Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Historia Clnica general

Subdireccin General Mdica

Nombre del enfermo: MERLI SELENE GOMEZ SUAREZ Edad 26 AOS Sexo FEMENINO Sala GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (LABOR)Cama: RECU Cdula TAPF

Nm. Exp: 831006/30

Servicio GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Antecedentes hereditarios

ABUELOS PATERNOS : DESCONOCE ABUELOS MATERNOS: ABUELO FINADO DESCONOCE ABUELA VIVA 87 AOS APARENTEMENTE SANA PADRE VIVO 65 AOS APARENTEMENTE SANO MADRE VIVA 52 AOS APARENTEMENTE SANA 4 HERMANOS DE 35, 32, 29, 24 AOS APARENTEMENTE SANOS ESPOSO 28 AOS APARENTEMENTE SANO

PACIENTE DE 26 AOS, ORIGINARIA DE YUCATAN Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MEXICO, ESCOLARIDAD PREPARATORIA INCOMPLETA OCUPACION AMA DE CASA, RELIGION CRISTIANA, CASADA. Antecedentes Personales NO PATOLOGICOS. HABITA EN CASA PROPIA ELABORADA DE TABIQUE Y CONCRETO CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS Y EXTRADOMICILIARIOS CON BAO INTRADOMICILIARIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA FAMILIA CUENTA CON 5 HABITACIONES BIEN VENTILADAS, CONVIVENCIA CON 4 PERSONAS , HACINAMIENTO NEGATIVO Y PROMISCUIDAD, ZOONOSIS + A RAZON DE 2 PERROS VACUNADOS , NIEGA FAUNA NOCIVA, BAO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR ASEO BUCAL DIARIO 2 VECES AL DIA, REFIERE CONOCER ESTA INCOMPLETO SU ESQUEMA DE VACUNACIN HEMOTIPO B+.

Antecedentes patolgicos

ALERGIAS -, QUIRURGICOS (-) HOSPITALIZACIONES (-) , TRAUMATICOS (-), . TABAQUISMO -, ALCOHOLISMO -, TOXICOMANIAS NEGADAS, NIEGA CONVULSIVOS NEGADOS PERDIDAS DE CONOCIMIENTO NEGADOS INFECTOCONTAGIOSOS NEGADOS FIMICOS NEGADOS LUETICOS NEGADOS ONCOLOGICOS NEGADOS DIABETES NEGADOS SISTEMICA NEGADOENDOCRINOLOGICOS NEGADOS, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NEGADA ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MENARCA 12 AOS RITMO 28 X 4 DISMENORREICA REGULAR IVSA 18 AOS NPS 1 MPF PRESERVATIVO, PAPANICOLAOU DOCCACU NUNCA SE HA REALIZADO, DOCCAMA NUNCA REFIERE SI REALIZAR AUTOEXPLORACION MAMARIA DIARIO G2 P1 C0 A0.

Imprenta ISSSTE

321444

Historia Clnica General

SM14

Padecimiento actual

PACIENTE FEMENINO DE 26 AOS LA CUAL ACUDE A ESTE HOSPITAL CURSANDO CON EMBARAZO A TERMINO (40 SDG X FUM 25 SEPTIEMBRE 2010) LA PACIENTE REFIERE ACUDIR A ESTE HOSPITAL POR TENER FAMILIARES Y POR QUE NO CONOCE OTRO HOSPITAL, AGREGA TIEMPO DE TRAYECTO DESDE SU DOMICILIO A ESTE HOSPITAL DE 1 HR, PACIENTE QUE LLEGA CON PARTO EN FASE EXPULSIVA LLEGANDO A PARTO FORTUITO, REFIERE QUE INICIO CONTRACCIONES EL DIA PREVIO SIN ACUDIR A CONSULTA, DESCONOCE TIEMPO DE RUPTURA DE MEMBRANAS, NIEGA SNTOMAS DE VASOESPASMO O ALARMA.

Interrogatorio Por aparatos RESPIRATORIO NIEGA RINORREA HIALINA TOS CIANOZANTE NO EMETIZANTE, TOS INTENSA DISFONIA NIEGA RINORREA, RINOLALIA, TOS ESPECTORACION, DISFONIA, HEMOPTISIS, VOMICA, CIANOSIS, SIBILANCIAS AUDIBLES, REFIERE DISNEA DE GRANDES ESFUERZOS. NIEGA NAUSEA, VOMITO, HIPOREXIA, HEPATODINIA, ALTERACIONES DE LA MASTICACION Y SALIVACION, DISFAGIA, HALITOSIS, RUMIACION, REGURGITACION, AEROFAGIA, METEORISMO, FLATULENCIA, HEMATEMESIS, ICTERICIA, CONSTIPACION, ACOLIA, HIPOCOLIA, MELENA, RECTORRAGIA, PARASITOS, DISENTERIA, ESTEATORREA, PUJO, TENESMO; NIEGA DISTENSION ABDOMINAL IMPORTANTE, ERUCTOS, AGRURAS (PIROSIS) NIEGA PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, NIEGA DISNEA PAROXISTICA, APNEA, CIANOSIS, ACUFENOS, FOSFENOS, TINNITUS, SINCOPE, LIPOTIMIAS, EDEMA, DISNEA DE GRANDES ESFUERZOS NIEGA OLIGURIA, URGENCIA URINARIA, DOLOR RENOURETERAL, DISURIA, OLIGURIA, POLIAQUIURIA, HEMATURIA, ESCOZOR, PIURIA, COLURIA, INCONTINENCIA, NICTAMERO, EDEMA, REFIERE PUJO Y ORINA CONCENTRADA NIEGA INTOLERANCIA AL FRIO O AL CALOR, AUMENTO DE VOLUMEN DEL CUELLO, POLIDIPSIA, CAMBIOS EN LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS Y AUMENTO O PERDIDA DE PESO; REFIERE POLIURIA Y POLIFAGIA. NIEGA, NIEGA DISNEA, PALPITACIONES, SANGRADO, QUIMOSIS, PETEQUIAS Y ADENOMEGALIAS, REFIERE HEMATOMAS EN MIEMBROS INFERIORES SIN CAUSA APARENTE, ASTENIA Y ADINAMIA NIEGA CAMBIO DE HIPERPIGMENTACION Y DE HIPOPIGMENTACION RESEQUEDAD Y CAIDA DEL CABELLO, ALTERACIONES EN LAS UAS, PRURITO, DOLOR Y CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA PIEL

DIGESTIVO

CIRCULATORIO

URINARIO

ENDOCRINO

HEMATOPOYETICO Y LINFATICO

PIEL Y ANEXOS

Musculo esqueltico

NIEGA PERDIDA DE FUERZA O SENSIBILIDAD, NIEGA DEFORMIDADES, CALAMBRES, DEBILIDAD, ARTRALGIAS, RIGIDEZ; REFIERE HINCHAZON, DOLOR, AUMENTO DE TEMPERATURA, DOLOR, DISMINUCION DE LA MOVILIDAD NIEGA CEFALEA PARESTESIAS, PARESIAS, PLEGIAS, PARALISIS, MOVIMIENTOS ANORMALES, ALTERACIONES DE LA MARCHA VERTIGO Y MAREO, NERVIOSISMO, ENOJOS

Nervioso

rganos de los sentidos

NIEGA DOLOR RETROCULAR, HIPOACUSIA , ALTERACIONES DEL OLFATO, TACTO, MAREO, VERTIGO, VISION BORROSA, Y PERDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL.

Exploracin fsica
PESO 75 KG T/A 130/80 TALLA 1. 58 M
Inspeccin General Cabeza

FC 82X`

FR 22`

TEMP 36.0

PACIENTE FEMENINO, DESPIERTO, CONSCIENTE, NEUROLGICAMENTE INTEGRA GLASGOW 15, CON ADECUADA HIDRATACIN Y COLORACIN DE TEGUMENTOS, SIN FACIES CARACTERISTICAS CRNEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS, PUPILAS ISOCORICAS REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTES, FONDO DE OJO DERECHO NO SE OBSERVA ALTERACION ALGUNA, OJO IZQUIERDO CON UNA LEVE DIFICULTAD PARA OBSERVARSE EL FONDO DE OJO, POR LA TURBIOSIDAD DEL CRISTALINO, CON DIFICULTAD PARA EL RECONOCIMIENTO DE LETRAS Y NUMEROS A 2 MTS DE DISTANCIA,OIDOS DE ADECUADA IMPLANTACION, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANAS TIMPANICAS INTEGRAS SIN ALTERACIONES, NARINAS PERMEABLES, BOCA Y FARINGE SIN ALTERACIONES CUELLO SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, PULSOS PRESENTES SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR TRAQUEA CENTRAL DE BUENA MOVILIDAD. TRAX CON CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE PRECORDIO RTMICO CON ADECUADO TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS. ABDOMEN A LA INSPECCION SE OBSERVA ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO Y UTERO GESTANTE (POSPARTO), NORMOPERISTALSIS, A LA PALPACION DOLOROSO SECUNDARIO A TRABAJO DE PARTO, MATIDEZ EN MARCO COLICO, NO MURPHY-, MC BURNEY Y APENDICULARES VON BLUMBERG ROVSING REBOTE GIORDANOS -, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL.

Cuello

Trax

Abdomen

Genitales

ACORDES A LA EDAD Y SEXO, GENITALES EXTERNOS SIN ALTERACIONES, SIN LESIONES, NO SE REALIZA TACTO A SU LLEGADA POR PRESENTAR PARTO EN FASE EXPULSIVA, ACTUALMENTE CON EPISIORRAFIA BIEN AFRONTADA PRESENTANDO LOQUIOS HEMATICOS, DESGARRES EN VUVLVA NO SANGRANTES.
Extremidades

Impresin Diagnostica

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES EUTROFICAS, ADECUADO TONO Y FUERZA MUSCULAR, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMOREFLEXICOS, SENSIBILIDAD CONSERVADA A LO LARGO DE LA EXTREMIDAD, ASI COMO LOS PULSOS SON PALPABLES DE ADECUADA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR 3 SEGS

DX PARTO FORTUITO PLAN ATENCION DEL PARTO Y VIGILANCIA MEDICA

28 DE JUNIO DE 2011 DR. GONZALEZ MIP Fecha

MEDICO