Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos

Introduccin.

Las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA) son las que se originan debido a la ingestin de alimentos y/o agua que contengan agentes parasitarios en cantidades tales como para afectar la salud del consumidor, tanto a nivel individual como grupal. Surgen como consecuencia de diversos fenmenos entre los cuales se incluyen: la urbanizacin de las poblaciones con saneamiento ambiental insuficiente, la difusin de culturas particulares en relacin con los alimentos, las migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exticas, la variada oferta de servicios pblicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado ambiente ecolgico, econmico, cultural y epidemiolgico. Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrn desarrollar medidas de prevencin tanto en lo personal (hbitos de higiene y de alimentacin), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente la provisin de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y basurales, la disposicin adecuada de las excretas y la educacin sanitaria, as como tambin la normativa para la elaboracin, distribucin y comercializacin de los alimentos. La contaminacin de los alimentos con parsitos puede ocurrir a diferentes niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de industrializacin y comercializacin, o a nivel del consumidor final. La contaminacin inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrializacin la fuente de contaminacin es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos. La identificacin de los organismos involucrados a travs de los sistemas de vigilancia epidemiolgica de enfermedades transmitidas por alimentos y la investigacin de brotes de toxi-infecciones alimentarias tiene muchas ventajas, que estn relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino tambin con la individualizacin de los alimentos contaminados para su decomiso. Los brotes de ETA pueden clasificarse de distintas maneras (1) segn la enfermedad que ocasionan, segn el agente etiolgico responsable, segn los alimentos relacionados y segn el lugar de consumo del alimento.

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La importancia de las EPTA va aumentando da a da en los pases de Amrica Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo econmico de la regin. Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de la regin pocas veces surgen como problema si bien estn descritos en los ltimos aos fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento vehiculizador del protozoario. Tambin se destacan casos de triquinosis por T.spiralis surgidos en Argentina a travs de distintos alimentos crnicos (chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en pases de la regin son G.lamblia y Cryptosporidium sp, as como F.hepatica y A.lumbricoides. Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente etiolgico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto (por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos: moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que contengan tierra contaminada. O bien el parsito puede hallarse presente en el alimento como parte de su ciclo biolgico: se trata de infecciones que se adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero tambin Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero tambin Toxoplasma y Triquina)

Trataremos en el siguiente orden: Toxoplasmosis, Protozoosis entricas y Helmintiasis.

Toxoplasmosis. La infeccin provocada por Toxoplasma gondii en humanos est muy difundida, no as la enfermedad que puede alcanzar una gran importancia fundamentalmente en ciertos grupos. En primer trmino en las mujeres embarazadas que adquieran la primoinfeccin durante el curso de la gravidez puede provocar gravsimas lesiones orgnicas al feto, o pasar inadvertida y conducir a secuelas tardas en ocasiones invalidantes con un alto costo econmico y social. En segundo trmino a los pacientes inmunodeprimidos en particular con SIDA en quienes provoca lesiones focales del sistema nervioso central con cuadros de encefalitis grave que puede comprometer la vida del paciente y en tercer trmino la localizacin ocular: corioretinitis agudas de gran impacto por las secuelas visuales que ocasionan. Este parsito puede infectar al ser humano por va digestiva, ingresando bajo forma de ooquistes (desde el medio ambiente contaminado con heces de felinos) o de bradizotos contenidos dentro de quistes parasitarios (alojados principalmente en msculo estriado y cerebro de ovinos, porcinos y bovinos).

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En Uruguay, la infeccin toxoplsmica comienza a edades tempranas, posiblemente debido a ingestin inadvertida de ooquistes toxoplsmicos emitidos por gatos, as como por ingestin de carne porcina y ovina insuficientemente cocida. En nuestro pas la infeccin toxoplsmica presenta una prevalencia que vara entre 30 y 50% en poblacin aparentemente sana (2), dependiendo de los diferentes estudios realizados. Las estimaciones realizadas para nuestro pas sealan que el riesgo de infeccin fetal variara entre 2 y 4 por mil, segn el grupo de edades considerado (3). Se trata de una zoonosis con amplia difusin entre los animales pudiendo parasitar a todas las especies de sangre caliente, con capacidad para invadir cualquier clula del organismo. La prevalencia y ttulos de anticuerpos antitoxoplasma depende de la especie: en suinos es de las ms elevadas (70%), mientras que en vacunos, una especie en cierto grado refractaria a la infeccin sera del 20%. La seroprevalencia en ovinos es del 25% promedial, mientras que en aves el hallazgo es excepcional, y est relacionado con las condiciones de higiene en que se realizan las exportaciones industriales. Menos del 1% de los gatos de Montevideo excretan toxoplasmas, sin embargo la infecciosidad de los ooquistes en la tierra perduran por muchos meses o aos dependiendo del terreno y de la temperatura (4). En cuanto a las medidas de control se han hecho experiencias en relacin con el diseo de una vacuna antitoxoplsmica para inmunizar animales, con resultados muy variables (5). La irradiacin de las carnes tiene un costo muy elevado y podra aparejar el rechazo en los consumidores. Por lo tanto la conducta higinico culinaria permanece siendo la ms importante. La carne debe consumirse cocida: debera proscribirse durante el embarazo el consumo de carnes de cerdo y ovinos, as como tambin trabajar con tierra sin guantes. El congelamiento de la carne puede disminuir la dosis infectante, pero no asegura la eliminacin total de los toxoplasmas. En embutidos sometidos a desecacin, coccin o salazn, los toxoplasmas mueren. El lavado con agua corriente es lo ms importante para la eliminacin de los ooquistes. No existe desinfectante adecuado para eliminarlos de los alimentos por lo tanto contina siendo fundamental el lavado por arrastre.

Protozoosis entricas. Las parasitosis intestinales por protozoarios son la giardiasis, las coccidiosis entricas y la amibiasis. Para todas estas infecciones el mecanismo de transmisin es el fecalismo, directo o indirecto. Existen an otros protozoarios tales como Endolimax nana (6) o Blastocystis hominis de discutida patogenicidad que tambin actan como marcadores de contaminacin fecal oral. 128

Las enteroprotozoosis tienen inters como causa de diarrea: en nios preescolares predomina la giardiasis, en individuos inmunodeprimidos las coccidiosis y en viajeros de zonas tropicales la amibiasis. Giardia lamblia es el protozoo intestinal ms frecuentemente informado a nivel mundial, presentndose en nuestro pas con una prevalencia de aproximadamente 20% (7), pero su relativamente largo periodo de incubacin y su inicio a menudo insidioso hacen difcil detectar la fuente comn de epidemias. Sin embargo se describen epidemias a travs del agua: en excursionistas en contacto con castores, a travs del hielo en restaurantes (8), y tambin a travs de ciertos alimentos por ej. vegetales crudos consumidos tanto en oficinas (9) como durante actividades al aire libre. Los manipuladores de alimentos con pobres prcticas de higiene personal y portadores de Giardia lamblia pueden transmitirla y provocar epidemias tanto en guarderas infantiles como en hogares de ancianos (10). Resta an aclarar la importancia del agua potable como fuente de infeccin, as como el potencial zoontico de esta parasitosis (11). Cryptosporidium sp., Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son coccidios intestinales capaces de originar cuadros de diarrea aguda autolimitada en individuos inmunocompetentes o diarrea prolongada o crnica severa en inmunocomprometidos. Se trata de enteroparasitosis emergentes (12). En Uruguay I.belli se presenta en 5-6% de pacientes con SIDA y diarrea (13), mientras que Cryptosporidium ha sido hallado en 11% de nios con Diarrea Aguda Infantil (constituyendo la primera causa de diarrea de etiologa parasitaria en nios hospitalizados) y en 14% de pacientes con SIDA y diarrea (14). No existe ciclosporiasis autctona en nuestro pas, ya que solo se ha descrito este parsito en viajeros procedentes de pases tropicales (15). La criptosporidiosis es una zoonosis en la cual los bovinos y otros animales domsticos y silvestres actan como reservorio, ya que se trata de una agente ampliamente distribuido en la naturaleza, con ooquistes muy resistentes a las condiciones climticas, pudiendo permanecer viables por meses en el medio ambiente, siendo resistentes a la mayora de los desinfectantes utilizados. Para criptosporidiosis se describen epidemias en consumidores de sidra (16) y en USA, habindose demostrado gran prevalencia en aguas de ros en Venezuela y en suelos en Brasil. Entamoeba histolytica-dispar se presenta en nuestro medio con una prevalencia del 2% (17) en poblacin adulta, tratndose habitualmente de casos paucisintomticos o asintomticos. Esta situacin es muy diferente de la observada en zonas de clima tropical donde los cuadros clnicos son ms 129

relevantes y la frecuencia de portadores de este parsito puede alcanzar el 50% de la poblacin. Las medidas de control para prevenir las protozoosis intestinales son: lavado de manos previo a la ingesta, control de los manipuladores de alimentos (chequeo mdico, coproparasitario y curso educativo) as como de los individuos pertenecientes a instituciones cerradas o semicerradas, y por ltimo lavado adecuado y minucioso de frutas y verduras que se ingieren crudas.

Helmintiasis.

TENIASIS La teniasis por Taenia saginata es una zoonosis parasitaria cosmopolita, cuyas tasas de prevalencia varan en funcin de diversos factores, y en la cual el comportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que la contaminacin con heces humanas de los terrenos es lo que posibilita la infeccin de los animales, y el hbito de ingerir carne cruda de vacunos cierra el ciclo permitiendo la infeccin humana por tenias adultas. El carnivorismo puede ser accidental o compulsivo. A esto se suma la masticacin deficiente en caso de pacientes ansiosos, desdentados o adenoideos que impide la destruccin mecnica de los cisticercos. Esta parasitosis carece de sintomatologa patognomnica, aunque se destaca la presencia de dolor abdominal, nerviosismo y cefaleas (18). Permanece subdiagnosticada en los animales, por lo que las carnes de bovinos deben ingerirse bien cocidas.

DISTOMATOSIS La fascioliasis o distomatosis por Fasciola hepatica es una zoonosis de alta prevalencia en ganado ovino y bovino con una distribucin fundamentalmente focalizada en reas reducidas de los establecimientos agropecuarios. Tiene discreta relevancia en medicina humana, ya que los casos humanos son espordicos o accidentales a travs de la ingestin de berros silvestres presentndose con eosinofilia masiva acompaada o no de sintomatologa digestiva (19). Este parsito posee un ciclo biolgico indirecto que requiere la presencia de caracoles huspedes intermediarios del gnero Lymnaea que viven y se reproducen en zonas permanentemente hmedas como ros, arroyos, lagos, lagunas, embalses y canales, por lo tanto los periodos lluviosos y clidos con inundaciones son los ms adecuados para generar gran contaminacin con metacercarias que se enquistan sobre vegetales, siendo los ms riesgosos para la infeccin humana y animal. En nuestro pas Lymnaea viatrix es el molusco que posee importancia epidemiolgica.

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TRIQUINOSIS Trichinella spiralis es un nematode tesidual que se adquiere por ingestin de carne de cerdo insuficientemente cocida. Luego de un perodo de incubacin que oscila entre 4 y 28 das se presenta con un cuadro de gastroenteritis febril con edema periorbitario, mialgias y postracin. Se trata de una zoonosis donde los roedores actan como reservorios importantes en su ciclo domstico. En Argentina ha aumentado llamativamente en los ltimos aos mientras que en Uruguay ignoramos la situacin. Generalmente ocurren posteriormente a la ingesta de chacinados o facturas (embutidos, chorizo) luego de faena domiciliaria.

GEOHELMINTIASIS Los geohelmintos Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura son infecciones intestinales de elevada prevalencia en ciertas regiones subdesarrolladas del mundo, que afectan no slo el crecimiento sino tambin el desarrollo cognitivo en los nios afectados (20). En nuestro medio tienen una baja prevalencia excepto en grupos de escolares con necesidades bsicas insatisfechas donde las cifras son realmente alarmantes y denuncian la existencia de focos en relacin con los cordones de hacinamiento periurbanos con carencias de agua potable y saneamiento deficiente (21). La contaminacin ocurre directamente por geofagia o a travs de la ingestin de frutas o verduras que contienen restos de tierra contaminada con materias fecales humanas en las que se eliminan huevos de estos nemtodes, cuyo potencial infectante se desarrolla luego de permanecer en el exterior un tiempo variable con las condiciones del suelo, humedad y temperatura ambiental.

HIDATIDOSIS La hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por la presencia de la etapa larvaria de cestodes del gnero Echinococcus. Desde el punto de vista humano puede ser una enfermedad invalidante y grave, requiriendo tratamiento quirrgico y hospitalizaciones prolongadas, con un alto costo socio econmico y un impacto relevante sobre la salud pblica. La hidatidosis por Echinococcus granulosus en Uruguay tiene una prevalencia variable entre 0.07 y 5.6% (22). La enfermedad se adquiere por ingestin de huevos a travs de las manos o de frutas o verduras contaminadas con heces de perros infectados.

La proteccin de los alimentos en relacin con las Enfermedades Parasitarias podra encararse a distintos niveles: tanto en restaurantes o comedores, como a travs del control fitozoosanitario, del transporte e industrializacin, as como por medio de la educacin sanitaria y el control regular 131

de los manipuladores de alimentos. Consideramos de fundamental importancia la implementacin de sistemas de vigilancia que renan informacin indispensable para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades en la regin y poder detectar cambios con el fin de recomendar oportunamente las medidas indicadas y eficientes para su prevencin y control. Obviamente esto incluye la recoleccin sistemtica de datos y su interpretacin en forma integrada, as como la recomendacin de medidas a tomar y distribucin de la informacin y de las recomendaciones a las distintas organizaciones (23).

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