Bronquiolitis

A. Cansino Campuzano
Centro de Salud Vecindario. Santa Luca de Tirajana. Gran Canaria

Resumen

Palabras clave

La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio inferior ms frecuente en los dos primeros aos de vida. Aunque su mortalidad es baja, su elevada morbilidad origina una gran demanda asistencial y causa un importante nmero de ingresos hospitalarios. Se presenta de forma epidmica durante el invierno y principio de la primavera. Su etiologa es viral, y el virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente que con ms frecuencia se asla. El diagnstico es eminentemente clnico. En la mayora de los casos, cursa de forma benigna y autolimitada; las formas ms graves se presentan en lactantes ms pequeos y en los que tienen algn factor de riesgo asociado, en estos casos la tasa de hospitalizacin es alta. Existen suficientes evidencias en la literatura para afirmar que la adrenalina nebulizada es el broncodilatador de eleccin para el tratamiento de la bronquiolitis. Otros tratamientos habituales en la prctica clnica, 2-agonistas y corticoides, tienen una eficacia muy limitada. Bronquiolitis; Virus respiratorio sincitial.

Abstract

Key words

BRONCHIOLITIS Bronchiolitis is the most frecuent lower respiratory tract illnes in the first two years of life. Although its mortality is low, its high morbidity causes a big demand of assistance and also causes a high number of hospital admissions. Its occurs in epidemics in winter and early spring. Etiology is viral, and respiratory syncytial virus is the most frecuently insolate agent. Diagnostic is based on clinical findings. In most patients the disease is benign and self-limiting, disease severity occurs in small infants and infants with any risk factor associated, with high admission rates to hospital. There is sufficient evidence to determine nebulized epinephrine is the best bronchodilatador choice in therapy of bronchiolitis. Others therapies used in daily clinical practice, like corticosteroids and -adrenergics, have very limited effectiveness. Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus.

Pediatr Integral 2004;VIII(1):49-56.

INTRODUCCIN La bronquiolitis se define cmo el primer episodio agudo de sibilancias, con signos de enfermedad respiratoria viral, que afecta a lactantes <24 meses. La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria aguda que afecta a la va area pequea y, ms concretamente a los bronquiolos; frecuente durante la lactancia, especialmente en los menores de doce meses. Constituye la primera causa de hospitalizaciones del lactante; se calcula que durante una epidemia puede contraer la enfermedad sobre el 10% de los lactan-

tes de una comunidad, de los cuales aproximadamente el 15% requerirn ingreso hospitalario. Quiz, la primera definicin de bronquiolitis la hizo Holt en 1898, cuando se refera a una forma grave de bronquitis catarral que afectaba a la pequea va area y que denomin bronquitis capilar. Pero fue Mc Connochie, en 1983, quin estableci los criterios que definen la bronquiolitis. Segn Mc Connochie, la bronquiolitis se define como un primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a lactantes menores de 24 meses. Algunos au-

tores no estn de acuerdo con esta definicin pero, en general, es la ms aceptada. ETIOLOGA El VRS es el principal agente etiolgico de la bronquiolitis, especialmente durante las epidemias y en los casos que requieren ingreso hospitalario. La mayora de las bronquiolitis son de origen viral, y el que con ms frecuencia la produce es el virus respiratorio sincitial (VRS). El VRS produce entre el 50 y el 75% de los casos, principalmente en pocas de epidemia y de los que precisan ingreso hospitalario.

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El VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus. Se pueden distinguir dos subtipos, el A y el B, capaces de producir la enfermedad. Parece ser que el subtipo A se asocia con una mayor gravedad, sin embargo los estudios que intentan relacionar el subtipo con la gravedad del cuadro obtienen resultados contradictorios. El VRS es un patgeno humano, responsable de un amplio espectro de enfermedades, que afectan exclusivamente al tracto respiratorio, en todas las edades y en todas las partes del mundo. La mayora de los nios menores de dos aos han sido infectados por el VRS; durante la infeccin presentan coriza y faringitis, y slo un pequeo porcentaje de casos se asocia con afectacin de la va respiratoria inferior, sobre todo con bronquiolitis; aunque tambin con neumona y bronquitis. Otros agentes etiolgicos capaces de producir bronquiolitis, de forma espordica, son: los virus influenza, parainfluenza y adenovirus, y el Mycoplasma pneumoniae. EPIDEMIOLOGA La bronquiolitis se presenta en epidemias durante el invierno y principio de la primavera. Su incidencia real es desconocida. Existen algunos factores de riesgo para el desarrollo de la infeccin. La mortalidad, en general, es baja. La bronquiolitis tiene un carcter claramente epidmico entre los meses de noviembre a marzo, con un pico en febrero. Aunque pueden aparecer casos espordicos a lo largo del ao. Afecta, por definicin, a lactantes menores de 2 aos, con una incidencia mxima entre 3 y 6 meses. El contagio del VRS se produce a travs del contacto con partculas areas, con secreciones y superficies contaminadas. Es difcil establecer la incidencia real de la bronquiolitis; ya que, en primer lugar, los criterios clnicos para definir la enfermedad difieren segn los autores y con frecuencia se incluyen en los estudios bronquiolitis y asma del lactante de forma indiferente. Por otra parte, los estudios de incidencia slo incluyen los que requieren hospitalizacin y son muchos los ca-

sos de bronquiolitis leve que son resueltos en Atencin Primaria. La incidencia anual vara segn los autores entre el 7 y el 20%, y la incidencia por hospitalizacin se estima entre el 1 y el 3%. Son factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis: el hacinamiento, el ingreso hospitalario, tener hermanos mayores (sobre todo si comparten habitacin), la asistencia a guardera y la exposicin al humo del tabaco. El hbito tabquico durante la gestacin parece tener una mayor influencia en el posterior desarrollo de bronquiolitis que la exposicin postnatal. La lactancia materna prolongada puede actuar cmo un factor protector. Existen algunos grupos que tiene mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de bronquiolitis VRS positivo, como: los lactantes menores de tres meses, los prematuros ( 35 semanas), enfermedad pulmonar crnica (enfermedad pulmonar crnica del prematuro, fibrosis qustica, enfisema lobar, hipoplasia pulmonar), cardiopatas congnitas e inmunodeprimidos. La mortalidad, en general, es baja cuando la poblacin a la que afecta son nios previamente sanos (inferior al 1%). Pero aumenta considerablemente cuando se presenta en nios con enfermedad de base como: inmunodeprimidos por tratamiento quimioterpico (15%), displasia broncopulmonar (30%), inmunodeficiencias primarias (40%) o hipertensin pulmonar (70%). DIAGNSTICO El diagnstico es eminentemente clnico, teniendo muy en cuenta el ambiente epidmico. Comienza como un catarro de vas altas y puede empeorar en el curso de 2 3 das. Para valorar la gravedad se utilizan escalas clnicas. El diagnstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los sntomas que se presentan en un lactante menor de 2 aos y que coincide con una epidemia de VRS en la comunidad. El cuadro comienza como un catarro de vas altas, con estornudo, tos, rinorrea y en ocasiones fiebre; y en el transcurso de 2 3 das se intensifica la tos, aparecen los sntomas de obstruccin de la va res-

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piratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad. En los casos ms graves, la dificultad respiratoria es marcada y presenta rechazo de las tomas de alimento y postracin. La apnea puede ser la primera manifestacin de bronquiolitis en lactantes pequeos. Dada la evolucin del curso clnico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar a las 24-48 horas a todos los lactantes menores de 12 meses que, en ambiente epidmico consulten por un catarro de vas altas. Adems, es conveniente advertir a los padres de la necesidad de consultar ante la presencia de dificultad respiratoria, agitacin, mal color, vmitos o rechazo de la alimentacin. A la exploracin fsica, podemos encontrar retracciones costales (tiraje subcostal e intercostal) y la auscultacin pulmonar puede ser normal, aunque en la mayora de los casos presenta espiracin alargada, roncus, sibilantes y crepitantes bilaterales. Los sibilantes pueden escucharse con el odo desnudo, sin ayuda del fonendoscopio. No existe un patrn radiolgico tpico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiolgicos ms comunes son: el atrapamiento areo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias. El hemograma es inespecfico y slo estara indicado realizarlo en aquellos casos en los que sospechemos alguna complicacin. Para el diagnstico de la hipoxemia se recomienda la pulsioximetra transcutnea, ya que tiene muy buena correlacin con la PaO2 sangunea. Se considera hipoxia leve del 96-98%; moderada, del 93-95%, y grave, menos de 93%. Para el diagnstico etiolgico de la enfermedad, se pueden utilizar las siguientes tcnicas: Deteccin de antgenos virales en las secreciones nasofarngeas (obtenidas por aspiracin nasal) por inmunofluorescencia o inmunoanlisis. Es la tcnica ms usada, ya que se dispone del resultado en el mismo da. Cultivos celulares, es ms laborioso y los resultados tardan entre 5 y 7 das. Serologa, nos dar el diagnstico a posteriori. Su utilidad se limita a estudios epidemiolgicos.

Puntos 0 1 2 3

Sibilantes No Final espiracin Toda inspiracin Inspiracin y espiracin

Tiraje No Subcostal + intercostal +aleteo nasal

F. respiratoria <30 31-45 46-60

F.cardiaca <120 >120

Ventilacin Buena, simtrica Regular, simtrica Muy disminuida Trax silente

Cianosis No S

TABLA I. Escala de WoodDownes modificada por Ferrs

Se considera bronquiolitis leve, 1-3 puntos; bronquiolitis moderada, 4-7 puntos y bronquiolitis grave, 8-14 puntos.

Grados de recomendacin: clasificacin segn el nivel de evidencia Clase Evidencias A B C D E Nivel ptimo Nivel elevado-bueno Nivel regular-bajo Alguna evidencia, incompleta o con resultados contradictorios No hay evidencia positiva o evidencia de efectos perjudiciales

Recomendacin prctica Siempre aceptable, seguridad probada definitivamente Aceptable, seguro y til, posible tratamiento de eleccin Aceptable, seguro y til, posible tratamiento alternativo Aplicable, aunque reconociendo sus limitaciones No recomendada

TABLA II. Clasificacin segn el nivel de evidencia cientfica

Para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la eficacia de los medicamentos empleados para su tratamiento, se han utilizado parmetros clnicos y gasomtricos. Para facilitar dicha evaluacin, se han elaborado escalas de puntuacin que agrupan estos parmetros. La ms utilizada es la elaborada por Downes et al. en 1970 para valorar el distrs respiratorio en recin nacidos. Esta escala ha sido modificada primero por Wood y ms tarde por Ferrs et al., tal como se muestra en la tabla I. De forma prctica, hablaremos de bronquiolitis leve cuando existen signos compatibles con obstruccin de la va area (tos, roncus, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio; bronquiolitis moderada cuando existen signos compatibles con obstruccin de la va area y, adems, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinmicas; y bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstruccin bronquial, aumento del trabajo respiratorio y, adems, alteraciones hemodinmicas (taquicardia, cianosis, etc.) Aunque no forma parte de la puntuacin clnica, la valoracin de la saturacin de oxgeno a travs de la pulsioximetra transcutnea para determinar el grado de hipoxemia, es utilizada en la mayora de los ensayos clnicos. Nos permite discernir los casos que precisan aporte de oxgeno, cuando la saturacin es inferior

a 95%. Se trata de una tcnica no cruenta, sencilla y rpida. Esto hace que se recomiende su uso en todos los servicios de urgencia, tanto hospitalarios cmo de Atencin Primaria La relacin entre la bronquiolitis por VRS y el desarrollo de asma en edades posteriores es una cuestin ampliamente debatida. Son muchos los autores que han podido constatar que un porcentaje elevado de lactantes (40-70%) que padecen bronquiolitis continuaran con episodios de sibilancias durante los primeros aos de la vida. Sin embargo, el mecanismo que explique este hecho y su relacin con el asma en edades posteriores estn an por dilucidar. Despus del estudio de Martnez, podremos concluir que existen dos grupos de nios: los que presentan una disminucin del calibre bronquial desde el nacimiento, previa a la bronquiolitis; y los que nacen con una funcin pulmonar normal y que por factores genticos (antecedentes familiares o personales de atopia) y ambientales van a desarrollar asma. Los primeros presentarn episodios de sibilancias que desaparecern hacia los 3-5 aos; y los segundos se convertirn en verdaderos asmticos. La dificultad reside en diferenciar estos dos grupos de nios en el momento de sufrir la bronquiolitis. Los nios que nacen con funcin pulmonar disminuida tienen un mayor riesgo para padecer bronquiolitis grave y las siguientes infecciones virales desenca-

denarn episodios de sibilancias durante los primeros aos de la vida. TRATAMIENTO Las medidas de soporte y los agentes 2-agonistas en casos seleccionados son las armas teraputicas con las que cuenta el pediatra de Atencin Primaria. La adrenalina nebulizada es el broncodilatador de eleccin, pero su uso es exclusivamente hospitalario. A pesar de que la bronquiolitis constituye la infeccin respiratoria ms frecuente durante la lactancia y de su elevada morbilidad, se ha avanzado muy poco en su tratamiento, siendo la mayora de estos controvertidos y con escasa o nula evidencia cientfica. El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los aos, perpetundose el uso de frmacos y medidas teraputicas basadas en consensos de expertos o extrapolaciones de datos de otros procesos. Durante el desarrollo de este apartado se har referencia al nivel de evidencia cientfica (Tabla II), si se ha evaluado, de cada medida teraputica, ya se trate de un frmaco o de otro tipo de medida. Medidas de soporte Mantener una adecuada hidratacin (B) por va oral, con ingesta de lquidos en tomas pequeas y frecuentes; o en su defecto utilizaremos la va pa-

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renteral. La cantidad de lquidos a administrar resultar de la suma de las necesidades basales ms las prdidas teniendo en cuenta la polipnea y la fiebre. Evitaremos el uso de sonda nasogstrica, ya que favorece la obstruccin nasal y el reflujo gastroesofgico. Corregir la hipoxia (B) administrando oxgeno suplementario a los pacientes con una saturacin inferior al 95%. Lavados nasales con suero fisiolgico y aspirar secreciones con suavidad, para aliviar la obstruccin nasal. Antitrmicos si hay fiebre. Posicin semiincorporada en decbito supino. Evitar irritantes bronquiales como el humo del tabaco. Ambiente tranquilo.

Humidificacin/nebulizacin templada Existen pocos estudios que evalen el papel de esta medida en el tratamiento de la bronquiolitis y ninguno de ellos ha podido demostrar su beneficio. Adems, el hecho de que son muy pocas las gotas de vapor que alcanzan la va respiratoria inferior y la posibilidad de efectos adversos desaconsejan su uso (D). Fisioterapia respiratoria Aunque es una terapia muy utilizada, no existen evidencias que demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa (D). 2-agonistas Existen mltiples estudios sobre la eficacia de los agentes broncodilatadores, pero presentan resultados muy variables; desde una mnima mejora de los parmetros valorados en las escalas de puntuacin clnica hasta un empeoramiento tras la administracin del frmaco. En la bronquiolitis, la obstruccin de la va respiratoria se debe a la inflamacin, el edema y las secreciones; por ello, y a pesar de que existen receptores -adrenrgicos desde el nacimiento, el efecto del 2-agonista disminuyendo el tono del msculo bronquial reducira, an ms, el calibre de la pequea va area. Esto explica la hipoxemia que puede aparecer tras la administracin de este frmaco.

Las dos revisiones sistemticas (metaanlisis) ms importantes sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis son las de Kellner et al. y la de Flores y Horwitz. Ambas demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones clnicas de los nios con bronquiolitis leve y moderada, aunque no produce una mejora significativa de la saturacin de oxgeno ni disminuyen el porcentaje y duracin de los ingresos. Sin embargo, la hetereogenicidad de los EAC (Estudios Aleatorios Controlados), que incluye agentes adrenrgicos y anticolinrgicos adems de los 2agonistas; la inclusin en algunos EAC de pacientes con sibilancias recurrentes; el efecto estimulante general, que nada tiene que ver con los efectos sobre la funcin pulmonar, que los broncodilatadores puede tener sobre la apariencia del nio pudiendo influir en la puntuacin clnica; y los mltiples efectos adversos de stos frmacos, incluidas crisis hipxicas, desaconsejan su uso. El uso de broncodilatadores 2-agonistas, como el salbutamol, de forma sistemtica en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano no est justificado (E). Sin embargo, podra tener utilidad en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar asma; con el inconveniente de la dificultad para identificar a ese grupo de pacientes (D). Adrenalina nebulizada La eficacia de la adrenalina nebulizada en el tratamiento de la bronquiolitis, y su superioridad frente a 2-agonistas ha quedado demostrada a la vista de las evidencias existentes: mejora de la puntuacin clnica y de la oxigenacin, beneficio sobre la funcin respiratoria y disminucin en el porcentaje de ingresos. Su uso se reserva exclusivamente al medio hospitalario por la posibilidad de un efecto rebote. La adrenalina nebulizada es, en la actualidad, el agente broncodilatador de eleccin en el tratamiento de la bronquiolitis aguda (B). Corticoides Numerosos estudios (revisiones sistemticas y EAC de alta calidad) de-

muestran que la administracin de corticoides, por va sistmica o inhalada, no proporcionan ningn beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolucin posterior (sibilancias recurrentes) en los lactantes previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis (E). Adems, los corticoides, pueden presentar efectos adversos nada despreciables como hiperglucemia o inmunosupresin. Anticolinrgicos Los anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) solos o en combinacin con los 2agonistas no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis aguda (D). Antibiticos No se ha podido demostrar que el uso de antibiticos de forma rutinaria sea beneficioso (E). Slo estn indicados cuando exista un foco bacteriano: otitis media aguda, sinusitis o neumona. Xantinas A la luz de los estudios disponibles, no se recomienda su uso, pues no se ha podido demostrar ningn beneficio tras su administracin. Algunos tratamientos de uso hospitalario La ribavirina es un agente antiviral y su uso est limitado a pacientes con bronquiolitis grave o que presentan algn factor de riesgo (D): inmunodeficiencias, prematuridad, enfermedad cardiaca o pulmonar previa, etc. El heliox, una mezcla de helio y oxgeno, se ha utilizado con xito en algunos ensayos clnicos. La administracin de inmunoglobulina frente al VRS, as como la suplementacin teraputica de surfactante exgeno estaran indicadas en pacientes con bronquiolitis grave que precisan ventilacin mecnica. El xido ntrico inhalado se reserva para las formas graves refractarias a las modalidades convencionales de ventilacin mecnica. Otras sustancias como: la vitamina A, las hierbas mdicas chinas (Shuan Huang Lian) o el interfern estn por de-

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mostrar su lugar en el tratamiento de la bronquiolitis. Despus de todo lo expuesto, el Tratamiento de la bronquiolitis en Atencin Primaria se resume a las medidas de soporte, ya que la adrenalina nebulizada se reserva para uso hospitalario y otros frmacos, que tradicionalmente hemos utilizado y seguimos utilizando la mayora de los pediatras, como los 2-agonistas (salbutamol y terbutalina) o los corticoides sistmicos o inhalados, deberamos olvidarlos, pues ha quedado claro su escaso o nulo beneficio y la existencia de efectos adversos. Sin embargo, y ante la imposibilidad de diferenciar a los lactantes que en el futuro sern asmticos, existe el consenso de administrar una dosis, de prueba, con 2-agonistas y si responde continuar con dicho tratamiento. El tratamiento de la bronquiolitis va a depender de la gravedad del cuadro. Bronquiolitis leve, el tratamiento ser ambulatorio: Medidas de soporte. Salbutamol inhalado, nebulizado a 0,03 cc/kg/dosis, o con MDI y cmara espaciadora 2 puffs. Si responde continuar en domicilio, con cmara espaciadora 2 puffs cada 4 6 horas. Normas de evolucin y control en domicilio: 1. Vigilar posibles signos de empeoramiento, como: dificultad para respirar, agitacin, mal color, rechazo del alimento o vmitos. 2. Tomar la temperatura varias veces al da. 3. Prohibicin de fumar en el domicilio. 4. Ponerle ropa cmoda y amplia, y evitar el arropamiento excesivo. Revaluar en 24-48 horas. Bronquiolitis moderada. La mayora de los casos que son atendidos en un servicio de urgencias, hospitalario o en Atencin Primaria, presentan una bronquiolitis moderada. En nuestro caso, deberemos dilucidar cules pueden permanecer en su domicilio y cules sern derivados al hospital de referencia. Para ello, administraremos una dosis de salbutamol inhalado a 0,03 cc/kg que se puede repetir dos veces ms cada 20 minutos. Si responde al 2-agonista, continuaremos con dicho tratamiento en domicilio; y si no respon-

de, se derivar al hospital de referencia para administrar una dosis de adrenalina 1/1.000 nebulizada a 0,05-0,1 mL/kg, diluido en suero fisiolgico hasta completar 3,5 mL. La administracin de adrenalina nebulizada requiere monitorizacin continua de saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria y electrocardiograma. Bronquiolitis grave. Todas requieren ingreso hospitalario, donde se administrar adrenalina 1/1.000 nebulizada a 0,050,1 mL/kg, diluido en suero fisiolgico hasta completar 3,5 mL, cada 4 horas. Si nos encontramos en un centro de Atencin Primaria, durante el traslado se administrar oxgeno con mascarilla al 100% y fluidos intravenosos. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 1. Bronquiolitis grave ( 8 puntos). 2. Bronquiolitis moderada (4-7 puntos) que no responde a 2-agonistas. 3. Prematuros y lactantes < 3 meses. 4. Enfermedad pulmonar, cardiaca o inmunitaria de base. 5. Vmitos que impidan una adecuada hidratacin. 6. Nivel socioeconmico muy bajo o imposibilidad de la familia para cuidar al lactante. PREVENCIN La prevencin se basa en las medidas de control para evitar el contagio y la utilizacin de Ig VRS en los lactantes con riesgo de desarrollar un cuadro grave. Las estrategias de prevencin en la bronquiolitis debern adecuarse a la poblacin a la que va dirigida. Si se trata de la poblacin general, las medidas irn encaminadas a evitar el contagio. La actuacin sobre grupos de riesgo incluir, adems, inmunizacin pasiva. Las medidas higinicas, tanto en los hogares cmo en los centros sanitarios, para evitar el contagio son fundamentales para el control de la enfermedad. Las recomendaciones para los padres incluyen: el lavado de manos, evitar el tabaquismo pasivo, evitar el contagio a travs de hermanos en edad escolar y la asistencia a guardera. Asimismo, a los nios con algn factor de riesgo, se reco-

mendar limitar las visitas a consulta y de cualquier actividad programada (ciruga o ingresos) durante un brote de VRS. En el medio hospitalario, adems de insistir en el lavado de manos, se recomienda el uso de mascarillas y batas, aislamiento de los pacientes infectados y limitar las visitas. Los programas educativos dirigidos a padres y personal sanitario deberan implementarse, tanto en hospitales cmo en Atencin Primaria. En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevencin de la infeccin por VRS, aunque se han logrado avances en el desarrollo de vacunas de subunidades y de virus vivos atenuados. Con respecto a la inmunizacin pasiva, disponemos de anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial, palivizumab. Palivizumab es un frmaco de prescripcin y administracin hospitalaria. La pauta posolgica es la siguiente: una dosis mensual intramuscular durante 5 meses, coincidiendo con la estacin epidmica del VRS. Las indicaciones se encuentran en revisin por numerosos autores. Parece que existe acuerdo en administrar palivizumab en los siguientes casos: 1. Displasia broncopulmonar. 2. En todos los prematuros 28 semanas de gestacin. 3. Prematuros entre 29 y 31 semanas de gestacin, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estacin epidmica del VRS. El tratamiento con palivizumab no debe afectar al calendario vacunal, que se seguir con normalidad. Sin embargo, se debe diferir la administracin de SARUPA y Varicela hasta pasados 9 meses desde la ltima dosis de palivizumab. Tampoco interfiere con la vacunacin antigripal, que se puede administrar a partir de los 6 meses de vida. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Calln Blecua M, Aizpurua Galdeano P, Ozcoidi Erro I et al. Glucocorticoides inhalados y sibilancias posbronquiolitis. An Esp Pediatr 2000; 52 (4): 351-5. En este estudio de intervencin, realizado en cuatro centros de salud de Guipuzcoa, se de1.*

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muestra que el tratamiento con beclometasona durante tres meses despus de una bronquiolitis no modifica los episodios de sibilancias durante el tratamiento ni en los doce meses siguientes. 2.* Cano Fernndez J, Zabaleta Camino C, de la Torre Montes de Neira E, Yep Chullen GA, Melendi Crespo JM, Snchez Bayle. Tabaquismo pasivo prenatal y postnatal y bronquiolitis. An Esp Pediatr 2003; 58 (2): 115-20. Este trabajo trata de determinar la influencia de la exposicin al humo del tabaco en el desarrollo posterior de bronquiolitis, a travs de una encuesta a los padres de lactantes ingresados por esta enfermedad. El hbito tabquico durante la gestacin demostr ser el principal factor de riesgo. 3.** Carbonell Estrany X, Quero Jimnez J. Comit de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin por virus respiratorio sincitial. An Esp Pediatr 2000; 52: 372-4. En este artculo, este Comit establece las recomendaciones para el uso del palivizumab en cuanto a indicaciones, calendario de administracin, condiciones de la administracin y vacunacin concomitante. 4.** Gonzlez Caballero D, Gonzlez PrezYarza E. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional. An Esp Pediatr 2001; 55 (4): 355-64. Revisin del tema y revisin bibliogrfica sobre las escalas clnicas ms utilizadas y la eficacia teraputica de los diferentes frmacos. Se propone un esquema de actuacin en los servicios de urgencias atendiendo a la gravedad de la bronquiolitis. 5.* Gonzlez Garca H, Garca Garca FM, Fernndez Alonso JE, Izquierdo Lpez B, Pino Vzquez A, Blanco Quirs A. Estudio clnico epidemiolgico de la bronquiolitis aguda. An Esp Pediatr 2000; 53 (6): 520-6.

Estudio descriptivo retrospectivo, que analiza la incidencia de la hospitalizacin por bronquiolitis en nuestro medio y las malformaciones neonatales graves como factor de riesgo para ingreso por bronquiolitis, las cuales resultaron tener gran valor. Tambin, se analizan las variables que en el momento del ingreso se asocian con una peor evolucin. 6.** Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmtica en el nio. Obstruccin bronquial aguda. An Esp Pediatr 2002; 56: 8-12. Se incluye un apartado sobre la bronquiolitis, donde se desarrollan los diferentes aspectos de la enfermedad desde el concepto a la prevencin. Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Molberg CJ, Malonen M, Morgan WJ. Asma and Wheezing in first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332 (3): 1812. Es un estudio prospectivo que investiga los factores que afectan al desarrollo de sibilancias antes de los tres aos de edad y su relacin con los episodios de sibilancias a los seis aos de edad. La mayora de los lactantes con episodios de sibilancias tenan una funcin pulmonar disminuida al nacimiento sin riesgo incrementado para desarrollar asma o alergias ms adelante. En un porcentaje pequeo de lactantes, los episodios de sibilancias estn probablemente relacionados con asma. 8.* Martinn Torres F, Picn Cotos M, Fernndez Cebrin S, Rodrguez Nez A. Heliox: una nueva opcin teraputica en la bronquiolitis aguda. An Esp Pediatr 2001; 54 (supl 5): 32-3. Estudio prospectivo que compara dos grupos de pacientes, ingresados en UCIP: los que recibieron heliox adems del tratamiento habitual (adrenalina), y los del grupo control que slo recibieron adrenalina. Los resultados tras la intervencin, valorados segn las escalas clni7.*

cas, muestran diferencias significativas a favor del grupo tratado con heliox. 9.*** Martinn Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM. Bronquiolitis aguda: evaluacin del tratamiento basado en la evidencia. An Esp Pediatr 2001; 55 (4): 345-54. Excelente trabajo que, siguiendo la metodologa de la medicina basada en la evidencia, analiza, una por una, todas las medidas teraputicas, farmacolgicas o no, empleadas en el tratamiento de la bronquiolitis. La revisin bibliogrfica se ha realizado a travs de Medline y Cochrane Library. Neves Barreira JL, Fonseca C, Cardoso MJ, Azevedo A, Bonito Vtor A. Relacin entre el subtipo del virus respiratorio sincitial y la gravedad clnica en la bronquiolitis. An Esp Pediatr 2001; 54 (6): 559-66. Se trata de un estudio prospectivo que compara la gravedad de la bronquiolitis segn el subtipo de VRS aislado, no hallndose diferencias. Por lo tanto, no apoya la hiptesis de que la infeccin por el subtipo A se asocia a mayor gravedad clnica. 11.* Piedra A. Vaccines against respiratory syncytial virus. Libro de Ponencias 2 Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Vacunologa 2003. p. 43-4. El autor hace un resumen de la situacin actual en el desarrollo de vacunas frente al VRS y expone las diferentes lneas de investigacin. 12.** American Academy of Pediatrics. Sincitial, virus respiratorio. (Edicin en espaol). Red Book 2000. p. 530-5. Resumen de la enfermedad con varios apartados: cuadro clnico, etiologa, epidemiologa, diagnostico, tratamiento, aislamiento del paciente hospitalizado y medidas de control. Interesante la referencia sobre las posibles interferencias del palivizumab y el calendario vacunal. 10.*

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Caso clnico
Nia de 2 meses y medio de vida, que consulta porque desde hace 2 das presenta rinorrea acuosa y tos productiva, y desde hace varias horas la madre aprecia dificultad para respirar y ruidos con la respiracin. No ha tenido fiebre y come bien. Antecedentes personales: embarazo y parto normales, excepto que la madre presenta exudado positivo para S. Agalactia, por lo que se le administran 3 dosis de antibiticos al recin nacido. Apgar 9/10. Ictericia fisiolgica en perodo neonatal. Antecedentes familiares sin inters, salvo hbito tabquico en ambos padres, la madre tambin fum durante la gestacin. La noche anterior acudi al servicio de urgencias del hospital de referencia, donde se le practica una radiografa de trax en la que no se aprecian hallazgos

patolgicos. All, se le administra una dosis de salbutamol en aerosol y se aconseja salbutamol y bromuro de ipratropio en asociacin en aerosol con cmara espaciadora cada 8 horas, paracetamol si fiebre, posicin semiincorporada, hidratacin adecuada, lavados nasales con suero fisiolgico y aspiracin suave de las secreciones, y se dan normas de evolucin. Se aconseja eliminar el tabaquismo pasivo dentro de la vivienda. A la exploracin fsica, est polipneica, con tiraje subcostal e intercostal; a la auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, espiracin alargada con sibilantes telespiratorios. Se administra una dosis de salbutamol (0,03 cc/kg) en aerosol y no se obtiene respuesta, por lo que se decide su derivacin a un centro hospitalario. A los 4 das, es dada de alta con salbutamol inhalado con cmara espaciadora, 2 puffs cada 6 horas. A la exploracin, no presenta aumento del traba-

jo respiratorio y a la auscultacin pulmonar contina con sibilantes telespiratorios. Se mantiene el tratamiento durante una semana ms, y cuando acude a control clnico est asintomtica y la auscultacin pulmonar es normal, por lo que se decide suspender el tratamiento y los controles. A los 10 das, consulta porque ha comenzado con tos seca y ruidos al respirar desde hace unas 12 horas, sin otra sintomatologa acompaante; la nia come y duerme bien. A la exploracin, presenta buen estado general, sin aumento del trabajo respiratorio y sibilantes audibles con el odo desnudo. A la auscultacin pulmonar, escuchamos sibilantes espiratorios generalizados. Se instaura tratamiento con salbutamol inhalado con cmara espaciadora cada 4-6 horas en domicilio. El ltimo control realizado a los 15 das de evolucin contina con la misma auscultacin, aunque con buen estado general.

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ALGORITMO: TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS

Bronquiloitis leve 1-3 puntos

Bronquiolitis moderada 4-7 puntos

Salbutamol inhalado (prueba)

Medidas de soporte Salbutamol inhalado (prueba) Normas evolucin Reevaluar 24-48 h

Domicilio

Mejora

No mejora

Bronquiolitis grave 8-14 puntos

HOSPITAL adrenalina inhalada

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