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Guas Clnicas - Crisis de asma

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Crisis de asma

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06/11/2006

- Guas Clnicas 2006; 6 (44).

Informacin: La gua de prctica clnica sobre la que se elabor este resumen ha sido financiada por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y con la ayuda de una beca del Departamento de Sanidad (convocatoria 2003, B.O.P.V. del 14 de julio de 2003). Metodologa de elaboracin y grados de recomendacin Autores del resumen: Arritxu Etxeberria Agirre (Farmacutica de atencin primariaComarca Gipuzkoa Ekialde) y Rafael Rotaeche del Campo (Mdico de familia, C.S. Alza- Comarca Gipuzkoa Ekialde)...

Gua de Prctica Clnica sobre asma. Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 2005
Este documento es un resumen de la gua de asma elaborada por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud en el ao 2005, con la ayuda de una beca de Osteba (Agencia de Evaluacin de Tecnologa Sanitarias del Pas Vasco) y en la que ha participado un equipo multidisciplinar, con profesionales de atencin primaria y especializada, mdicos, pediatras y profesionales de farmacia.

La gua de prctica clnica sobre la que se elabor este resumen

cuenta con el respaldo de la Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria (OSATZEN), la Sociedad Vasconavarra de pediatra (SVNP), la Sociedad Vasconavarra de Neumologa y Ciruga Torcica (SVNPAR), la Asociacin Vasca de Pediatra de atencin primaria (AVPap) y la sociedad de emergencias EKALME-SEMES de Euskadi. Miembros de estas sociedades han colaborado en su autora y revisin.
Tabla de contenidos: ndice
Introduccin Valoracin de la crisis Tratamiento de la crisis Algoritmo de manejo Valoracin tras el tratamiento Bibliografa

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Puntos clave Todos los pacientes con asma pueden sufrir exacerbaciones que se caracterizan por un incremento progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresin torcica acompaadas de una cada del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de funcin pulmonar como el FEM y el FEV1. La gravedad de una crisis asmtica se valora en funcin de los signos clnicos, pruebas de funcin pulmonar (FEM o FEV1) y medidas de oxigenacin como la saturacin de oxigeno. Existen varias escalas para valorar la gravedad de la crisis de asma siendo las ms adecuadas las propuestas por GINA

y SIGN >>> Se recomienda utilizar precozmente O2 cuando la saturacin de O2 (Sa O2) sea inferior al 92% de forma persistente y en crisis moderadas-graves en el caso de no contar con un pulsioxmetro. [C] Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de O2 inspirado alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una SaO2 > 92%-94% >>> Los Betaadrenrgicos de accin corta se deben instaurar precozmente y de forma continua. Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales, se ha considerado que tres tandas de 2-4 a

8-10 pulsaciones administradas cada 20-30 minutos son seguras. >>> En nios y adultos con crisis de asma moderada a grave, aadir ipratropio (mltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves >>> En crisis moderadas a graves, administrar el corticoide sistmico de forma precoz, junto con el betaadrenrgico de corta duracin y el oxgeno >>> La respuesta al tratamiento inicial en urgencias predice mejor la necesidad de ingreso que la severidad de comienzo de la exacerbacin. Se considera que un FEM <50% del mejor

valor personal con escasa mejora despus del tratamiento inicial predice un ataque de asma de mayor duracin. Una Sat O2 baja (<92%) selecciona un grupo de pacientes de mal pronstico. >>> Ante una crisis siempre se debe revisar el tratamiento de base, su cumplimiento y los posibles desencadenantes. Evaluar el grado de educacin del paciente para el asma y los factores de riesgo social es importante para prevenir otras crisis >>> Arriba
Introduccin Todos los pacientes con asma pueden sufrir exacerbaciones que se caracterizan por un incremento progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresin torcica acompaadas de una cada del flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de funcin pulmonar como el FEM y el FEV1 1,2.

Las causas ms frecuentes de las crisis son la exposicin a alergenos, las infecciones respiratorias vricas, el tratamiento incorrecto por terapia insuficiente, la tcnica de inhalacin inadecuada y el abandono de la medicacin. La gravedad de las exacerbaciones puede variar desde leve hasta el asma de riesgo vital. El deterioro generalmente progresa a lo largo de horas, das o semanas, sin embargo un reducido grupo de pacientes puede presentar sbitos e inesperados incrementos en el grado de obstruccin bronquial. La morbilidad y mortalidad se asocian con mayor frecuencia a fallos en la apreciacin de la gravedad de la exacerbacin. lo que provoca tratamientos inadecuados y retraso en la llegada al hospital. Inicialmente hay que considerar todas las agudizaciones como potencialmente graves hasta su correcto control. A continuacin se describe el manejo de la crisis de asma, orientado al medio extrahospitalario. Valoracin de la crisis La gravedad de una crisis asmtica se valora en funcin de los signos clnicos, pruebas de funcin pulmonar (FEM o FEV1) y medidas de oxigenacin como la saturacin de oxigeno 1-4. [D] Adems de los signos clnicos es importante considerar si el paciente ha precisado corticoides orales en crisis previas, el tiempo de evolucin de la crisis (cuanto mayor sea el tiempo de evolucin, peor ser la respuesta al tratamiento), medicacin recibida, duracin del tratamiento previo con un beta-adrenrgico de accin corta 2. Por otro lado es necesario valorar si presenta factores de riesgo para tener una crisis grave: Visitas a urgencias en el mes previo Dos o mas ingresos o visitas a urgencias en el ao anterior Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos Uso reciente de corticoides sistmicos Antecedentes de crisis graves o de inicio brusco Problemas psicosociales Existen varias escalas para valorar la gravedad de la crisis de asma siendo las ms adecuadas las propuestas por GINA y SIGN.

Tabla 1. Evaluacin inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA

Leve Moderada Grave

Disnea

Al andar

En reposo Hablando Lactante: Lactante: llanto corto, no come dificultad para alimentarse Adultos y nios >5 aos: 25/ min. Nios 2-5a > 50/ min. Adultos y nios >5 aos: >120 o bradicardi a. Nios 2-5 aos >130/ min Habitual

Frecuencia Normal o Adultos y respiratoria aumentad nios >5 a aos: 20-25 respir/ min. Nios 2-5 a: 20-50/ min. Frecuencia cardaca <100 pul/ Adultos y min nios >5 aos: 100120 pul/ min. Nios 2-5 a: 100130/min Habitual

Uso No musculatura accesoria Sibilancias

Moderada Importantes Important s es o ausentes >80% >95% 60-80% >92-95% <60% <150 l/m <92%

FEM Sa O2 Bradicardia Hipotensin Cianosis

Los sntomas y signos de riesgo de parada cardiorrespiratoria son:

Dificultad para hablar Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio

Signos de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradjico. Tratamiento de la crisis Los objetivos del tratamiento son mantener una saturacin de oxgeno adecuada con oxgeno suplementario, reducir la broncoconstriccin con la administracin repetida de broncodilatadores de accin rpida (betaadrenrgicos y anticolinrgicos) y reducir la inflamacin de las vas areas previniendo recadas con la administracin temprana de corticoides sistmicos 1,2. Oxgeno La agudizacin moderada y grave de asma cursa con frecuencia con hipoxemia provocada por una alteracin de la relacin ventilacin perfusin y por la hipoventilacin alveolar. Se recomienda utilizar precozmente oxgeno cuando la saturacin de oxgeno (Sa O2) sea inferior al 92% de forma persistente y en crisis moderadas-graves en el caso de no contar con un pulsioxmetro. [C] Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de oxgeno inspirado alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una SaO2 >92%-94% 2-4. Beta-adrenrgicos de accin corta [Gua frmaco teraputica] Son los broncodilatadores de eleccin para el tratamiento de la crisis de asma. Se deben instaurar precozmente y de forma continua 5. Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales, se ha considerado que tres tandas de 2-4 a 8-10 pulsaciones administradas cada 20-30 minutos son seguras 2-4. 1+. El uso de MDI + cmara espaciadora en adultos y nios mayores de dos aos con crisis leve a moderada es tan eficaz como la nebulizacin en cuanto a duracin de los sntomas, consultas repetidas e ingresos 6. 1+ +. Estos datos no son aplicables a lactantes, ni a adultos o nios con crisis graves de asma. En lactantes no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de cmaras de inhalacin frente a nebulizadores en urgencias. En los casos en que la inhalacin con cmara espaciadora no es posible el beta-adrenrgico de accin corta se nebulizar con oxigeno a 6-8 L/min de forma intermitente o continua (crisis con riesgo de parada cardiorrespiratoria) 2-4. La va subcutnea, IM o IV quedan reservadas para situaciones como la parada cardiorrespiratoria en las que es imposible utilizar la va inhalada.

En la crisis de asma se recomienda el uso de beta-adrenrgicos de accin corta a altas dosis y administrados de forma precoz y continua. [A] Bromuro de ipratropio aadido al beta-adrenrgico de accin corta [Gua frmaco teraputica] En nios y adultos con crisis de asma moderada a grave, aadir ipratropio (mltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves 7. 1+. En nios y adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda aadir ipratropio. [A]. No hay evidencia para recomendar su uso en las crisis ms leves. Tratamiento con glucocorticoides sistmicos [Gua frmaco teraputica] Los glucocorticoides sistmicos estn indicados en todas las crisis moderadas y graves y tambin en el tratamiento de las crisis leves si con la dosis inicial de beta-adrenrgicos no se consigue una mejora mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por va sistmica 2. El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistmicos durante las crisis es muy efectivo en la reduccin de la frecuencia de ingresos. El beneficio es an ms pronunciado para los pacientes ms graves y especialmente en nios 8. 1++. La va oral es tan efectiva como otras vas de administracin, por lo que se considera de eleccin siempre que sea bien tolerada 2-4. Las tandas cortas de corticoides orales (CO) se pueden interrumpir sin reduccin gradual de la dosis 9-11 1+. En adultos las tandas de CO de 5-7 das parecen tan eficaces como las de 10-14 das 12,13 1+. En nios no hay estudios que comparen distintas duraciones de tratamiento. Los corticoides orales se deben usar de forma precoz en las crisis de asma en nios y adultos 10,11. [A] En adultos se recomienda 40-60 mg de prednisona durante 5-7 das para la mayor parte de las crisis [B]. En crisis ms graves pueden ser necesarios tratamientos ms largos (10-14 das o hasta estabilizacin) [D]. En nios con crisis de asma leve a moderada las pautas cortas de CO son suficientes (Ej. 3 das) 2. Las crisis ms graves requieren tratamientos ms largos, como los adultos. [D]. En nios con crisis de asma la dosis recomendada es 1 mg/kg/da de prednisona o equipotente.

No es necesario retirar la dosis gradualmente cuando se utilizan pautas cortas de corticoides orales [A]. En crisis moderadas a graves, administrar el corticoide sistmico de forma precoz, junto con el beta-adrenrgico de corta duracin y el oxgeno [E]. Algoritmo de tratamiento de la crisis aguda de asma (medio extrahospitalario)

Valoracin de la crisis tras el tratamiento Los sntomas y signos guan las decisiones teraputicas durante la crisis de asma, pero la monitorizacin repetida del FEM (comparado con el basal inicial) y la monitorizacin continua de la Sat O2 son datos bsicos para evaluar la obstruccin bronquial, la adecuacin del intercambio gaseoso y la respuesta al tratamiento. La respuesta al tratamiento inicial en urgencias predice mejor la necesidad de ingreso que la severidad de comienzo de la exacerbacin. Se considera que un FEM <50% del mejor valor personal con escasa mejora despus del tratamiento inicial predice un ataque de asma de mayor duracin. Una Sat O2 baja (<92%) selecciona un grupo de pacientes de mal pronstico. Los trabajos que estudian las probabilidades de recada o de ingreso tras el tratamiento de una reagudizacin (reglas de prediccin clnica) en funcin de las caractersticas clnicas de los pacientes (edad, sexo, grado de sibilancia, necesidad de O2, Sat O2, etc.) necesitan validarse en diferentes poblaciones antes de proponer su uso en nuestro medio. Si hay una buena respuesta al tratamiento inicial, se puede continuar el tratamiento en el domicilio: beta-adrenrigico de accin rpida a demanda, continuar con corticoides orales si se han iniciado y mantener la dosis de GCI si los estaba utilizando antes de la crisis (valorar su introduccin si previamente no los utilizaban). Dar un plan de accin por escrito y revisar la tcnica de inhalacin, han demostrado reducir la morbilidad tras la crisis y evitar las recadas. Ante una crisis siempre se debe revisar el tratamiento de base, su cumplimiento y los posibles desencadenantes. Evaluar el grado de educacin del paciente para el asma y los factores de riesgo social es importante para prevenir otras crisis. Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.

Bibliografa

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