Teraputica orificial

Cap tulo V

ABSCESOS Y FISTULAS DE ORIGEN CRIPTO GLANDULAR

Rogelio Morales Cattani

INTRODUCCION Los abscesos y las f stulas ano recto perineales son entidades nosolgicas que se presentan con frecuencia en la consulta proctolgica y a pesar que la historia es rica en ancdotas en cuanto a diagnsticos y tratamientos, no existe universalidad de criterios y varias son las alternativas quirrgico teraputicas para combatir estos procesos. Sin duda en esta patologa se cumple el hecho que la medicina no solo es una ciencia sino tambin un arte pues siguiendo consideraciones espec ficas y respetando estructuras anatmicas, el tratamiento del absceso y sobre todo de la fstula siempre ser controversial. Los abscesos y las f stulas ano recto perineales bsicamente pueden ser de dos tipos: A) Especficos: secundarios a otros procesos como: enfermedad de Crohn , proctocolitis ulcerativa de localizacin baja que entre sus mltiples complicaciones se han presentado con lesiones abscesales y fistulosas peri anales, carcinomas anales,

actinomicosis anorrectales, tuberculosis intestinales de localizacin baja, procesos leucmicos en etapas avanzadas, linfomas , osteomielitis, enfermedades venreas anorrectales como el linfogranuloma, enfermedad de Verneuil, fstulas post radiaciones o secundarias a traumatismos que van desde la simple complicacin de una ciruga ano rectal hasta traumatismos originados por maderos, armas blancas y de fuego. Figuras N 1

Figura N 1

Fstulas espec ficas por: Enfermedad de Verneuil, Enfermedad de Crohn y Fstula recto vaginal iatrognica

B)

Inespecficos: es decir abscesos y fstulas ano rectales de origen cripto glandular que son los ms comunes, representan ms del 90% de estas dolencias que bsicamente son el motivo de este trabajo. Los abscesos y las fstulas de origen criptoglandular son por lo tanto la misma entidad patolgica en diferentes etapas de evolucin, el absceso se constituye en la forma aguda y la fstula el proceso crnico o secuela del padecimiento inicial. Figuras N 2

Figura N 2

Abscesos inespecficos de origen cripto glandular

Estas premisas suponen que el tratamiento siempre quirrgico de esta patolog a pueda

ser realizado tanto en la etapa aguda del absceso como en la crnica de la fstula y deber por lo tanto tener el sustento de un correcto conocimiento anatmico de la regin, la experiencia para elegir la mejor tcnica y el cuidadoso manipuleo de los tejidos inflamados para evitar una de las peores complicaciones que existe en la medicina que es la incontinencia anal por causas iatrognicas. Especial atencin dentro de las complicaciones fistulosas de localizacin ano recto perineal son las fstula recto vaginales, que, a pesar de tener otra etiologa tambin son procesos que se valoran en las consultas proctolgicas porque pueden adems ser secundarios a complicaciones abscesales de localizacin anterior alta as como de ciertos cuadros supurativos vecinos de la regin. ANTECEDENTES HISTORICOS La proctologa esta llena de ancdotas en cuanto a la evolucin de los tratamientos mdicos para padecimientos que se han presentado en la regin ano rectal prcticamente desde que el hombre existe, en la actualidad nuestro campo de accin se ha ampliado y la regin anatmica del segmento digestivo terminal es asiento de numerosas entidades que se hacen ms frecuentes a consecuencia de mltiples factores como son: tipo de alimentacin, malos hbitos alimenticios, aumento de actividades sedentarias, exposicin a substancias irritantes y alergnicas, continuo stress que altera la acidez que no solo afecta segmentos intestinales altos sino tambin los bajos, todo unido a la agresin que se produce en la regin ano perineal por el abuso de laxantes, prcticas sexuales contra natura, malos hbitos defecatorios, exposicin a toxinas endgenas y exgenas, iatrognias causadas por el convencimiento equivocado de ciertos cirujanos no habituados a manejar la regin, incremento de exmenes y exploraciones instrumentales que siendo de gran ayuda, bajo ciertas condiciones y mal empleados son causa de complicaciones que pudieron evitarse. El Papiro de Edwin Smith menciona los tratamientos de las enfermedades anales as como tambin de las buco dentales y nombra al mdico Ivry quien era llamado el guardian del recto real , esto demuestra que hace cinco mil aos ya exist a un especialista de la regin ano rectal. Luego el papiro de Chester Beatty que data de los Siglos XII y XIII a.C. se constituye en una verdadera monografa que da gran importancia a las enfermedades ano rectales, en ella por ejemplo se considera que el ano no solo es la puerta de salida del contenido intestinal sino que adems es uno de los puntos de encuentro de los vasos sanguneos que tienen su origen en el corazn, por esto en el antiguo Egipto exist an recetas usadas tanto para tratar el ano como el coraz n. (24) El clebre Hip crates cuyos preceptos mdicos se propagaron entre los Siglos VI al I a.C., detalla la preparacin del enfermo que va a ser intervenido, su posicin, la iluminacin necesaria, el instrumental, la funcin de los ayudantes en relacin a la tcnica del tratamiento quirrgico de las hemorroides y las fstulas, incluso se menciona el mtodo hipocrtico de suturar las f stulas para evitar las incontinencias. En el perodo medieval en Europa en el campo de la proctologa se pueden mencionar los estudios de Ortolf von Bayerland quien trabajaba en el cabildo de la Catedral de Wurzbung en 1280, el mismo sugiere el tratamiento de las hemorroides con hierro candente en varias sesiones, sin profundizar demasiado para evitar la formacin de fstulas.... , las mismas que de presentarse se las deba tratar mediante la aplicacin de drenajes con sedales. En esta misma etapa otro m dico de nombre Guy de Chauliac quien ejerca la medicina en Avion en 1350 y era el mdico del Papa, era un profesional con amplios conocimientos de temas de la regin anal y en su obra Chirurgia Magna

distingue por ejemplo las fstulas completas e incompletas que pueden ser o sub mucosas o trans esfinterianas y describe adems las que l llama extra anales que pueden llegar al izquion, perineo o vejiga... (24)., pero va ms all al detallar la sintomatologa de la enfermedad, la necesidad de tratar en forma urgente los abscesos, la utilizacin de sondas para explorar los trayectos en profundidad; llegando a la conclusin que no todas las fstulas se deben intervenir puesto que no todas causan transtornos graves y generalmente no ponen en peligro la vida del enfermo, recomienda la sutura continua con hilo, sin encontrar diferencia en la evolucin de las fistulas tratadas mediante resecciones del trayecto en comparacin con las que se realiza una incisin y puesta a plano y termina por manifestar que: las fstulas altas no deben incidirse hasta llegar al conducto anal por el peligro de causar incontinencias (24). Es decir que siempre esta complicacin ha sido la que ms ha preocupado a quienes tratamos este tipo de enfermedades. Sabemos por historia que el cirujano francs Ambrosio Par en la era del renacimiento trataba con cierto xito las fstulas mediante el mtodo de la apolinosis que no es otra cosa que la ligadura con hilo de algunas fstulas, aunque era un procedimiento que ya se empleaba en Alejandr a en el Siglo III utilizando para ello en lugar de hilos de lino, clin de caballo ; hoy en da se siguen realizando fistulotomas indirectas en fstulas altas, lgicamente con otros materiales quirrgicos. Jerome Frabice DAcquapendente (1537-1619) destacado discpulo de Falopio a su vez el alumno predilecto del gran Vesalio, se constituy en aquella poca en el ms destacado proctlogo del renacimiento y public en su obra cumbre: Opera Chirurgica un anlisis del mtodo de Celso que consista en: ligadura, incisin y escisin de los tejidos en el tratamiento de las fstulas anales. Pero existe adems un hecho relacionado con el tratamiento quirrgico de las fstulas anales que definitivamente revolucion la historia de la medicina y su xito alej definitivamente de la prctica mdica a los curanderos, charlatanes y barberos , para que sea realizada solo por personal especializado, me refiero a la operacin realizada a Luis XIV, el Rey Sol, un 18 de Noviembre de 1686 por Felix de Tassy y Bessieres, quienes emplearon el mtodo de Acquapendente con un bistur llamado Siringotomo que siendo de borde cncavo se continuaba con un estilete que haca las veces de gua, es el ahora llamado Bistur Real . La curacin de su majestad supuso el pago de los honorarios mdicos ms altos que se hayan cobrado en la historia de la medicina, el cirujano recibi en aquella poca : mil millones de francos viejos, un ttulo nobiliario y un Castillo en la regin de Molineaux, adems, cada ao el 18 de Noviembre recib a una bonificacin econmica por haber curado a su Majestad de una dolencia de catorce aos de evolucin en la que se haba probado sin xito todas las alternativas teraputicas posibles. En la era moderna y especficamente en los dos ltimos siglos se producen varias transformaciones que impulsan el estudio coloproctolgico en este tema; en el Siglo XVIII la Universidad de Padua se mantena a la vanguardia de la especialidad hasta que en el Siglo XVIV Frederick Salmon funda en Londres en el ao de 1835, un modesto centro en Aldersgate Street N 11, el mismo que contaba con 7 camas y que fu llamado Institucin benfica para el tratamiento de los pobres con fstulas de ano , su gran desarrollo supuso que en 1838 se traslade a otro sitio ms espacioso de 14 camas en Charterhouse Square, para mas tarde en 1851 instalarse en City Road con el nombre de St. Marks Hospital for Fistula, una de las cunas de la Coloproctologa moderna, el mismo que mas tarde y con el advenimiento de otras complicaciones col nicas y el incontenible desarrollo quirrgico dentro de la especialidad en 1854 comienza a llamarse St. Marks Hospital for fistula and other diseases of the rectum, en 1912 cambia su denominacin por el de St, Marks Hospital for cancer, fistula and other diseases of the rectum, conocido simplemente en la actualidad como el St. Marks Hospital.

CONSIDERACIONES ANATOMICO QUIRURGICAS DEL RECTO Debemos diferenciar perfectamente las estructuras del suelo plvico, lo que en l representa el segmento rectal que mide de 10 a 12 cm., y la porcin perineal con 2 a 3 cm. de longitud, su relacin con estructuras anatmicas vecinas que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer, donde adems la musculatura esfinteriana y los elevadores son poco voluminosos y menos protegidos. En el sexo femenino los segmentos altos del recto en su pared posterior se relacionan con la cara anterior de la matriz en el fondo de saco de Douglas, espacio donde suelen coleccionarse procesos infecto productivos relacionados con entidades como: apendicitis o perforaciones intestinales de diferente etiologa. Los segmentos inferiores tienen una relacin directa con la vagina de la que unicamente la separa el tabique recto vaginal que es una estructura de consistencia fibrosa aunque muy fina, zona importante en la reparacin de la fstula recto vaginal, en cuyo tratamiento se deber diferenciar la localizacin de la comunicacin siendo de mejor pron stico cuanto ms superficial y baja se encuentre. En el sexo masculino los segmentos superiores del recto en su cara anterior se relaciona con la zona postero superior de la vejiga, sitio en el que el fondo de saco de Douglas en su segmento inferior esta relacionado directamente con la zona postero inferior de la vejiga, conductos deferentes, vlvulas seminales y prstata. En esta regin se encuentra adems el msculo recto ureteral que atraviesa la aponeurosis prostato peritoneal de Denonvilliers. Tanto en el hombre como en la mujer la regin posterior del recto esta vecina al sacro y cxis en su cara cncava interna, en este espacio recorren los vasos venosos y arteriales sacros y el nervio simptico plvico. En la pared lateral se localiza la rama anterior del nervio sacro, los vasos hipog stricos y el ureter en su segmento superior. En la mujer es de importancia a este nivel la presencia de ovarios y anexos. Las fracciones inferiores el recto a nivel de la aponeurosis sacro recto genital siguen relacionadas con vasos y nervios que son ramificaciones del tronco hipogstrico y con los ureteres, terminando luego con su envoltura que la constituyen el sistema msculo esqueltico compuesto por: la aponeurosis plvica, los elevadores del ano y el complejo esfinteriano externo. Por la importancia quirrgica al momento de reparar una fstula o de drenar un absceso se debe considerar que el recto plvico hacia adelante tiene estructuras vecinas que son: el haz del puborrectal conocido como anal ring, diferenciable y evaluable al tacto rectal. Sin embargo su formacin angular que le hace acreedor al nombre de recto no es sino una relacin ms que anatmica de formacin en lo que es la unin del segmento perineal y plvico. La prdida de esta angulacin tiene repercusiones en la formacin de lceras solitarias del recto, prolapsos rectales de diferentes grados, adems de ser una de las porciones antomo-fisiolgicas que intervienen en la continencia anal. MUSCULATURA RECTAL - PARA RECTAL Y ESPACIOS ANO- RECTO- PERINEALES Las capas musculares del colon mantienen dos estructuras: a) Las fibras musculares circulares cuyas zonas engrosadas constituyen el esfnter de O`Beirne en la unin recto sigmoidea y en forma ms importante su engrosamiento

terminal que se constituye en el esfnter anal interno que no es otra cosa que la estructura anatmica muscular involuntaria con funciones especficas en el cierre del ano y en la mantencin de la continencia en especial de gases y l quidos; esta la razn por la que cuando se lo ha seccionado o manipulado incorrectamente, se presenten incontinencias precisamente para estos elementos; adems es un esf nter que se mantiene cerrado y en contraccin durante todo el da consiguiendo cierta relajacin cuando la persona duerme. b) La otra capa muscular constituye las fibras longitudinales del recto que se diferencian del resto del colon por estar configuradas en una superficie unida y no repartidas en forma de bandas. En el sexo masculino, y en la unin plvico-perineal son la base del msculo recto ureteral, en la porcin posterior la formacin de los elevadores del ano y caudalmente el complejo esfinteriano externo con sus porciones profunda, superficial y subcutnea de dentro afuera. En el sexo femenino, en la zona plvico perineal del recto sus fibras son el inicio del msculo recto vaginal en la pared vaginal posterior, luego y en igual forma es el inicio de los elevadores del ano, importantes en la continencia anal y en la diferenciacin de abscesos y fstulas altas, luego y de arriba hacia abajo configuran el esfnter anal externo que es un msculo estriado, voluntario y responsable de la continencia anal junto con el pubo rectalis y los elevadores del ano. Todas las estructuras musculares y tejidos conjuntivo y graso que se ubican en la regin ano recto perineal son de inters por ser el sitio de implantacin de procesos supurativos que comienzan en una cripta anal, luego se dirigen al espacio inter esfintrico y de all se diseminan por los espacios ano rectales que por su ubicacin anatmica originan el nombre del posterior absceso y fstula, as: abscesos de la zona sub mucosa originarn las fstulas sub mucosas, los ubicados en la zona inter esfintrica a las peri anales o inter esfintricas, los de la fosa isquio rectal a las posteriores fstulas trans esfinterianas o isquio rectales, las localizaciones abscesales ubicadas sobre los elevadores originaran los abscesos y fstulas supra diafragmticas o pelvi rectales, las del espacio retro rectal a los abscesos y fstulas retro rectales que algunos autores las consideran como otro tipo de lesiones trans esfinterianas posteriores o post anales. ESPACIO PERI ANAL Es el ms superficial de todos y se encuentra ubicado caudal a la lnea dentada donde toma el tejido adiposo de la regin y luego pueden prolongarse por alguna cripta hacia el inter esfintrico, es relativamente pequeo situado detrs del complejo hemorroidal externo y la fosa izquiorrectal de la que lo separa las fibras del msculo longitudinal conjunto. El drenaje mas la fistulotoma directa resuelven definitivamente el problema, el simple drenaje en muchos casos es suficiente por la poca extensin del proceso que hace que la posible fstula posterior prcticamente se destruya. Luego del drenaje no se hace necesario el uso de antibiticos, excepto cuando existan cultivos positivos, signos de celulitis, el paciente sea inmuno deprimido, hipo proteinmico o diab tico. Por ser un espacio en el que tenemos inervacin sensitiva son procesos con gran sintomatologa dolorosa lo que obliga al paciente a una consulta rpida, en este caso normalmente no tenemos pacientes que se presentan con grandes colecciones de das de evolucin como es el caso de los izquio rectales. Este espacio en forma casi constante es atravesado por la musculatura del has subcutneo del esf nter externo, sin embargo no lo consideramos como un absceso inter esfintrico pues es dependiente de esta zona superficial de la regin anal en la cercana a la union muco cutnea. (Figura N 3)

Figura N3 ESPACIO SUB MUCOSO

Absceso y Fstula Peri Anal

Localizado entre el esfnter anal interno y la mucosa anorrectal, importante porque en su interior se encuentra la parte ms sinuosa del complejo hemorroidal interno, por esta causa en muchas ocasiones se producen stasis vasculares que al infectarse causan hematomas y abscesos, de all que en ciertos casos se ha relacionado el sndrome hemorroidal como una de las causas de proctitis y micro abscesos que pueden crecer. Su proyeccin caudal termina en la unin muco cutnea o regin peri anal, sin embargo su proyeccin craneal a travs del espacio sub mucoso representa mucha dificultad para el diagnstico oportuno, en estos como en otros casos es de importancia el tacto rectal y con este procedimiento diagnstico tambin se han conseguido ocasionalmente drenajes, constituy ndose en este caso un procedimiento tambin teraputico. Los abscesos sub mucosos son de difcil solucin mediante drenaje ms fistulotoma directa, la dificultad para realizar este procedimiento o una posterior fistulectoma hacen que se transformen en padecimientos que pueden recidivar si no son bien drenados. ESPACIO INTER MUSCULAR Ubicado entre los esfnteres anales interno y externo, es un espacio donde los abscesos cripto glandulares en alg n momento de su evolucin presentan pequeas colecciones de tayectos simples, en pocas ocaciones es probable que se localizen en porciones altas que pueden confundir el diagnstico con un sub mucoso llegando incluso a abrirse hacia el recto y si no hay maniobras intempestivas no es probable que estos abscesos puedan progresar hasta la zona plvica. Sin embargo cuando se diagnostican abscesos grandes generalmente han transpuesto estas estructuras es decir que se ha afectado el espacio inter y trans esfintrico, pueden tambin proyectarse caudalmente hacia la zona peri anal y en forma craneal hacia las paredes laterales del recto, por esto decimos que abscesos y fstulas grandes y complicados dentro de su evolucin han cursado con la etapa de localizacin interesfinteriana que es donde hubo la coleccin que luego se disemin. Los abscesos inter esfintricos son de fcil diagnstico y tratamiento sean estos altos o bajos (Figura N4), solo cuando existen extensiones altas y ciegas causan dificultad

teraputica si no son evaluados y tratados dentro del quirfano donde podemos cateterizar trayectos en tejidos relajados y con un paciente quieto, los trayectos secundarios y las iatrogenias se producen en gran medida cuando estas recomendaciones no se cumplen.

Figura N4

Absceso Inter Esfintrico

ESPACIO TRANS ESFINTERIANO Tambi n llamado izquiorrectal, esta constituido por tejido adiposo que facilita que los procesos supurativos se extiendan y formen colecciones que crecen por el gran espacio anatmico que representa en comparacin con el resto de espacios que venimos estudiando. Su lmite superior est dado por los elevadores del ano, por esta razn y a pesar que se originan en criptas y que traspasan la musculatura se los considera como abscesos trans esfinterianos bajos, dejando la denominacin de abscesos trans esfinterianos altos a aquellos que por cualquier causa, generalmente iatrog nica han superado cranealmente la barrera de los elevadores y las colecciones se ubican dentro de la cavidad plvica con mal pronstico y algunas dificultades teraputicas. Por su interior recorre el nervio y los vasos rectales inferiores y una parte de los vasos labiales de la mujer y escrotales del hombre, este hecho puede ser causa de spsis o complicaciones como la gangrena de Fournier que tambi n es consecuencia de abscesos trans esfinterianos complicados en pacientes diabticos o inmuno deprimidos. Estos espacios infectados se pueden comunicar entre s y forman los llamamos abscesos trans esfinterianos en herradura que tienen su inicio u orificio primario en la lnea de criptas y varios orificios secundarios a los dos lados del ano en la regin posterior donde segn la Ley de Goodsall, los trayectos suelen ser curvos. Los abscesos trans esfinterianos pueden ser tratados mediante drenaje mas fistulotoma directa, solo en caso que se diferencien correctamente los orificios primario y secundario y si estamos seguros que no existen colecciones supra diafragmticas; en casos de dudas es mejor realizar drenajes amplios dejando la fistulectoma para un segundo tiempo cuando encontremos tejidos menos inflamados y campos ms diferenciables. (Figura N 5)

Figura N 5

Absceso Trans Esfinteriano

ESPACIO SUPRA ELEVATORIO Tambin llamado pelvirrectal, tiene como techo el peritoneo y hacia abajo el borde superior de los elevadores del ano desde el pubo rectalis hasta la insercin sea, hacia los lados las paredes plvicas y hacia adentro el recto en sus dos lados. De presentarse abscesos a este nivel y ser de origen cripto glandular, muy probablemente se deben a maniobras de drenaje mal realizadas de abscesos trans esfinterianos altos. Si son consecuencia de abscesos intermusculares altos que han perforado el pubo rectalis el drenaje ms idneo ser hacia el recto, pero si son trans esfinterianos altos o supra elevatorios el drenaje se deber hacer a travs de la piel peri anal (Figura N13) . Sin embargo tambin pueden ser secundarios a procesos inflamatorios o infecciosos de origen plvico, o ser causados por procesos infecciosos de rganos vecinos. (Figura N 6)

Figura N6

Absceso y Fstula Supra Elevatoria

ESPACIO RETRO RECTAL Es otro de los espacios que por su extensin puede causar colecciones muy grandes,

se ubica entre los dos tercios superiores del recto, el sacro y coxis por detrs, por esto que hay autores que abscesos de esta localizacin no los consideren como de origen criptogladular. Son procesos conocidos como trans esfinterianos posteriores puesto que se ha comprobado la presencia del orificio primario en la cripta anal posterior. Este segmento puede verse ocupado por procesos infecciosos cuando el espacio post anal profundo de Courtney esta afectado y forma una comunicacin en lo que llamamos abscesos en herradura, no decimos con esto que siempre que existan abscesos y fstulas en herradura este tambin afectado el espacio retro rectal, ni tampoco que siempre que este se infecte lo tenga que hacer el espacio izquio rectal a travs del espacio de Courtney puesto que son anatmicamente dos espacios diferentes. Su tratamiento y drenaje deben ser emergentes procurando que las heridas se mantengan abiertas la mayor cantidad de tiempo para evitar cierres en falso. (Figura N 7)

Figura N 7

Absceso Retro Rectal y Trans Esfinteriano en Herradura INERVACION COLO RECTO ANAL

La inervacin somtica motora esta dada por ramas que se inician en las uniones de S2-S3-S4, en lo que se conoce como el plexo pudendo, que, originado en el pudendo interno da la rama anal que inerva el esfnter anal externo, el pubo rectalis y el elevador del ano. En union de la rama perineal del mismo pudendo interno junto al nervio esfinteriano anterior (de Quenu y Hartmann) y al esfinteriano posterior (de Morestin) son tambin los responsables de la inervacin del pubo rectalis y elevador bsicos en la continencia anal. La inervacin somtico sensitiva es compleja, la diferenciacin que se debe realizar de las funciones reflejas y voluntarias inducen a que se pueda aislar las reacciones sensitivas de la zona comprendida debajo de la lnea de criptas mediante el bloqueo de las ramas aferentes del nervio rectal inferior y la va que se sigue es a travs de los nervios anales, sacros, tlamo y corteza cerebral. Otra va que se mantiene es a travs de las neuronas vegetativas, plexo hipogstrico, nervios esplcnicos, ncleos medulares, dienc falo y corteza cerebral. Las consideraciones anatmicas de la inervacin de un lado que no lleve a incontinencias graves en casos de tratamientos inadecuados de fstulas anorectales con trayectos profundos, nos hace pensar que hay una correlacin entre el complejo esfinteriano de uno y otro lado y que pequeos daos que se producen en un lado son compensados con la funcin del nervio muscular del lado opuesto. Otro factor a considerar es la sintomatologa urinaria como tenesmo y retencin cuando

se presentan patologas dolorosas originadas en la regin anal a consecuencia de abscesos, esto se justifica por el hecho que las ramas del pudendo interno que inervan a travs del nervio anal o hemorroidal al esfnter externo y la piel peri anal, tambin tienen pequeas ramas que intervienen en la inervacin del cuello vesical. ETIOLOGIA DE LOS ABSCESOS Y FISTULAS DE ORIGEN CRIPTOGLANDULAR Se menciona a Chiari (1878) como uno de los pioneros en la descripcin del vaciamiento que se realiza a nivel de la lnea muco cutnea del contenido de ciertas glndulas productoras de moco a travs de sus ductos, sin embargo Hermann y Desfosses (1890) estudiaron el origen de los abscesos de localizacin ano rectal en aquellas glndulas anales que ms tarde las conoceramos con sus nombres (20). Estas glndulas ramificadas en el esfnter interno se presentan aproximadamente en un nmero de ocho dentro del conducto anal y se las encuentra en mayor nmero en la cara posterior del recto, de ah que las criptas anales a este nivel y muy especialmente la posterior con el paciente en posicin (genu pectoral), es frecuentemente el orificio primario de los abscesos ano rectales posteriores en herradura. Si bien la etiologa cripto glandular es la ms aceptada tanto que autores como Parks determina su presencia en ms del noventa por ciento de los casos, otros lo reconocen en menos del veinticinco por ciento. (25) Las glndulas anales vierten su contenido mucoso en las criptas de Morgagni que son formaciones anatmicas que se presentan hasta en nmero de dos por cada conducto que adems le sirve de soporte. La corona interna que representa la presencia de estas vlvulas junto con las criptas anales es lo que llamamos: lnea pectinada, lnea de criptas, zona cloacognica lnea anorrectal, no es otra cosa que una zona anatmica que en colo proctolog a tiene varias consideraciones a ser tomadas en consideracin tanto en el absceso como en la fstula anal de origen criptoglandular. La lnea de criptas es la estructura donde encontramos la papila anal que se tapon y comenz a ser la causa del acmulo de moco que ms tarde y en forma impredecible ocupara los espacios rectales y para rectales en el inicio de la patologa. Por esto que la intervencin quirrgica de la fstula anal basa su xito en la correcta identificacin del orificio primario que no es otra cosa que la papila anal hipertrfica localizada en la lnea de criptas. Aquella frase de: fstula antes de los veinte aos, muerte despus de diez aos es actualmente inaceptable, pero se la oa de labios de cirujanos de la antig edad, el conocimiento etiolgico de muchas patologas ha hecho que los tratamientos hayan mejorado y el pronstico de supervivencia completamente superado en esta y en muchas de las patologas que trata la especialidad. Grandes pasos se han dado desde aquella idea que la fstula anal era una entidad que acompaaba casi obligadamente a una tuberculosis pulmonar, Macaux A., en 1947 en su tesis doctoral Patologa y tratamiento de las fstulas Anales, y Mielle F., que en 1948 presenta su tesis doctoral sobre La Tuberculosis, Las Fstulas y los Abscesos de los mrgenes del Ano (8-14) , no son sino la demostracin que por aquellos a os y en Europa se vea con gran frecuencia esta asociacin de entidades nosolgicas, considerando que en aquellos tiempos la enfermedad tfica era muy frecuente y como ahora sabemos, existen enfermos en estados nutricionales carenciales que por diferentes causas presentan abscesos y fstulas ano rectales como complicaciones adicionales. Sin embargo en nuestro medio las seguimos observando y existen trabajos del Dr. Bolivar Moreno y Olimpo Acosta que demuestran que en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, se siguen observando abscesos y fstulas de origen tuberculoso con relativa frecuencia. En el Hospital Naval de Guayaquil las hemos comprobado en pocos pacientes, pero es una

complicacin que agrava el pronstico por el tratamiento sistmico anti tfico que se debe iniciar en forma inmediata, sin embargo y en referencia a la asociacin entre absceso y fstula anorrectal con enfermedad tuberculosa incluso con cultivos que demuestren bacilo de Koch en material purulento recogido de una fstula ano rectal, no confirman el diagnstico puesto que estos bacilos pueden ser de origen digestivo es decir que han sido deglutidos por el paciente, no se puede negar sin embargo que aproximadamente un 5% de pacientes que presentaban tuberculosis pulmonar activa tienen lesiones fistulosas peri anales. De la misma manera en la actualidad y con mayor frecuencia vemos abscesos y fstulas anorrectales en personas diabticas, esto se debe a que esta entidad metablica ha aumentado y lgicamente la patologa ano rectal se la encuentra en pacientes generalmente descompensados y son estos precisamente los que en forma ms frecuente desarrollan complicaciones mayores como la Gangrena de Fournier en especial cuando las colecciones son de larga evolucin o no han sido correctamente drenadas y tratadas. Kaufmann es un autor al que se le debe mucho en cuanto al esclarecimiento de la patologa que tratamos, en 1935 mantena ya el concepto que la enfermedad se iniciaba en un seno sub mucoso situado debajo de la mucosa del conducto anal y fu ms all al mencionar que si el orificio primario no es evidente, era virtual y deducible y as lo demuestran los actuales estudios histopatol gicos. La etiolog a de la fstula ha pasado por el estudio y criterio de muchsimos autores, mencionaremos especficamente a Henry R., y Simonetti E., quienes en 1954 publican su libro Proctologa en l explica la presencia de fstulas ciegas internas y ciegas externas es decir f stulas sin orificio primario o secundario visibles, asumiendo que el recorrido de las fstulas en varias direcciones no es por irradiacin de los trayectos sino porque los mismos siguen el recorrido de los linfticos ano recto perineales. Este hecho tampoco se cumple en forma constante y por esto los mismo autores reconocen que las llamadas fstulas ciegas internas parten desde las criptas de Morgagni y son generalmente inter esfintricas y limitadas a la zona, es decir que han tenido en el esf nter externo una barrera que ha impedido la proyeccin de la coleccin, indirectamente aceptan la teora que el proceso abscesal y fistuloso de la regin tiene su origen en una infeccin cripto glandular de la lnea dentada. Las teoras en boga de infeccin glandular y papilar como causa de inicio de la patologa del absceso anorrectal ya fueron mencionada por Lockhart-Mummery (1929) en Inglaterra, tomando luego fuerza en base a los hallazgos que se realizaban en Norteamrica autores como Buie (1937) y Bacon (1949) tambi n demostraron el origen antes mencionado. Pero no fue sino hasta los trabajos de Eisenhammer (1956) y Parks en (1961) que con un respaldo histol gico valioso sealaron que la primo inflamacin y posterior infeccin de la cripta anorrectal por cualquier causa, es la principal gnesis del comienzo del absceso y posterior fstula anorrectal no especfica. (1-2-3-18-19) ETIOPATOGENIA La forma como se presenta la primo infeccin es diversa y por la ubicacin de la lesin puede ser consecuencia de traumatismos en la zona que laceran la cripta que luego se infecta por el contacto permanente con materia fecal y la presencia de gran cantidad de bacterias, o bien pueden las deposiciones duras causar micro traumatismos que acarrean inflamaciones que en algunos casos progresan al absceso. Las heces que contienen materiales extraos como: huesos de pollo, pescado, palillos de dientes o cualquier elemento que lesione la mucosa, en ciertos casos originan magulladuras que terminan en

lesiones de tipo abscesal. (16-17-18) Las diarreas tambin son importantes en la gnesis de la enfermedad aunque el mecanismo de origen de la lesin en este caso es diferente, se trata de sujetos que reciben el traumatismo anal en forma de laceracin e irritacin de la mucosa por el paso continuo de heces que siendo lquidas son cidas y cuanto ms cidas y frecuentes, mayor probabilidad de causar irritacin del ano recto; ocacionalmente pequeas cantidades de heces pueden penetrar por una de las criptas, taponarlas y desencadenar un acumulo de moco que normalmente se produce para lubricar el ano que al no drenar se acumula y esto causara al comienzo un absceso asptico cripto glandular que luego se transforma en un inter o trans esfintrico. Procedimientos diagnsticos anorrectales como anuscopas, rectosigmoideoscopas y colonoscopas; teraputicos como esclerosis, ligaduras o aplicacin de rayos infrarrojos, o la misma hemorroidectoma, son factores a considerar como responsables que en cierto momento se pueda alterar la integridad de la mucosa y las criptas anales con la consecuente complicacin abscesal causada por la injuria local y la virulencia de los grmenes de la regin, las condiciones generales del afectado, o la asociacin que el paciente mantenga con patologas como la diabetes que comprometen el estado metablico y son causa de abscesos y fstulas con mayor morbi mortalidad. (11-12-13-1415) Los abscesos de localizacin plvica primarios no se inician en la lnea de criptas, ms bien son el resultado de maniobras errneas que han hecho de un absceso trans esfinteriano o pelvi rectal una localizacin supra elevatoria. Generalmente los primarios son a consecuencia de procesos infecciosos plvicos como: enfermedad de Crohn, enfermedad intestinal inflamatoria inespecfica, diverticulitis o apendicitis complicadas, salpingitis, tuberculosis intestinal o procesos neopl sicos complejos de rganos plvicos. ACCION DE LAS GLANDULAS ANALES Como hemos dicho, las glndulas de Hermann y Desfosses son las productoras de esta secrecin serosa que junto con el moco que se produce en el colon lubrican el conducto anal y lo protegen de daos que ocurren a consecuencia de eliminacin de heces secas que pasan a travs de mucosas frgiles, el mltiple y continuo micro trauma que significa el esfuerzo y la eliminacin de heces en el proceso defecatorio, conlleva a que en cierto momento se puedan presentar fisuras anales que infectan las criptas y causan micro abscesos, esto tiene su explicacin fisiolgica en el hecho que es la regin anal posterior la que en forma ms frecuente presenta el orificio primario y ser la papila anal que se encuentra a este nivel (con el paciente en posicin genu pectoral) la que inicia el proceso abscesal. Las fisuras anales en este caso sern entidades que pueden seguir varias etapas a saber: fisura aguda, abscesada, fistulizada y cronificada. Las pequeas fisuras que forman abscesos y fstulas sub mucosas generalmante son tratadas con el simple drenaje, asi la fstula que de formarse sera pequea estara resecada al momento de incidir. A la clsica triada de Bodie: hipertrofia papilar, fisura anal y hemorroide centinela, hay que aadirle otras caracter sticas anatmicas evidentes y que son: hiperton a y espasmo esfinteriano, inflamacin del lecho y fibrosis de los bordes de la fisura, que son caractersticas anatmicas que estan presentes en estos procesos fisurosos y que por las caractersticas de la regi n no son raros que se infecten y puedan progresar a otros espacios, ventajosamente el compromiso de la mucosa y piel peri anal hacen que estas lesiones siendo muy dolorosas no sean graves. (6-7-8-9-10)

Hay fstulas que se desarrollan como complicacin de suturas por episiotomas mal realizadas, son las de localizacin anterior no profundas y que rara vez avanzan hasta los espacios izquio rectales. Sin embargo, en maniobras inadecuadas y en compromisos esfinterianos con cuadros spticos, pueden avanzar hacia los espacios pelvi rectales. Los granulomas que en estos casos se presentan como orificios secundarios son tan difciles de tratar como las fstulas recto vaginales de localizacin baja y tambin son eventos secundarios a procesos gineco obsttricos realizados con maniobras desacertadas. Todas estas eventualidades se presentan generalmente en pacientes con deterioro en su estado nutricional que obliga a que el procedimiento deba realizarse en uno o dos tiempos dependiendo de la profundidad del proceso y de su relacin con los elevadores del ano y el pubo rectalis. En el borde inferior del esfnter anal interno y superior del anal externo, en su porcin mucosa encontramos la lnea de criptas en cuya estructura se ubica el complejo glandular de Hermann y Desfosses que es la zona submucosa donde se juntan los vasos hemorroidales del sistema superior que antes de ir hacia la mesent rica superior y sistema porta, forma verdaderos sinuosidades con las hemorroidales inferiores antes que estas se dirijan hacia las pudendas internas, iliacas internas y cava. Estas sinuosidades en muchas ocasiones forman verdaderas trombosis y hematomas que de no resolverse causan inflamacin e infeccin cripto glandular con el consiguiente absceso posterior si las condiciones se dan para que esto suceda son componentes que sin embargo se presentan en espacios superficiales submucosos bajos o peri anales de fcil acceso. Recordemos que los principales paquetes hemorroidales se encuentran en los grupos anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo y son las glndulas y criptas anales de estas localizaciones las que se ven con ms frecuencia afectadas en los procesos abscesales, esto nos demuestra que los grupos hemorroidales tienen importancia como factor inflamatorio local en la etiolog a de esta lesin, sin que esto signifique que siempre que existan cuadros hemorroidales se produzcan abscesos. (20-21-22-23) El que un paciente luego de una hemorroidectoma completa tenga menos probabilidad de presentar un absceso y una fstula anal no es un hecho demostrable, mas bien procedimientos complementarios a hemorroidectomas como la electrofulguracin de papilas anales pueden favorecer el desarrollo de colecciones a travs de glndulas que han sido impedidas de drenar adecuada y normalmente, sin embargo lo que se diga en este sentido es discutible hasta obtener mejores estudios post operatorios con anlisis histopatol licos adecuados. Lo que es evidente es el estasis vascular de la enfermedad hemorroidal es un hecho que indirectamente favorece para que a este nivel exista una inflamacin sub mucosa que afecta adem s a las papilas anales. La constante eliminacin de diferentes grmenes a travs de las heces puede en algn momento de desestabilizacin del estado general de un paciente afectado de entidades como diabetes, inmunodeficiencias, tuberculosis, hipoproteinemias, alcoholismos o micro traumatismos, ser una de las causas de inicio de la patologa de un absceso, todo junto al aumento de la virulencia de estos micro organismos que provocan colecciones muco purulentas que no pueden drenar por si mismo a travs de una cripta anal inflamada y taponada. Estas alteraciones mas tarde se constituyen en formaciones que buscarn otros espacios a travs de la musculatura esfinteriana, as hablamos de colecciones que suelen ser pequeas y no complicadas que se transforman en amplias y embarazosas. La regin peri anal es una zona rica en tejido graso y este es uno de los factores que favorece la extensin de coleciones mucosas o muco purulentas, cuando las primeras han sido invadidas por g rmenes de la regin o que mantenindose en ella han aumentado su virulencia y se han vuelto pat genos.

ACTIVIDAD BACTERIANA La virulencia de un germen esta ligada a la capacidad de una bacteria a producir enfermedad en un organismo, el sujeto sano reacciona de mejor manera ante una agresin, diferente al inmudeprimido o con enfermedades metablicas graves como la diabetes, tuberculosis, hipoproteinemias en las cuales la virulencia del germen puede causar mayores daos. De la misma manera hay que recordar que dentro de la estructura de la regin ano recto perineal hay abundante tejido graso que favorece la diseminacin de procesos infecciosos y que existen espacios profundos en los que los micro organismos anaerobios encuentran condiciones favorables para asentarse y producir colecciones que tendrn pronsticos ms o menos favorables dependiendo del diagn stico y tratamiento oportunos. Los abscesos ano recto perineales como hemos venido sealando son colecciones que dependen del taponamiento de las glndulas anales productoras de moco, por esta razn la administracin de antibiticos no es justificada, no se deben usar para madurar abscesos ni tampoco una vez que estos han sido drenados salvo en condiciones especiales de inmuno supresin del husped, diabetes, valvulopatas, signos de celulitis o confirmacin por cultivos y antibiogramas de la presencia de grmenes patgenos. ESTRUCTURA DE LA FISTULA En forma lgica es de suponer que las fstulas son formaciones que se producen luego de presentar un abscesos y estos tienen sus lmites de acuerdo a la extensin, sin embargo cuando se han drenado y comienzan a granular las heridas son formaciones que se reducen y la capa que cubre el absceso es luego el trayecto de la fstula, por esto tienen caractersticas de ser fibrosas e identificables mediante procedimientos diagnsticos sencillos. Las comunicaciones entre orificio primario y secundario es un tnel que comenzando en la cripta anal luego se abre mediante uno o varios orificios secundarios en la piel del peri ano o la regin gltea. Debemos tener presente que hay pacientes que presentan un orificio primario interno visible y canalizable pero en algunos casos es dificil encontrarlo y se debe seguir para su identificacin la ley de Goodsall que sugiere que en un paciente en posicin genu pectoral, los trayectos posteriores generalmente son curvos y los anteriores rectos, independiente que existan uno o varios orificios secundarios en la piel peri anal. La forma ms comn para que se presente esta variedad de fstulas es cuando estas son especficas secundarias a la Enfermedad de Crohn o a la Enfermedad de Verneuil. La palabra fstula es sinnimo de caa que comunica directamente dos superficies cubiertas epitelialmente, en este caso desde estructuras mucosas hasta estructuras cutneas, lgicamente no siempre es nica y en algunas ocasiones su trayecto y recorrido es mltiple en procesos complicados. Estas afirmaciones son demostrables cuando realizamos exresis en fistulectomas completas en las que los trayectos tienen estas caractersticas y las paredes de la fstula la estructura dura y fibrosa a la que hacemos referencia. CLASIFICACION DE LOS ABSCESOS Y FISTULAS INESPECIFICAS La coleccin de material muco purulento en esta u otras localizaciones da origen a la formacin de abscesos en los diferentes espacios ano recto perineales, la localizacin primaria es el origen de la posterior fstula. B sicamente consideramos que los abscesos

se pueden presentar en la zonas: peri anal, sub mucosa, inter esfineriana, trans esfenteriana, retro rectal, supra esfinteriana, esta nomenclatura dar origen a las fstulas del mismo nombre: fstulas sub mucosas, peri anales, inter esfinterianas, trans esfinterianas, retro rectales y supra esfinterianas. La ubicacin de las formaciones abscesales caudal o craneal al diafragma que para el efecto consideramos al pubo rectalis y los elevadores del ano, hacen la consideracin de llamarlos abscesos supra e infra diafragmticos en relacin a su presentacin y ubicacin en estos planos musculares. Los abscesos peri anales son los ms frecuentes y su localizacin es baja, son fcilmente diagnosticados, de fcil tratamiento y los que menos recidivas presentan. Los abscesos sub mucosos son menos frecuentes que los anteriores suelen ser bajos fcilmente diferenciables o altos en cuyo caso el diagnstico se puede complicar cuando no llegamos a l con el tacto rectal, sin embargo en la actualidad con el eco, la tomografa o la resonancia pr cticamente se diagnostican todos. Los abscesos inter esfintricos tambin llamados intermusculares, generalmente se localizan en espacios infra diafragmticos y si su localizacin en altura supera el espacio de los elevadores, no suelen presentar complicaciones plvicas por cuanto su drenaje externo contina siendo a trav s de orificios primarios localizados en criptas anales y orificios secundarios muy cercanos al ano. Los abscesos trans esfinterianos, tambin llamados izquio rectales son colecciones a consecuencia de acmulos internos que se han profundizado, son de localizacin baja en relacin a los elevadores del ano, la localizacin alta de estos abscesos es conocida por muchos autores como los abscesos pelvi rectales o pelvianos que si se los diagnostican en la etapa aguda el drenaje primario puede realizarse en un primer tiempo y previo a una posterior fistulectoma o si se realiza el drenaje ms la fistulotoma directa esta deber hacerse progresiva utilizando sedas. Los abscesos retro rectales no son frecuentes, se los conoce tambin como abscesos trans esfinterianos posteriores, nosotros los consideramos como abscesos independientes y se presentan muchas veces complicados con abscesos en herradura, es decir los que se encuentren comprometiendo espacios trans esfinterianos derecho e izquierdo que tambin suelen avanzar hacia los espacios retro rectales. ( Figura N 8)

Figura N8

Gran absceso trans esfinteriano en herradura

Hemos encontrado abscesos retro rectales sin compromisos de las regiones laterales

que se comportan clnicamente diferente y que presentan grandes acmulos de material muco purulento con infecciones por grmenes gram negativos. Por su ubicacin topogrfica pueden alcanzar sitios sobre los elevadores pero es poco probable que a travs de ellos llegue una coleccin a la cavidad plvica y cause peritonitis, evidentemente son ms frecuentes las localizaciones bajas cuando el proceso tiene corta evolucin. Se han encontrado abscesos que comenzando en el espacio retro rectal luego se diseminan a espacios trans esfinterianos volvindose abscesos en herradura que deben ser ampliamente drenados. Los compromisos a otros espacios y la posibilidad de una celulitis siempre esta presente por lo que los drenajes deben ser amplios para luego cubrir con antibioticos toda la gama de g rmenes aerobios, anaerobios gram positivos y negativos. En abscesos de gran produccin con afectacin de la piel las siembras micticas pueden afectar la evolucin de la enfermedad por lo que la cobertura con antimit ticos orales o tpicos deben realizarse. Los supra elevatorios, supra diafragmticos o pelvi rectales, tienen su techo peritoneal y su base en los bordes superiores del puborrectalis y los elevadores del ano. Pueden ser de origen criptoglandular, pero generalmente se forman a consecuencia de maniobras inadecuadas que han hecho de un absceso trans esfinteriano un pelvirrectal. Hay que mencionar que localizaciones abscesales a este nivel pueden ser consecuencia o primarios a procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos de rganos plvicos por infecciones especficas, Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria plvica, procto colitis ulcerativa idioptica, diverticulitis complicada, salpingitis, procesos neoplsicos, osteomielitis, f stulas secundarias a post radiaciones, tuberculosis intestinal, traumatismos o iatrogenias. Existen fstulas extra esfinterianas que teniendo un largo recorrido desde un orificio externo hacia el recto pasan por las fosas izquiorrectales, elevadores del ano o regin del pubo rectalis sin comprometer la integridad del complejo esfinteriano, estas no son de origen criptoglandular y se presentan generalmente a consecuencia de traumatismos en la regin que causaron hematomas que evolucionaron hacia un absceso y posterior fstula, o pueden ser secundarias a procesos como la enfermedad de Crohn, cnceres de recto inferior o partes blandas, post radiaciones, secundarias a osteomielitis de la regi n o incluso secundarias a procesos infecciosos de la pelvis. Su incidencia es baja pero su resolucin terap utica plantea problemas relacionados con: edad del paciente, sexo, entidad nosolgica, etiologa, estado general y trayecto fistuloso. Para estos casos una fistulografa es muy til como mtodo diagnstico y pronstico, todo unido a la habilidad y experiencia del cirujano en el manejo de esta patologa. Cada vez ms se discute a que tipo de f stulas se les debe considerar complejas, bsicamente creemos que son aquellas recidivantes o que por mal tratadas en cuanto a resolucin y evolucin los procesos de cicatrizacin no se cumplieron adecuadamente y se permitieron cicatrizaciones en falso, las pelvirrectales, las extraesfinterianas con compromiso de los elevadores y el pubo rectalis, las que tienen trayectos profundos y paralelos al recto, las que cursan con miotonas de diferente etiologa y que pueden ser causa de incontinencias pasajeras o permanenetes, las de localizacin anterior y alejadas del orificio anal. Es menester anotar que en manos no experimentadas el absceso y la fstula aparentemente ms sencilla se puede convertir en complicada en especial cuando se realizan maniobras bruscas e intempestivas. DIAGNOSTICO Prcticamente la totalidad de los abscesos y fstulas de origen cripto glandular se

diagnostican mediante el simple exmen proctolgico que se compone de : inspeccin anal, tacto rectal bidigital que en la mayora de casos delimita perfectamente los trayectos y una rectosigmoideoscopa, es decir se completa una serie que es la identificacin de la lesin y de los orificios primario interno y secundario externo y se realiza una apreciacin de la textura de la lesin, su localizacin y relacin con tejidos vecinos con identificacin de lesiones en la ampolla rectal. Las cateterizaciones mediante el uso de sondas de Lockad_Mummery o sondas acanaladas, son maniobras que se deben complementar mediante el tacto bidigital y deben ser realizadas unicamente dentro del quirfano, maniobras improcedentes en un paciente que tiene un proceso agudo puede provocar que abscesos de localizaciones bajas de f cil tratamiento se vuelvan altos, de evolucin incierta y mal pronstico. El eco trans rectal, el eco de la pelvis y la regin peri anal son parte de las exploraciones que pueden utilizarse, sin embargo por el malestar que causan al paciente que tiene una gran coleccin y mucho dolor, no se las debe realizar en forma rutinaria. La tomograf a y resonancia magntica nuclear conducen a diagnosticar colecciones pequeas en sitios donde por tacto rectal u otros mtodos no llegaramos, no son exmenes que se hacen siempre por costosos, su ejecucin esta supeditada al criterio mdico justificado, as: en fstulas complicadas o recidivantes las tomografas y fistulografas se deben realizar a pesar que las ltimas pueden limitar su valor por las fibrosis secundarias que impiden o detienen el paso del contraste, sin que esto descarte que la extensin de la lesin sea a otros planos superficiales o profundos. La resonancia magntica nuclear ha sido de utilidad en el diagnstico de abscesos localizados en el espacio retro rectal en segmentos profundos o para confirmar o delimitar abscesos supra elevatorios sean de causa iatrognica o secundarios a patologas abdominales complicadas por la implicacin que significa el tratamiento siempre indescifrable de estas lesiones. Las manometras ejecutadas en forma rutinaria an en fstulas complejas no estan justificadas si no existen signos adicionales de incontinencia anal o existan pacientes ya intervenidos en los que se hace necesario saber la integridad, tono y funcin esfinteriana previo a reintervenciones que evidentemente tendran mayor riezgo. Son exmenes que en ciertas ocaciones deben realizarse incluso por aspectos mdico legales. Existe en el diagnstico de la fstula ano recto perineal una disposicin anatmica que se cumple en ms del ochenta por ciento de los casos , la conocemos como La Ley de Goodsall en ella se especifica que trayectos fistulosos posteriores tienen generalmente recorridos curvos y trayectos fistulosos anteriores tienden a ser rectos, esto nos sugiere adems que cuando existen aperturas a los dos lados del margen anal en la regin posterior, el orificio primario puede ser nico y ubicado en la lnea media posterior. Las aperturas externas sugieren abscesos inter esfintricos, las localizaciones mas laterales trayectos trans esfinterianos y as cuanto mas alejado se encuentre del ano el orificio secundario es de peor pron stico y de difcil resolucin por extenderse hacia espacios superiores. TRATAMIENTO Todo absceso diagnosticado debe ser drenado lo antes posible, no se debe ni esperar que madure ni enfriar el cuadro con el uso de antibiticos, el tratamiento en solamente quirrgico. La solucin definitiva de la formacin fistulosa antigua es tambien quirrgica y varias son las alternativas que vamos a mencionar de acuerdo a la etiologa, edad , sexo y

enfermedades concomitantes. Los abscesos infra diafragmticos es decir los peri anales, sub mucosos, inter esfintricos, trans esfinterianos bajos, y retro rectales , pueden tratarse en dos tiempos mediante drenaje primario para luego en un posterior abordaje quirrgico realizar la fustulotoma o una fistulectoma con tejidos menos inflamados, lesiones ms circunscritas y pacientes en mejor estado general. El tiempo entre uno y otro procedimiento vara de acuerdo al paciente, la evolucin de la enfermedad y la experiencia del cirujano, pudiendo posteriormente realizarse fistulotomas en lesiones generalmente distantes al ano y que compliquen las masa musculares profundas o fistulectomas en caso de lesiones superficiales o cuando los tejidos se encuentren fcilmente diferenciables y no comprometan los elevadores y el pubo rectalis. Sin embargo, abscesos peri anales o inter esfintricos en los que se realiza el drenaje, junto a este, prcticamente se ha hecho una fistulotoma directa por lo que no ser necesaria una nueva intervencin quirrgica. Si seguimos con la modalidad de primero realizar drenajes previo al tratamiento de fstulas diremos que los sub mucosos altos deben ser realizados hacia el recto como medida preventiva a que no se produzcan trayectos p lvicos. Los drenajes de abscesos sub mucosos de localizacin alta son difciles de realizar, en estos casos la fistulotoma directa puede verse complicada por la distancia de la lesin hacia la lnea de criptas y la dificultad de localizar los orificios secundarios. Los abscesos pelvi rectales deben ser drenados al exterior cuando son de origen cripto glandular, en este caso se debe utilizar sedales para que el drenaje y la fistulotoma se cumpla paulatina y progresivamente. (Figura N 13) Somos partidarios que la gran mayora de abscesos y teniendo en consideracin que los infra diafragmticos superficiales son los que ms encontramos, se debe realizar drenaje ms fistulotoma directa en un solo tiempo, es decir que localizando los orificios primario interno y secundario externo y pasado a travs de ellos una sonda se realiza la esfinterotoma directa que puede hacerse a travs del paso de un alambre de 0,25 mm,. y con la ayuda de un bistur elctrico transistorizado de alta fracuencia, o mediante el uso de un electro bistur normal y contrariamente a lo que se puede creer, la recidiva en estos casos es muy baja. El procedimiento tiene mltiples ventajas: se simplifican los procedimientos, se realiza una sola intervencin quirrgica, se ahorran recursos y se realizan tratamientos definitivos. Los abscesos retro rectales aunque generalmente supra esfinterianos, no complican la cavidad pelviana y el drenaje y esfinterotoma directa que tome la porcin inferior del esfnter anal interno solucionan definitivamente el problema. En todos los casos que sean tratados primariamente mediante drenajes, estos deben ser amplios, oportunos y realizados en la sala de operaciones para poder manipular correctamente al enfermo, realizar curaciones apropiadas, procedimientos adecuados y sobre todo no cometer errores que lleven a abscesos no complicados bajos a constituirse en altos generalmente complicados. El instrumental quirrgico que se usa para el tratamiento quirrgico del absceso y la fstula ano rectal, es precisamente eso, material quirrgico que debe usarse con las debidas precauciones y en ningn caso es material de diagnstico en el consultorio, por tanto debe ser usado solamente en el quirfano y con el paciente debidamente anestesiado. Si se hacen drenajes para realizar fistulectomas posteriores, el uso de gomas de penrose son fundamentales para no permitir que las heridas cierren rpidamente. Hay que pensar que cuando un absceso es drenado se ha solucionado en forma primaria el problema pero esto no significa que el proceso supurativo no contine y por ende este

material no se pueda almacenar nuevamente, los drenes deben ser retirados en las primeras setenta y dos horas y las curaciones realizarse al menos dos veces al d a los primeros das. El criterio de que las heridas peri anales no deben toparse frecuentemente no lo compartimos, por el contrario, son heridas que deben mantenerse limpias y sobre todo en los primeros estados del post operatorio no permitir que cierren en falso creando cavidades virtuales que pueden acumular procesos supurativos. Cuando tenemos un paciente con una fstula antigua que ha sido drenada previamente por algn facultativo o que espontneamente ha drenado a travs de un orificio secundario, es evidentemente que existe una alteracin crnica con tejidos del anterior absceso que han fibrosado, se tratar de trayectos que comunican el conducto anal con el exterior y por tanto potencialmente pueden ser causa para que se produzcan nuevos acmulos de moco. El tratamiento quirrgico de la fstula es el nico procedimiento aceptable para que definitivamente se solucione el problema, hay bsicamente tres alternativas, el paso de hilos de seda por los dos orificios fistulosos para realizar una fistulotoma progresiva, la fistulotoma directa y la fistulectoma. El paso de sedales por los dos orificios fistulosos es un procedimiento aceptado y prctico, es mejor hacerlo cuando tenemos un paciente que acude en la etapa aguda de la enfermedad en la que los tejidos a n inflamados dan facilidades de maniobrabilidad pero tambin pueden en malas maniobras ser causa de perforaciones. Si hay una fstula alta en la que los elevadores o el pubo rectalis se encuentran afectados y la fistulotoma o fistulectoma pueden llevar a incontinencias anales muy lamentables, el procedimiento ms adecuado ser pasar una seda por los dos orificios, fijarlos al exterior y luego ir anudndolos progresivamente de acuerdo al corte que se vaya efectuando. Con este procedimiento se tratara de conseguir que mientras existan fibras musculares que se encuentren cortadas otras se estan uniendo de dentro hacia afuera. Se realiza entonces una esfinterotoma progresiva que conserva la continencia al salvaguardar la integridad esfinteriana y cuando el sedal se localiza a flor de piel se puede retirar mediante una pequea incisin hecha con la ayuda de una infiltracin de anestsico local. El uso de sedales es una indicacin vlida cuando las fstulas se ubican en segmentos altos del esf nter anal externo, en la vecindad del pubo rectalis con la porcin profunda del esfinter externo, por esto, ante cualquier duda para realizar el corte muscular siempre ser mejor pasar hilos en abscesos altos. El uso de alambre en lugar de sedas con el mismo fin no es conveniente, el corte que se hace con el alambre es muy rpido y la capacidad y tiempo para que se restituyan y suelden las fibras musculares profundas es muy corto. Mientras m s tarden en cerrar estas heridas mucho mejor para el paciente que tendr una zona que drene por ms tiempo y la miotoma se pueda cumplir en tejidos menos inflamados, existiendo adems menos probabilidades de recidivas. Hay que recordar que el paciente acepta mejor una nueva intervencin que una incontinencia anal grave. TECNICAS QUIRURGICAS La fistulotoma como tcnica quirrgica utilizada para el tratamiento del absceso y fstula ano rectal de origen criptoglandular es un procedimiento que puede hacerse como tratamiento definitivo en procesos agudos de localizacin infra diafragmtica, se canaliza l o los trayectos fistulosos desde el orificio secundario externo al primario interno mediante sondas acanaladas o sondas de Lockhart-Mummery, luego se pasa una asa de alambre de 0,25 mm., la misma que a travs de un bistur elctrico transistorizado de alta frecuencia

procede a realizar la puesta a plano del trayecto fistuloso, o bien se puede a travs de una sonda acanalada efectuar con un bistur elctrico normal la fistulotoma directa. (Figura N 9) Este procedimiento presenta como gran ventaja que la musculatura esfinteriana se mantiene sin desplazamientos que puden provocar cicatrizaciones defectuosas y cierres incorrectos del ano que m s tarde se traducen en ciertos grados de incontinencias a gases, lquidos o heces (segn la altura del corte). La cicatrizacin y recuperacin del paciente cuando se utiliza este procedimiento es bueno y las heridas esttica y funcionalmente se comportan de buena manera.

Figura N 9 Drenaje mas fistulotoma directa Las desventajas se dan especialmente cuando adems del procedimiento no se ha limpiado correctamente el lecho fistuloso, esto aumenta la posibilidad de recidivas, pero si en forma complementaria a la fistulotoma se limpia el lecho y las paredes del tejido abierto, si se amplan los bordes para que las heridas no cierren rpido y si se llevan a efecto curaciones adecuadas, es un procedimiento til. En nuestra experiencia es mejor realizarlo en procedimientos agudos en abscesos infra diafragmticos, cuando se realiza fistulotomas en fstulas antiguas es mejor hacerlo cuando el compromiso muscular afecta a masas musculares voluminas y con el fin que la fistulotoma no cause desplazamientos peligrosos en el pronstico de la enfermedad. Para su realizacin tambin se usa un bistur elctrico para cortar piel, tejido celular sub cutneo y todo el trayecto fistuloso, adicionalmente se puede realizar una miotoma del tercio externo del esfnter anal interno con el tratamiento de la cripta primaria que se encuentra en la base de este corte. La fistulectoma, es un procedimiento ms agresivo en el que b sicamente realizamos la reseccin del trayecto fistuloso en su totalidad, sea que el paciente presente un trayecto fistuloso nico, mltiple o fstulas sinuosas. Es menester saber que junto con la exresis del trayecto fistulosos se puede seccionar sectores importantes de musculatura esfinteriana, esto obliga a estar seguro de resecar la fstula en su totalidad sin afectar la musculatura voluntaria profunda, dejamos siempre una zona para cierre por segunda intencin. Se puede tambin resecar la fstula por medio de tunelizaciones que se llevan a la prctica respetando la piel, son heridas que luego cierran por segunda intencin. (Figura N 10) Una o varias fstulas antiguas no deben volver a formarse si la exresis ha sido la correcta, sin embargo no es menos cierto que por realizar este procedimiento en forma generosa con resecciones injustificadas y profundas las incontinencias son el resultado ms frecuente cuando los procedimientos no han sido ejecutados por personal entrenado.

Figura N 10

Fistulectoma realizada a travs de puentes cutneos

La fistulectoma directa, es un procedimiento que tiene su aplicacin en procesos antiguos, superficiales, bajos, con trayectos fcilmente diferenciables en tejidos fibrosos resecables que no comprometan las estructuras responsables de la continencia. El hecho que existan peque os sinus que acompaan a procesos fistulosos no representan molestias si los drenajes son bien realizados y tenemos el cuidado que en cada curacin se retire cualquier tejido anmalo, el porcentaje de complicaciones disminuye considerablemente cuando se realiza esteprocedimiento. Solo cuando la f stula es antigua, no se encuentre infectada y se encuentre cerca del ano, se puede intentar realizar un cierre primario de la piel con lo que se consigue una mejor y ms rpida recuperacin al disminuir el tiempo de cicatrizacin. (Figura N 11 ) La esfinterotom a, realizada en el tercio externo del esfnter anal interno junto con la destruccin de la cripta anal vecina que provoc el proceso, es un recurso que se utiliza cuando se encuentran fisuras anales puesto que ayuda a prevenir las recidivas al no existir uno de los factores desencadenantes. Pero como bien dice Soullard en su libro Proctologa : destruir la fstula y conservar el esfnter es resumido lo que significa la ciruga de esta patologa y lo difcil de lograrlo

Figura N11

Fistulectoma directa con cierre de la piel

OTRAS CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS Existen recorridos fistulosos que no son unicamente interesfintericos simples, puesto que el mismo trayecto trans esfinterico ya es una formacin complicada que supera dos

formaciones musculares con caractersticas anatmicas y funcionales diferentes, aunque ambas trabajan para lograr un mismo fin. Necesariamente debemos manejar algunas variantes quirrgicas para evitar lesionar la compleja musculatura anal, no todas las fstulas deben ser tratadas de la misma manera as pertenezcan a la misma clasificacin anatmica, mucho tiene que ver en la decisin quirrgica los transtornos adicionales, el estado general y la edad del paciente, as como la factibilidad de realizar en un solo tiempo quirrgico procedimientos definitivos. Las fstulas trans esfintricas o izquio rectales merecen una consideracin especial puesto que iatrogenias graves derivadas de su mal manejo, pueden causar complicaciones plvicas de difcil tratamiento. El drenaje de los abscesos trans esfintricos no deben realizarse en los trayectos altos en relacin al recto, es mejor utilizar espacios bajos y cercanos al orificio anal. Si se hace una esfinterotoma directa es mejor utilizar un bistur elctrico transistorizado, el bistur armnico o un bistur laser sin dejar drenes de gomas entre las heridas por mas de setenta y dos horas. En las fstulas trans esfinterianas que se presentan en herradura, la evidencia de dos orificios secundarios externos no necesariamente equivale a decir que existan dos orificios primarios internos, en estos casos generalmente el inicio de la patologa esta en la cripta posterior . No es conveniente realizar esfinterotomas en dos o ms sitios si estamos en duda que existan dos orificios primarios, una recomendacin aceptable es el realizar la esfinterotoma en uno solo de los orificios primarios dejando un sedal en el otro orificio para no ser generosos en los cortes musculares a este nivel. Idealmente la esfinterotoma debe ser nica. Cuando un paciente ha sido drenado de un absceso trans esfinteriano y acude con una fstula antigua las posibilidades quirrgicas tambin son diferentes, se puede realizar esfinterotomas respetando las fibras musculares especialmente del externo y una esfinterotoma del tercio inferior del esf nter interno dejando la herida abierta para su cierre por segunda intencin. Pueden realizarse esfinterectom as en forma de tunelizaciones resecando el tejido fistuloso a trav s de orificios realizados en la piel de alrededor de los orificios fistulosos, en ambos casos se obtienen buenos resultados cuando se ha elegido correctamente al paciente Los abscesos y fstulas de localizaciones altas p lvicas poco frecuentes, de presentarse y como lo hemos venido mencionando se deben generalmente a iatrogenias por procedimientos mal realizados en el tratamiento de fstulas trans esfintricas. Hay que recordar que las localizaciones altas tambin pueden ser primarias en cuyo caso se deben seguir ciertas reglas: los abscesos supra elevatorios que son proyecciones de acumulaciones inter esfintricas no deben ser drenados desde el exterior del recto, su drenaje se debe hacer hacia el interior de la ampolla rectal en procesos agudos, es decir lo contrario a lo manifestado en cuanto a los abscesos primarios consecuentes a proyecciones trans esfinterianas que deben ser drenados no hacia el recto sino hacia el exterior a travs de espacios bajos de la piel peri anal. (Figura N 12)

Figura N 12 Tcnica quirrgica para cateterizar fstulas supra elevatorias previo al paso de sedales. Existen centros hospitalarios que en forma rutinaria realizan primero el drenaje de las colecciones purulentas y luego si se forma la fistula realizan: fistulotoma o fistulectoma, son procedimientos aceptables pero como se ha demostrado, en la mayora de los abscesos infra diafragmticos se puede realizar procedimientos nicos con buenos resultados. Los abscesos supra elevatorios de ser primarios y de origen cripto glandulares generalmente no permiten procedimientos definitivos como drenajes ms fistulotomas directas, la gran infeccin e inflamacin local pueden llevar a secciones peligrosas, estos casos deben ser tratados en forma conservadora mediante el uso de sedales que nos permitan controlar de mejor manera la continencia y salvaguardar la integridad esfinteriana realizando una esfinterotoma progresiva, o bien, se puede intentar drenajes ms aplicacin de sedas en forma conjunta. Los abscesos sub mucosos supra elevatorios deben drenarse por el recto y los trans esfinterianos altos o supra elevatorios a travs de la piel peri anal (12-25) (Figura N 13) Las fstulas en herradura secundarias a procesos abscesales generalmente posteriores son trans esfintricas con un solo orificio primario ubicado en la cripta posterior y que debe ser tratado, no es frecuente pero si muy grave que existan abscesos supraelevatorios bilaterales, en estos casos se proceder con el mismo criterio de drenaje y fistulectoma progresiva, respetando que colecciones interesfintricas se drenan hacia el recto y las extraesfintricas por la piel peri anal en el orificio secundario externo.

Figura N 13

Drenaje de abscesos supra elevatorios

Cuando los tejidos se encuentran muy inflamados, alterados, infectados y la continencia se vea seriamente comprometida, lo prudente es realizar una colostoma que protega la regin de contaminaciones hasta que esta se encuentre limpia, el restablecimiento del trnsito intestinal se realizar cuando las heridas se encuentren completamente cerradas, incluso con piel ntegra para garantizar la ausencia de recidivas, no es frecuente que se realice este recurso a no ser en casos de spsis del perin donde si sera prudente contar con esta ayuda. Recordemos que cualquiera de los procedimientos que se hacen en dos tiempos deben ir necesariamente acompaados de la escisin del trayecto inter esfinteriano hacia la cripta, es decir corregir definitivamente el orificio primario interno como paso indispensable para la curacin del proceso y para diferenciar correctamente el trayecto se puede utilizar azul de metileno (Figura N 14). Existen autores que consideran que electrofulgurar una cripta es contraproducente por cuanto se esta impidiendo el normal drenaje del moco y aumentando el riezgo de formaciones posteriores de colecciones, es verdad, sin embargo no se lo realiza en todas las criptas anales sino unicamente en la afectada que es el inicio de la patologa absceso-fistulosa. Las fstulas que se conocen como extra esfinterianas con compromiso pelvi rectal y sin que la infeccin primaria sea consecuencia de un proceso criptoglandular, se deben diferenciar de todas aquellas que hemos venido mencionando puesto que son formaciones que llegan al espacio pelvi rectal a travs del espacio izquiorectal, son generalmente secundarias a neoplasias de la regin, enfermedad de Crohn de esta localizacin, enfermedad de Verneuil, actinomicosis complicadas, entre las mas importantes.

Figura N 14 Pasos de una Fistulectoma en un segundo tiempo, luego de un drenaje realizado anteriormente En nuestro medio son ms frecuentes todos los tipos de abscesos y fstulas en el sexo masculino, excepcin hecha de los supra elevatorios que siendo ms graves afectan con mayor frecuencia al sexo femenino. Esto guarda relacin directa con dos aspectos: la musculatura menos voluminosa y las iatrogenias por acciones generalmente obsttricas en el sexo femenino. En las f stulas, etapa crnica de la enfermedad y cuando el paciente acude con un proceso que ha drenado en forma natural o por algn facultativo, el padecimiento se puede tratar mediante fistulotoma, fistulectom a directa (Figura N 14) o fistulotom a progresiva en lesiones altas que comprometen la integridad del pubo rectalis y el elevador del ano. Al igual que en los abscesos, en nuestro medio son ms frecuentes las fstulas en el sexo masculino, incidencia que se mantiene en todos los tipos de fstulas a excepcin de las supra elevatorias que por las mismas consideraciones hechas con respecto al absceso, son ms frecuentes en el sexo femenino. Si hacemos una relacin entre el nmero de abscesos y fstulas y edad de presentacin, encontramos que los procesos agudos son ms frecuentes en jvenes y los crnicos en adultos que han tenido una evolucin mayor de la enfermedad . En nios es poco frecuente que esta patologa se presente a pesar que hemos tratado casos de 3 meses y otro de tres aos con el mismo criterio teraputico que en adultos (Figura N 15). En nios no se presentan grandes colecciones y el espacio interesfintrico que separa la musculatura voluntaria de la involuntaria lgicamente es menor y protegido por una musculatura muy dbil por lo que se debe ser conservador en cuanto a incisiones y escisiones. De existir fstulas es prudente investigar su origen primario especfico en otro tipo de patologas como senos sacros fistulizados o senos ciegos generalmente de localizacin posterior.

Figura N 15

Abscesos de origen criptoglandular en nios

COMPLICACIONES MENORES Llamamos complicaciones menores a aquellas que son el resultado de los procesos

de cicatrizacin que se realizan muchas veces en pacientes metabolicamente alterados o con procesos supurativos agudos que dificultan que el cierre de las heridas se cumpla en forma adecuada en el menor tiempo posible, son en todo caso obstculos superables, diferentes a las complicaciones mayores donde se encuentra alterado el mecanismo esfinteriano y se encuentran p rdidas importantes de la masa muscular peri anal y an sin aquello, secciones importantes del complejo esfinteriano en sus segmentos profundos que conllevan muchas veces a realizar una nueva ciruga. (1-2-3-4-5) Las complicaciones menores se presentaron en aproximadamente el 10% de los casos, sin embargo generalmente no tienen repercusin sobre el curso de la enfermedad y ceden con curaciones y cuidados de las heridas. El rezumamiento anal es un transtorno comprensible desde el punto de vista fisiolgico al aceptar que en las fstulas inter y trans esfinterianas se debe realizar esfinterotomas del tercio distal del esfnter interno, por esto el defecto de cierre esfinteriano es insuficiente pero pasajero, sin embargo cursa con molestias que se superan una vez que el tono muscular se ha restablecido en dos o tres semanas, si estas continuaran por ms tiempo se puede realizar una plastia esfinteriana baja. El dolor importante dentro de las primeras horas que siguen a la ciruga, se observa en algunos casos y es definitivamente una manifestacin subjetiva mejor tolerada en ciertos pacientes, en todo caso se supera con la administracin analg sica parenteral de frmacos del tipo de la Dipirona, Diclonac Sdico, Ketorolaco o Tramadol. La cicatrizacin defectuosa observada en menos del dos por ciento de los operados, generalmente tiene que ver con personas diabticas, inmunodeprimidas o hipo proteinmicas, sin embargo no es infrecuente que luego de esfinterotomas o esfinterectomas cuando las heridas no han sido lo suficientemente cuidadas, se produzcan cierres defectuosos que forzan a realizar nuevas incisiones para evitar que no se pierda la arquitectura normal del ano. La incontinencia pasajera a gases existe en pocos pacientes operados y es una complicacin relacionada a dos aspectos: la manipulacin del complejo esfinteriano que tarda en volver a su tono normal y las secciones de segmentos esfinterianos bajos no comprometidos en forma importante con la continencia, sin embargo si son causa para que el ano no se cierre correctamente y exista escape de gases que mejoran cuando las heridas cierran, disminuye el edema y el tono se restablece. La incontinencia pasajera a lquidos a causa de secciones ms altas del esfnter anal interno o de la porcin sub cutnea y superficial del esf nter anal externo, normalmente no requieren de una nueva intervencin para realizar plastias, solo la gimnasia esfinteriana y el restablecimiento de la fuerza muscular es suficiente para superar la molestia, en casos mas graves se deben realizar plastias esfinterianas con material reabsorbible. Las hemorragias post operatorias son fcilmnte controlables y no necesitan una nueva intervencin para realizar la hemostasia, la simple compresin de la herida puede ser suficiente, sin embargo ocasionalmente es necesario revisar en quirfanos donde una simple electrocoagulacin puede solucionar el problema. Las dermatitis es una complicacin poco importante y su frecuencia mayor en el sexo femenino se relaciona directamente con la anatoma de la regin, las secreciones de heridas que cierran por segunda intencin se ponen en contacto con la piel del perin que es delgada, esta se irrita y causa inflamaciones acompaadas de infecciones localizadas. Nosotros las tratamos con cremas de alantoina de origen vegetal con buenos resultados.

Las estenosis ligeras son el resultado de electrofulguraciones en el canal anal o de cicatrizaciones defectuosas, si persisten, la esfinterotoma es lo indicado, en caso contrario las dilataciones realizadas con el dilantan aplicado en consulta externa o en quirfanos suele ser suficiente. La incontinencia a heces por hipotonas esfinterianas es quiz la peor de este tipo de complicaciones y obliga a corregir en quirfanos cuando son por secciones musculares y se deber realizar plastias de la musculatura esfinteriana externa en sus porciones superficial y profunda y an ms altas en la regi n del pubo rectalis y el elevador del ano. Es recomendable en ciertos casos manejarlas con colostoma provisionales hasta que los procesos de cicatrizacin en la regin ano perineal se cumplan completamente. COMPLICACIONES MAYORES Partiendo de la premisa que los pacientes soportan mejor una recidiva que una incontinencia, las recidivas entonces no deberamos mencionarlas dentro de las complicaciones mayores, sin embargo son alteraciones que obligan a realizar una nueva intervencin quirrgica en una zona ya alterada, esto definitivamente causa malestar y graves transtornos funcionales y psicolgicos a los pacientes. Los reportes mundiales aceptan recidivas que van desde el dos al doce por ciento del total de casos tratados, incluso existen series donde es mayor, son alteraciones que cada vez ms se relacionan al manejo inadecuado del paciente en su primera consulta mdica donde no es evaluado por personal entrenado en la especialidad, al hecho que se efectan drenajes en consultas externas con exploraciones inadecuadas con instrumental que solo debe ser usado en quirfanos con un paciente debidamente anestesiado o bloquedo segn el caso, otro factor es el hecho que personas sin la debida experiencia realizan intervenciones en un rea a la que no estan acostumbrados a intervenir y en zonas donde es indispensable conocer perfectamente la anatoma y fisiologa de los msculos que se van a incidir. (9-12-17) En nuestra experiencia hemos observado que el evaluar pacientes en forma oportuna e inmediatamente tratarlos es un factor que influyen directamente en mantener parmetros bajos de recidivas y complicaciones mayores. Sin embargo las recidivas son mayores mientras m s afectados se encuentren los complejos esfinerianos y mientras ms altas sean las localizaciones abscesales. Los resultados obtenidos en este sentido nos permiten ratificar que cuando se realiza el drenaje ms la fistulotoma directa del absceso la curacin es mejor, se realiza una sola intervencin quirrgica y las recidivas son menores en comparacin al tratamiento que se hace de la fstula que con una evolucin ms larga tendr posiblemente un recorrido diferente, que bien pudo haber sido drenada en su primer estado de una manera inadecuada o no fue bien valorada y se trat de una fstula de otras caractersticas. La incontinencia a heces por hipotonas esfinterianas es quiz la peor de este tipo de complicaciones y obliga a corregir en quirfanos cuando son por secciones musculares y se deber realizar plastias de la musculatura esfinteriana externa en sus porciones superficial y profunda y an ms altas en la regi n del pubo rectalis y el elevador del ano. Es recomendable en ciertos casos manejarlas con colostoma provisionales hasta que los procesos de cicatrizacin en la regin ano perineal se cumplan completamente. Entre las complicaciones mayores debemos mencionar a la Gangrena de Fournier , que se produce muchas veces a consecuencia de drenajes inadecuados de abscesos generalmente trans esfinterianos, en nuestro medio hemos tenido pacientes que acudieron

con abscesos trans esfinterianos posteriores en herradura que presentaban celulitis necrotizante que afectaba los genitales externos, es decir con el S ndrome de Fournier, en cuyos casos se justifica muchas veces la colostoma como medida adicional al tratamiento bsico del drenaje y limpieza quirrgica de la zona y para desfuncionalizar el rea y poder realizar curaciones en tejidos no contaminados con el paso de las heces. (Figura N 16 ) Se debe mencionar que si este proceso no llega a afectar los genitales externos se debe llamar simplemente celulitis del perin , en todo caso los principios teraputicos son los mismos: estabilizacin del paciente, intervencin quirrgica rpida y agresiva con correcta cobertura antibitica para g rmenes gram positivos, gram negativos, aerobios y anaerobios. Somos partidarios de la combinacin de una cefalosporina de cuarta generacin (cefepime), un aminoglucsido (amikacina o gentamicina) y el metronidazol o la clindamicina. (16) (Figura N17 )

Figura N 16 Absceso trans esfinteriano posterior en herradura complicado con Gangrena de Fournier.

Figura N 17 Gangrena de Fournier de inicio en tejido escrotal y celulitis necrotizante con absceso que afecta regin peri anal.

PRONOSTICO

De acuerdo a los resultados obtenidos vemos que las supuraciones anales delimitadas por los espacios anatmicos, tendrn mejor pronstico y menos posibilidades de recidivas las que se presenten en espacios cercanos al ano y resueltos en una sola intervencin quirrgica, drenaje mas fistulotoma directa. El pronstico de los abscesos en cuanto a evolucionar hacia una celulitis o recidivas en sitios mas altos es proporcional a la distancia al ano, condiciones generales del enfermo y tiempo transcurrido entre el diagnstico y la actuacin quirrgica. Mientras mas lejanos al ano y de mayor tiempo de evolucin son ms complicados y de difcil manejo. Los abscesos y las fstulas son poco frecuentes en los nios, sin embargo en ellos se deben mantener los mismos criterios teraputicos de drenaje ms fistulotoma directa en localizaciones bajas y drenaje con aplicacin de sedales en localizaciones supra esfinterianas . Pacientes que acuden con fstulas ya formadas consecuentes a drenajes espontneos o dirigidos pero mal realizados, deben ser tratados quirrgicamente, la fistulectoma es lo indicado y debe efectuarse sin afectar el complejo esfinteriano y conservando puentes de piel para facilitar la cicatrizacin. Las de localizacin alta se hacen progresivamente utilizando sedales que garantizan mantener la continencia y mejorar el pronstico en cuanto a recidivas.(Figura N 18)

Figura N 18 Drenaje y fistulotoma progresiva con sedales Las fistulectom as amplias con esfinterotomas del interno se realizan en fstulas bajas con lo que el pronstico mejora por cuanto prcticamente ha sido retirado todo el tejido fistuloso y tratado el orificio primario interno. Mediante el drenaje ms la fistulectoma directa podemos tratar la mayora de abscesos y fstulas de origen cripto glandular, de esta manera realizamos en una sola intervencin quirrgica el tratamiento que en otras condiciones requerira de dos procedimientos (primero el drenaje y luego la fistulectoma). Adems del beneficio para el paciente, es de inters hospitalario por el ahorro de recursos en este tipo de cirugas contaminadas. El uso de antibiticos en forma rutinaria no esta justificado, una vez drenados los abscesos basta con realizar curaciones diarias hasta conseguir el cierre de las heridas. Solo se utiliza antibiticos en caso de cultivos positivos, pacientes inmuno deprimidos, diabticos, con enfermedades cardacas y valvulares o cuando es evidente el compromiso de tejidos aledaos y la presencia de celulitis puede comprometer los genitales externos. De usarse debemos cubrir la gama de gram positivos, negativos, aerobios y anaerobios.

Indudablemente esta demostrado que tienen mejor pronstico los pacientes adultos jvenes sin enfermedades concomitantes, ni inmunodeficiencias o enfermedades carenciales del tipo de las hipo proteinemias y que han sido diagnosticados y tratados oportunamente por personal especializado. Tambin mejora el pronstico el tratar abscesos y fstulas ano recto perineales de origen cripto glandular bajas y cercanas al ano, mientras mayor distancia al ano y cuando han traspuesto la musculatura esfinteriana empeora el pronstico y el tratamiento se complica porque obliga a realizar grandes resecciones que llevan a cicatrizaciones realizadas en perodos de tiempo ms prolongados.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Eisenhammer S.; A new approach to the ano -rectal fistulous absccess on the high intramuscular lesion; Surgery; Gynecology and Obstetrics, 106,595; 1958 Simonetti E.; De Syringotomia; Phlebologie, 2; 1959 Bellomo R.; La fistola a ferro di caballo; Acta XII; Congreso Int. Chir. Digest.; Roma 1960 Hanley P.H.; Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula; Diseases of the Colon And Rectum, 8, 364; 1965 Stewart M.; Prolonged catheter drainage of anorectal abscesses as a preliminary to elective anal fistulotomy; Medical Morson B.C.; Dawson I.M.P.; Gastrointestinal patology; Oxford:Blackwell;1972 Parks A.G.; Gordon P.; Hardcastle J.D.; Fistula in ano; British Journal of Surgery; 1975 Lentini J.;Taure C.; Leveroni J.; Tratamiento del absceso anorrectal por fistulotoma directa; Temas de Coloproctologa; 251-258; Ed. Fontalba; Barcelona 1982 Lentini J.; Taure C.; Leveroni J.; Particularidades en el tratamiento de algunas fstulas anorrectales; Temas de Coloproctologa; 279-283; Ed. Fontalba; Barcelona 1982 Bellomo R.; Fstulas anorrectales de alta complejidad; Temas de Coloproctologa; 271-277; Ed. Fontalba; Barcelona 1982 Goligher J.C.; Ciruga del ano, recto y colon; Ed. Salvat; Barcelona 1982 Goldberg Stanley M.; Fundamentos de ciruga anorrectal; Ed. Limussa; Mxico 1986 Lentini J.; Abscesos y fstulas anorrectales; Gastrum N:18; 35-43; Jarpyo Editores; Madrid 1987 Soullard J.; Contou J.F.; Abscesos perianales y fstulas anales; Coloproctologa; 215-317;Ed. Masson; Barcelona 1987 Lentini J.; Leveroni J.; Taure C.; Abscesos y fstulas anorrectales; Medicina Integral; Vol. 15; N.6; Madrid 1990 Morales Cattani R. Y Cols.; Absceso transesfinteriano en herradura y gangrena de Fournier; Coloproctology Vol.8; N.4; 1992 Beck David E.; Welling David R.; Cuidados del paciente en ciruga anorrectal; Ed. Masson-Salvat; Barcelona 1993 Morales Catan R;Mil preguntas y repuestas de coloproctologa; Ed Rodin; Quito 1994. Sinelnikov R.D.; Atlas de Anatoma Humana; II Tomo; Ed. Mir; Cuarta Edicin; Mosc 1986;75:80 Chiari H.; Ubre die Nalen Divertikelder der Rectums-Chleimhaut und Ihre Beziehung zu den Anal Fisteln; Wiend Med Press19: 1482:1878 Parks A.G.; Pathogenesis and tratment of fistula in ano; Br.Med:J.;1:463:1961 Herman G., Desfosses L.; Sur la muqueuse de la region cloacale du rectum; C.R.Hebd.Scanc; Acta Sci. Paris ; 90:1.301;1880 Morson B.C., Dawson J.M.P.; Gastrointestinal Pathology 609; Blackwell Scientific Publications; Londres, 1972. Schmidt E.,Domes J., Aspectos histricos de las enfermedades del conducto anal; Colo-Proctology;Ed. Essmon; Vol. II N 2 ; Marzo-Abril 1986 Lled Matoses Salvador; Ciruga Colorrectal; Aran Ediciones SA; 1 Edicin;Madrid-Espaa, 2000;111-127 Reifferscheid M.; Carcinoma de Recto; Ediciones Toray SA; 1 Edicin; Barcelona 1986