CHOQUE

Vladimir Rodrguez Hernndez R2 UMQ Rodr Hern Ageo, Arvalo Caldern R2 UMQ Ar Calder David Santiago Germn R2 UMQ Germ

URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS

Choque

Definicin. Insuficiencia generalizada del sistema circulatorio que es incapaz de oxigenar y nutrir adecuadamente al organismo.

Rosen, 5ta ed, 2003.

Choque

Definicin. El shock es un sndrome clnico caracterizado por una perfusin tisular inadecuada a las necesidades metablicas de oxgeno y nutrientes.

Avances en emergencias y resucitacin IV, 2001.

Choque

Definicin. Falla circulatoria aguda, con perfusin de tejido distribuda de manera inadecuada o inapropiada, resultando en hipoxia celular generalizada.

Emerg Med J, 22, 2005.

Choque

Clasificacin. Choque hemorrgico No hemorrgico cardiognico, neumotrax a tensin neurognico sptico.

ATLS, American College of Surgeons 2004

Choque

Clasificacin.
Hipovolmico. Distributivo. Cardiognico. Obstructivo.

Choque
Etiologa.

Prdida de volumen circulante. Prdidas Sanguneas. Internas. Externas. Prdidas de fludos. Plasma. Lquidos y electrlitos (renal y gastrointestinal).

Choque

Fisiopatologa.
Disminucin de volumen sanguneo. Prdida oscila entre 15% y 80%. Gravedad influenciada por: Cantidad. Duracin. Velocidad.

Choque
Fisiopatologa.
Dficit de oxgeno en los tejidos. Disminucin de concentracin de Hb y GC. Disminuye transporte de O2. Incrementa extracin de O2 por tejidos. Isquemia celular.

Compartimientos acuosos en el organismo

Tracto gastrointestinal Volumen plasmatico L. Extracelular

5% 15%

20%

L. Intersticial

L. Intracelular

40%

VOLUMEN SANGUNEO TOTAL

+
CLULAS

Volumen plasmtico (100 / 100 - Hematcrito)

Ejemplo:
3500 x 100 / 100 - 38 =

5645 ml

Respuesta Endcrina al Estado Endcrina de Choque

Catecolaminas

Glucocorticoides

Glucgon

Ac.Grasos Libres

Resistencia a la insulina

Glucosa

Ciclo de Cori

Lactato Alanina

Adenosina

Desarrollo de la Acidosis Lctica en el Estado de Choque

GLUCOSA

AC. LCTICO

C. GRASOS Y CETONAS

TRIGLICRIDOS LACTATO

PIRUVATO
Piruvato deshidrogenasa

O2
Acetil Coenzima A

GLUCGENO Canario de la mina de carbn

H2O

Mecanismos Inflamatorios en el Estado de Choque

FNT alfa

Sintetasa Inducible del Oxido Ntrico

ON
Esfingosina Ca
SION

O2
Superxido

NFkB
Factor Nuclear Kappa B

ONOO
Peroxinitrito

+ATP FNT, IL-1, IL-6

Choque

Fisiopatologa.
Fibras simpticas de ganglio estrellado al corazn. Fibras simpticas de ganglios regionales a arterias perifricas. Taquicardia compensadora. Elevacin de resistencias vasculares sistmicas.
Rosen, 5ta ed, 2003.

Choque

Fisiopatologa.
Incremento de resistencias perifricas, no uniforme. Redistribucin de flujo sanguneo. Corazn y cerebro. Disminucin de capacitancia venosa. Incremento retorno venoso.
Rosen, 5ta ed, 2003.

Choque

Sistema Nervioso Central. Activacin quimio y barorreceptores. Incremento de actividad simptica. ADH: Resorcin agua y redistribucin de flujo.

Choque

Cardiovascular: Incrementa crono e inotropismo. RVP. Disminucin de las demandas de O2 por el miocardio. Depresin miocrdica. Disminuye secrecin pptido natriurtico atrial.

Choque
Fisiopatologa.
Estmulo inicial para compensacin: Cada de precarga. Descenso del gasto cardiaco. Descenso tensin arterial. Activacin de barorreceptores arco artico y seno carotdeo. Activacin sistema simptico toracolumbar.
Avances en emergencias y resucitacin IV, 2001.

Choque

Pulmonar. Taquipnea e hiperventilacin. Hipocapnia. Disminucin en la perfusin. Fatiga msculos respiratorios (baja vol/min).

Choque
Renal. Vasoconstriccin arteriola eferente. Lesiones difusas de epitelio tubular. Necrosis tubular aguda. Incremento sistena reninaangiotensina-aldosterona. Incremento secrecin eritropoyetina.

Choque

Heptica. Disminucin flujo venoso portal. Aumento del flujo arteria heptica. Incrementa glucogenlisis y gluconeognesis. Necrosis centrolobulillar. Pancreas: Aumento en liberacion de Glucagon Disminucion en secrecion de insulina.

Choque
Plaquetas adhirindose al Plaquetas normales endotelio daado en el flujo sanguneo y activndose Agregacin de las plaquetas en un trombo

Plaquetas

Plaquetas adhirindose al espacio subendotelial

Trombo plaquetario

Clulas endoteliales Espacio subendotelial

Choque
Diagnstico. Integracin rpida de antecedentes inmediatos. Cuadro clnico. Vmitos, hematemesis. Rectorragia. Hemoptisis. Dolor torcico. Quemaduras. Traumatismos.

Choque

Diagnstico. Mal estado general. Palidez. Diaforesis. Taquipnea. Pulso rpido y dbil. TA normal.

Choque
Diagnstico. Criterios empricos para el diagnstico. Aspecto enfermedad grave o alteracin estado mental Frecuencia cardiaca > 100 x Frecuencia respiratoria > 22 x o PaCO2 <32 mmHg Dficit de bases arterial <-5 mEq/l o lactato >4 mM <Diuresis <0.5 ml/h Hipotensin arterial > 20 minutos.
Deben cumplir 4 criterios

Choque
Estadio I % ml TA FC Neu FR UKH liquidos Menos 15% 500-750 ml 500Normal < 100 Normal 14-20 14>30 cristaloides Estadio II 15-30% 15750-1000 ml 750Normal 100-120 100Ansiedad 20-30 2020-30 20cristaloides Estadio III 30-40% 301500-2000 ml 1500Baja 120-140 120Agitacin o confusin 30-40 305-15 Cristaloides y sangre Estadio IV Ms 40% Ms 2000 ml Baja > 140 Estupor o coma >35 Despresiable Cristaloides y sangre

ATLS 2004

Choque

Diagnstico. Monitorizacin. Cardiovascular: TA no invasiva, PVC, catter de Swan-Ganz, uresis. Pulmonar: Frecuencia respiratoria, oxmetria de pulso, capnografa.

Choque
Diagnstico. Estado cido-base: Gasometra arterial, niveles cido lctico, dficit de bases. Laboratorio: QS, ES, Bh, PFH, TP, TTP, tipar y cruzar. Gabinete: Placa de trax, ultrasonido abdominal, TAC toracoabdominal, angiografa, LPD.

Choque
Tratamiento. Evaluacin sistemtica, con esquema de prioridades. Revisin Primaria. A. Va area permeable y control columna cervical B. Respiracin y ventilacin. C. Circulacin y control de hemorragias. D. Dficit neurolgico. E. Exposicin, prevencin de hipotermia.

Choque

Tratamiento. Acceso venoso. Canalizar dos vas perifricas, catteres gruesos (#16). Venodiseccin. Acceso intraseo (nios)

Choque
Tratamiento. Cristaloides. Combinacin fisiolgica de electrlitos. Redistribucin rpida el EEC y EIV. Grandes infusiones para expandir EIV. No movilizan el fludo IC. Permanecen mayor tiempo espacio intravascular Sol. Salina 0.9%. Na 154 meq, Cl 154 mEq, pH 5, Osm 308. Sol. Ringer lactato. Na 130 mEq, K 4 mEq, Ca 2.7 mEq, Cl 109 mEq, Lactato 28 mEq, pH 6.5, Osm 273 Slo 1/3 permanece en EIV.

Choque
Tratamiento. Solucin cristaloide hipertnica. Elevada tonicidad, rpido incremento de osmolalidad plasmtica. Crea un alto gradiente osmtico a travs de membranas celulares. Moviliza fludo desde el EIC y EEC, al EIV. Incrementa el volumen plasmtico, de 2-4 veces el volumen infundido. Efecto corto, redistribucin a todos los espacios. Ms un coloide, prolonga e incrementa la expansin de volumen. Salino hipertnico 7.5%, 4-6 ml/Kg, de 15-20 minutos-

Choque
Tratamiento. Coloides. Molculas grandes, impermeables a las membranas celulares. Expanden rpido el EIV. Mayor tiempo de efecto en el EIV. Limitan acmulo en EEC en pulmones.

Choque
Tratamiento. Albmina. Diluda con cantidades fisiolgicas de Na. Coloide naturalsintetiza en higado Permenece por 4 hras aproximadamente en circulacion Iso-onctica (solucin 4-5%). Hiper-onctica (solucin 20-25%). Almidones. Polmeros sintticos del almidn, amilopectina. Hidroxietil-almidn, unidades D-glucosa. Excrecin renal, distribucin sistmica. Incrementa TP, TTP y tiempo de sangrado.

Choque
Tratamiento. Dextranos. Largo polmeros de Glucosa. Dextrn 40 dextrn 70. Alteran funcin de eritrocitos y plaquetas.altera factor VII Mejoran circulacin microvascular)expansor del plasma) No mas 1000ml-dia Gelatinas. Soluciones derivadas de fuentes bovinas. Peso molecular promedio de 30,000 daltons. Vida media corta (4-6 h). Pueden inducir coagulopata.

Choque
Tratamiento. Hemoderivados. Hematcrito, principal factor de viscocidad sangunea. Transporte de O2, con Hto de 30-60%. Transfusin indicada con hb < 7 g/dl. Concentrados de hemates. En caso indispensable, O Rh negativo. Transfusin masiva, administrar calcio. Dosis de 5-10 ml/Kg.

Choque

Tratamiento. Plaquetas. Cuando las Plt <100,000/ml. Cada unidad, 0.5-1 x 1011, en 50 ml. Dosis de 1 unidad/10 Kg. Incrementan 10,000 Plt/Unidad. Plasma Fresco Congelado. Indicado en coagulopata con alargamiento de coagulacin. 1 unidad, 200 ml. Contiene factores de coagulacin y protenas plasmticas. Dosis de 10-15 ml/Kg.

Choque
Tratamiento. Sustitutos de sangre. Hemoglobina bovina. Hemoglobina recombinante. Fluorocarbonos. Slidos, hidrofbicos. O2 disuelto, 17 veces > plasma

Choque
INOTROPICOS
Precursor de la noradrenalina, Favorece la vasodilatacion renal y la perfusion,asi como la esplecnica, coronaria, cerebral. Efecto dopa (4ug/kg/min) -DOBUTAMINA . Inotropico sintetico Actua sobre receptores beta 1 y beta 2 Disminuye RVS y aumenta contractilida -NORADRENALINA Efecto alfa para elevar presion arterial
-DOPAMINA.