FORMULARIO DE AUTODECLARACIN

Gua para completar el formulario:

En este formulario usted encontrar que cada campo tiene un nmero. Para saber que informacin debe diligenciar all, solo debe remitirse a ese mismo nmero en la imagen adjunta, la cual le indicar dnde mirar en su Tarjeta de Propiedad.

LICENCIA DE TRNSITO No.

00-000000000000
1
NIT C.E. OTRO C.C.

REPBLICA DE COLOMBIA - MINISTERIO DE TRANSPORTE DIRECCIN GENERAL TRANSPORTE Y TRNSITO TERRESTRE AUTOMOTOR

LICENCIA DE TRNSITO No.

0000000
CILINDRAJE POTENCIA MODELO

PROPIETARIO APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIN

TIPO DE DOCUMENTO

PLACA NICA

MARCA

LNEA

9
CLASE DE VEHCULO

10 14

11
COLOR (ES)

12 15
No. PUERTAS

13

2
DIRECCIN

No.

SERVICIO

3 4
LTIMO TRMITE TELFONO

16 19

CARROCERA TIPO

17

18
R.

NMERO DE MOTOR CIUDAD

R.

NMERO DE SERIE

5
NMERO DE CHASIS

20
R. CAP. TON. / PSJS

21 25
No. EJES

22
PESO BRUTO VEHICULAR

ORGANISMO DE TRNSITO

8
DISTANCIA ENTRE EJES

23

24
VOLADIZO POSTERIOR

LIMITACIN A LA PROPIEDAD

31
ANCHO (m.) ALTO (m.) LARGO (m.)

26

FECHA DE EXPEDICIN
DA MES

7
AO NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO RESPONSABLE SELLO DE LA OFICINA DE TRNSITO

ACTA O MANIFIESTO D.CN.IMPRTC

NMERO

CIUDAD

DA

MES

AO

27

28

29

30

EL PESO BRUTO VEHICULAR PARA VEHCULOS ARTICULADOS SERA EL ESTIPULADO EN EL REGISTRO NACIONAL DE REMOLQUES, SEMIRREMOLQUES Y SIMILARES

A. INFORMACIN DEL PROPIETARIO (Si es una persona natural)

1. Apellidos y nombres Fecha de nacimiento

Da Mes Ao

2.Tipo de documento

Nmero

Grupo sanguneo M 5. Telfono

Sexo F

3. Direccin Correo electrnico

4. Ciudad

B. DATOS DE LA LICENCIA DE TRNSITO

6. Nmero de licencia de trnsito (Debe colocar especficamente el sealado en la imagen gua de este formulario)

7. Fecha de expedicin licencia

Da Mes Ao

C. INFORMACIN DEL PROPIETARIO (Si es una empresa o persona jurdica)

Tipo de documento NIT Direccin C.C.

Nmero

Razn Social

Telfono

Correo electrnico

Datos del representante legal Nmero Tipo de documento

C.C. C.E.

Apellidos y nombres

D. INFORMACIN DEL VEHCULO

Supervisado por el Ministerio de Transporte. Contrato de Concesin 033 de 2007. RUNT, Registro nico Nacional de Trnsito 2009.

8. Organismo de Trnsito 13. Modelo 14. Clase de Vehculo 15. Color (es)

9. Placa

10. Marca 16. Servicio

11. Lnea

12. Cilindraje

17. Tipo de carrocera (No aplica para Tractocamin) 20. Motor regrabado Si No

18. No. de puertas 19. Nmero de motor

21. Nmero de serie

22. Serie regrabado Si No

23. Nmero de chasis 27. Acta / Manifiesto de importacin 28. Nmero de acta o manifiesto de importacin

24. Chasis regrabado 25. Cap.Ton / No. psjs 26.No. ejes Si No

29. Ciudad

30. Fecha
Da Mes Ao

Tipo de combustible Gas Mixto Si ACPM No Gas Natural Vehicular Nvel blindaje Elctrico Clsico Si No Mixto (Gas - Gasolina y elctrico) Antiguo Si No Vehculo blindado

Modalidad (Solo aplica para servicio pblico)

Carga Pasajeros

31. Limitacin a la propiedad (Nombre)

Configuracin (Solo aplica para vehculos de carga)

Rgido Articulado

Firma del declarante

Fecha

En mi condicin de autodeclarante manifiesto que los datos aqu contenidos obedecen a la verdad y pueden ser confirmados o corroborados por cualquier autoridad."