DECLARACION JURADA

(Los datos que a continuacin detallan se toman de la respectiva Partida de Nacimiento)

Yo, (Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento)..., identificado con DNI No ..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo ....
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Fecha de Nacimiento: Distrito Provincia Departamento Pas Domicilio Actual : : : : :

. .. .. . .. .

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en general. .
(Lugar y fecha)

---------------------------------------------------(Firma) (D N I)

Ejemplo DECLARACION JURADA

Yo, DERLIN OYARCE VARGAS, identificado con DNI No 45542163 declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo Distrital de Celendn, Provincia de Celendn, Repblica del Per.
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Fecha de Nacimiento: Distrito Provincia Departamento Pas Domicilio Actual : : : : :

27 de septiembre de 1988. Celendn Celendn Cajamarca Per Jr. Los Amancaes 387, Callao.

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en general. Chorrillos, 01 de agosto del 2011

---------------------------------------------------DERLIN OYARCE VARGAS DNI No 45542163