relacionadas con el fortalecimiento de la estrategia de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH para que alcance a todos los centros de atencin materna, sobretodo en zonas rurales del pas. Para algunas organizaciones como UNICEF es de gran importancia el efecto del VIH/SIDA en los nios y nias. Por tal motivo desde el ao 2006 ha intervenido en el fortalecimiento de las acciones dirigidas a la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis, en las regiones ms alejadas de Amazonas, Cusco, Ayacucho, Apurimac entre otras; estas actividades incluyen donacin de pruebas rpidas de diagnstico, apoyo en la promocin da atencin prenatal y tamizaje del VIH y sfilis en gestantes, capacitacin de promotores de salud y de los profesionales encargados de la aplicacin de la estrategia. 5. Identificacin y anlisis de problemas Realizando un listado resumen de los problemas encontrados que dificultan la cobertura de prevencin de la transmisin de la madre-nio del VIH y la sfilis, tenemos17: a. Cobertura de diagnstico Porcentaje elevado de gestantes que no acuden a control prenatal sobretodo en regiones de sierra y selva: Gestantes no conocen los beneficios de la atencin prenatal Acceso limitado de las gestantes a los centros de salud por razones geogrficas o culturales
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Se incluye informacin del trabajo Diagnstico Situacional de la Estrategia de Eliminacin de la Sfilis Congnita en el Per. Elaborado por la Dra. Patricia Garca F. 2005
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Bajo porcentaje de tamizaje de VIH en gestantes. El tamizaje en sfilis, siendo mejor que el tamizaje de VIH, no alcanza al 90% de las mujeres que acuden a un centro de salud: Gestantes no conocen la importancia de realizarse las pruebas de tamizaje Gestantes llegan al control prenatal y no encuentran insumos para tamizaje b. Cobertura de tratamiento No se llega al 100% de tratamiento profilctico a las gestantes con VIH o Sfilis, ni para los casos de sfilis congnita: Profesional de salud no est actualizado en el tratamiento o manejo de los casos de gestantes con sfilis o VIH Profesional de salud no cuenta en algunas oportunidades con los insumos necesarios para el tratamiento oportuno La gestante seroreactiva no se adhiere al tratamiento por notar actitudes de discriminacin hacia ella de parte del personal de salud c. Gestin Algunos equipos de gestin de los centros de salud que no se involucran en el tema de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis por desconocimiento o falta de sensibilizacin. Procesos que involucran la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis no son lo suficientemente claros y no se tiene conocimiento del grado de responsabilidad Equipos de gestin no se encuentran fortalecidos para una accin ms eficiente
d. Sistema de Informacin y Vigilancia epidemiolgica No se cuenta con la informacin oportuna y de calidad que permita acciones correctivas sobre los problemas identificados La vigilancia centinela no ha aportado indicadores de prevalencia de VIH y sfilis en gestantes actualizados e. Involucramiento de otros sectores y vigilancia ciudadana Los sectores que tienen bajo su espectro de accin la proteccin de la madre y el nio, no se involucran en el tema de la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis. No existen acciones de la sociedad civil y afectados, que incluyan la vigilancia ciudadana para el cumplimiento y el sostenimiento de la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis Los problemas identificados y analizados no son similares en todas las regiones por lo que es necesario identificar las debilidades en cada una de ellas para poder planificar las actividades de intervencin y evaluar algunos indicadores que pudieran establecer prioridades en las intervenciones como son la cobertura de diagnstico VIH en gestantes, la cobertura de diagnstico de sfilis en gestantes, la cobertura de tratamientos para sfilis en gestantes, la prevalencia de sfilis en gestantes y el nivel de pobreza de la regin (Tabla 8)
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TABLA 8. Indicadores para establecer prioridades. Plan de prevencin de transmisin madre-nio del VIH y la sfilis
Regin Tamizaje VIH (%) 16.9 19.4 63.9 6.1 59.4 38.5 29 19.1 0.9 22.5 52.7 8.2 32.6 62.1 26.7 1 35.1 33.6 64 84.1 71.2 62.5 50 47.7 47.1 36.8 48.6 0.5 16.2 8.9 16.2 75.5 39.2 34.6 Tamizaje Sfilis (%) 63 73 86 71 76 72 58 61 46 45 79 60 67 78 78 49 63 78 72 67 85 82 84 69 48 78 82 42 67 45 40 81 83 46 Reactivas (%) Tratamiento 0.2 0.3 0.3 1.5 0.2 1 1.4 0.1 0 0.4 5.6 5.2 0 1.3 0.9 1.2 0.8 0.2 0.4 0.6 1.1 0.5 0.4 0.4 1.5 2.3 0.8 0.8 0.3 0.2 2.6 0.6 2.3 2.4 sfilis (%) Pobreza %
Amazonas Ancash Apurimac I Apurimac II Arequipa Ayacucho Bagua Cajamarca I Cajamarca II Cajamarca III Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Jan Junn La Libertad Lambayeque Lima ciudad Lima este Lima norte Lima sur Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura I Piura II Puno San Martn Tacna Tumbes Ucayali
100 98 33 92 77 11 63 50 0 67 3 98 33 45 96 60 66 100 98 82 71 83 30 14 9 22 85 8 92 77 41 88 9 62
60,9 55,3 65.9 65.9 40,9 64,9 74.2 74.2
37.1 59.2 84,4 77,6 29,2 74.2 52,6 48,2 46,7 37.1 37.1
62,7 20,4 37,2 61,6 60.9 60.9 79,2 57,1 26,7 21,6 55,8
Indicadores de cobertura tomados de Hoja de Monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA-MINSA Noviembre del 2005. Indicador de pobreza tomado de INEI: ENAHO 2004-IV Per
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Otra forma de priorizacin de actividades de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, puede ser considerando la tabla de riesgo propuesta por la Oficina General de Epidemiologa en el ao 2003, basado en los indicadores de tasa de incidencia acumulada de sfilis congnita, porcentaje de control prenatal, porcentaje de gestantes tamizadas, porcentaje de casos de sfilis tratados y la prevalencia de sfilis en gestantes, cuya combinacin delimita riesgos desde bajo (1) hasta muy alto (4) (Fig. 9) FIGURA 7.
%de tamizados para sfilis % de casos tratados por sfilis Prevalencia de sfilis en gestantes 2002 4 4 3 3 3 2 2 1 2 4 3 2 4 2 4 2 4 1 3 3 2 1 1 1 1
Departamentos
TISC
%de CPN
Total
Junn Ucayali Amazonas Loreto Apurimac Cuzco Ica Madre de Dios Puno San Martn Cajamarca Callao Hunuco Piura Ancash Arequipa Ayacucho Tumbes Lima Lambayeque Huancavelica La Libertad Moquegua Pasco Tacna
3 4 2 4 4 2 1 2 2 3 2 2 4 3 4 3 1 1 3 2 1 3 4 1 1
4 3 3 4 2 4 4 4 2 3 1 3 1 2 1 3 1 4 1 2 3 2 1 2 2
3 4 4 4 2 4 3 3 4 2 3 3 2 3 1 2 2 4 1 2 2 1 1 1 1
3 2 4 1 4 3 3 4 4 2 4 3 2 3 2 2 4 2 3 1 1 1 1 1 1
17 17 16 16 15 15 14 14 14 14 13 13 13 13 12 12 12 12 11 10 9 8 8 6 6
Tumbes Amazonas Piura Cajamarca Lambayeque La Libertad San Martn Loreto
Ancash
Hunuco Pasco Junn Ucayali
Lima
Madre de Dios Huancavelica C u s c o Ica Apurimac Ayacucho Arequipa Moquegua Tacna Puno
Estratificacin del riesgo de la sfilis congnita en el Per 2003
Fuente: Base de datos de Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica Elaborado por: Grupo temtico de ETS/VIH/SIDA y sfilis congnita Oficina General de Epidemiologa-Ministerio de Salud-Per
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6. Lecciones aprendidas: La experiencia adquirida en los ltimos aos en los esfuerzos por emprender acciones que favorezcan la adecuada aplicacin de la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis, sobretodo con la ejecucin del Proyecto de Fortalecimiento de la prevencin y control del SIDA y TB en el Per, permite establecer lecciones aprendidas que deben ser consideradas en la elaboracin de actividades del Plan, as tenemos: Debe existir la aplicacin conjunta de las estrategias para disminuir la transmisin madre-nio del VIH y la de eliminacin de sfilis congnita, ya que ambas se desenvuelven en el mismo escenario. El monitoreo, la supervisin y la vigilancia epidemiolgica son fundamentales y deben incluir aspectos de gestin. La informacin oportuna permite solucionar problemas oportunamente. El involucramiento de la comunidad en la estrategia facilita su ejecucin y garantiza su sostenibilidad. La calidad de atencin de las gestantes afectadas en los servicios de salud, solo se conseguir teniendo profesionales sensibilizados y capacitados, y contando con todos los insumos y medicamentos necesarios para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo oportuno. Slo la mujer que conoce sus derechos podr solicitar se le realice las pruebas de tamizaje para VIH y sfilis durante la gestacin. Es necesario contar con un Plan que describa los procesos y los responsables de cada actividad alrededor de la aplicacin de la estrategia.
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El Plan Nacional de Prevencin y Control de la Transmisin Madre-Nio del VIH y Sfilis, es un documento complementario al Plan Estratgico Multisectorial de Lucha contra las ITS y el VIH/SIDA, en el que se definen las acciones dirigidas a disminuir el impacto de estas enfermedades sobre la poblacin infantil en nuestro pas. Como corresponde a su misin institucional, el Ministerio de Salud debe liderar estas acciones promoviendo la participacin de otros sectores e involucrando a la comunidad y a la sociedad civil en pleno, para asegurar la aplicacin de dichas acciones de manera efectiva y con un enfoque interculturalidad y respeto de los derechos humanos. 1. Finalidad Disminuir la morbimortalidad infantil por VIH y Sfilis en el Per 2. Objetivos Disminuir la transmisin madre-nio del virus de inmunodeficiencia humana a menos del 2% Disminuir la sfilis congnita en el Per a igual o menos de 0.5 x 1000 recin nacidos vivos 3. Lneas estratgicas: Se plantean cuatro lneas estratgicas que guiarn las acciones para la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis: 1. 2. 3. 4. Promover la prevencin y difusin de mensajes educativos Mejorar la cobertura de diagnstico y tratamiento adecuado y oportuno Fortalecer los sistemas de informacin y vigilancia para la gestin Obtener compromiso poltico, desarrollo de alianzas e integracin con otros actores y con otras intervenciones y estrategias
4. Resultados esperados al 2011: Los siguientes son los resultados esperados luego de la aplicacin adecuada de las intervenciones que se presentan en el Plan:
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1. Incrementar la cobertura de tamizaje para VIH y Sfilis al 100% de gestantes que acuden a los servicios de salud 2. Incrementar la cobertura de tratamiento profilctico segn normas nacionales al 100% de gestantes seropositivas al VIH y al 100% de gestantes seropositivas a sfilis y a sus parejas. 3. Fortalecer los sistemas de gestin involucrados en la aplicacin de la estrategia en las regiones del pas 4. Fortalecer los sistemas de informacin y vigilancia de la prevencin de la transmisin madrenio del VIH y Sfilis 5. Involucrar a los gobiernos regionales y a la sociedad civil en la vigilancia ciudadana de la implementacin del plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis y en su sostenibilidad 5. Actividades: 5.1. Para lograr el resultado 1 del Plan: INCREMENTAR LA COBERTURA DE TAMIZAJE PARA VIH Y SFILIS AL 100% DE GESTANTES QUE ACUDEN A LOS SERVICIOS DE SALUD, es necesario llevar a cabo actividades dirigidas a la promocin de la atencin prenatal en la poblacin femenina en edad frtil, adaptadas a las necesidades regionales, generando la participacin activa de la comunidad y utilizando el valioso apoyo generado de la experiencia de los promotores de salud locales. Las actividades a ejecutarse son las siguientes: 5.1.1 Campaa comunicacional para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis Existen experiencias previas como la campaa referida a la eliminacin de la sfilis congnita con el lema Amor SI filis NO, y campanas mas recientes dirigidas a la prevencin de la transmisin vertical del VIH: Para prevenir necesitamos saber. Para lograr un impacto mayor de las actividades comunicacionales se propone unificar la experiencia de ambas campaas y ejecutar una gran campaa de promocin de los beneficios de la atencin prenatal y la necesidad de que las gestantes se realicen las pruebas de tamizaje tanto la del VIH como la de sfilis en beneficio del nio que est por nacer. Estas actividades deben ser diferenciadas para poblacin rural y urbana, deben involucrar activamente a la comunidad, y promover una participacin ms activa de los promotores de salud en el tema recogiendo sus experiencias para el diseo de estrategias para incrementar la cobertura de control prenatal sobretodo en reas rurales. Como productos de la campaa se obtendrn materiales de promocin grfico, y audiovisual con caractersticas regionales para la atencin prenatal y tamizaje del VIH y sfilis. La actividad debe ser liderada por el Ministerio de Salud (Direccin General de Promocin de la Salud, Oficina General de Comunicaciones, ESN-PC-ITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR) con la participacin de la sociedad civil y de representantes de la poblacin beneficiaria. Los ejecutores de esta actividad deben tener en cuenta durante la planificacin del apoyo brindado por los proyectos apro-
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bados por la segunda y sexta ronda del Fondo Mundial en los temas de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, y UNICEF. Las acciones a ejecutar sern: 1. Mesas de discusin y diagnstico de los resultados de las campaas dirigidas a la poblacin femenina en edad frtil y gestantes, en el tema de incremento de cobertura de la atencin prenatal y del tamizaje del VIH y Sfilis 2. Priorizacin de las zonas de intervencin y el tipo de recursos a emplearse en cada regin en un contexto de interculturalidad 3. Elaboracin de materiales de promocin audiovisual con caractersticas regionales, para la atencin prenatal y tamizaje de VIH y sfilis 4. Implementacin y evaluacin de las campaas 5.1.2 Capacitacin de promotores de salud en estrategias para la promocin de la atencin prenatal y tamizaje del VIH y sfilis La participacin de los promotores de salud en el sistema de salud del pas es una herramienta clave para llegar hasta las regiones ms alejadas o de mayor dificultad para su ingreso ya sea por razones geogrficas o culturales promoviendo las actividades de salud. Por tal motivo, se plantea la realizacin de talleres con promotores de la atencin prenatal mediante los cuales se buscar sistematizar las experiencias locales exitosas. Con este material se elaborarn materiales de difusin y mdulos que servirn para la capacitacin de nuevos promotores, dndole nfasis adems a las actividades de tamizaje de sfilis y VIH. Esta actividad debe ser liderada por el Ministerio de Salud (Direccin de General de Promocin de la Salud, ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, ESN-SSR), con el apoyo de los proyectos que trabajan en el rea de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis. Las acciones a ejecutar sern: 1. Cuatro Talleres Macrorregionales de "Gestin de Conocimiento para promotores en relacin al control prenatal de las regiones seleccionadas 2. Impresin y distribucin de las conclusiones de los talleres para hacer llegar a los establecimientos de salud de las reas priorizadas 3. Elaboracin del mdulo de capacitacin para promotores que incluyan las recomendaciones derivadas de los talleres macroregionales de gestin del conocimiento 4. Elaboracin del material necesario para las actividades de educacin de los promotores 5. Realizacin de 17 talleres para promotores para las regiones priorizadas por tener la menor cobertura de control prenatal, tamizaje y mayor componente rural 6. Monitorizacin de las actividades de promocin de la atencin prenatal por los promotores capacitados y el grado de uso de los materiales diseados para ese fin El resumen de las actividades para el logro del resultado 1 del Plan se observa a continuacin:
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RESULTADO 1: Incrementar la cobertura de tamizaje de VIH y sfilis al 100% de las gestantes que acuden a los establecimientos de salud
Actividades Campaa comunicacional para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis Capacitacin de promotores de salud en estrategias para la promocin de la atencin prenatal y tamizaje del VIH y sfilis Responsables MINSA: direccin de promocin de la salud, ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, ESN-SSR, Oficina de comunicaciones Apoyo
UNICEF, FG 2da R-obj. 3, FG-obj. 6ta R-obj. 3
MINSA: direccin de promocin de la salud, ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, ESN-SSR, Oficina de comunicaciones
UNICEF, FG 2da R FG- 6ta R-Obj 3
5.2. Para el logro del resultado 2: INCREMENTAR LA COBERTURA DE TRATAMIENTO PROFILCTICO SEGN NORMAS NACIONALES AL 100% DE GESTANTES SEROPOSITIVAS AL VIH, es necesario ejecutar actividades que involucren el fortalecimiento del conocimiento de la estrategia de la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH en el personal profesional y evitar las oportunidades perdidas en el tratamiento de la gestante seropositiva. Se propone ejecutar un programa de capacitacin involucrando a aquellos profesionales ya entrenados por el Ministerio de Salud, promoviendo la capacitacin en servicio. El contenido temtico a usarse debe ser actualizado y estar a nivel del conocimiento cientfico actual basado en evidencias. Las actividades para ejecutarse son: 5.2.1 Actualizacin de las Guas Tcnicas de prevencin y manejo de la transmisin madrenio del VIH y Sfilis La pandemia de VIH y los nuevos enfoques del manejo de la sfilis en gestantes y sfilis congnita son dinmicos y en los ltimos aos ha cambiado por lo que es imperativo actualizar las Guas Tcnicas para su manejo. Las acciones que se deben realizar son: 1. Mesas de expertos para la discusin de las evidencias actuales en la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis 2. Elaboracin de la Gua Tcnica de manejo para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis 3. Aprobacin de la Gua Tcnica 4. Impresin y distribucin de la Gua Tcnica
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Esta actividad debe ser dirigida por el Ministerio de Salud con la participacin de las redes de expertos y del Comit Consultivo de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA. 5.2.2 Capacitacin de profesionales de la salud en la aplicacin de la estrategia de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis La continua rotacin de profesionales en las regiones de salud y la actualizacin de las guas tcnicas hace que la ejecucin de un programa de capacitacin de los profesionales en cada regin sea una necesidad. En este programa es vital incluir la capacitacin de todos los profesionales involucrados en las reas de salud sexual y reproductiva, manejo de la gestante y de la estrategia de ITS/VIH. Las acciones que se deben realizar son: 1. Elaboracin y/o adecuacin del Mdulo de capacitacin en prevencin de la transmisin madrenio del VIH y de prevencin de la Sfilis congnita 2. Cuatro talleres macrorregionales para capacitadores 3. Informe y conclusiones de los talleres de capacitacin para capacitadores 4. Cuatro talleres de rplicas anuales por regin 5. Monitorizacin del cumplimiento de las actividades de rplica programadas La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante las ESN-PCITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes. 5.2.3 Elaboracin de documentos normativos y de apoyo para la aplicacin de la estrategia por profesionales de la salud Para complementar los procesos educativos y para promover que el profesional tenga acceso fcil a los protocolos es necesario contar con instrumentos que faciliten estas acciones. Las acciones para el cumplimiento de la actividad son: 1. Reedicin del manual autoinstructivo de control de sfilis materna y eliminacin de sfilis congnita 2. Reedicin actualizada del manual de capacitacin en pruebas rpidas VIH para profesionales de la salud. 3. Elaboracin, impresin y distribucin de manuales de bolsillo que contengan los protocolos de atencin para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH, dirigidos a los profesionales de la salud 4. Elaboracin impresin y distribucin de afiches con flujogramas de atencin para consultorios de atencin de madre y el nio, donde se especifiquen los procesos de atencin en la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis. 5. Mantenimiento de pgina Web con acceso a informacin actualizada en referencia de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante las ESN-PCITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes
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5.2.4 Fortalecimiento de establecimientos de salud como Centros Regionales de Capacitacin en Prevencin y Control de la Transmisin Vertical de VIH y Sfilis La aplicacin de un programa de capacitacin nacional requiere el fortalecimiento regional lo que implica contar con las capacidades humanas, tcnicas, logsticas y tecnolgicas para que estas actividades se realicen. Proyectos dirigidos a la disminucin de la mortalidad materna y perinatal apoyados por PATHFINDER, JICA, CARE, han logrado establecer equipos locales de capacitacin cuya actividad debe ser promovida y facilitada y formalizada mediante el fortalecimiento de Establecimientos de Salud como Centros regionales de Capacitacin en Prevencin y Control de la Transmisin Vertical de VIH y Sfilis. Las acciones para el cumplimiento de la actividad son: 1. Identificacin y determinacin de los Establecimientos Centros Regionales de Capacitacin 2. Implementacin de los Centros Regionales de Capacitacin con equipos necesarios La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante las ESN-PCITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes. 5.2.5. Capacitacin en servicio de profesionales de centros de salud en la aplicacin de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio de VIH y sfilis Estas acciones deben ser realizadas por el personal capacitado en compaa de los encargados de la coordinacin de las ESN-PC-ITS/VIH/SIDA y ESN-SSR locales bajo un programa elaborado oportunamente. Para cumplir con la actividad deben realizarse las siguientes acciones: 1. 2. 3. 4. 5. Elaboracin del cronograma regional para realizar la capacitacin en servicio Elaboracin del mdulo de capacitacin en servicio Elaboracin de los instrumentos para la capacitacin en servicio Ejecucin de 12 actividades de capacitacin en servicio por regin Informe y conclusiones de las actividades de capacitacin en servicio
5.2.6 Reuniones de sensibilizacin con personal de salud que incluya la identificacin de actitudes frente a la mujer con VIH y con sfilis Una de las causales identificadas, del alejamiento de las usuarias seropositivas de los establecimientos de salud, es la falta de sensibilizacin del personal asistencial para involucrarse en las actividades de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis muchas veces debido a actitudes discriminatorias frente a las mujeres portadoras del VIH o sfilis. De igual manera, el poco contacto con los pacientes afectados que tiene personal administrativo influye en que los procesos de su dependencia que son necesarios para la correcta aplicacin de la estrategia, sean muchas veces engorrosos o muy complicados. Por tal motivo es necesario realizar reuniones de sensibilizacin del personal asistencial tcnico y administrativo que incluya la identificacin de actitudes frente a la mujer con VIH y con sfilis. Las acciones para el cumplimiento de la actividad son:
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1. Estudio local de actitudes del personal de salud frente a la mujer con VIH y con sfilis 2. Elaboracin del mdulo de sensibilizacin del personal de salud frente al problema de transmisin madre-nio del VIH y sfilis 3. Reuniones de sensibilizacin para el personal de salud de los establecimientos de salud de la regin 4. Informe y conclusiones de las reuniones 5. Monitoreo de actitudes del personal frente a la mujer VIH y con sfilis Esta actividad debe estar bajo la responsabilidad del personal encargado de las ESN-PC-ITS/VIH/ SIDA y de la ESN-SSR regional y ser ejecutada por el personal capacitador. 5.2.7 Elaboracin de material para la consejera antes y despus de las pruebas de tamizaje para VIH y sfilis La actividad de consejera, sobretodo aquella que se realiza previa a la prueba de tamizaje, es muy importante para la calidad de atencin que se brinda a la gestante. Durante la ejecucin del Proyecto financiado por el Fondo Mundial se elaboraron materiales para la consejera para VIH, que fueron validados en su oportunidad, que incluan rotafolios, y trpticos de autocuidado y cuidado de su nio, faltando ampliar los aspectos referidos a la sfilis congnita. Las acciones a realizarse son: 1. Evaluacin del material existente para las actividades de consejera antes y despus de las pruebas de tamizaje para VIH y sfilis 2. Adecuacin regional del material, incluyendo el tema de sfilis congnita 3. Impresin y distribucin del material para consejera a los establecimientos con atencin materna. La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante las ESN-PCITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes. 5.2.8 Implementacin del seguimiento y control de gestantes reactivas con o sin tratamiento y de sus parejas Muchas de las gestantes que son vistas en los establecimientos de salud no regresan a sus controles. De igual manera muchas gestantes no regresan al establecimiento para conocer los resultados de sus pruebas de tamizaje o no cumplen con el inicio de la terapia profilctica por diversas razones. Existen experiencias previas en localizacin de gestantes que pueden ser aprovechadas para la localizacin de la embarazada seroreactivas (a VIH o sfilis) y as asegurar el tratamiento respectivo y la derivacin al establecimiento de salud. Tambin es fundamental ver alternativas para implementar sistemas de seguimiento que garanticen la adherencia al tratamiento y el tratamiento de las parejas, especialmente en el caso de sfilis. Las acciones a ejecutar son: 1. Reuniones de planificacin de las actividades de seguimiento de las gestantes serorreactivas 2. Activacin de la estrategia del radar de gestantes para la localizacin de la embarazada serorreactiva. Involucramiento activo de las redes y microrredes 3. Localizacin de las pacientes para la entrega de tratamientos y derivacin a los establecimientos de salud 4. Establecimiento de sistema de seguimiento de parejas para tratamiento en el caso de gestantes serorreactivas a sfilis.
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Esta actividad debe estar bajo la responsabilidad del personal encargado de las ESN-PC-ITS/VIH/ SIDA y de la ESN-SSR regional. El resumen de las actividades para lograr el resultado 2 es el siguiente: RESULTADO 2: Incrementar la cobertura de tratamiento profilctico segn normas nacionales al 100% de gestantes al VIH
Actividad Actualizacin de las Guas Tcnicas de prevencin y manejo de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis Capacitacin de profesionales de la salud en la aplicacin de la estrategia de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis Elaboracin de documentos normativos y de apoyo para la aplicacin de la estrategia por profesionales de la salud Fortalecimiento de establecimientos de salud como Centros Regionales de Capacitacin en Prevencin y Control de la Transmisin Vertical de VIH y Sfilis Capacitacin en servicio de profesionales de centros de Salud en la aplicacin de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio de VIH y sfilis Reuniones de sensibilizacin con personal de salud que incluya la identificacin de actitudes frente a la mujer con VIH y con sfilis Elaboracin de material para la consejera antes y despus de las pruebas de tamizaje para VIH y sfilis Implementacin del seguimiento y control de gestantes reactivas con o sin tratamiento y de sus parejas Responsable MINSA: ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, ESN-SSR Apoyo POLICY, VIGIA, FG 5ta R-obj. 2
MINSA: ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, ESN-SSR
UNICEF, FG 2da R-Obj 3, FG-6ta R-Obj 3
FG-6ta R-obj. 3
FG-6ta R-obj. 3
FG-2da R-obj. 3
5.3. Para el logro del resultado 3: FORTALECER LOS SISTEMAS DE GESTIN INVOLUCRADOS EN LA APLICACIN DE LA ESTRATEGIA LAS REGIONES DEL PAS, es importante incrementar las habilidades gerenciales de los encargados de las Estrategias Sanitarias involucradas a todo nivel; realizar talleres para la identificacin y resolucin de nudos de los procedimientos logstico-adminis-
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trativos relacionados a la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis; y realizar monitoreo continuo de los procesos gerenciales de los establecimientos de salud de cada DIRESA para medir el grado de fortalecimiento adquirido en cada rea. Las actividades para el cumplimiento del resultado 3, son las siguientes: 5.3.1 Elaboracin y difusin de las directivas de los procedimientos administrativos referidos a la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis Durante los ltimos aos, con la reorganizacin del Ministerio de Salud, se han emitido una serie de directivas dirigidas a ordenar los procesos de las diferentes oficinas y direcciones del Ministerio, cambiando igualmente la responsabilidad de los ejecutores (DGSP, SISMED, SIS, INS entre otros). Sin embargo, se ha visto la necesidad de unificar esta normatividad y difundirla ampliamente para promover la mejora de los procesos asociados a la prevencin y control de la transmisin madrenio del VIH y para cumplir esta actividad es necesario realizar las siguientes acciones: 1. Identificar y analizar las diversas directivas emanadas del Ministerio de Salud en relacin con la aplicacin de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis 2. Elaborar una propuesta de normativa que renan las directivas administrativas relacionadas al tema 3. Difusin del documento La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante la DGSP. 5.3.2 Capacitacin macrorregional en procedimientos administrativos en las unidades ejecutoras regionales relacionados a la aplicacin de la estrategia de prevencin del VIH y la sfilis Las unidades ejecutoras deben tener muy claro los procesos logsticos-administrativos referidos a la planificacin de insumos y medicamentos relacionados con la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio, por lo que es necesario realizar reuniones con la participacin de todos los actores involucrados en los procesos, para llegar a acuerdos que garanticen una coordinacin adecuada de prevencin al desabastecimiento y no cumplimiento de las leyes que garantizan el tamizaje de la gestante y el tratamiento oportuno de las serr reactivas. La participacin en estas actividades debe incluir a los directores de los establecimientos, los jefes de las reas maternas, los coordinadores de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA y de la ESN-SSR, encargados de SISMED, encargados del SIS, encargados de laboratorio referencial, encargados del rea logstica entre otros. Para cumplir esta actividad las acciones son: 1. Elaboracin de un mdulo para la capacitacin en procesos logsticos-administrativos en prevencin de la transmisin madre-nio del VIH 2. Elaboracin de material educativo a utilizar en el taller 3. Cuatro talleres macrorregionales de capacitacin en Procesos logstico- administrativos 4. Informe y conclusiones de los talleres macrorregionales La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante las ESN-PCITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes.
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5.3.3 Capacitacin nacional para el desarrollo de habilidades gerenciales de programas de salud y liderazgo a los responsables de las Estrategias Sanitarias Nacionales de nivel Regional y Central Es necesario alcanzar la equidad en las habilidades de gerencia entre todos los responsables actuales de las Estrategias Sanitarias Regionales para asegurar una gestin adecuada a nivel nacional. Las estrategias involucradas en el proceso de capacitacin son la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR. Las acciones son las siguientes: 1. Elaboracin de un mdulo de capacitacin de habilidades gerenciales en programas de salud y liderazgo. 2. Elaboracin e impresin del material educativo para los talleres 3. Un taller nacional de capacitacin en habilidades gerenciales de programas de salud y liderazgo, dirigido a los coordinadores de las estrategias sanitarias 4. Informe y conclusiones de los talleres macrorregionales La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante las ESN-PCTS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes. 5.3.4 Fortalecimiento de los procesos logstico-administrativos para asegurar el abastecimiento de insumos necesarios para el tamizaje del VIH y sfilis en gestantes El Ministerio de Salud ha creado las directivas necesarias para la sostenibilidad de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis mediante el financiamiento de las pruebas de ELISA para VIH, pruebas rpidas para VIH y la prueba de RPR para sfilis. Por tal motivo es necesario prevenir el desabastecimiento de insumos y medicamentos en las diferentes regiones mediante el fortalecimiento del sistema logstico que asegure el buen abastecimiento, para lo cual es necesario realizar las siguientes acciones: 1. Mesas de diagnstico y discusin de los problemas de abastecimiento de medicamentos e insumos en prevencin de la transmisin madre-nio 2. Elaboracin de directiva que centralice la compra de insumos y medicamentos en transmisin madre-nio y su distribucin en las regiones segn necesidades y el Sistema de recuperacin de los fondos utilizados para la compra centralizada 3. Proceso de licitacin de insumos y medicamentos 4. Elaboracin de los instrumentos necesarios para la vigilancia de los procesos 5. Monitorizacin de la implementacin adecuada del sistema en las regiones Esta actividad debe ser comandada por el Ministerio de Salud, con el apoyo de las instituciones cooperantes. El resumen de las actividades para lograr el resultado 3 es el siguiente:
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RESULTADO 3: Fortalecer los sistemas de gestin involucrados en la aplicacin de la estrategia en las regiones del pas
Actividades Elaboracin y difusin de las Directivas de los procedimientos administrativos referidos a la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis y sus responsables Capacitacin macrorregional en procedimientos logsticos-administrativos en las unidades ejecutoras regionales relacionados a la aplicacin de la estrategia de prevencin del VIH y la sfilis Capacitacin nacional para el desarrollo de habilidades gerenciales de programas de salud y liderazgo a los responsables de las Estrategias Sanitarias Nacionales de nivel Regional y Central Fortalecimiento de los procesos logstico-administrativos para asegurar el abastecimiento de insumos necesarios para el tamizaje del VIH y sfilis en gestantes Responsables Apoyo
MINSA: DGSP
POLICY, VIGIA
MINSA: DGSP
POLICY, FG-6ta R-obj. 3
MINSA: DGSP
POLICY
MINSA: DGSP
5.4. Para lograr el resultado 4: FORTALECER LOS SISTEMAS DE INFORMACIN, VIGILANCIA Y MONITOREO DE LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y SFILIS, es necesario contar con un sistema de registro e informe operacional y epidemiolgico que sirva como instrumento de gerencia que permita una adecuada y oportuna recoleccin de informacin operacional y epidemiolgica de la estrategia, para la toma de decisiones. El sistema tendra como objetivos analizar la situacin operacional y epidemiolgica en el control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis; identificar problemas operacionales oportunamente y plantear soluciones, de acuerdo a la realidad local; garantizar la oportuna notificacin de casos; realizar el correcto anlisis e interpretacin de datos relativos a la deteccin, diagnstico y tratamiento de casos; medir el cumplimiento del tratamiento profilctico de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis a travs de los estudios de cohortes; tomar decisiones sobre el uso de recursos: humanos, financieros y materiales e insumos; y establecer las tendencias epidemiolgicas que permitan formular objetivos y metas apropiadas para el futuro. Lo anterior aunado a la ejecucin de estudios de vigilancia centinela y el fortalecimiento de las actividades de monitoreo y supervisin permitirn mantener la vigilancia operativa y epidemiolgica necesaria para una buena gestin de la estrategia. Las actividades son:
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5.4.1 Elaboracin e implementacin de un registro de informacin operacional y epidemiolgico para el Plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis El sistema de registro de informacin operacional y epidemiolgico del Plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis, debe estar constituido por un conjunto de instrumentos de registro e informacin, que permitir una adecuada y oportuna recoleccin de informacin operacional y epidemiolgica de la estrategia mencionada, para la toma de decisiones. Las acciones para la actividad son: 1. Elaboracin de la propuesta del Sistema de Registro de Informacin Operacional y Epidemiolgica (SIROE) de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis 2. Mesa de discusin de propuesta del SIROE 3. Aprobacin de la propuesta del SIROE 4. Piloto e implementacin del SIROE La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante la ESN-PCITS/VIH/SIDA y el apoyo de agencias cooperantes. 5.4.2 Monitorizacin, supervisin y evaluacin de actividades de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis, incluyendo aspectos tcnicos, operativos de gestin, planificacin, organizacin y manejo de recursos. Los resultados de las actividades realizadas en la bsqueda del fortalecimiento de habilidades en gestin de los encargados en dirigir la estrategia de prevencin de la trasmisin vertical del VIH y Sfilis, se van a traducir en una adecuada aplicacin de la misma. Por tal motivo adems de monitorear y supervisar aspectos tcnicos, es necesario realizar actividades de supervisin de la gestin que incluya los procesos de planificacin, organizacin y manejo de recursos, que mida resultados en cada nivel de gestin y que permita identificar dificultades para solucionarlas oportunamente. Los encargados de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA, de la ESN-SSR y del laboratorio referencial realizarn conjuntamente las actividades de monitorizacin en forma trimestral por niveles: de nivel central a DIRESAS, de DIRESA a redes y microrredes, y de microrredes a establecimientos de salud. Las supervisiones se realizarn en forma semestral y se realizar un taller de evaluacin nacional al ao. Las acciones para la actividad son: 1. Elaboracin del Programa de Monitoreo, supervisin y evaluacin nacional y regional de la estrategia de prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis 2. Implementacin del programa que debe incluir 34 actividades de monitorizacin de nivel central a las DIRESAS y 17 de supervisin 3. Cuatro actividades de monitorizacin y dos de supervisin por DIRESA 4. Taller Nacional de Evaluacin del Plan de Prevencin y Control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis La responsabilidad de la ejecucin de la actividad es del Ministerio de Salud mediante la ESN-PCITS/VIH/SIDA y la ESN-SSR con el apoyo de las agencias cooperantes.
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5.4.3 Ejecucin de estudios de vigilancia centinela en gestantes cada dos aos La vigilancia centinela es una herramienta utilizada por la Direccin de epidemiologa para vigilar el comportamiento y la tendencia de la epidemia del VIH y la sfilis en el pas en los grupos de riesgo, el estudio que indica la prevalencia en poblacin general se realiza en purperas, y nos sirve de parmetro para la planificacin de insumos y medicamentos necesarios para la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis. Entre los aos 2002 al 2006 no se realizaron estudios de vigilancia centinela lo cual gener que toda planificacin sea realizada con la informacin del estudio de vigilancia centinela del ao 2002. Es necesario contar con la informacin actualizada de estos indicadores para la adecuada gestin de la estrategia. Las acciones para su cumplimiento son: 1. Reuniones de planificacin para el estudio de vigilancia centinela 2. Seleccin de los establecimientos que ingresarn al estudio de vigilancia centinela 3. Coordinacin con los encargados de la logstica y aplicacin del estudio de vigilancia en los establecimientos de salud 4. Aplicacin del estudio en los establecimientos de salud 5. Anlisis y conclusiones del estudio realizado 6. Difusin de los resultados encontrados en el estudio de vigilancia centinela Esta actividad es responsabilidad de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y su aplicacin debe contar con el apoyo de las agencias cooperantes. El resumen de las actividades para lograr el resultado 4 es el siguiente: RESULTADO 4: Fortalecer los sistemas de informacin, vigilancia y monitorizacin de la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis
Actividades Elaboracin e implementacin de un registro de informacin operacional y epidemiolgico de la estrategia de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis Monitorizacin, supervisin y evaluacin de actividades de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis, incluyendo aspectos tcnicos, operativos de gestin, planificacin, organizacin y manejo de recursos Ejecucin de estudios de vigilancia centinela en gestantes cada dos aos Responsables Apoyo
MINSA: ESN-PC-IT S/VIH/SIDA, DGE, OEI
POLICY
MINSA: ESN-PC-IT S/VIH/SIDA, DGE, OEI
POLICY, FG-2da Ronda-Obj3
MINSA: DGE, DGSP
5.5 Para lograr el resultado 5: INVOLUCRAR A LOS GOBIERNOS REGIONALES Y A LA SOCIEDAD CIVIL EN LA VIGILANCIA CIUDADANA DE LA IMPLEMENTACION DEL PLAN DE PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS Y EN SU SOSTENIBILIDAD, la participacin de los gobiernos regionales en las actividades preventivas en salud, as como el involucramiento
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activo de los sectores en acciones referidas al cuidado de la madre y el nio, son importantes para asegurar la sostenibilidad local del plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis. De igual manera la vigilancia ciudadana realizada por las organizaciones populares de mujeres, u organizaciones de afectados permitir que la aplicacin de las actividades de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH se realicen con calidad y equidad. El sector privado que incluye los proveedores privados de salud, algunos sistemas de aseguramiento mdico y los servicios de salud de empresas, las empresas (fbricas, mineras, pesqueras, agrcolas, turismo) y las instituciones educativas, son grupos a los que se debe motivar, para que a travs de sus servicios mdicos promuevan, oferten y demanden el tamizaje de VIH y sfilis en la mujer embarazada. Las actividades a incluirse son las siguientes: 5.5.1 Mesas de abogaca con los gobiernos regionales para la aplicacin y sostenibilidad del Plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis en el marco de la descentralizacin de la salud Los programas y esfuerzos para la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis slo tendrn xito si estn respaldados por la voluntad poltica y el compromiso de los gobiernos regionales. Las mesas de abogaca deben tener como producto colocar en el plan regional de salud el tema de transmisin madre-nio y obtener el compromiso de las autoridades en el apoyo de la sostenibilidad de la estrategia. 1. Elaboracin del plan de abogaca para el involucramiento de los gobiernos regionales en la aplicacin y sostenibilidad de la estrategia de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis 2. Elaboracin del material de abogaca para la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis dirigido a autoridades regionales 3. Realizacin de 24 mesas de abogaca, una por regin del pas 4. Difusin de los compromisos para la vigilancia ciudadana La actividad debe ser de responsabilidad compartida entre el Ministerio de Salud y la sociedad civil organizada. 5.5.2 Capacitacin en vigilancia ciudadana a comits regionales de mortalidad materna y de organizaciones de base de mujeres La sociedad civil debe estar organizada para la vigilancia de aplicacin de la estrategia, para lo cual puede aprovecharse la existencia de grupos organizados como los comits de vigilancia de mortalidad materna, o los grupos organizados de base de mujeres como los clubes de madres, los cuales pueden ser capacitados para que cumplan con el seguimiento de las actividades referidas a la prevencin y control de la trasmisin vertical del VIH y la sfilis. Las acciones a seguir son: 1. Identificacin de los comits de vigilancia de mortalidad materna en las diferentes regiones del pas y de los grupos organizados de base de mujeres 2. Elaboracin del modulo de capacitacin en vigilancia ciudadana en la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis 3. 17 talleres de capacitacin en vigilancia ciudadana 4. Monitoreo de los informes enviados por los comits de vigilancia a los encargados regionales
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Esta actividad debe estar bajo la responsabilidad compartida del Ministerio de Salud y la sociedad civil organizada. 5.5.3 Capacitacin en vigilancia ciudadana, para mujeres viviendo con el VIH Las mujeres viviendo con VIH y los grupos de ayuda mutua desempean una valiosa participacin en la atencin y consejera de la gestante viviendo con el VIH. Su accin no solo debe estar circunscrita a actividades meramente asistenciales, sino a la vigilancia activa de las estrategias de prevencin en los diferentes establecimientos de salud, por lo que es necesario que reciban la capacitacin adecuada para realizar esta actividad. Las acciones a ser ejecutadas son: 1. Identificacin de las mujeres viviendo con VIH o grupos de ayuda mutua que puedan realizar actividades de vigilancia de la estrategia 2. Elaboracin del material para la capacitacin en vigilancia 3. Realizacin de 2 talleres macrorregionales dirigidas a mujeres viviendo con VIH en vigilancia ciudadana 4. Informe de los talleres macrorregionales 5. Monitorizacin de los reportes de vigilancia ciudadana de las mujeres viviendo con el VIH Esta actividad debe estar bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud y las organizaciones de mujeres viviendo con el VIH. 5.5.4 Mesas de concertacin de salud de la mujer que incluyan el tema de transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis Las mesas de concertacin tienen como finalidad reunir a los representantes de diferentes sectores que trabajan sobre la salud de la madre y el nio e involucrar el tema de la prevencin de la transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis dentro de sus actividades planificadas. Las acciones a tomar son las siguientes: 1. Identificacin de los sectores del gobierno y organizaciones de la sociedad civil que tienen accin sobre los problemas de la madre y el nio para la realizacin de las mesas de concertacin 2. Elaboracin de material de promocin para la prevencin de la transmisin madre-nio para las mesas de concertacin 3. Realizacin de 4 mesas descentralizadas de concertacin de salud de la mujer con el tema de transmisin madre-nio del VIH y sfilis 4. Informe de las mesas de concertacin y de las alianzas estratgicas realizadas Esta actividad debe ser de responsabilidad compartida entre el Ministerio de Salud, MINDES y sociedad civil organizada. 5.5.5 Sensibilizacin al sector privado, en la lnea de responsabilidad social, para la incorporacin de acciones orientadas a la prevencin y control de la transmisin madrenio del VIH y sfilis Los recursos y las habilidades del sector privado son necesarios para una respuesta eficaz a la epidemia del VIH y la sfilis. Los mbitos de colaboracin incluyen el lugar de trabajo como puerta de
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entrada para ofrecer las pruebas para VIH y sfilis y la consejera de dichas enfermedades, el fomento de la sensibilizacin y la movilizacin comunitaria y el suministro de apoyo para compartir informacin y experiencias. Las acciones a ejecutar son: 1. Elaboracin de un Programa de promocin de la prevencin y control de la transmisin madrenio del VIH y la sfilis dirigido al sector privado 2. Elaboracin de materiales de difusin para empresas 3. Identificacin de las empresas a ser intervenidas con las actividades de sensibilizacin 4. Un Taller de sensibilizacin para el sector privado, por regin o departamento del pas 5. Empresas que realizan acciones dirigidas al sostenimiento de la estrategia Esta actividad debe ser de responsabilidad compartida del Ministerio de Salud, Ministerio de Trabajo y la sociedad civil organizada. El resumen de las actividades para lograr el resultado 5 es el siguiente: RESULTADO 5: Involucrar a los gobiernos regionales y a la sociedad civil en la vigilancia ciudadana de la implementacin del plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y la sfilis y en su sostenibilidad
Actividades Mesas de abogaca con los gobiernos regionales para la aplicacin y sostenibilidad del plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis en el marco de la descentralizacin de la salud Capacitacin en vigilancia ciudadana a comits regionales de mortalidad materna y de organizaciones de base de mujeres Capacitacin en vigilancia ciudadana, para mujeres viviendo con el VIH Mesas de concertacin de salud de la mujer que incluyan el tema de transmisin madre-nio del VIH y de la sfilis Sensibilizacin al sector privado, en la lnea de responsabilidad social, para la incorporacin de acciones orientadas a la prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y sfilis Responsables Apoyo
MINSA: DGSP, ONGS
POLICY, FG 2da R, 6taR
MINSA: MIMDES
POLICY, FG 2da Ronda, 6ta Ronda.
MINSA, ONGs, Organizaciones de PVVS
POLICY, FG 2da R, 6taR
MINSA: MIMDES
POLICY
MINSA, MINTRA, ONGs
POLICY
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6. Monitoreo y evaluacin del Plan Nacional de Prevencin y Control de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis El Monitoreo y la evaluacin forman la base para la gestin del Plan de prevencin y control de la transmisin madre-nio del VIH y Sfilis en todos los niveles. El Monitoreo se refiere en primer lugar al seguimiento de la ejecucin de las actividades. En base del Monitoreo se puede hacer la comparacin de lo planificado con lo realizado. El monitoreo permitir: Identificar fallas en el diseo y ejecucin del Plan a medida que se van ejecutando y dinmicamente plantear acciones de mejora Establecer si las actividades se estn realizando conforme al Plan. Examinar continuamente los supuestos del Plan, determinando as el riesgo de no cumplir con las metas. Determinar la probabilidad de que se produzcan los productos de la forma que fueron planificados. Identificar problemas recurrentes que necesitan atencin. Recomendar cambios en la ejecucin del Plan, Ayudar a identificar soluciones a problemas. La evaluacin tiene por finalidad establecer el logro de las metas definidas para el Plan. En base de los Indicadores se mide el impacto de las intervenciones al nivel de los Resultados y Procesos. El equipo encargado del monitoreo y evaluacin elaborar un cronograma de actividades e instrumentos necesarios para concentrar la informacin de la ejecucin de las diferentes actividades del Plan e informar sobre el grado de cumplimiento de las actividades y problemas encontrados durante su ejecucin. No reemplaza las funciones del Sistema de informacin y vigilancia de la estrategia de prevencin y control de la prevencin vertical del VIH y sfilis componente de la ESN-PC-ITS/VIH/ SIDA, sino que se encarga de la vigilancia del cumplimiento de las actividades del Plan e indirectamente obtendr resultados de las metas de indicadores nacionales referentes al tema. Se propone en este plan trabajar con indicadores de impacto y resultado, que coinciden con los indicadores propuestos en el PLAN ESTRATGICO MULTISECTORIAL PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ITS Y EL VIH / SIDA EN EL PER y que se resumen en la siguiente tabla. Matriz de indicadores:
Tipo de Indicador Impacto Definicin Tasa de incidencia de sfilis congnita % de nios de madre VIH que no serovierten % de gestantes con prueba de RPR % de gestantes con prueba para VIH % de gestantes RPR reactivo que reciben tratamiento adecuado % de gestantes VIH positivo que reciben tratamiento profilctico para prevenir TV meta < 0.5 x 1000 r.n.v. < 2% 100% 100% 100% 100%
Resultado
Tambin se incluirn indicadores de procesos que sern recogidos durante el proceso de monitoreo.
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MINSA Iniciativas de Polticas en Salud OPS UNICEF Proyecto Viga

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Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2007-12393

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Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud

Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez Vice ministro de Salud

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RESPONSABLES DE LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO (2007)

OPS: Iniciativas en Polticas en Salud:

Instituto NAcional de Salud: Proyecto Viga:

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UNAIDS. Informe sobre la epidemia mundial de sida 2006.

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TABLA 1. Situacin Socio-demogrfica del Per Indicador

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Snchez y col AJPH, 1996

Proyecto PREVEN www.proyectopreven.org

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FIGURA 2. Estudio de vigilancia centinela 2002

1.80 1.60 1.40 1.20

1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 Costa

Fuente: Direccin General de Epidemiologa

Direccin General de Epidemiologa. Boletn epidemiolgico Mayo 2007

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FIGURA 3. Relacin hombre-mujer casos SIDA hasta 31 de Mayo 2007

Hombres Mujeres Razn H/M

Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE-MINSA

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Puesto otros de salud

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% de tamizaje VIH en gestantes

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Fuente: Hoja de monitoreo de la ESN-ITS/VIH/SIDA

Fuente: Hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA

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TABLA 7. Cobertura tratamiento de sfilis congnita 1997-2005

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1061 1250 1261 1074 1075 713 570 356

90.5% 79.6% 81.8% 49.0% 80.3% 69.4% 53.1% 43.5%

Fuente: Hoja de monitorizacin de la ESN-PC-ITS/VIH/SIDA

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60,9 55,3 65.9 65.9 40,9 64,9 74.2 74.2

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Tumbes Amazonas Piura Cajamarca Lambayeque La Libertad San Martn Loreto

Hunuco Pasco Junn Ucayali

Estratificacin del riesgo de la sfilis congnita en el Per 2003