PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Fecha: ____________________ Hora de Incio: _________________ Hora Final______________________ No. _______ Personal Autorizado: Nombre Identificacin

Responsable de la Actividad: __________________________ Identificacin. ________________________ Descripcin y ubicacin del trabajo _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Riesgos: Fisicos: Vibraciones, Ruido, Calor-Frio. Quimicos, PSicolaborales, Ergonmicos (Carga Dinmica), Mecnicos, Locativos, Publicos ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS NA Si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IMPLEMENTO DE SEGURIDAD Lnea de vida o punto fijo Doble Eslinga con mosquetn, No de serie: Arns de cuerpo entero. No de serie: Cinturn con portaherramientas. No de serie: Casco con barbuquejo Gafas de seguridad Guantes Mascarilla Botas de Seguridad Tapones Auditivos Cuerdas Manilas Cinturn de Liniero Sistemas de Bloqueo

LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJO EN ALTURAS

REQUISITOS GENERALES
1. Las personas que realizan los trabajos en alturas pesa menos de 80 Kilos. 2. Las personas que realizarn el trabajo sufre de vrtigo o miedo a las alturas. 3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucin de la tarea. 4. Se ha realizado una inspeccin previa a los Equipos de Proteccin Personal y cumplen con las especificaciones tcnicas 5. El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente de las personas y vehculos. 6. La actividad a realizar involucra otras tareas de alto riesgo como: espacios confinados, trabajos en caliente o manejo de energas peligrosas. 8. El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse. 9. Las personas que realizan los trabajos en alturas sufren de epilepsia 10. Las personas que realizan los trabajos en alturas se encuentran en estado de embriaguez o con resaca 11. Se cuenta con una persona soporte en al sitio de los trabajos

SI

NO

NA

ESCALERAS
1. Los peldaos son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa. 2. Los peldaos estn empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre si. 4. Las escaleras de madera se encuentran pintadas con barniz transparente o sin pintar para evitar ocultar desperfecto en ella. 5. Las escaleras de ms de un cuerpo (Madera y Metlicas), presentan defectos en los elementos de extensin, ganchos, poleas y cuerda. 6. Posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base. 7. Esta amarrada firmemente en su extremo superior e inferior a un objeto o estructura fija. 8. Esta situada en terreno nivelado 11. La longitud excede 0.90 m, la altura de trabajo. 12. La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es de la longitud de la escalera.

SI

NO

NA

ANDAMIOS
1. Las ruedas de los andamios mviles tienen frenos que garantizan que el andamio no se mover mientras estn los trabajadores en su estructura. 2. Est en terreno nivelado. 3. El rea est demarcada y libre de elementos. 4. El andamio se encuentra anclado a una superficie fija cada tres cuerpos. 5. Tienen puestas todas las tijeras con sus respectivas chapolas o pasadores. 6. Los cuerpos encajan uno con otro. 7. Los cuerpos estn en buen estado con sus respectivas soldaduras y travesaos. 8. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mnimo 60 cm de ancho y las aberturas entre los tablones no excede los 2.5 cm. 9. La plataforma esta limpia, libre de materiales. 11. Los canes sobresalen mximo 30 cm del apoyo del andamio y estn amarrados para evitar el levantamiento del extremo. 12. Tienen instalado barandas de 0.9 m de altura y zcalos de 8 cm, cuando la altura es superior a 3 mts 13. La separacin entre el andamio y la estructura, no sobrepasa los 40 cm. 14. Los andamios son armados y desarmados bajo la supervisin de una persona competente.

SI

NO

NA

AUTORIZACIN: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones sealadas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.

_________________________ Firma del Permiso

______________________________ Firma del responsable del trabajo

La autorizacin del trabajo es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambio de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorizacin.