Gesida

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EIMC-415; No. of Pages 19
ARTICLE IN PRESS
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19
www.elsevier.es/eimc
Documento de consenso
Documento de Consenso del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida (PNS) sobre las infecciones de transmisin sexual en pacientes con infeccin por el VIH
Panel de expertos del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el Sida (PNS)
informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 17 de octubre de 2010 Aceptado el 28 de octubre de 2010 On-line el xxx Palabras clave: VIH Infecciones de transmisin sexual Guas Recomendaciones Slis Virus del papiloma humano
r e s u m e n
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son uno de los problemas de Salud Pblica ms importantes. Su elevada morbilidad y la posibilidad de secuelas tanto a medio, como a largo plazo, hacen que debamos tener los conocimientos sucientes para un manejo correcto de las mismas, tanto en prevencin como en diagnstico y tratamiento. La infeccin por el VIH est claramente interrelacionada con las ITS, no slo por compartir va de transmisin sino, tambin por el aumento de riesgo de transmisin del VIH. En este artculo, se resumen las guas actualizadas de prctica clnica sobre la evaluacin, manejo y prevencin de las ITS ms relevantes en pacientes infectados por el VIH por un panel de expertos en VIH, dermatlogos, cirujanos proctlogos y microbilogos de Panel de expertos del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el Sida (PNS). 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
AIDS Study Group/Spanish AIDS Consensus Plan Document on sexually transmitted infections in HIV-infected patients a b s t r a c t
Keywords: HIV Sexually transmitted infections Guidelines Recommendations Syphilis Human papilloma virus
Sexually transmitted infections (STI) are a major public health problem. Considering their high morbidity and potential short and long term after effects, physicians must have enough knowledge on the management of these infections for a correct prevention, diagnosis and treatment. HIV infection is associated with STI, not only because they share route of transmission, but also because they lead to an increased risk of HIV transmission. In this article, we summarise the updated clinical practice guidelines, for the evaluation, management and prevention of STI in HIV-infected patients, from a panel of experts in HIV, dermatologists, proctologic surgeons, and microbiologists on behalf of the Spanish AIDS Study Group (GESIDA) and the National AIDS Plan (PNS). 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccin Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son uno de los problemas de Salud Pblica ms importantes. Su elevada morbilidad y la posibilidad de secuelas tanto a medio como a largo plazo hacen que debamos tener los conocimientos sucientes para un manejo correcto de las mismas, tanto en prevencin como en diagnstico
El listado de los miembros del Grupo GESIDA y PNS se presentan en el Anexo 1.
y tratamiento. La infeccin por el VIH est claramente interrelacionada con las ITS, no slo por compartir va de transmisin sino tambin por el aumento de riesgo de transmisin del VIH que puede servir de indicador de los cambios en las prcticas sexuales de riesgo1-3 . El objetivo de este documento es dar a conocer a la comunidad cientca y a los profesionales la situacin actual y el manejo de aquellas ITS que por su relevancia en el paciente con infeccin por el VIH necesitan una mayor atencin. Para su elaboracin, realizada por un grupo de expertos designados por la Junta Directiva del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y la
0213-005X/$ see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.eimc.2010.10.002
Cmo citar este artculo: Documento de Consenso del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida (PNS) sobre las infecciones de transmisin sexual en pacientes con infeccin por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011. doi:10.1016/j.eimc.2010.10.002
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Tabla 1 Clasicacin de las recomendaciones empleadas en este documento Fuerza de la recomendacin Nivel A: buen nivel de evidencia para apoyar la recomendacin de uso. Nivel B: moderado nivel de evidencia para apoyar la recomendacin de uso. Nivel C: escasa evidencia para apoyar la recomendacin. Calidad de la recomendacin I: evidencia procedente de al menos 1 ensayo clnico aleatorizado. II: evidencia procedente de al menos 1 ensayo no aleatorizado, bien disenado, o bien de estudios de cohortes, o de estudios analticos de casos y controles (preferiblemente de ms de 1 centro), o de series temporales, o de resultados concluyentes obtenidos en estudios experimentales no controlados. III: evidencia de opiniones de expertos, basadas en la experiencia clnica o en estudios descriptivos.
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que, por su conducta de riesgo, tienen ms probabilidad de tener una ITS (A-II). Hay que realizar serologa de les, VHA, VHB y VHC a todos los pacientes. Los pacientes con serologa negativa de VHA y VHB debern vacunarse frente a ambos virus (A-II). Deben enviarse muestras clnicas al laboratorio de Microbiologa para despistaje de ITS de aquellos sujetos que el facultativo considere necesario, por su conducta de riesgo (A-II). Toda mujer infectada por el VIH debe ser remitida a Ginecologa (A-III). La evaluacin de ITS en los pacientes que no presenten frecuentes situaciones de riesgo se deber realizar de forma anual y en los pacientes con riesgo elevado cada 3-6 meses (B-III). Se realizarn de forma anual la serologa del VHC en los casos con serologa previa negativa y de la slis (B-III).
Secretara del Plan Nacional del Sida (PNS), se han revisado los datos ms relevantes de las publicaciones cientcas o comunicaciones a congresos. Para la clasicacin de la fuerza y la calidad de las recomendaciones se ha aplicado el sistema utilizado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Salud Pblica de EE.UU. (tabla 1). Generalidades Las ITS son un grupo de infecciones producidas por ms de 25 microorganismos, que se transmiten fundamentalmente a travs de las relaciones sexuales. La infeccin por el VIH no es slo una ITS ms; la especial interaccin que tiene con otras ITS3-7 hace que la valoracin de stas en el contexto del paciente con infeccin por el VIH merezca una atencin especial. Para su prevencin son fundamentales tanto intervenciones dirigidas a concienciar sobre la seguridad en la conducta sexual, como el diagnstico y tratamiento tempranos. Si tenemos en cuenta que muchas ITS tienen, al menos en su inicio, un comportamiento silente, asintomtico o paucisintomtico, el diagnstico precoz de las mismas pasa por realizar un cribado inicial y posterior en pacientes con infeccin por el VIH asintomticos. En la tabla 2 se presentan esquemticamente las pruebas de cribado de ITS en estos pacientes. Recomendaciones para el cribado de ITS en pacientes con infeccin por el VIH 1. El cribado de ITS en pacientes con infeccin por el VIH debe realizarse mediante una anamnesis detallada y exploracin fsica completa, siendo especialmente exhaustiva en aquellos sujetos
Manejo diagnstico y tratamiento de los principales sndromes Uretritis y cervicitis La uretritis es un sndrome caracterizado por secrecin uretral mucopurulenta o purulenta y/o disuria, aunque puede ser asintomtica. Se clasica en uretritis gonoccica (UG) y uretritis no gonoccica (UNG), aunque tambin puede tener etiologa no infecciosa. La cervicitis es el equivalente femenino, y se caracteriza por la inamacin y secrecin de la mucosa endocervical8 . Las principlales causas de uretritis y cervicitis as como sus mtodos diagnsticos y las distintas opciones teraputicas de UG y UNG por Chlamydia se detallan en las tabla 3 y 4.811 El seguimiento sistemtico de los pacientes correctamente tratados para gonococo y Chlamydia cuyos sntomas hayan desaparecido y no hayan vuelto a tener relacin con un contacto no tratado slo es recomendable en embarazadas y en pacientes que hayan seguido tratamiento con eritromicina o amoxicilina y debe hacerse 3 semanas tras nalizar el tratamiento (B-III)10,11 .
Recomendaciones para el manejo de uretritis y cervicitis en pacientes con infeccin por el VIH 1. Deben tratarse todos los pacientes sintomticos incluso cuando la observacin al microscopio sea no diagnstica (C-III). 2. Deben ser estudiadas y se les debe ofrecer tratamiento a todas las parejas sexuales durante los 3 meses anteriores (C-III). 3. Las mujeres que son contactos de un hombre con UG o UNG por Chlamydia deben ser tratadas empricamente (B-II).
Tabla 2 Esquema de pruebas de cribado de ITS Visita basal No prcticas de riesgo o espordicas Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias Serologas Muestras microbiologa Faringe Uretra Vagina/crvix Cultivo Citologaa Anal (citologa)b
a b
Visita de seguimiento ITS previas y/o prcticas de riesgo +++ +++
+/+++ +/+++
+ +
si no se realiza por Ginecologa. si relaciones anales o citologa VPH positiva en otra localizacin.
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Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19 xxx.e3 Mtodos diagnsticos Tincin de Gram: diplococos gramnegativos intraleucocitarios Cultivo de secrecin uretral o cervical: mtodo de eleccin. Serologa (EIA): puede hacerse en orina. Deteccin de ADN (PCR): si no est disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Cultivo de muestra uretral o endocervical: siempre debe incluir clulas epiteliales. Serologa (inmunouorescencia directa, EIA). Deteccin de ADN (PCR): se recomienda realizar en orina.
Tabla 3 Causas de uretritis y cervicitis Agentes etiolgicos Gonococica Neisseria gonorrhoeae
No gonococica
Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%) Ureaplasma urealyticum (10-40%) Mycoplasma genitalium Otros (20-40%): Trichomonas vaginalis (4%), Herpes simples, Haemophilus (sobre todo en prctica de coito anal en papel de activo), ora orofarngea (prctica de sexo oral), causas no infecciosas (traumtica, autoinmune, alrgica y agente desconocido hasta un 25%)
EIA: enzimoinmunoanlisis; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
4. A las 3 semanas del tratamiento debe realizarse una entrevista para asegurar el cumplimiento del mismo y la resolucin de los sntomas (B-III). Orquitis y epididimitis La orquitis es un proceso inamatorio del testculo causado habitualmente por virus o bacterias, pudiendo ser uni- o bilateral, suele asociarse a la presencia de un proceso infeccioso o inamatorio a nivel del epiddimo y puede ser causada por ITS, tales como gonococo o Chlamydia. El diagnstico suele ser clnico, aunque se puede completar la evaluacin con la realizacin de un anlisis de sangre, orina y con la ecografa Doppler testicular12 . Habitualmente se indica tambin la realizacin de un urocultivo y la toma de muestras uretrales para gonococo y C. trachomatis. El tratamiento se basa en medidas higinicas, antiinamatorios y analgsicos, y antibiticos si la infeccin es causada por bacterias. Aunque en la mayora de los casos el tratamiento mdico es suciente8 , debe hacerse drenaje quirrgico en caso de abscesos en el escroto o testculos12 . En caso de gonorrea o Chlamydia, las parejas sexuales tambin deben recibir tratamiento12 . Vulvovaginitis Consiste en la inamacin de diferente grado de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectpico y puede ser de origen infeccioso o no, destacando entre las infecciosas las causadas por tricomonas, las candidiasis, la vaginosis bacteriana y por otros
Tabla 4 Tratamiento de uretritis y cervicitis Etiologa gonoccica (todos en monodosis) - Cexima: 400 mg va oral - Ceftriaxona: 125-250 mg va intramuscular (A) - Cefuroxima axetilo: 1 g va oral - Cirpooxacino 500 mg va oral (A)a - Ooxacino: 400 mg va oral (A)a - Levooxacino: 250 mg va orala - Noroxacino: 800 mg va orala - Espectinomicina: 2 g va intramuscular (A) - Amoxicilina: 2-3 g + probenecid 1 g (B) - Azitromicina: 1-2 g va oral - Cefpodoxima proxetilo: 400 mg va oral - Ceftibuteno: 400 mg va oral
microorganismos (herpes, gonococo, clamidias...)8 . Aunque las vulvovaginitis por cndida y la vaginosis bacteriana no son ITS, dada la alta incidencia en mujeres VIH se incluyen dentro de este apartado. En la tabla 5 se presentan las caractersticas diferenciales de las vulvovaginitis ms frecuentes en contraste con la vagina normal y la gura 1 representa el algoritmo diagnstico de la secrecin vaginal anormal. El tratamiento de eleccin, alternativas teraputicas, en embarazo y recurrencias se resumen en la tabla 6. El seguimiento es innecesario en la tricomoniasis para pacientes asintomticas inicialmente o despus del tratamiento, as como en la vaginosis bacteriana si los sntomas desaparecen; en el caso de la candidiasis slo es necesario si persisten los sntomas o existen recurrencias a los 2 meses de terminado el tratamiento. El tratamiento de la pareja y abstencin de relaciones sexuales se recomienda en la tricomoniasis hasta que nalice el tratamiento y la pareja est asintomtica. En la vulvovaginitis por cndida slo hay que considerarlo si la mujer tiene infecciones recurrentes y no est recomendado en la vaginosis bacteriana. Enfermedad inamatoria plvica Es la infeccin del tracto genital superior, generalmente como consecuencia de una infeccin ascendente desde el crvix por una ITS, por una infeccin polimicrobiana en relacin con vaginosis o interacciones oportunistas de ora comensal perineal/vaginal sobre una ITS primaria13 . El diagnstico es fundamentalmente clnico junto a la conrmacin microbiolgica con tincin de Gram y cultivo en medio de Thayer-Martin o similar de frotis cervical y estudio para C. tra-
Etiologa no gonoccica (Chlamydia) - Azitromicina: 1 g va oral dosis nica (A-Ia) - Doxiciclina: 100 mg/12 h va oral, 7 das (A-Ia) - Eritromicina: 500 mg/6 h, 7 das (A) o 500 mg/12 h, 14 das (A-Ib) o 250 mg/6 h, 14 das - Minociclina: 100 mg/24 h va oral, 9 das (A) - Ooxacino: 200 mg/12 h, 7 das (A-Ib) o 400 mg/24 h, 7 das (A-Ib) - Levooxacino: 500 mg/24 h va oral, 7 das
a La alta frecuencia de gonococos resistentes a quinolonas desaconseja el uso de este grupo de frmacos como tratamiento emprico: si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente y se puede descartar una reexposicin, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis, siendo el tratamiento aconsejado en estos casos metronidazol o tinidazol: 2 g va oral en dosis nica (posibilidad de Trichomonas) junto con eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral, 7 das (posibilidad de Ureaplasma urealyticum resistente a tetraciclinas). Ante la persistencia de sntomas tras dos ciclos de tratamiento antibitico, el retratamiento de la pareja y la eritromicina (500 mg cada 6 horas va oral, 3 semanas) pueden ser de utilidad10,11 .
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EIMC-415; No. of Pages 19 xxx.e4 Tabla 5 Vulvovaginitis Diagnstico Flora Sntomas Exudado vaginal Inamacin del introito vulvar o vaginal pH del exudado Olor a aminas (pescado) cuando se anade KOH (10%) al exudado Examen microscpico Vagina normal Lactobacillus spp. Escasa-moderada Ninguno
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Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19 Vulvovaginitis por Cndida Candida albicans y otras levaduras Irritacin, prurito, leucorrea Blanco, en agregados adherentes Eritema del epitelio vaginal, frecuente dermatitis < 4,5 No Tricomoniasis Trichomona vaginalis Leucorrea profusa y maloliente Amarillento, homogneo, poco viscoso y espumoso Eritema del epitelio vaginal, petequias en crvix 4,5 Con frecuencia Vaginosis Gardnerella vaginalis, micoplasmas, anaerobios. Leucorrea abundante y maloliente Blanco o grisceo, homogneo No 4,5 Siempre
Claro o blanco, heterogneo No < 4,5 No
Clulas epiteliales. Predominio de lactobacilos Ninguna
Actitud con parejas sexuales
Leucocitos, clulas epiteliales: levaduras, pseudomicelios en el 80% Ninguna. Tratamiento tpico si dermatitis del pene
Leucocitos, tricomonas en el 80-90% de las sintomticas Bsqueda de otras ITS. Metronidazol
Clulas clave, escasos polimorfonucleares, lactobacilos, ora mixta Bsqueda de otras ITS
chomatis con deteccin de antgeno o material gentico o cultivo especco13 . Las tcnicas de imagen permiten detectar la presencia de masas, colecciones, hidro- o piosalpinx o lquido en Douglas y la laparoscopia permite el drenaje de colecciones, obtencin de muestras, visualizacin de pelvis y anejos y permite establecer el diagnstico diferencial con otras entidades. Ante la sospecha de enfermedad inamatoria plvica (EIP) se debe instaurar tratamiento antimicrobiano emprico precozmente (A-Ib)13 , debiendo cubrir gonococo, Chlamydia y anaerobios (B- III)13 . La pauta de eleccin es ceftriaxona 250 mg intramuscular + doxiciclina 100 mg/12 horas va oral durante 14 das, anadiendo opcionalmente metronidazol 500 mg/12 horas va oral (A-Ib) y la pauta alternativa levooxacino 500 mg/24 horas va oral + metronidazol 500 mg/12 horas va oral 14 das (A-Ib). Ante la presencia de un absceso tubo-ovrico deber drenarse mediante laparoscopia, ciruga o culdocentesis si est en el fondo de saco de Douglas en las siguientes circunstancias: si es mayor de 8 cm, si no
hay mejora tras 72 horas de tratamiento antibitico parenteral o si ha aumentado de tamano. lceras genitales El trmino lcera se reere a toda lesin que ocasiona una prdida de sustancia y continuidad de la piel y/o de la mucosa. La etiologa de las lceras genitales es muy variada e incluye desde procesos infecciosos hasta toxicodermias o patologa tumoral14 . Sin embargo, la mayora de los casos en pacientes jvenes sexualmente activos son debidos a ITS, fundamentalmente a herpes genital, slis primaria o chancroide15 . En la tabla 7 se presentan las ITS causantes de enfermedad ulcerosa genital (EUG), con sus caractersticas diferenciales. Los protocolos teraputicos para la EUG en pacientes con infeccin por el VIH son similares a los utilizados en la poblacin general, aunque es posible un mayor nmero de fracasos teraputicos que
Secrecin vaginal anormal
Se ven hifas con suero o KOH pH<4,5
Cumple 3 de los 4 criterios de Amsel: -Secrecin homognea aumentada -pH>4,5 -Olor a aminas antes o despus de instilarse KOH -20% o ms de clulas clave en el fortis
Se visualizan tricomonas con suero fisiolgico pH>4,5
Vanginitis por cndida: Azoles tpicos
Vaginosis bacteriana: Metronidazol oral, 500 mg/12 horas o metronidazo gel 0,75% (una aplicacin da durante 5 das) o clindamicina crema 2% (una aplicacin por la noche durante 7 das)
Vaginitis por tricomonas: Tratar con 2 gramos en monodosis de metronidazol o tinidazol
Figura 1. Algoritmo diagnstico y tratamiento de la secrecin vaginal anormal.
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Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19 xxx.e5 Eleccin Alternativo Metronidazol 500 mg cada 12 horas, 7 das Metronidazol gel (menos ecaz) Embarazo Metronidazol 2 g en dosis nica Recurrencias Metronidazol 500 mg cada 12 horas, 7 das Tinidazol 2 gr en dosis nica Si no curan: metronidazol o tinidazol 5 das Si no mejora: valorar sensibilidad de tricomonas a estos frmacos Fluconazol 150 mg oral en dosis nica Tratamiento tpico imidazlico 7 das Tratamiento tpico con derivados imidazlicos (7-14 das) o uconazol 100-150-200 mg cada 3 das 3 dosis
Tabla 6 Tratamiento de tricomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana
Tricomoniasis
Metronidazol Tinidazol Ambos, 2 g en dosis nica por va oral
Candidiasis
Vaginosis bacteriana
Clotrimazol 1% crema 5 g/da 7-14 das o 100 mg 1 vulo/da 7 das Clotrimazol 100 mg 2 comp/3das Clotrimazol 500 mg 1 comprimido intravaginal Miconazol 2% crema 5 g intravaginal 7 das o 100 mg 1 vulo/da 7 das Metronidazol 500 mg/12 h 7 das Metronidazol gel 0,75% 5 g intravaginal/da 5 das Clindamicina 2% crema 5 g intravaginal/da 7 d
Clindamicina 300 mg/12 h 7 das Clindamicina vulos 100 mg antes de acostarse
Metronidazol 500 mg/12 h oral 7 das o 250 mg/8 h 7 das Clindamicina 300 mg/12 h 7 das
Metronidazol gel 0,75% 2 veces a la semana durante 6 meses
Si se administra metronidazol o tinidazol a mujeres que estn dando la lactancia materna, sta debe ser suspendida mientras dure el tratamiento y de 12 a 24 horas despus de la ltima dosis de metronidazol y de 3 das despus de la ltima dosis de tinidazol8 . En caso de alergia a los nitroimidazoles, se recomienda desensibilizacin con metronidazol. Se puede intentar terapia con tratamientos tpicos pero la tasa de curacin es menor.
aconsejan mantener la vigilancia de estos casos hasta su curacin total8 . En la gura 2 se presenta un algoritmo de tratamiento emprico de la EUG. Recomendaciones para el manejo de la EUG en pacientes con infeccin por el VIH 1. Todo paciente sexualmente activo con EUG debe ser testado frente al VIH (III-A). 2. Ante una lcera genital, se recomienda establecer un diagnstico etiolgico a partir de los exmenes microbiolgicos adecuados a cada situacin epidemiolgica y localizacin geogrca (III-A). 3. En caso de que no sea posible aplicar las tcnicas microbiolgicas estndar, se recomienda acudir a algoritmos de diagnstico y tratamiento sencillos. Se debe garantizar en lo posible el seguimiento de la respuesta teraputica en cada paciente (III-A). 4. En caso de lceras genitales de caractersticas atpicas o sin respuesta al tratamiento en un perodo de dos semanas se
recomienda considerar la biopsia para estudio histopatolgico y el resto de pruebas complementarias que se consideren adecuadas (III-A). 5. Se debe mantener la abstinencia sexual hasta la curacin total de la ulceracin genital. Esta recomendacin incluye los casos tratados con pautas de monodosis (III-A).
Infeccin por Treponema pallidum Introduccin La slis es una enfermedad infecciosa sistmica producida por la espiroqueta Treponema pallidum que constituye un problema de Salud Pblica a nivel mundial. El colectivo ms afectado por la slis es el de hombres que tienen sexo con hombres (HSH)16,17 y su coincidencia con el VIH en un mismo individuo puede tener una transcendencia epidemiolgica y clnica de gran importancia18 .
Tabla 7 Infecciones de transmisin sexual causantes de enfermedad ulcerosa genital Etiologa Chancroide Haemophilus ducreyi Perodo incubacin 3-10 das Lesin clnica lceras nicas o mltiples, dolorosas, de fondo purulento y bordes blandos, socavados lcera nica, indolora, indurada, no purulenta Vesculas, erosiones superciales o lceras dolorosas; antecedentes de herpes lcera transitoria indurada, indolora lcera rojo-carnosa, indurada, crnica Adenopata regional Unilateral, jas, dolorosas y tendencia a stulizar Pruebas diagnsticas Cultivo
Slis primaria Herpes genital
Treponema pallidum VHS
2-4 sem 3-7 das
Bilaterales mviles, no dolorosas, duras Bilaterales mviles, dolorosas, duras
Campo oscuroa , serologa Cultivo celular, PCR
Linfogranuloma venreo Donovanosis

a
Chlamydia trachomatis L1-3 Calymmatobacterium granulomatis
3-12 das 2-12 sem
Unilaterales,dolorosas y con tendencia a stulizar No adenopata, pseudo bubn
Serologa, cultivo, PCR Frotis, histologa
No vlido en lesiones orales.
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Paciente sexualmente activo con lcera genital
Lesiones vesiculosas Antecedentes de lesiones vesiculosas recurrentes NO SI
Tratamiento de herpes genital Serologa sfilis y VIH
(repetir a los 3 meses si negativas)

Tratamiento de sfilis y chancroide Serologa sfilis y VIH (repetir a los 3 meses si negativas)
Las lesiones son compatibles con sfilis o chancroide?
SI
NO
Evaluar en 7 das
Investigar otras causas de ulceracin genital Pruebas complementarias (cultivos, biopsia..,.)
NO
Mejora importante SI Vigilancia hasta curacin
Figura 2. Algoritmo de tratamiento emprico de la enfermedad ulcerosa genital.
Clasicacin La slis se clasica en congnita o adquirida. La slis congnita es transmitida de la madre al hijo in tero y se divide en slis con gnita precoz (primeros 2 anos de vida) y slis congnita tarda, que incluye los estigmas de la slis congnita. La slis adquirida, ya sea a travs de contagio sexual o por va transfusional, se divide en slis precoz (primaria, secundaria y latente precoz), adquirida en el ano o dos anos previos19,20 y slis tarda (latente tarda y terciaria), de ms de uno o dos anos de evolucin19,20 . Clnica La slis primaria se caracteriza por el desarrollo de una lcera o chancro en el sitio de la infeccin o inoculacin, tras un perodo de incubacin de 10-90 das. Aunque generalmente se trata de una lesin nica, indolora, en la regin anogenital, en pacientes con infeccin por el VIH la presentacin puede ser atpica, con mltiples lesiones, dolorosas, destructivas y con localizacin extragenital (labios y boca). La slis secundaria se desarrolla 3-6 semanas despus de la aparicin del chancro de inoculacin y se maniesta por un exantema cutneo no pruriginoso con afectacin palmoplantar, junto con condilomas planos, lesiones mucocutneas y linfadenopata generalizada; puede cursar tambin con alopecia en parches, uvetis, otitis, meningitis, parlisis de pares craneales, hepatitis, esplenomegalia, periostitis y glomerulonefritis. La slis latente no presenta manifestaciones clnicas. La slis tarda incluye la slis gomatosa, la neuroslis y la slis cardiovascular. Diagnstico En la slis precoz el diagnstico se realiza por la demostracin de la presencia del T. pallidum en las lesiones o en los ganglios linfticos mediante observacin en campo oscuro, uorescencia directa con anticuerpos monoclonales o PCR21 . La PCR es el mtodo de eleccin en la slis tarda, especialmente la terciaria y en los casos de slis congnita.
Pruebas de diagnstico serolgico de la slis. Existen dos mtodos serolgicos frente a antgenos no treponmicos (referidos como antgeno cardiolipina o mtodos reagnicos): el RPR (Rapid Plasma Reagin test) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Las pruebas frente a antgenos treponmicos son el TPHA (T .pallidum hemagglutination assay), el TTPA (T. pallidum particle agglutination test), el test FTA-abs (Fluorescent Treponemal absorption test) y el EIA (Treponemal Enzyme Immunoassay). La mayora de estos mtodos utilizan antgenos recombinantes que detectan tanto IgG como IgM. Tambin existen tests de anticuerpos IgM anti-T. pallidum. Como mtodo nico de cribado diagnstico se recomienda utilizar la prueba EIA22 . Si la sospecha de slis primaria es elevada, se recomienda solicitar una prueba IgM anti-treponmica y repetirla una o dos semanas ms tarde si es negativa. La prueba de RPR/VDRL puede ser utilizada como cribado en personas con bajo riesgo de infeccin, sin embargo, en personas con alto riesgo no es til como cribado ya que puede resultar negativa debido al fenmeno de prozona. Si hay sospecha, se puede detectar el efecto prozona haciendo diluciones de la muestra. En caso de utilizar RPR/VDRL se recomienda realizarlo con suero no diluido y suero diluido para evitar los falsos negativos, junto a un mtodo de cribado recomendado. En caso de obtener un mtodo de cribado positivo se recomienda llevar a cabo como prueba de conrmacin una prueba treponmica utilizando un antgeno de diferente tipo al usado en el cribado. Cuando resulta positivo un mtodo de conrmacin se recomienda realizar un RPR/VDRL con cuanticacin. Cuando el RPR/VDRL sea negativo y la sospecha de infeccin sea elevada se recomienda llevar a cabo un mtodo especco anti-treponmico tipo IgM EIA. En caso de ser positivo el IgM EIA indica infeccin activa, en caso de ser negativo no se descarta una infeccin activa, especialmente en la slis tarda. Recomendaciones para la realizacin de puncin lumbar en pacientes con infeccin por el VIH con serologa positiva para slis (B-II). Se
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recomienda la realizacin de puncin lumbar para examen del LCR en pacientes con serologa positiva de slis que presentan adems alguno de los siguientes datos: Clnica neurolgica posiblemente causada por neuroslis. Trastornos oculares causados posiblemente por slis ocular. Sntomas otolgicos causados posiblemente por slis. Recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 clulas/mm3 y/o ttulo de RPR en suero > 1:3222-24 . - Fracaso del tratamiento.
Slis primaria, secundaria y latente precoz. Se acepta que tras un tratamiento efectivo se produce una reduccin de al menos 4 veces en el ttulo de las pruebas no treponmicas en los primeros 12 meses tras el tratamiento. Si el ttulo no disminuye 4 veces a los 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas y/o signos, hay que realizar un estudio en el LCR para descartar la existencia de una neuroslis27 . En todos estos casos se hace preciso realizar un nuevo tratamiento con 3 dosis semanales de penicilina G, a no ser que el estudio del LCR indique que se trata de una neuroslis8 . Slis latente tarda. Si a los 12-24 meses no se ha producido una reduccin del ttulo en 4 veces se recomienda el anlisis del LCR. Neuroslis. En los pacientes con neuroslis que presentan una pleocitosis previa al inicio del tratamiento, se debe realizar una evaluacin del LCR cada 6 meses hasta lograr la total normalidad del mismo8 . La normalizacin de la linfocitosis en LCR parece ser el marcador ms precoz de respuesta al tratamiento26 . La normalizacin de los ttulos de VDRL es ms lenta, en especial en los pacientes con CD4 < 200 cl/mm3 y en aquellos sin tratamiento antirretroviral (TARV)18 . Los pacientes con infeccin por el VIH tienen 2,5 veces menos probabilidades de normalizar los niveles de VDRL en LCR que los pacientes no infectados por el VIH18 . Se desconoce si la falta de normalizacin en los niveles de VDRL en LCR traduce un fracaso teraputico18 . Slis en el embarazo. En estas pacientes los controles serolgicos se deben repetir en las semanas 28-32 de gestacin y en el momento del parto8 . En las mujeres con un alto riesgo de reinfeccin los controles deben ser mensuales8 . Fracaso teraputico Se entiende por fracaso teraputico la recurrencia o persistencia de las manifestaciones clnicas, la ausencia de una cada 4 veces el ttulo de las pruebas no treponmicas a los 24 meses tras el tratamiento de la slis latente o un incremento 4 veces en el ttulo de dichas pruebas en cualquier momento del tratamiento26 . En los pacientes con neuroslis el retratamiento debe realizarse si no se normaliza la cifra de leucocitos en el LCR 6 meses despus de haber completado el tratamiento o si los ttulos del VDRL en LCR continan reactivos 2 anos despus del tratamiento26 . Slis, infeccin por el VIH y tratamiento antirretroviral A pesar de que la respuesta serolgica es ms lenta en los pacientes infectados por el VIH, sta mejora en los pacientes en TARV, en los que adems, el riesgo de desarrollar una neuroslis se reduce en un 65%30 . En la tabla 8 se presentan las recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de la slis en los pacientes con infeccin por el VIH y en la gura 3 el manejo diagnstico, teraputico y de seguimiento de la paciente embarazada. Recomendaciones sobre el tratamiento de la slis en pacientes con infeccin por el VIH. 1. Los pacientes con infeccin por el VIH deben ser tratados con el mismo rgimen teraputico que los pacientes seronegativos siendo la penicilina el tratamiento de eleccin (A-II). 2. En las embarazadas la penicilina es el tratamiento de eleccin, incluso en las alrgicas, en quien habra que hacer una desensibilizacin y tratamiento con penicilina (A-III). 3. En todo paciente con clnica neurolgica y/o fracaso teraputico est indicada la realizacin de una puncin lumbar para descartar la posibilidad de neuroslis (A-III).
Criterios para el diagnstico de neuroslis. En pacientes con infeccin por el VIH la neuroslis ocurre con mayor frecuencia, progresa ms rpidamente y cursa con formas ms atpicas25 . En un contexto clnico adecuado, la presencia de > 5 clulas mononucleares/mm3 en el LCR es sugestiva de neuroslis. Desafortunadamente el 4060% de los pacientes con infeccin por el VIH pueden presentar pleocitosis o hiperproteinorraquia en el LCR en ausencia de slis25 . Un recuento de > 20 clulas mononucleares/mm3 se asocia con ms frecuencia a infeccin por espiroquetas que a la propia infeccin por el VIH. El test serolgico considerado de referencia para el diagnstico de neuroslis es el VDRL en LCR, su sensibilidad puede ser tan baja como un 30%23 . Tratamiento Los pacientes con infeccin por el VIH deben ser tratados con el mismo rgimen teraputico que los pacientes seronegativos8,23,26 . La penicilina es el tratamiento de eleccin si bien la pauta vara con el estadio de la slis8,26 . Slis en el embarazo. Todas las mujeres embarazadas deben ser sometidas a pruebas de deteccin de slis en la primera visita26 . El tratamiento que deben recibir las gestantes es el que corresponda a su estadio de la slis. La penicilina es el tratamiento de eleccin, incluso en las alrgicas, por lo que si fuera ste el caso sera preciso hacer una desensibilizacin y tratamiento con penicilina8,26 . Tras el tratamiento se deben realizar nuevas serologas en el tercer trimestre y tras el parto. Tratamiento de las parejas sexuales. Todos los contactos sexuales (va oral, vaginal o anal) de una persona diagnosticada de slis, en cualquiera de sus estadios, deben ser evaluados clnica y serolgicamente8,23,27 . Si se trata de una slis 1a habr que investigar a los contactos de los ltimos 3 meses; en la slis 2a a los de los ltimos 6 meses y en le caso de la slis latente precoz a los del ltimo ano. En el caso de aquellos pacientes con slis latente tarda ser preciso investigar a las parejas de hace ms de 1 ano. El control serolgico se realizar el da de la visita y si fuera negativo, se debe repetir a las 6 semanas y a los 3 meses27 . Se desconoce el perodo de abstinencia sexual recomendada en estos pacientes23 . Seguimiento Existen datos controvertidos sobre si la infeccin por el VIH condiciona la respuesta teraputica y serolgica de los pacientes con slis. Si bien algunos estudios sugieren que la respuesta serolgica al tratamiento es menos favorable en los pacientes infectados por el VIH28,29 , se desconoce su signicado clnico dado que puede deberse a un menor aclaramiento de las pruebas no treponmicas ms que a una menor ecacia teraputica28 . Los criterios de curacin no estn claramente establecidos. Hay que tener en cuenta, que aunque las pruebas no treponmicas usualmente se negativizan, en algunos pacientes pueden persistir positivas a ttulos bajos durante un largo perodo de tiempo e incluso de por vida (serofast reaction)28 .
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Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19 Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativoa Doxiciclina (100 mg/12 h durante 2 semanas) Azitromicina (2 g en dosis nica)2 Doxiciclina (100 mg/12 h durante 4 semanas) Azitromicina (500 mg/d durante 10 das)2 En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y posterior tratamiento con penicilina Ceftriaxona (2 g i.v. al da durante 10-14 das)4 Seguimiento Control clnico y serolgico (pruebas no treponmicas) a los 3, 6, 9 y 12 meses Control clnico y serolgico (pruebas no treponmicas) a los 3, 6, 9, 12, y 24 meses
Tabla 8 Recomendaciones teraputicas y de seguimiento de la slis en los pacientes con infeccin por el VIH
Slis primaria, secundaria o latente precoz Slis latente tarda, slis de duracin desconocida, slis terciaria
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular (i.m.) en dosis nica1 Penicilina benzatina 2.400.000 UI i.m./semana durante 3 semanas (das 0, 7 y 14)
Neuroslis
Penicilina G sdica 3-4 millones UI intravenosa (i.v.) cada 4 horas o 18-24 millones en infusin continua, ambas durante 10-14 das3
Evaluacin del LCR cada 6 meses hasta lograr la total normalidad del LCR
a En los pacientes alrgicos a la penicilina las alternativas no han sido evaluadas como para poder posicionarlas en primera lnea: 1. Aunque la mayora de los pacientes VIH responden a este tratamiento, algunos autores recomiendan anadir 2 dosis adicionales semanales de penicilina G benzatina 2.400.000 UI i.m. 2. La azitromicina puede ser una opcin teraputica til para el tratamiento de la slis primaria y secundaria. No obstante, se est comunicando un aumento de las resistencias intrnsecas a este antibitico y la existencia de fracasos. 3. Algunos autores recomiendan, una vez nalizado el anterior tratamiento, administrar una dosis semanal de penicilina benzatina 2.400.000 UI i.m. durante 3 semanas. 4. Pueden existir reacciones de hierpesensibilidad cruzadas entre ambas.
Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) Introduccin El VPH pertenece al gnero Papillomavirus dentro de la familia Papillomaviridae. Existen ms de 100 genotipos del VPH, de los cuales 40 pueden infectar al ser humano por va sexual mediante contacto directo con piel o mucosas, vertical, en el canal del parto, o a travs de fmites. Estos virus se clasican por su localizacin en virus de la piel y de las mucosas y por su capacidad de oncognesis en VPH de bajo, medio y alto riesgo oncognico.
La infeccin genital por el VPH es la ITS ms frecuente, estimndose que cerca del 80% de la poblacin se infectar al menos en una ocasin a lo largo de su vida31 , adquirindose durante los primeros meses despus de la primera relacin sexual. La infeccin por VPH puede ser sintomtica o asintomtica y se ha relacionado con distintas patologas benignas y malignas como verrugas/condilomas, papilomatosis respiratoria recurrente (transmisin materno-fetal) y carcinomas de clulas escamosas. El cncer de cuello uterino es el mayor problema de Salud Pblica que puede provocar la infeccin por VPH. A pesar de que con los programas
Embarazada
Cribaje de sfilis en la 1a visita y en el ltimo trimestre
Sospecha de sfilis
Alrgica a la penicilina?
No Tratamiento con penicilina1,2
Si Desensibilizacin y tratamiento con penicilina1,2
Control serolgico
1. Diagnstico de sfilis precoz en el primer y segundo trimestre: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI i.m. en dosis nica. Si fuera en el tercer trimestre: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI i.m. en dosis nica seguido de una nueva dosis una semana despus. Aunque la mayora de los pacientes VIH responden a este tratamiento, algunos autores recomiendan en cualquier paciente VIH aadir 2 dosis adicionales semanales de penicilina G benzatina 2.400.000 UI i.m.
Figura 3. Manejo de la slis en la embarazada.
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Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19 xxx.e9 Enfermedades asociadas Mas del 50% de CIN de alto grado y carcinoma 10% de carcinoma de cel. escamosas, 50% de adenocarcinoma, 90% de carcinoma indiferenciado de clulas escamosas de clulas pequenas 5-10% de CIN, carcinoma escamoso Menos de 3% (cada uno) de CIN, carcinoma escamoso Subtipos de bajo riesgo, nunca detectado en carcinoma Datos insucientes para determinar el riesgo
Tabla 9 Tipos de VPH y enfermedades asociadas VPH 16 18 31, 45 33, 39, 51,55, 56, 58, 59, 68, m, m4, mm7, mm9 6, 11, 40, 42, 54, 57, 66, 84 61, 62, 64, 67, 69 to 72, 81, cp6108, iso39
de cribado citolgico ha disminuido el nmero de casos de cncer cervical, la incidencia contina siendo elevada32 . Epidemiologa El papel oncognico de los VPH en el cncer anal (CA) y de crvix no tiene discusin33-36 . Los pacientes seropositivos para el VIH tienen una frecuencia 2 a 6 veces mayor de estar infectados por el VPH con independencia de sus prcticas sexuales y una frecuencia 7 veces mayor de que la infeccin sea persistente dado que la inmunosupresin les impide eliminar el virus37 . En pacientes con infeccin por el VIH se ha descrito una incidencia de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) mayor que en las mujeres no infectadas por el VIH38 . Como resultado de las observaciones que relacionaban el cncer cervical con la infeccin por VPH en pacientes seropositivas para el VIH, en 1993 los CDC denieron como categora B la presencia de CIN 2-3 y al cncer cervical invasivo como categora C39 . El carcinoma de clulas escamosas representa el 85-90% de los cnceres de crvix y en casi el 100% de los casos se halla ADN del VPH, siendo los genotipos ms prevalentes el 16, 18 y 3133-36,40 . El CA corresponde a menos del 5% de todos los cnceres de las vas digestivas en la poblacin general y es el cuarto cncer en frecuencia en la poblacin de pacientes con infeccin por el VIH32,41 . Clsicamente, las poblaciones con el mayor riesgo de desarrollar CA eran las mujeres y los ancianos, pero tan pronto como se asoci con el VPH y con las relaciones sexuales de riesgo, se empezaron a hacer estudios en HSH y se encontr una incidencia anual de 35 casos por 100.000 hombres, cifra muy similar a lo que era el cncer cervical antes de utilizar el cribado con citologa vaginal42 . Al igual que para el crvix, las mujeres y varones VIH respecto a la poblacin general tienen una mayor prevalencia de infeccin anal por VPH y de lesiones cito/histolgicas anales, una mayor incidencia de infeccin anal, con una mayor persistencia de la infeccin y ms rpida progresin de las lesiones cito/histolgicas hacia cncer33,41,43-45 . El genotipo 16 es el ms frecuente en estas lesiones y se encuentran infecciones simultneas por varios tipos en el 73% de los HSH VIH positivos y en el 23% de los HSH VIH negativos; a pesar de esto, el CA no se considera una entidad denitoria de SIDA. El VPH se relacion por primera vez con los carcinomas escamosos orofarngeos en 198346 y desde entonces diversos estudios47-49 han ido conrmando el papel etiolgico/oncognico de algunos tipos de VPH en un subgrupo de neoplasias de cabeza y cuello. El carcinoma escamoso orofarngeo relacionado con la infeccin por VPH se caracteriza por afectar a pacientes a edades ms tempranas y tener menor relacin con los factores de riesgo clsicos. As mismo, se ha visto que el nmero de parejas sexuales desde el inicio de las mismas, la prctica de sexo oral, la presencia de alteraciones anales por VPH en el mismo paciente y el tener una pareja sexual con CIN son factores de riesgo asociados49-51 . Aunque la infeccin de la cavidad oral por el VPH en pacientes con infeccin por el VIH es relativamente frecuente47,51-54 , no se ha descrito un aumento de cnceres de cabeza y cuello en esta poblacin, pero la mayor esperanza de vida conseguida con el TARV podra cambiar su incidencia y prevalencia.
Por ltimo, el VPH se ha establecido en las ltimas dcadas como agente etiolgico de al menos un 40% de los carcinomas escamosos de pene55 . La prevalencia de VPH en el carcinoma escamoso de pene oscila entre un 30-80%, superior en poblacin VIH que en poblacin general53,55,56 . El carcinoma escamoso de pene asociado al VPH se ha relacionado con diferentes factores de riesgo tales como no estar circuncidado, nmero de parejas sexuales, tener una pareja sexual con displasia de crvix y la infeccin por el VIH56-61 . Patogenia El VPH es un virus ADN que infecta la piel o epitelio de las mucosas. El genoma del virus codica las protenas de la cpside (L1 y L2) y seis protenas denominadas tempranas (E1, E2, E4 hasta E7) que permiten la replicacin viral y la formacin de partculas virales62 . Los VPH de bajo riesgo (VPH-BR), VPH 6 y 11, causan ms del 90% de los condilomas y papilomatosis respiratoria recurrente. La infeccin por VPH-AR causa el 100% de los cnceres de cuello uterino, el 50% de los de vulva, vagina y pene, y el 12% de orofaringe (tablas 9 y 10). El ciclo de vida del VPH ocurre en los queratinocitos. Los papilomavirus tienen 2 tipos de replicacin. La primera se da en las clulas basales de la epidermis, donde el ADN se mantiene como un plsmido, hablndose de infeccin no permisiva, porque no tiene lugar el ciclo completo de replicacin vrica. El genoma viral se replica una vez por ciclo celular sincrnicamente con el cromosoma de la clula husped. Este tipo de replicacin mantiene una infeccin latente y persistente en las clulas madre de la epidermis. La segunda, o replicacin vegetativa, tiene lugar en las clulas ms diferenciadas de la epidermis, los queratinocitos, donde se producen grandes cantidades de ADN vrico, que luego ser empaquetado para formar las nuevas partculas vricas. En la mayora de los casos, la infeccin ocurre sin una transformacin maligna. En tales casos, el ADN viral se mantiene separado del ADN del husped en forma de episoma. En el subgrupo de infecciones por VPH que progresan a un proceso maligno, el ADN viral se integra en el genoma del husped durante la progresin hacia el cncer. El proceso de la carcinognesis se asocia con la expresin de las protenas E6 y E7, las cuales inactivan respectivamente a la protena p53 supresora tumoral y a la protena del retinoblastoma62 . Clasicacin cito/histolgica La progresin de la infeccin por VPH a cncer cervical se acompana de una secuencia de cambios histolgicos. Ha habido frecuentes modicaciones en la nomenclatura para la clasicacin de las alteraciones citolgicas e histolgicas asociadas con la infeccin por el VPH en crvix, aceptndose actualmente los criterios del sistema Bethesda63 que se presentan en la tabla 11.
Tabla 10 Tipos de VPH en base a su poder oncognico Tipos de alto riesgo (asociados a cncer) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 68, 69, 82 Tipos de bajo riesgo (no asociados a cncer) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81
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EIMC-415; No. of Pages 19 xxx.e10 Tabla 11 Sistema Bethesda 2001 Resultado
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Documento de consenso / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e19 Siglas Incluye Microorganismos, cambios reactivos, atroa, status de clulas glandulares post-histerectoma
Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad Clulas epiteliales anormales Clulas escamosas Clulas escamosas atpicas De signicado incierto No se puede excluir HSIL Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado Lesin intraepitelial escamosa de alto grado Carcinoma de clulas escamosas Clulas glandulares Clulas glandulares atpicas Clulas glandulares atpicas, posiblemente neoplsicas Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma Otros CIN: neoplasia intraepitelial cervical.
ASC ASC-US ASC-H LSIL HSIL
VPH, displasia leve, CIN1 Displasia moderada y grave, carcinoma in situ, CIN2 y CIN3
AGC AGUS AIS Clulas endometriales en mujer > 40 anos
En cuanto a las neoplasias intraepiteliales de ano (AIN), de forma similar a lo empleado en la patologa cervical, se clasican en AIN 1 (involucra el tercio inferior de la epidermis), AIN 2 (afecta a los dos tercios inferiores de la epidermis) y AIN 3 (afecta a toda la epidermis). Igualmente, usando los criterios del sistema Bethesda63 , se puede clasicar el CA segn los hallazgos de la citologa anal (tabla 12). De los diferentes tipos de neoplasia de pene, un 90% aproximadamente corresponden a los escamosos, de los que hay 3 subtipos: verrugoso, condilomatoso y basaloide. Al igual que en crvix y ano, el carcinoma escamoso invasivo de pene tiene unas lesiones precursoras, conocidas como neoplasia intraepitelial de pene (NIP) que tambin se pueden clasicar en NIP 1 (displasia leve), NIP 2 (displasia moderada) y NIP 3 (displasia severa y carcinoma in situ). De la NIP 3 existen a su vez 3 variantes: papulosis bowenoide, enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat. Pruebas diagnsticas de la infeccin por VPH y de la patologa relacionada En la tabla 13 se presenta un resumen de todas las pruebas diagnsticas de la infeccin por VPH y patologa relacionada8,9 . Patologas relacionadas con la infeccin por VPH Patologa del crvix Condilomas acuminados vulvovaginales Los condilomas vulvovaginales se asocian fundamentalmente con los VPH-BR 6 y/u 1164 , su prevalencia es ms alta en pacientes con infeccin por el VIH, que con frecuencia tienen ms de un tipo de VPH65 .
La indicacin del tratamiento de los condilomas vulvovaginales es el alivio sintomtico y/o razones psicolgicas. Cuando el aspecto de los condilomas sugiera la existencia de neoplasia intraepitelial subyacente o cncer, as como en el caso de lesiones refractarias al tratamiento mdico, se debera indicar la biopsia previa al inicio del tratamiento66 . En las mujeres VIH, la identicacin de condilomas vulvares obliga a realizar biopsia debido a la mayor prevalencia de neoplasias de alto grado67 . Existen dos tipos de tratamiento mdico: - Terapia citodestructiva (destruye el tejido del condiloma): tratamientos tpicos con crioterapia con nitrgeno lquido o con cido tricloroactico. - Terapia inmuno-mediada (ayuda al sistema inmune a aclarar el condiloma): tratamiento tpico con imiquimod, interfern administrado de forma tpica o inyectable y el uso tpico de sinecatequinas. El tratamiento quirrgico (escisin o ablacin) se reserva para: No respuesta al tratamiento mdico. Enfermedad extensa o voluminosa. Enfermedad multicntrica que afecta a vagina, vulva o ano. Enfermedad asociada a neoplasia intraepitelial.
En las mujeres con inmunosupresin por VIH37 el tratamiento de eleccin es el imiquimod al 5% tpico. En el embarazo se preere la utilizacin de tricloroactico por la ausencia de absorcin sistmica y la inexistencia de efectos secundarios fetales documentados. La recurrencia disminuye cuando el tratamiento se realiza en la segunda mitad de la gestacin. Cncer de crvix Cribado de cncer cervical en mujeres infectadas por VIH En toda mujer diagnosticada de infeccin por el VIH es esencial un control ginecolgico peridico, que debe incluir una inspeccin externa, una toma de muestra para estudio citolgico y la biopsia de cualquier lesin sospechosa tanto de vulva, vagina o crvix68 . La utilidad de la prueba diagnstica de determinacin de PCR para VPH va encaminada a determinar la periodicidad de la realizacin de la citologa, de modo que si se detecta VPH-AR se debe aconsejar la realizacin de citologa semestral. Se recomienda la colposcopia inicial tanto de la vagina, como de la vulva y el crvix debido al alto riesgo de enfermedad multifocal
Tabla 12 Criterios de Bethesda para la evaluacin y clasicacin de la citologa y biopsia anal 1. Normal. 2. Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), que corresponde histopatolgicamente a una AIN 1. 3. Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) que puede ser AIN 2, AIN 3 o (carcinoma in situ). 4. Clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado (ASCUS, por sus siglas en ingls). 5. Clulas escamosas atpicas en las que no se puede descartar una lesin de alto grado (ASC-H). 6. Muestra insuciente, menos de 200 clulas nucleadas en el cristal. AIN 1/LSIL son lesiones benignas cuya tendencia es a la regresin, mientras que las AIN 2-3 son lesiones potencialmente precursoras de CA.
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Tabla 13 Pruebas diagnsticas Citologa Sensibilidad: 30-87% (51% para CIN 3). Especicidad: 86-100%. Muestras: retirar previamente el exceso de mucosidad Exudado de endo y exocrvix conjunta o separadamente. Exudado vaginal: slo cuando no sea posible visualizar o alcanzar el crvix. Exudado perianal. Exudado del canal anal. Informe: segn el sistema de Bethesda. Calidad de la muestra: Adecuada. Procesada y examinada pero inadecuada para evaluacin. Inadecuada y rechazada. Resultado estudio citolgico: ver tabla 12. Convencional (Papanicolau): primera tcnica aprobada por la FDA para el cribado poblacional del cncer de crvix. Muestras: tomar con escobilln, rotndolo tres veces en sentido contrario a las agujas del reloj o con cepillo cervical rotando tres veces ms esptula rotada una vez por el os cervical. Extender la muestra sobre un portaobjetos en una sola direccin para no alterar la morfologa celular; si se usa cepillo ms esptula, extender ambas sobre el mismo porta. Elevado porcentaje de muestras insatisfactorias: 8%. Tiempo de observacin del experto, aunque es automatizable (AutoPap 300, NeoPath Inc.). Bajo coste. Lquida o en monocapa (ThinPrep): introducir la muestra en la solucin conservante. La toma de muestra con cepillo duplica el nmero de clulas. En el proceso de preparacin se eliminan artefactos y contaminantes. Reduce signicativamente las muestras insatisfactorias. Reduce el tiempo de observacin. Faltan evidencias sobre la sensibilidad comparada con el Papanicolau. Sobre la misma muestra se pueden realizar otras tcnicas diagnsticas, como captura hbrida o PCR. Coste elevado (4 veces el de Pap por carcinoma detectado). Colposcopia: observacin del cuello uterino con espculo, lente de aumento e iluminacin Debe realizarse en caso de citologa anormal o siempre que existan signos o sntomas sugestivos de cncer. Anoscopia: observacin del margen y canal anal, lnea dentada y porcin distal del recto con proctoscopio, lente de aumento e iluminacin. Debe realizarse en toda persona con verrugas anales. Para ambas tcnicas (colposcopia y anoscopia): Conjuntamente con citologa, VPN cercano al 100%. Informe: segn Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical, Barcelona 2002, que se incluye como tabla 16. Aplicacin de cido actico al 3%: epitelio aceto-blanco y patrones vasculares son sugestivos de displasia o carcinoma. Aplicacin de lugol: Epitelio color caoba: normal. Epitelio amarillento: displasia. No permite identicar invasin, por lo que ante imgenes sugestivas de lesin de alto grado o de cncer invasivo, es preceptiva la biopsia. Histologa (biopsia): es el patrn oro para el diagnstico de lesiones causadas por VPH. Se realizar siempre tras identicacin de lesin sospechosa en colposcopia o anoscopia. Identicacin del VPH La ausencia de un panel de estndares impide medir y comparar la sensibilidad y especicidad de las diferentes tcnicas comerciales para identicacin del VPH. Toma de muestras para identicacin de VPH: Despus de tomar las muestras para citologa. Antes de aplicar cido actico ni lugol. Con escobilln de algodn o alginato con o sin suero siolgico o con el dispositivo propio de cada sistema cuando se incluya. No emplear cepillos para las tcnicas de amplicacin. Mujeres: Tras haber retirado el exceso de mucosidad, rotar el escobilln sobre la lesin. Hombres Frotado o rotado con escobilln de dacrn tras raspado con lima o papel de ltro para descamar las clulas. En ausencia de lesin, muestra combinada de las diferentes regiones anatmicas genitales. Con los dispositivos especcos si los hubiera, si no, con escobilln de algodn o alginato con o sin suero siolgico. No usar cepillo, el exceso de material puede inhibir la reaccin. Conservacin a temperatura ambiente 24-48 h (las muestras en medio conservante, hasta 2-3 semanas), refrigeradas varias semanas y para perodos ms prolongados, a -20 C. Hibridacin (captura hbrida, HC2, Digene): hibridacin del ADN del VPH con sondas ARN especcas, captura del hbrido con anticuerpos y amplicacin de senal. Emplea dos juegos de sondas, uno para 13 VPH-AR y otro para 5 VPH de bajo riesgo: VPH-AR: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. VPH-BR: 6, 11, 42, 43 y 44. No identica los genotipos especcos. Muestras: exudados recogidos con el dispositivo especco, biopsias en medio de transporte o cepillados en medio conservante y preparaciones de citologa lquida. Automatizable. Sensibilidad: 1 pg de ADN o 100.000 copias del genoma viral. Tincin inmunohistoqumica con sondas de ADN marcadas con uorescena. El sistema Benchmark Inform (Ventana Medical Systems, Tucson, Ariz.) realiza de forma automtica este proceso. Identica los VPH mediante dos juegos de sondas, de alto y bajo riesgo. Muestras: tejidos, citologa convencional o lquida.
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EIMC-415; No. of Pages 19 xxx.e12 Tabla 13 (Continuacin) o
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PCR con iniciadores de consenso sobre la regin L1, que codica una protena de la cpside viral Sensibilidad: 10 copias de ADN/milln de clulas. Identican los genotipos de forma individual. Iniciadores MY09/11: cebadores degenerados que amplican un fragmento de 450 pb Poco sensibles para ADN degradado o mal conservado. No detectan el genotipo 35. La variante PGMY09/11 mejora la sensibilidad y el espectro. Iniciadores GP5/GP6 o GP5+/GP6+: amplican un fragmento de 150 pb. Ms sensibles. No detectan el genotipo 52, 2.a causa de carcinoma de crvix en algunos pases. La visualizacin e identicacin de los genotipos mediante hibridacin con sondas especcas (arrays): Linear Array HPV, Roche Molecular Systems, que identica 37 genotipos de alto y bajo riesgo hibridando con sondas inmovilizadas sobre fase slida: AR: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 73, 82, 83, 84 e IS39. BR: 6, 11, 40, 42, 54, 55, 61, 62, 71, 72, 81 y CP6108. CLART HPV2, Genomica SAU que identica 35 genotipos con arrays de baja densidad. AR: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 43, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 85 y 89. BR: 6, 11, 40, 42, 44, 54, 61, 62, 71, 72, 81, 83 y 84. PCR especca: emplea iniciadores para identicar un genotipo especco o los oncogenes E6 y E7. Sensibilidad de femtogramos y especicidad cercana al 100%. Estudios de integracin viral. Deteccin de variantes. Cuanticacin relativa. Templex HPV, Genaco Medical Products, detecta, identica y semicuantica en un solo tubo 25 genotipos de VPH, 21 de AR y 4 de BR, mediante iniciadores especcos de los oncogenes E6 y E7 con sensibilidades que oscilan entre 20 y 100 copias/reaccin. VPH-AR: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 69, 70, 73 y 82. VPH-BR: 11, 6, 42 y 44. Amplicacin enzimtica isotrmica con lectura uorescente sobre la monocapa de la citologa lquida: Cervista HPV HR, Hologic, detecta 14 VPH de AR de forma conjunta: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68. Cervista HPV 16/18, Hologic, que permite identicar estos dos genotipos en las muestras positivas. Hibridacin inversa en fase slida: una mezcla de iniciadores amplica un fragmento de 65 pb de la regin L1 e identica los genotipos por hibridacin en tiras de celulosa: SPF10 -INNO LiPA HPV, Labo Bio-Medical Products. Gran sensibilidad para tejidos paranados y jados. El exceso de sensibilidad trae problemas de contaminacin, por lo que se suelen sustituir los iniciadores por otros de consenso, con prdida de sensibilidad. Amplicacin del ARNm de los oncogenes E6/E7 La expresin de estos oncogenes es un factor pronstico independiente de evolucin: a mayor expresin, menor supervivencia. Muestras: tejidos, citologa convencional o lquida. In-Cell, Invirion, automatizable.
en las mujeres con infeccin VIH69 . La necesidad de posteriores colposcopias se basa en los resultados de la citologa. En la gura 4 se presenta el algoritmo de cribado de cncer de crvix en las pacientes con infeccin por el VIH. El uso combinado de citologa y PCR de VPH en poblacin de riesgo como la infectada por el VIH, aumenta la ecacia del cribado de la enfermedad cervical por VPH. El uso de tcnicas moleculares debera estar recomendado, pero si no estuviesen disponibles en nuestro medio, se deberan realizar al menos en las siguientes situaciones: - Pacientes con infeccin por el VIH con citologa normal, pero historia clnica de riesgo para adquirir la infeccin por el VPH. - Citologa compatible con AS-CUS. - Control post-conizacin. Tratamiento El tratamiento de CIN se basa en la correlacin entre los hallazgos de la citologa, la impresin de la colposcopia y los resultados de la biopsia, adems de las caractersticas del paciente como la edad, gestacin y la posibilidad del cumplimiento teraputico70 . Si la colposcopia no es satisfactoria, la ablacin no es una opcin teraputica debido a que se requiere el examen histolgico del tejido no visualizado para poder excluir la presencia de un cncer oculto. En estos casos se recomienda un procedimiento escisional. Tambin est indicada la escisin en la enfermedad recurrente tras el tratamiento con ablacin71 . La gura 5 presenta el algoritmo teraputico y seguimiento de la CIN72 .
Embarazo y lesiones cervicales por VPH La evaluacin y el tratamiento de las lesiones cervicales precancerosas por VPH en mujeres embarazadas son diferentes al realizado en mujeres no embarazadas debido al riesgo de que el trauma en el cuello uterino provoque un adelanto del parto: 1. Cuando la citologa es compatible con ASC-US, se puede realizar la colposcopia durante el embarazo o retrasarlo hasta al menos 6 semanas despus del parto. 2. En el caso de ASC-H y de LSIL, se debera realizar una colposcopia. La actitud teraputica despus de la colposcopia es la siguiente: 1. CIN 1: se aconseja diferir la evaluacin y el tratamiento hasta 6 semanas despus del parto. 2. CIN 2, 3: se deberan realizar colposcopia y citologa cada 3 o 4 meses durante el embarazo, o diferirse al menos 6 semanas despus del parto. No se recomienda la extirpacin del rea anormal durante el embarazo. Cncer cervical invasivo El tratamiento es el mismo que el indicado para mujeres sin infeccin por el VIH que consiste en ciruga con/sin radioterapia73 . TARV y cncer de crvix La informacin de mayor calidad sobre el efecto de TARV en CIN procede del estudio observacional prospectivo multicntrico (WHIS)74 que analiza la tasa de regresin de CIN incidente, demos trando una tasa de regresin del 12,5% por ano de TARV, siendo mayor en pacientes con mayor recuento de CD4 y lesiones de bajo
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CITOLOGA CADA 6 MESES EL 1 AO COLPOSCOPIA INICIAL
Normal
ASCUS/LSIL/HSIL
Normal y VPH-AR
Repetir anualmente
Biopsia dirigida (colposcopia)

Figura 4. Algoritmo de cribado de cncer de crvix.
Citologa y VPH cada 6 meses
grado. Estas evidencias ponen de maniesto que, en la actualidad, las lesiones de CIN son una indicacin de inicio de TARV75 . Recomendaciones para el manejo de lesiones cervicales relacionadas con el VPH. 1. Imiquimod es el tratamiento de eleccin para los condilomas genitales seguido de tratamiento quirrgico en los fracasos. En
las lesiones extensas o voluminosas el tratamiento debe ser la escisin quirrgica (C-II). Siempre se debe realizar biopsia para descartar neoplasia intraepitelial de cualquier localizacin 2. En el primer ano tras el diagnstico de la infeccin por el VIH se recomienda realizar dos citologas cervicales (una cada seis meses) y si ambas son normales, se repetir una citologa anual, incluyendo inspeccin del ano, vulva y vagina (C-II). 3. Es recomendable realizar una colposcopia inicial (C-II).
Tratamiento
CIN 1
CIN 2-3
No realizar tratamiento agresivo si la citologa es ASC-US o LSIL
Si la citologa es HSIL o AGC escisin electroquirrgica o ablacin o seguimiento clnico
Escisin electroquirrgica o ablacin (si colposcopia satisfactoria)
Repetir la citologa en 6-12 meses Citologa y colposcopia cada 3 meses
Si persiste CIN 1> 12 o 24 meses
En mujeres que ya tuvieron hijos: escisin o ablacin (si colposcopia es satisfactoria) Si desean gestacin: citologa-biopsia cada 6 meses
Escisin electroquirrgica o ablacin (colposcopia satisfactoria)

Figura 5. Algoritmo de tratamiento de CIN 1-3.
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4. En el caso de que se realice la prueba diagnstica de PCR para VPH, la deteccin de un subtipo de alto riesgo oncognico obligara a realizar citologa y determinacin de VPH cada 6 meses (C-II). 5. La escisin electroquirrgica y la ablacin son las opciones teraputicas de eleccin en pacientes con CIN 2-3 o CIN 1 persistente (C-II). La escisin es el tratamiento de eleccin en los casos en que la colposcopia es insatisfactoria y despus de la recurrencia tras la terapia ablativa (C-II). 6. Tras la escisin quirrgica se recomienda citologa cervical, colposcopia y uso liberal de la biopsia cada 3 meses (C-II). 7. El tratamiento del cncer invasivo sigue las mismas pautas que el que se realiza en mujeres no infectadas por el VIH (C-II). Patologa del ano Condilomas o verrugas anales El objetivo del tratamiento de la condilomatosis es conseguir la destruccin y extirpacin del mayor nmero de lesiones con la mnima morbilidad. Dentro de las alternativas no quirrgicas debemos contemplar el podonilo y el imiquimod76 . Como entidad aparte debemos mencionar el condiloma acuminado gigante o tumor de Bushke-Lwenstein, el cual se asocia ms frecuentemente a carcinoma in situ o incluso a cncer invasivo76 . Los pacientes con esta entidad deben ser derivados al coloproctlogo para su extirpacin, en la que es necesario asociar la mayora de las veces plastias cutneas. Cncer de ano En un intento de obtener los mismos resultados conseguidos con el cribado del cncer cervical en la mujer, en los ltimos anos se han llevado a cabo multitud de estudios dirigidos a demostrar una utilidad semejante de la citologa anal para detectar lesiones sugestivas de CA. An con la evidencia existente en la actualidad, contina siendo controvertida la indicacin de una tcnica de cribado41,43,77,78 . As, por ejemplo, las guas publicadas por otras sociedades, como la inglesa, no recomiendan su prctica generalizada79 . Recomendaciones sobre el cribado del CA en pacientes con infeccin por el VIH (B-II). 1. El cribado se recomienda anualmente en: - HSH con infeccin por el VIH. - Mujeres con infeccin por el VIH con diagnstico previo de cncer de crvix o CIN 3. 2. El cribado sera deseable en otros grupos de riesgo con potencial benecio, cada 2-3 anos: - Mujeres con infeccin por el VIH. - Hombres con infeccin por el VIH independiente de su historia sexual. - HSH sin infeccin por el VIH. - Mujeres sin infeccin por el VIH con cncer vulvar o cervical. - Pacientes inmunodeprimidos por otras razones independientes al VIH, como trasplantados. Teniendo en cuenta la escasa disponibilidad en la mayora de nuestros centros de la citologa y an ms de la posterior anoscopia de alta resolucin (HRA), as como de equipos de cirujanos formados sobre el problema, la inclusin de algoritmos de diagnstico y tratamiento quizs slo pueda establecerse en los centros con experiencia. En el resto, el tacto rectal puede ser el mtodo ms aceptable y rentable para hacer cribado en la poblacin de alto riesgo44 . Las guras 6 y 7 presentan el algoritmo de actuacin en base a los hallazgos de la citologa anal, HRA y biopsia anal80 . No est claro
que sea til determinar la presencia de ADN de VPH en el momento de la citologa ya que slo hay estudios contradictorios de pequenas cohortes, (tanto a favor como en contra)81 . Tratamiento de las lesiones de alto grado En la tabla 14 se resumen las opciones teraputicas de las lesiones anales de alto grado76,80,82 . TARV y cncer anal Existen pocos estudios sobre el impacto que el TARV puede tener en la AIN, pero los resultados de algunos de ellos hacen pensar que esta terapia tiene poco o ningn efecto en su evolucin. Los pacientes que reciben TARV sobreviven ms tiempo lo que conlleva la prolongacin del perodo de exposicin del epitelio anal al riesgo oncognico (VPH-AR, displasia anal y cncer)77,83 . Recomendaciones sobre el cribado y tratamiento del CA en pacientes con infeccin por el VIH. 1. Debe practicarse inspeccin anal y tacto rectal al menos una vez al ano, a los pacientes con infeccin por el VIH con sntomas, mujeres en que se est realizando una tcnica de cribado de cncer de crvix y en HSH infectados por el VIH (C- III). 2. Se recomienda cribado de cncer anal, mediante inspeccin y citologa anal en los siguientes casos (B-II): - De forma anual en HSH VIH positivos. - Deseablemente, cada 2-3 anos en: mujeres VIH positivas, varones VIH positivos independientemente de su historia sexual, HSH no VIH, mujeres VIH negativas con cncer vulvar o cervical y pacientes inmunodeprimidos por otras razones independientes al VIH como trasplantados. 3. Todo paciente con citologas anales con displasia (LSIL y HSIL) deben someterse a una HRA, con toma mltiple de biopsias anales (C-II). 4. Se recomienda un seguimiento peridico con HRA y tomas citolgicas-histolgicas tras una ablacin (B-II). Otras neoplasias asociadas a la infeccin por VPH Orofaringe De todos los tumores de cabeza y cuello, el que se ha asociado con mayor frecuencia al VPH es el carcinoma escamoso de amgdala seguido de lejos por el de base de la lengua46 . Las fases iniciales del carcinoma orofarngeo suelen ser asintomticas. Cuando aparecen sntomas suele tratarse de estados ya avanzados. La realizacin de citologas orofarngeas como mtodo de cribado no ha demostrado su utilidad por lo que no disponemos en la actualidad de una herramienta diagnstica precoz para el carcinoma orofarngeo. Dada la escasa evidencia cientca a este nivel, no se pueden realizar por el momento recomendaciones de cara al diagnstico precoz del carcinoma de orofaringe. Pene El cncer de pene ms frecuente es el escamoso y un porcentaje no desdenable est relacionado con el VPH y especcamente con los tipos 16 y 1855,84 . El diagnstico se realiza mediante biopsia cuando han aparecido lesiones macroscpicas evidentes. Escasos estudios han propuesto la realizacin de citologas de pene para la deteccin precoz de lesiones incipientes54,85 . El examen del pene en busca de lesiones subclnicas se puede realizar mediante tincin con cido actico al 3 o 5% y posterior examen visual en busca de lesiones blanquecinas o eritematosas. En cualquier caso, ni la citologa ni la tincin con cido actico estn en la actualidad establecidas como pruebas diagnsticas ni de seguimiento.
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Citologa Anal
Maligno
Negativa
ASCUS/LSIL/HSIL
Referir Coloproctlogo
Paciente HIV + HIV Repetir 6 meses
HRA Y BIOPSIA
Negativa
Paciente HIV -
Paciente HIV +
Repetir Citologa 3 aos
Repetir Citologa anual
Figura 6. Algoritmo de actuacin segn los resultados de la citologa anal.
Debido a la escasa evidencia cientca, no se pueden emitir unas recomendaciones basadas en la evidencia. Sin embargo, en grupos de riesgo bien denidos como son HSH VIH positivos, pacientes con antecedentes de neoplasia/displasia anal y varones pareja de
Tabla 14 Resumen de tratamientos de lesiones anales de alto grado Tratamiento Condiloma perianal Nitrgeno lquido cido tricloroactico al 85% Podolino
a
mujeres con displasia/neoplasia de crvix, se podra recomendar exploracin visual tras tincin del pene con cido actico al 3 o 5%. No existen evidencias sucientes para recomendar la prctica de citologas.
Indicacin AIN 2-3 perianal X X Condiloma intra-anal X X X AIN 2-3 intra-anal
Ventajas
Inconvenientes
X X X
Barato Procedimiento consulta Barato Procedimiento consulta Aplicado por el paciente
Imiquimod
Aplicado por el paciente
Coagulacin Infrarrojos
Electrocauterio Escisin con bistur fro

a
X X
X X
X X
X X
Procedimiento en consultas Enfermedad medianamente extensa Relativamente barato Podra hacerse en consultas Enfermedad extensa Enfermedad extensa
Dolor, varias visitas Enfermedad limitada Dolor, varias visitas Enfermedad limitada Dolor/irritacin Varias visitas Puede el paciente dejarse sin tratar pequenas lesiones Dolor/irritacin Varias visitas Puede el paciente dejarse sin tratar pequenas lesiones Menos efectivo en hombres que en mujeres Menos efectivo en VIH positivos Dolor Sangrado Infeccin Dolor, sangrado, infeccin Dolor, sangrado, infeccin
Ms efectiva en pacientes jvenes, VIH positivos y con 2 o menos lesiones. Una alta proporcin de AIN 2-3 responden.
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HRA
Pac. sin condilomas HRA sin lesiones displsicas visibles
Pac. con condilomas HRA sin lesiones displsicas visibles
HRa con combios displsicas con o sin condilomas el paciente
Citologa 6 meses
Tratamiento Condilomas Biopsia con o sin extirpacin condilomas
Citologa con HRA a los 3 meses
Biopsia: AIN 1 u otros hallazgos
Biopsia: AIN 2/3
Vcr Citologa previa
IRC
Citologa: HSIL
Citologa: NO HSIL
Citologa con HRA cada 3 meses hasta identificacin AIN 2/3 concordancia entre citologa y HRA
Citologa con anuscopia a los 6 meses
Pcrsistcncia lesin bajo grado en 3 citologaa
Screening Normal
Figura 7. Algoritmo de interpretacin del resultado de la citologa.
Vacuna frente al VPH Vacunas prolcticas En la actualidad hay disponibles dos vacunas preventivas de la infeccin por el VPH, con partculas virus like, que inducen una respuesta de anticuerpos neutralizantes frente al virus 60 veces mayor que la infeccin natural: la vacuna Gardasil es una vacuna cuadrivalente, que contiene antgenos de los VPH 6, 11,16 y 18 y la Cervarix es una vacuna bivalente, que contiene antgenos de VPH 16 y 18. Diversos ensayos clnicos han demostrado la ecacia de ambas vacunas frente a la infeccin por VPH y frente al desarrollo de lesiones precancerosas86-91 . En trminos de ecacia clnica, no se ha
evaluado el impacto de las vacunas en la incidencia de cncer invasivo cervical ni de muerte. Aunque la prevencin de ambos sea el objetivo ltimo habr que esperar muchos anos hasta conocer si previene el desarrollo del cncer. La vacuna cuadrivalente fue aprobada por la FDA en junio de 2006 y la indicacin para su uso fue ampliada en septiembre de 200892,93 . La vacuna est indicada para la administracin en las mujeres que tienen entre 9 y 26 anos para la prevencin de: cncer cervical, vulvar y vaginal causado por VPH 16 o VPH 16 o 18, verrugas genitales causadas por VPH 6 u 11, y las lesiones causadas por VPH 6, 11, 16 o 18 (CIN 1-3, adenocarcinoma cervical in situ y VIN y VAIN grados 2 y 3).
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Las jvenes deberan ser vacunadas antes de que tengan la primera relacin sexual ya que a menudo adquieren la infeccin por VPH unos meses despus. La vacuna no debe administrarse en mujeres embarazadas; La FDA la clasica dentro de la categora B (los estudios animales no demuestran un peligro en el feto, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas)94 . Las vacunas no son ecaces en la prevencin de la enfermedad cervical si la mujer est infectada con algn genotipo portador de la vacuna, no obstante, no es necesario hacer una PCR previa dado que pocas mujeres estn infectadas con VPH 16 y 18 a la vez95 . Las mujeres con antecedentes de condilomas genitales y/o citologa de crvix anormal pueden tambin vacunarse dado que es infrecuente que estn infectadas por todos los tipos que contiene la vacuna. La EMEA aprob por el procedimiento centralizado la vacuna contra el VPH Gardasil en octubre de 2006. En nuestro pas, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) acord en octubre de 2007 la inclusin de la vacuna en el calendario de vacunaciones recomendndose la vacunacin de las ninas entre 11 y 14 anos.
Anexo 1. Miembros del Panel de Expertos de GESIDA y PNS Todos los miembros de este panel son autores del artculo A.1. Coordinadores Rosario Palacios. Hospital Virgen de la Victoria, Mlaga. Rosa Polo. Secretara del PNS, Ministerio de Sanidad y Poltica Social, Madrid. A.2. Redactores Jos Luis Blanco. Hospital Clinic, Barcelona. Jos Ramn Blanco. Hospital San Pedro-CIBIR, Logrono, La Rioja. Xavier Camino. Hospital Donostia, San Sebastin. Miguel Cervero. Hospital Severo Ochoa, Legans, Madrid. Fernando de la Portilla. Hospital Virgen del Roco, Sevilla. Javier Ena. Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante. Clotilde Fernndez. Hospital Puerta del Mar, Cdiz. Pedro Herranz. Hospital La Paz, Madrid. Sara Villar. Hospital Vall dHebron, Barcelona. A.3. Revisores Francisco Bru. Instituto de Salud Pblica. Ayuntamiento de Madrid, Madrid. Pere Domingo. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona. Nuria Margall. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona. Guillem Sirera. Hospital German Trias, Barcelona. Ral Soriano. Secretara del PNS, Ministerio de Sanidad y Poltica Social, Madrid. Pompeyo Viciana. Hospital Virgen del Roco, Sevilla. Bibliografa
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Vacunas prolcticas VPH y VIH. Un ensayo clnico ha demostrado la ecacia y seguridad de la vacuna cuadrivalente en varones VIH con buena situacin inmunolgica y en TARV96 . La cifra de linfocitos CD4 tanto nadir como tras la administracin de la vacuna ser determinante en la consecucin y mantenimiento de niveles de anticuerpos protectores. As mismo, en poblacin peditrica VIH se ha demostrado una ecacia similar de la vacuna cuadrivalente que en ninos no infectados por el VIH97 .
Vacunas teraputicas Los estudios clnicos indican que las vacunas prolcticas no tienen ningn efecto teraputico por lo que no pueden ser aplicadas a mujeres con la infeccin persistente de VPH que estn en riesgo de desarrollar cncer cervical. Las vacunas prolcticas no proporcionan proteccin contra la progresin a CIN de un serotipo presente previo a la vacunacin. Por lo tanto, los millones de mujeres ya infectadas por VPH-AR precisaran de tratamientos que ayuden a su sistema inmunolgico a controlar la infeccin como podran ser las vacunas teraputicas. Los resultados de los ensayos con vacunas teraputicas han sido generalmente modestos, en unos no hay respuesta teraputica y en otros la regresin de las lesiones es parcial98 .
Vacuna teraputica VPH y VIH. Un ensayo clnico recientemente publicado que evaluaba la ecacia, tolerabilidad y respuesta inmungena de la vacuna teraputica en hombres VIH con antecedentes de sexo con hombres, infeccin y lesin anal por VPH, demostr buena tolerancia y elevacin de anticuerpos frente a VPH 16 durante 24 semanas; no observ una mejora de la citologa ni de la histologa anal, pero ningn paciente evolucion a cncer invasivo99 .
Conicto de intereses Los autores declaran no tener conicto de intereses.
Agradecimientos A los doctores M. Jess Barber, Josena Lpez de Muniain, Jorge del Romero y a la Federacin Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales (FELGTB).
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EIMC-415; No. of Pages 19

informacin del artculo

El listado de los miembros del Grupo GESIDA y PNS se presentan en el Anexo 1.

Visita de seguimiento ITS previas y/o prcticas de riesgo +++ +++

Tabla 3 Causas de uretritis y cervicitis Agentes etiolgicos Gonococica Neisseria gonorrhoeae

EIA: enzimoinmunoanlisis; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

Claro o blanco, heterogneo No < 4,5 No

Clulas epiteliales. Predominio de lactobacilos Ninguna

Actitud con parejas sexuales

Leucocitos, tricomonas en el 80-90% de las sintomticas Bsqueda de otras ITS. Metronidazol

Secrecin vaginal anormal

Se ven hifas con suero o KOH pH<4,5

Se visualizan tricomonas con suero fisiolgico pH>4,5

Vanginitis por cndida: Azoles tpicos

Vaginitis por tricomonas: Tratar con 2 gramos en monodosis de metronidazol o tinidazol

Figura 1. Algoritmo diagnstico y tratamiento de la secrecin vaginal anormal.

Tabla 6 Tratamiento de tricomoniasis, candidiasis y vaginosis bacteriana

Metronidazol Tinidazol Ambos, 2 g en dosis nica por va oral

Clindamicina 300 mg/12 h 7 das Clindamicina vulos 100 mg antes de acostarse

Metronidazol gel 0,75% 2 veces a la semana durante 6 meses

Slis primaria Herpes genital

Treponema pallidum VHS

2-4 sem 3-7 das

Bilaterales mviles, no dolorosas, duras Bilaterales mviles, dolorosas, duras

Campo oscuroa , serologa Cultivo celular, PCR

Linfogranuloma venreo Donovanosis

Chlamydia trachomatis L1-3 Calymmatobacterium granulomatis

3-12 das 2-12 sem

Unilaterales,dolorosas y con tendencia a stulizar No adenopata, pseudo bubn

Serologa, cultivo, PCR Frotis, histologa

No vlido en lesiones orales.

Paciente sexualmente activo con lcera genital

Lesiones vesiculosas Antecedentes de lesiones vesiculosas recurrentes NO SI

Tratamiento de herpes genital Serologa sfilis y VIH

(repetir a los 3 meses si negativas)

Las lesiones son compatibles con sfilis o chancroide?

Investigar otras causas de ulceracin genital Pruebas complementarias (cultivos, biopsia..,.)

Mejora importante SI Vigilancia hasta curacin

Figura 2. Algoritmo de tratamiento emprico de la enfermedad ulcerosa genital.

Cribaje de sfilis en la 1a visita y en el ltimo trimestre

No Tratamiento con penicilina1,2

Si Desensibilizacin y tratamiento con penicilina1,2

ASC ASC-US ASC-H LSIL HSIL

AGC AGUS AIS Clulas endometriales en mujer > 40 anos

CITOLOGA CADA 6 MESES EL 1 AO COLPOSCOPIA INICIAL

Biopsia dirigida (colposcopia)

Citologa y VPH cada 6 meses

No realizar tratamiento agresivo si la citologa es ASC-US o LSIL

Si la citologa es HSIL o AGC escisin electroquirrgica o ablacin o seguimiento clnico

Escisin electroquirrgica o ablacin (si colposcopia satisfactoria)

Repetir la citologa en 6-12 meses Citologa y colposcopia cada 3 meses

Si persiste CIN 1> 12 o 24 meses

Escisin electroquirrgica o ablacin (colposcopia satisfactoria)

Paciente HIV + HIV Repetir 6 meses

Repetir Citologa 3 aos

Repetir Citologa anual

Figura 6. Algoritmo de actuacin segn los resultados de la citologa anal.

Indicacin AIN 2-3 perianal X X Condiloma intra-anal X X X AIN 2-3 intra-anal

Barato Procedimiento consulta Barato Procedimiento consulta Aplicado por el paciente

Aplicado por el paciente

Electrocauterio Escisin con bistur fro

Pac. sin condilomas HRA sin lesiones displsicas visibles