Fstula Traqueo-esofgica en Pacientes Ventilados

Autores: Nieto Romina, Settecase Claudio, Bagilet Daniel H. Centro: Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Eva Pern. San Martn 1645. (2152) Gdro. Baigorria. Argentina. Telefax: 0341-4713815. rominanieto@argentina.com

Las fstulas traqueoesofgicas (FTE) iatrognicas adquiridas durante la ventilacin mecnica en pacientes intubados o traqueostomizados son complicaciones poco habituales, con una incidencia de 0 a 4 %, pero de consecuencias devastadoras alcanzando una mortalidad del 80% y de solucin teraputica compleja. Generalmente aparecen en pacientes crticos concurriendo mltiples factores de riesgo en su formacin, siendo el ms importante, la elevada presin del baln del tubo endotraqueal. La gravedad de la FTE est determinada por su tamao, localizacin, condiciones del enfermo, demora en el diagnstico y en el tratamiento y por sus complicaciones (broncoaspiracin, neumonas reiteradas y asociadas a ARM, SDRA y muerte).

Caso 1 : Mujer de 45 aos

Ingreso a la UTI Coma por meningitis bacteriana de 24 horas de evolucin, en tratamiento con Ceftriaxona y dexametasona. Antecedentes Asma bronquial. DBT tipo II. Ex. fsico TA 160/80 mmHg, FR 36 c/min., FC 80 L/min., T 36C, SCG 9/15. Sat.Hb 88%. Fascie en luna llena y obesidad centrpeta. APACHE II 21, SOFA 4, TISS 34, PCR 39 mg/dl. Laboratorio GB 2.800 mm3, Glicemia 279 mg/dl, EAB: pH 7,30, PCO2 30 mmHg, PO2 62 mmHg, CO3H- 24 mEq/l, EB 2, Sat 97%. Evolucin Al ingreso se intub por va orotraqueal e se coloc en ARM. 3 da mejor su SCG (10/10) e inici sin xito la desvinculacin del respirador. 7 da present NAV con rescate de SAMR y acinetobacter baumanii. 8 da se observ distensin abdominal con alto dbito de aire a travs de la SNG, fuga de aire por la boca y ruidos en epigastrio sincronizado con el respirador. Ante la sospecha clnica de FTE se realiz endoscopia digestiva alta que inform una FTE a 18 cm. de la arcada dentaria de 2,5 cm de dimetro. 13 da se realiz ciruga en un tiempo de la FTE: Traqueoplastia cervical con esfago y msculo esternocleidomastoideo, esofagostoma terminal, yeyunostoma y se progres el baln del tubo orotraqueal distal al sitio de la fstula. 15 da de la ciruga la paciente fallece por inestabilidad hemodinmica y falla multiorgnica.

Caso 2: Mujer de 56 aos

Ingreso a la UTI Insuficiencia respiratoria aguda por neumona grave de la comunidad de 24 horas de evolucin. Antecedentes DBT tipo II, HTA, DLP. Ex. fsico TA 120/70 mmHg, FR 48 c/min., FC 100 l/min., T 36C, sat.Hb 97%., APACHE II 25, SOFA 7,TISS 30, PCR 4,9 mg/dl. Laboratorio Hto 27%, Hb 8,5g/dl, GB 11.500 mm3 , glucemia 290 mg/dl, VES 130 mm, EAB: pH 7,27, PO2 116 mmHg, PCO2 42 mmHg, CO3H- 19 mmHg, EB -8, Sat. 98%. Evolucin: Durante las primeras horas en shock con requerimiento de inotrpicos. 9 da present NAV con rescate de SAMR y acinetobacter baumanii. 13 da se realiz traqueostoma. 20 da present distensin abdominal, alto dbito por SNG de aire y ruidos en epigastrio sincronizado con el ciclado del respirador, hiperinsuflacin del baln y fuga de aire por la boca. Ante la sospecha clnica de FTE se realiz broncofibroscopa que inform una FTE. 22 da present con mayor inestabilidad hemodinmica, SDRA y paro cardaco.

Factores de Riesgo
Sistmicos Edad Mujer DBT Hipotensin Inmunosupresin Infeccin Locales T. endotraqueal Alta presin en la va area. SNG rgida.

Clnica
Fuga de aire por la boca Hiperinsuflacin del baln. Distensin gstrica. Alto dbito de aire por SNG. Secreciones respiratoria en la boca. Sialorrea y/o alimentos por la traqueostoma; broncoaspiracin. Hipercapnia; dificultad para ventilar. Tos; disnea; Neumona recurrente.

Diagnstico
Estudios por Imgenes Radiografa simple o contrastada TAC Endoscpicos Broncofibroscopa Esofagoscopa

Tratamiento
Ciruga en un tiempo Ciruga en dos tiempos

Complicaciones
Recidiva FTE, reestenosis, Granuloma, infeccin, dehiscencia

Pronstico
Mortalidad de 3 a 80%

COMENTARIOS

La FTE es una infrecuente pero grave complicacin en pacientes en ARM siendo el factor de mayor riesgo la alta presin del baln del tubo endotraqueal. Dada su baja incidencia, no existen estudios importantes acerca de esta patologa y de los pocos casos reportados resulta difcil sacar conclusiones y establecer recomendaciones o guas para su manejo. Sin embargo es importante tener en cuenta que no debemos descuidar el control diario de la presin del baln del TET cuyo valor no debe superar los 25 mmHg. de presin, especialmente en la poblacin de alto riesgo.