PERFORACION INTESTINAL COMO MANIFESTACION DE HIPERTENSION ARTERIAL MALIGNA

R. Nieto, A. Rodriguez, J. Kilstein, L. Negro Marqunez, J. Galindez, D. Bagilet. II Ctedra de Clinica Medica y Teraputica. Hospital Escuela Eva Peron. San Martn 1645. (2152). Gdro. Baigorria. Argentina. La hipertensin (HTA) maligna es una forma evolutiva particularmente severa que causa dao anatmico y funcional de mltiples rganos blanco como retina, cerebro, corazn y riones, pudiendo provocar lesiones vasculares agudas en el tracto gastrointestinal.

CASO CLINICO Paciente de 38 aos que ingresa por un cuadro de dolor abdominal de 3 das de evolucin de comienzo brusco, espontneo, continuo, de intensidad creciente a predominio periumbilical. Antecedentes personales HTA diagnosticada a los 20 aos, sin tratamiento. Ecografa de abdomen: Rin derecho 54 x 24 mm, rin izquierdo normal. EcoDoppler vasos renales con disminucin del flujo de la arteria renal derecha. Retinopata hipertensiva grado III.Ecocardiograma: FE 52 %, Hipertrofia de VI moderada. Etilista de jerarqua. Desnutricin severa. Cuatro internaciones por HDA. EGDS: gastritis erosiva difusa con mltiples lceras. En cuerpo gran lcera confluente que ocupa casi toda la circunferencia. Duodenitis erosiva. Anatoma patolgica: gastritis corporal crnica con intensa actividad, sin atrofia glandular ni metaplasia, asociada a Helicobacter Pylori. Examen fsico Impresiona severamente enferma, lcida, orientada en tiempo y espacio. TA: 240/150 mmHg, FC 100 l/min, FR 20 r/min, T 37 C. Palidez cutneo mucosa generalizada, ingurgitacin yugular 3/3 sin colapso inspiratorio. Soplo sistlico 4/6 polifocal con irradiacin a cuello y axila. Abdomen doloroso generalizado a la palpacin con defensa, sin contractura, RHA (-). ECG: ritmo sinusal, frecuencia 100/min, eje a 20, signos de sobrecarga de VI, trastornos secundarios de la repolarizacin. Rx Tx: Relacin cardiotorcica de 60 %, botn artico prominente, aorta enlongada, signos de hipertensin venulocapilar pulmonar. Neumoperitoneo. Rx de abdomen de pie: Niveles hidroareos subdiafragmticos. Eco de abdomen: Hgado disminuido de tamao con esteatosis, litiasis vesicular mltiple, lquido libre periheptico, rin derecho hipotrfico, aorta abdominal 1,9 cm de dimetro. Laboratorio: Hematocrito 13%, Hb 4mg/dl, Gb 18100/mm3, Plaquetas 75000/mm3, glicemia 76mg/dl, urea 52mg/dl, creatinina, 1.9mg/dl, Na 136mEq/lt, K 2.8mEq/lt, calcio 7mg/dl, albumina 1.5mg%, Tp 26, Kptt 54, Got 12, Gpt 9, GGt 26, LDH 333, FAL 197, Colinesterasa 1900, HIV(-), HVC(-), HVB(-), Insulinemia 1.1uU/ml, prolactina 8.9uU/ml, gastrina 250. Se realiza laparotoma con reseccin y anastomosis termino- terminal con diagnstico de lceras intestinales perforadas. Abundante cantidad de lquido libre purulento. En asas delgadas, tres lceras perforadas en borde antimesentrico de 0,5 cm de dimetro cada una a 60 cm de la vlvula ileocecal. Otras tres lesiones ulceradas no perforadas a 120 cm de la vlvula ileocecal. Sin lesiones en colon ni estmago. Biopsia yeyunal: enfermedad intestinal isqumica con signos de evolutividad crnica y aguda que afecta la pared entrica con distribucin multifocal y gradacin progresiva de severidad que incluyen desde erosiones, hemorragias y lceras superficiales de la mucosa, hasta necrosis de coagulacin transmural con perforaciones parietales mltiples. Peritonitis fibrinopurulenta. Severa arteriopata que compromete arterias de pequeo dimetro y arteriolas con evidencia de arterioesclerosis hialina e hiperplsica, con signos de marcada reduccin luminal y focos de obstruccin total vinculables a un cuadro de HTA Maligna. Ingresa a UTI en ARM. TA 180/100 mmHg. Evoluciona clnica y hemodinmicamente inestable con sostn inotrpico sin respuesta al mismo, se constata bito.

La HTA maligna es un sndrome complejo, en el cual la elevacin de la presin arterial (presin diastlica mayor de 140 mmHg), se asocia con evidencias clnicas y de laboratorio de dao de rgano blanco: Edema de papila, hemorragias y exudados retinianos en el fondo de ojo, rpido deterioro de la funcin renal, manifestaciones clnicas de encefalopata hipertensiva, insuficiencia cardiaca y evidencias histolgicas de necrosis fibrinoide de la pared de pequeas arterias. Comunicamos este caso por lo inusual de la presentacin, como perforacin intestinal por ulceras arteriales mltiples asociadas a HTA maligna.