PERMISO ENTRADA ESPACIO CONFINADO

Permiso N: Perodo Validez: Da / Hora: Codigo Identificacin espacio Confinado (si se tiene): Notas: Lugar: Hasta

A. PERSONAL AUTORIZADO Trabajadores Autorizados Turno y Asistentes Turno y Asistentes para asistencia Incendio

B. RIESGOS CONOCIDOS (indicar riesgos especficos con iniciales) Deficiencia de Oxgeno (menor que 19.5%) Atmsfera Rica en Oxgeno (mayor que 23.5%) Gases inflammables o vapors (mayor que 10% de LEL) Airborne combustible dust (satisface o exceed LFL) Gases Txicos o vapors (mayor que PEL) Riesgos Mecnicos Riesgos Electricos Riesgos para la Piel Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: C. ENTRENAMIENTO Y RESUMEN PRE ENTRADA 1. Entrenamiento de Entrada Segura y Rescate efectuado : 2. Resumen Pre entrada efectuado el: 3. Este trabajo require algn entrenamiento especial: o SI - Afirmativo, describa entrenamiento requerido: 4. Nombre Entrenador: Firma:

o NO

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D. NOTIFICACION CONTRATISTA Notificacin de Contratista de: Condiciones Permiso: Riesgos Potenciales: SI o SI o NO o NO o

E. COMUNICACION

Intrinsicamente Segura? o Inspecin Visual?

SI o SI o NO o

NO

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F. REQUERIMIENTOS DE ILUMINNACION

Intrinsicamente Segura? Inspecin Visual?

SI o SI o

NO o NO o

G. EQUIPOS / HERRAMIENTAS ESPECIALES

Intrinsicamente Segura? Inspeccin Visual?

SI o SI o

NO o NO o

H. REQUERIMIENTOS DE PREPARACION DEL LUGAR 1. El Area est aislada con barreras o seales? 2. Estn todas las Fuentes de energa bloqueadas? 3. Todas las lneas de ingreso estn cubiertas o ciegas? 4. Para estanques; Drenado, Aseado, Neutralizado, and vaciado? 5. Ventilacin de 30 minutos previa a la entrada? 6. Extintores de incendio en el lugar? 7. Se han considerado y preparado para riesgos de Caida? 8. 9. 10. 11. 12.

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

o o o o o o o o o o o o

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

o o o o o o o o o o o o

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I. PRUEBA ATMOSFERICA DE PRE ENTRADA Persona: Nombre: Cargo: Firma: Fecha: DATOS DE PRUEBA INICIAL PRUEBA Requerimientos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Contenido Oxgeno Concentracin Inflamable H2 S Cl2 CO SO2 Concentracin Txica de 8. Esfuerzo Trmico de 9. Otras Pruebas J. PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA/RESCATE 1. Localizacin de plan de Emergencia y/o Rescate: 2. Tipo de Equipo de Emergencia/Rescate requerido: INSTRUMENTO Lectura
(Lpiz)

Hora:

(am) (pm)

Ultima Lectura Hora

(Lpiz)

Actiones Intervalo Tiempo Level Unit

% O2 <10% LEL < 10 PPM < 0.5 PPM < 35 PPM < 2 PPM PPM (TLV=_____)

En el lugar: Yes o En el lugar: Yes o 3. Informacin Adicional

No o Contacto: No o Contacto:

Telfono: Telfono:

K. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO 1. 2.

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3. 4. 5. 6. 7. 8. Respirador / purificador de aire? Tipo: 9. Sistema Autonomo de Respiracin? 10. Monitor Atmosfrico? Tipo: L. EQUIPO DE EMERGENCIA REQUERIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. M. INFORMACION DEL ESPACIO Uso actual del Espacio: Uso anterior del Espacio: Problemas Previos: Permiso Anterior: Fecha:

SI o SI o SI o

No o No o No o

Hora:

(am) (pm)

Iniciales:

N. AUTORIZACION PERMISO Certifico que he inspeccionado el rea de trabajo para seguridad y he tomado todas las precauciones registradas en este permiso. 1. Nombre: Firma: Cargo: SUPERVISOR ENTRADA Fecha: Hora: (am) (pm) 2. Nombre: Cargo: Firma: Fecha: Location: Filed By: Hora: (am) (pm)

O. PERMIT RETENTION INFORMATION Permanent Retention File: Date Filed:

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