SOLICITUD DE NOTIFICACIN O REGISTRO DE EQUIPO Y MATERIAL N consecutivo BIOMDICO

1
1.1 1.3 1.6 1.8 1.10 1.13

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL CORREO ELECTRNICO NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCIN EXACTA DE LA EMPRESA PROVINCIA TELFONO (S) 1.11 1.14 CANTN FAX 1.4 FAX 1.2 1.5 1.7 1.9 1.12 1.15 CDULA TELFONO (S) CDULA JURDICA NOMBRE DEL DISTRIBUIDOR DISTRITO CORREO ELECTRNICO

2
2.1 2.2

DATOS DEL FABRICANTE

NOMBRE DEL FABRICANTE PAS

3
3.1 3.2 3.3 3.5

DATOS DEL EQUIPO Y MATERIAL BIOMDICO

NOMBRE DEL PRODUCTO A INSCRIBIR INDICACIN DE USO: MODELO: CLASIFICACIN CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 RECONSTRUIDO CLASE 4 3.4 MARCA:

3.6 NUEVO 4. 4.1 4.2 REGISTRO POR PRIMERA VEZ 4.3 RENOVACIN N DE REGISTRO FECHA DE VENCIMIENTO TIPO DE INSCRIPCIN (marcar con equis en la casilla correspondiente) NOTIFICACIN

5
5.1

FIRMA Y NMERO DE CDULA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL SOLICITANTE 5.2 N DE CDULA

6
6.1

FIRMA Y NMERO DE CDULA DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD

FIRMA DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD 6.2 N DE CDULA

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE EMB

numeral explicacin 1.1 Corresponde al nombre de la persona que ser responsable legal del registro de EMB, en caso de que sea una personera jurdica anotar el nombre del representante legal. 1.2 Es el nmero de cdula del solicitante o representante legal. 1.3 Direccin electrnica del solicitante o representante legal. 1.4 El nmero de fax del solicitante o representante legal en el cual se le puede notificar. 1.5 El nmero de telfono del solicitante o representante legal en el cual se le puede localizar. 1.6 Nombre de la empresa que representa en caso de que sea una personera jurdica. 1.7 Cdula jurdica en caso de que sea una personera jurdica. 1.8 Direccin exacta en la cual se ubica la empresa registrante en caso de que sea una personera jurdica. 1.9 Nombre de el o los distribuidores autorizados por el registrante. 1.10 Provincia en la cual se ubica la empresa registrante en caso de que sea una personera jurdica. 1.11 Cantn en el cual se ubica la empresa registrante en caso de que sea una personera jurdica 1.12 Distrito en el cual se ubica la empresa registrante en caso de que sea una personera jurdica 1.13 Nmero de telfono de la empresa en caso de que sea personera jurdica. 1.14 Nmero de fax de la empresa en caso de que sea personera jurdica. 1.15 Direccin electrnica de la empresa en caso de que sea personera jurdica. 2.1 Nombre del fabricante del EMB, en caso de grupos de EMB o de grupos de Familias de EMB declare los diferentes fabricantes. 2.2 Pas de fabricacin del EMB, en caso de grupos de EMB o de grupos de Familias de EMB declare los diferentes pases de los fabricantes. 3.1 Nombre con el cual ser comercializado el EMB. 3.2 El uso para el cual est diseado el EMB 3.3 Modelo del EMB 3.4 Marca con la cual ser comercializado el EMB 3.5 Seale con una X en la casilla correspondiente a la clase del EMB del cual solicita el registro. 3.6 Seale con una X en la casilla correspondiente para indicar si el EMB es nuevo o reconstruido. 4.1 Indique si se trata de una notificacin, esta solo aplica para los EMB clase 1 4.2 Indique si se trata de un registro por primera vez, esto no aplica a los EMB clase 1. 4.3 Indique si se trata de una renovacin de un registro o notificacin, en este caso debe indicar en la casilla el Nmero de registro y la Fecha de vencimiento. 5.1 Firma del solicitante o representante legal. 5.2 Nmero de cdula del solicitante o representante legal, en caso de que realice el trmite en forma personal. 6.1 Firma de la persona que presenta la solicitud, en caso de que no sea el propio solicitante o representante legal. 6.2 Nmero de cdula de la persona que presenta la solicitud, en caso de que no sea el propio solicitante o representante legal.