ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

Dra. Cecilia Coto Hermosilla

Servicio Nacional de Reumatologa Peditrica

CONCEPTO
Inflamacin crnica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 aos. La ms frecuente en reumatologa peditrica, con expresin clnica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener sntomas extra-articulares.

APUNTES HISTRICOS

1874 Conil: primera descripcin de problemas reumticos en el nio 1880 Diamont-Berger describi 35 casos de nios con problemas reumticos 1887 Jorge Frederic Still, describa 22 pacientes, con alteraciones articulares, + alteraciones extrarticulares como fiebre, exantema, poliserositis, adenopatas y otras alteraciones: Enfermedad de Still.

ES UNA SOLA ENFERMEDAD? SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIN Y EVOLUCIN? VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE ?

AIJ SISTMICA
A I J

p o l i a r t i c u l a

AIJ PAUCIARTICULAR

IRIDOCICLITIS

1977 en la reunin de la EULAR opiniones divididas: A C J Artritis Crnica Juvenil (Europa) A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados Unidos) AI J Artritis Idioptica Juvenil (todos a partir del 2002)
Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9} The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.

EPIDEMIOLOGA
 Incidencia variable : 10 por 100,000 nios

por ao (EEUU, Francia, Inglaterra y otros).  Prevalencia 100 pacientes por 100,000 nios.  En nias ms frecuentes: relacin 7:1.  A cualquier edad, 2 picos de mayor frecuencia: 2 aos y despus de los 9 aos.

Factores psiconeuroEndocrinos:Stress, Depresin, hormonas, neurotrasmisores

Factores genticos: HLA TRC Citocinas Igs Apoptosis

ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

Factores ambientales: Virus,bacterias, hongos,SuperAg, HSP.

Factores inmunolgicos: citocinas, Linf Th1,Th2,Th3 linf K y P

PATOGENIA
ESTMULOS ARTRITOGNICOS

Infecciones exgenas

Sustancias endgenas Proteinas del tejido conectivo colgeno proteoglicanes Otras proteinas alteradas

A.R.

HOSPEDERO GENTICAMENTE SUSCEPTIBLE

Ag ? CPA

desconocido: VIRUS ? PChT superantgeno

MHC II RCT Cl. T

Activacin CD4 / TH1 citocinas Cl. B Cl.plasmticas Activacin de macrfagos y fibroblastos en la sinovial

Autoanticuerpos (FR)

GENTICA
3 HAPLOTIPOS DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402; DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03; DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06, 1 HAPLOTIPO DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03 MENOR RIESGO MAYOR RIESGO

Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur AM, Merino R. Validaron los criterios ILAR en sus pases Canad, Francia, Suecia, Espaa

Cada patrn de asociacin de HLA corresponde a un grupo diferente.

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

Etapa

Proceso Patolgico
Presentacin de Ag a la cel T Proliferacin de cl. T

Sntomas

Signos fsicos
No

Rx o RMN
No

1 2 3

Probablemente ninguno Malestar, rigidez,o inflamacin leve articular Dolor e inflamacin de las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad

Dolor o inflamacin leve en manos,muecas, rodillas y pies. Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS. Proliferacin de los tejidos blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Ndulos reumatoideos Igual que en 3 pero + inflamacin

No

Acumulacin de PMN en LS. Proliferacin de cel.sinoviales,sin polarizacin ni invasin al cartlago Polarizacin de la sinovitis a un tejido de granulacin centrpeto, invasivo. Activacin de los condrocitos. Iniciacin de la degradacin de enzimas del cartlago Erosin hueso subcondral Tej.gran. invade cartlago Proliferacin condrocitos Ligamentos tensos

Inflamacin de tejidos blandos

Igual que en 3

RMN tejido de granulacin proliferativo Rx osteoporosis Erosiones y estrechamien tos interarticulares

Igual que en 3 + prdida de la funcin y deformaciones iniciales (desviacin ulnar de MCF)

Igual que en 3 + inestabilidad articular. Ms contractura en flexin, reduccin del rango de movimiento

Comparacin de los criterios de clasificacin de las artritis crnicas en la infancia ACR ARJ
Artritis sistmica Artritis pauciarticular

EULAR ACJ
Artritis sistmica

ILAR

AIJ 2002

Artritis sistmica

Artritis pauciarticular Oligoartritis Persistente Extendida

Artritis poliarticular

Artritis poliarticular ARJ ( FR- positivo)

Poliartritis (FR-positivo) Poliartritis (FR-negativo) Entesitis relacionada artritis Artritis indiferenciadas

Espondiloartropatas Artritis psorisica

Manifestaciones clnicas (6 primeros meses)

Forma de Comienzo Sistmico (10 o 20 %) A cualquier edad, ms frecuente antes de 6 aos Sntomas extrarticulares Fiebre Exantema Hepatoesplenomegalia Serositis Mialgias y artralgias Manifestaciones articulares pueden o no aparecer en las primeras etapas

Manifestaciones clnicas (6 primeros meses)

Forma de Comienzo Oligoarticular (50%):
4 articulaciones o menos. 1.-oligoarticular persistente: no afecta a ms de 4 articulaciones a lo largo de la enfermedad. 2.- Oligoarticular extendida: afecta a 5 o ms articulaciones diferentes despus de los primeros seis meses del diagnstico de la enfermedad. Puede cursar con iridociclitis

Manifestaciones clnicas (6 primeros meses)

Forma de comienzo poliarticular 20 a 30% : 5 o ms articulaciones . poliarticular seronegativa (FR -): Cualquier edad Artritis pequeas articulaciones, fiebre, anorexia afecta el crecimiento. ANA + 25%. poliarticular seropositiva (FR+) : Nias ms de 8 aos de edad, artritis simtrica, ndulos subcutneos.

Artritis Idioptica Juvenil

ARTRITIS PSORISICA Representa el 2 al 15 % de todos los casos de AIJ. artritis ms psoriasis, o artritis y al menos 2 de los siguientes puntos a) dactilitis b) historia familiar de psoriasis en parientes de primer grado c) punteado ungueal u onicolisis. edad de comienzo 7 y los 11 aos y la psoriasis entre los 9 y los 13 aos.

ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan artritis y entesitis o artritis ms entesitis con al menos 2 de los siguientes datos: a) Dolor a nivel de las sacroilacas b) Raquialgia de tipo inflamatorio c) presencia de HLA B27 d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad asociada a HLA B27 e) Uvetis anterior f) Inicio de artritis en nio mayor de 8 aos ARTRITIS INDIFERENCIADA, de causa desconocida, que dura al menos 6 semanas y que no cumple criterios de ninguna de las otras categoras

INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS
y Anemia, normoctica, leucocitosis elevada, y Aumento -1, -2 y globulinas. y FR positivo 5 a 10% (ms en la de comienzo tardo) y ANA positivo oligoarticular precoz y negativo forma sistmica y oligoarticular tipo II. y Aumento de la IL 6 y Aumento de linfocitos Th1 y Aumento de la VSG

6 Variables de evolucin (CRV: core response variables)

1.- Evaluacin del mdico de la actividad de la enfermedad (VAS) 2.- Evaluacin de los padres o del nio de la sensacin de bienestar (VAS) 3.- Habilidad funcional (C-HAQ). 4.- # de articulaciones con artritis activa. 5.- # de articulaciones con limitacin a los movimientos (LOM). 6.- Velocidad de sedimentacin globular.

CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORA ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

1.- Evaluacin del mdico de la actividad de la enfermedad (VAS) 2.- Evaluacin de los padres o del nio de la sensacin de bienestar (VAS) 3.- Habilidad funcional.(C-HAQ) 4.- # de articulaciones con artritis activa 5.- # de articulaciones con limitacin a los movimientos (LOM) 6.- Velocidad de sedimentacin globular. Al menos 30 % de mejora en datos basales, en 3 de cualquiera de las 6 variables No ms de 1 variable con empeoramiento > 30%
Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition or improvement in Juvenile Artritis. Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209 Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41

Esta definicin se adopt por la Direccin de Alimentos y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las pruebas clnicas relacionadas con nios con JIA, y est reconocida oficialmente como la Definicin de mejora peditrica 30 del Colegio Americano de Reumatologa (American College of Rheumatology [ACR]). Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3.
Pediatric Rheumatology Online Journal Vol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org

CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA 6 variables (CRV: core response variables)

empeoramiento en 2/6 , CRV > o = 40% sin mejora al menos en 1 variable empeoramiento en 3/6, CRV > o = 30% cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG, empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10%

Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL SISTMICA Signos de inflamacin articular VCG, IL-6 aumentadas, aumento Th1 (CD4 +) 107 acpites, aun no hay criterios de actividad definidos SOJIA ( Systemic Onset Idiopatic Arthritis) Canad

Estudio en curso 2003

Feldman B, Achonu C, Ramanan A. Hospital for Sick Children Toronto

DEFINICIONES EN VALIDACIN
ENFERMEDAD INACTIVA NO articulaciones con artritis activa NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatas generalizadas debidas a la AIJ NO uveitis activa (a definir) VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales) Evaluacin global del mdico : NO ENFERMEDAD ACTIVA
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

DEFINICIONES EN VALIDACIN
REMISIN CLNICA: 2 TIPOS

Remisin clinica CON medicamentos: los criterios de

enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.

Remisin Clnica SIN medicamentos: Los criterios de

enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti atrtico o contra la uveitis
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

EVOLUCIN Y PRONSTICO
 70-80% recuperacin sin serias limitaciones  INFLAMACIN X TIEMPO= mayor destruccin

articular, deformidad e incapacidad

 Factores pronsticos:  Patrn de inicio poliarticular edad tarda  Afectacin precoz de pequeas articulaciones de  manos y pies  Actividad inflamatoria persistente(clnica y humoral)  Factor Reumatoide  Ndulos subcutneos  Manifestaciones sistmicas acompaantes  Afectacin de caderas

ATENCIN MULTIDISCIPLINARIA Evaluacin del paciente Esteroide

linf. y monocitos
Il-1, Il-2 prostaglandinas

Apoyo psicolgico Fisioterapia Ortesis

prostaglandinas

TTO A I J

ASA AI N E

IR lento
antipaldicos

Citostticos
antiproliferativos

Agentes biolgicos
Enbrel Igs EV Anti Il-1, anti-TNF Interfern gamma Trasp. mdula sea

D-penicilamina Sales de oro

monocitos prostaglandinas actividad fagocitaria estabilizan membrana lisosomal LES inducido ??? (entrecruzamiento de fibras colgenas) FR + quimiotaxis PMN linf.T cooperadores

Anti-DNA

LES inducido