PATOLOGIA QUIRURGICA

Patologia Quirurgica
Hay dos tipos de consultas quirrgicas que suelen preocupar al pediatra: la consulta no urgente que surge del examen fsico de rutina en los controles peditricos y/o relatada por los padres,y la consulta quirrgica de urgencia.

Patologias no urgente
FIMOSIS
Concepto: es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio y descubrir completamente el glande. Es una condicin fisiolgica en los menores de 2 aos (80% RN). La fimosis en los mayores de 3 aos sintomtica es una situacin patolgica que se puede presentar con los seguintes signos y sntomas:

-balanopostitis a repeticin: inflamacin del glande

con supuracin debido a la imposibilida de higiene del surco balanoprepucial.

-quistes de esmegma: formacin blanquecina que se observa a travs del prepucio sobre el surco balnico,pueden ser nicos o mltiples.

-globo miccional: es el llenado de esa cavidad virtual

entre el glande y el prepucio que condiciona una fimosis puntiforme,previo a la emisin de orina.

-chorro miccional: fino prolongado con esfuerzo al

orinar.

-infeccin urinaria a repeticin:ms de un episdio

comprobado en un paciente con fimosis cualquiera sea su edad.

-anillo balanoprepucial: es la prdida de elasticida en

forma anular de la piel del prepucio.

-parafimosis: es una situacin de urgencia mdico-

quirrgica que se produce por la imposibilidad de llevar el prepucio hacia delante,luego de que le mismo fuera rebatido, por la existencia de un anillo balanoprepucial

TRATAMIENTO
CIRCUNCISIN: est reservada para aquellos nios mayores de 3 aos con fimosis o con antecedente de balanopostitis, parafimosis o infeccin urinaria. A pesar de las ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatmica de proteccin y una zona ergena necesaria.

ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PILORO

Concepto: es la obstruccin producida por la hipertrofia de las fibras musculares circulares lisas del ploro. Clnica: los sntomas aparecen entre la segunda y sexta semana de vida. -vmitos(en proyctil,claro,mucoso o con leche) -constipacin(deposiciones caprinas,aspecto verde claro) -fascies pilrica tpica(expresin alerta y ansiosa) -deshidratacin(tiene relacin con su severidad)

EPH
EXAMEN FISICO -Inspeccin y palpacin son clave para el diagnstico. -Trada patagnomnica: peristaltismo gstrico visible,oliva pilrica palpable y vmito explosivo

EPH
LABORATORIO -alcalosis hiperclormica con PCO2 elevada; DIAGNOSTICO -examen radiolgico (el transito de esofago-estomagoduodeno con bario muestra una imagen caracterstica del ploro,elongado y filiforme.

-ecografia

EPH
TRATAMIENTO -consiste en una seccin longitudinal de la capa seromuscular del ploro en toda su extensin.En la actualidad se utiliza por va laparoscpica.

HERNIAS
HERNIA INGUINAL Concepto: es la salida del contenido abdominal (intestino,epipln, ovario, tero,etc...)por el conducto inguinal, fuera de la cavidad abdominal. Por lo general son indirectas, es decir, que protruyen por el anillo inguinal profundo y se deben a la persistencia del proceso vaginal,con una comunicacin amplia.

HERNIA INGUINAL
Se clasifica segn: -su contenido (enterocele,ovariocele,epiplocele,etc...) -su condicin reductible o irreductible coercible o incoercible atascada o estrangulada -su etiologia (congnita o adquirida)

HERNIA INGUINAL
DIAGNOSTICO la presencia de tumor en la regin iguinal o inguino-escrotal,de aparicin brusca, con o sin reduccin espontnea y que despierta el llanto del nio EXAMEN FISICO la movilidad del tumor, la consistencia, el dolor, los signos inflamatorios locales y su reductibilidad o no.

HERNIA INGUINAL
TRATAMIENTO -la indicacin de ciruga se plantea tan pronto se ha resuelto el diagnostico. -la tcnica consiste en la ligadura del saco herniario a nivel del orificio inguinal interno con plstica de pared posterior prevencin de la hernia directa del adulto.

HERNIAS
HERNIA UMBILICAL CONCEPTO: es aquella que protruye a travs del orificio umbilical. Se manifiesta por o general unas semanas despus del nacimiento o dentro del primer ao de vida, con igual incidencia en ambos sexos.

HERNIA UMBILICAL
ETIOLOGIA la cicatrizacin umbilical tarda entre 2 y 4 meses por lo tanto, cualquier aumento de presin intraabdominal (tos,llanto) favorecer la salida de una hernia umbilical. DIAGNOSTICO los padres relatan la protusin de la cicatriz umbilical cuando el nio llora y/o se encuentra en posicin vertical.

HERNIA UMBILICAL
Examen fsico: se palpan los bordes del anillo umbilical recubiertos slo por piel. TRATAMIENTO La hernia tiende a su cierre espontneo, no presenta en la mayora de las veces atascamiento,no se trata con ombligueros, botones, monedas, cinta adhesiva y/o fajas.

HERNIA UMBILICAL
Indicaciones quirrgicas -persistencia en mayores de 2 aos; -hernia pequea ms dolor a palpacin; -nios con menor de 2 aos que presenten adelgazamiento de la piel, agrandamiento del orificio o atascamiento. Tcnica quirrgica: superposicin de planos segn tcnica de Mayo.

CRIPTORQUIDEA
CONCEPTO: ocurre cuando los testculos estn localizados en cualquier lugar del trayecto normal de la gnada y que no es posible hacer descender a la bolsa. Al primer ao de vida alrededor de 1% de los nios presentan criptorquidea

CRIPTORQUIDEA
Testculo ectpico: cuando sigue el camino de descenso normal a travs del canal inguinal y que permanece en una posicin anormal o ectpico (ej:
perin, en el rea femoral)

Testculo no descendido: cuando se ubica dentro del abdomen, a cualqier altura del conducto inguinal o entre el orificio externo y el escroto

CRIPTORQUIDEA
Testculo retrctil: es aquel que desciende normalmente al escroto, pero que asciende intermitentemente al conducto inguinal, sea espontneamente o durante el examen, en respuesta a un exagerado reflejo cremasteriano.

CRIPTORQUIDEA
DIAGNOSTICO -historia cuidadosa que precise cuando se constat que el testculo no estaba en la bolsa; -exploracin fsica se hace bimanual con el enfermo en decbito y en posicin de cuclillas; -ecografia o resonancia magntica cuando los testculos no son palpables.

CRIPTORQUIDEA
TRATAMIENTO -mdico: gonadotrofina corinica humana (el

testculo responde aumentando la produccin de testosterona, la que es responsable de los cambios clnicos que se originan).

Los pacientes que no responden a la terapia gonadotrfica deben ser intrevenidos quirrgicamente.

PATOLOGIA URGENTE ABDOMEN AGUDO

CONCEPTO: cuadro de aparicin brusca caracterizado por - dolor abdominal acompaado o no por reaccin peritoneal donde la indicacin quirrgica implica la bsqueda de la etiologia.

ABDOMEN AGUDO
El abdomen agudo ms frecuente en la infancia esta dado por la invaginacin intestinal, la oclusin con bridas, congnita o adquirida por cirugas previas. En estos casos, el nio comienza con dolor abdominal de tipo clico, vmitos, falta de eliminacin fecal con gases. El abdomen presentar distensin variable, dependiendo de la altura de la oclusin. Auscultacin abdominal: ruidos aumentados

ABDOMEN AGUDO
Formas de presentacin de abdomen agudo quirrgico: DOLOR + SHOCK -RN- Ruptura de vcera maciza -Lactante- Invaginacin -Infantes- Trauma

ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE -RN: Enterocolitis necrotizante -Lactante: Enteritis complicada -Infantes: Apendicitis DOLOR ABDOMINAL + VMITOS BILIOSOS -RN: Vlvulos de intestino -Lactante: Invaginacin -Infantes: Invaginacin / Apend

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
CONCEPTO: es una enfermedad que ocurre de preferencia en recin nacido, especialmente de bajo peso que han tenido problemas respiratorios o trastornos hemodinmicos. Su desarrollo implica un fallo en la adaptacin del tracto gastrointestinal a la vida extrauterina .

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
CLINICA: puede presentarse diarrea con sangre facilmente visible o microscpica, pero tambin como una seudoobstruccin intestinal, con distensin abdominal y ausencia de deposiciones. DIAGNSTICO: investigar antecedentes de injuria, hipoxia, prematurez o isquemia, alimentacin hiperosmolar, exanguinotransfusin y malformacin intestinal.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
LABORATORIO: leucocitosis y plaquetopenia. RX: niveles hidroareos de suboclusin, portograma areo y neumoperitoneo. TRATAMIENTO: conducta quirrgica frente a: deterioro progresivo , plaquetopenia, abdomen peritoneal y neumoperitoneo. Se hace enterostoma proximal a la lesin, lavado y aspiracin peritoneal dejando drenajes.

INVAGINACIN INTESTINAL
CONCEPTO: es la introduccin y progresin de una parte del intestino delgado o del colon en un segmento intestinal distal. -85% se presenta en menores de 2 aos, con predominio en los varones. TIPOS DE INVAGINACIN Ileoileal, Ileoclica, Ileocecoclica, Ileoileoclioca, Cecoclica, Coloclica.

INVAGINACIN INTESTINAL
ETIOLOGIA Y CLINICA En lactantes 90% causas orgnicas (adenovirus). Generalmente hay antecedentes de cuadro febril o respiratorio unos das antes. Se presenta en forma brusca en un lactante bien nutrido, con crisis de llanto, palidez y algn vmito alimentario. Estos episodios mucosanguinolentas (tipo jalea de grosella)

INVAGINACIN INTESTINAL
ETIOLOGIA Y CLNICA Puede presentar alteracin del sensorio, depresin o irritabilidad a medida que el cuadro progresa (sospecha meningoencefalitis, motiva puncin lumbar), los signos evidencian ms oclusin intestinal y sufrimiento de asas intestinales.

INVAGINACIN INTESTINAL
DIAGNSTICO Examen fsico: palpacin dolorosa y defensa en hipocondrio derecho y en epigastrio. Rx:- primeras horas, lo caracterstico es abdomen opaco, con muy poco aire y slo una asa distendida en el centro (asa centinela). -oclusin intestinal se ven asas dilatadas con niveles hidroareos.

INVAGINACIN INTESTINAL
Ecografia: se describe como tercer rion en cortes longitudinales. Ultrasonografia: define bien la invaginacin. TRATAMIENTO Mtodo del enema baritado: tiene como objetivo,hacer el retroceso del asa invaginada (imagen de stop en le colon), hacia el ciego, vlvula ileocecal e ileo terminal.

INVAGINACIN INTESTINAL
La presencia de niveles aire/bario en el colon causadas por el gas contenido en el intestino proximal a la oclusin indica que el paciente esta desinvaginado. INDICACIN QUIRRGICA -Sindrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolucin -Abdomen peritoneal

INVAGINACIN INTESTINAL
-persistencia de la oclusin en el resultado con el mtodo del enema; -en nios menores de 2 aos an desinvaginados por la enema, ya que la causa orgnica puede estar presente como cabeza de invaginacin (linfoma , angioma, divertculo de Meckel).

VLVULOS INTESTINAL
CONCEPTO: es la rotacin de una o mas asas intestinales sobre su pedculo vascular con compromiso de su irrigacin y por ende de su vitalidad. DIAGNOSTICO -antecedentes de atresia del intestino con clava o operaciones previas; -en el examen fsico: distencin abdominal dolorosa y signos de shock,presencia de vmitos biliosos;

VLVULO INTESTINAL
LABORATORIO: leucocitosis o leucopenia, anemia. TRATAMIENTO: devolvulacin, esperar recuperacin vascular total. Si hay lesin parcial indicado reseccin. Cuando el compromiso vascular es generalizado se aconseja la reintroduccin de las asas con cierre de la laparotoma durante 3 a 6 hrs, en que deber volverse a abrir para observar la vitalidad de las asas.

APENDICITIS AGUDA
CONCEPTO: se produce por la obstruccin de la luz apendicular lo cual condiciona el aumento del desarrollo y reproduccin de los grmenes intestinales que produce inflamacin y perforacin del rgano. CLINICA -dolor periumbilical que se desplaza luego al cuadrante inferior derecho del abdomen;

APENDICITIS AGUDA
CLINICA -luego del dolor, el nio presenta uno o dos vmitos alimenticios que luego ceden, acompaados de anorexia; -fiebre creciente. DIAGNSTICO -examen fsico valorar movilidad abdominal, se pide al paciente para distender el abdomen (no lo har y indicara donde le duele), en la palpacin se

APENDICITIS AGUDA
valora defensa y contractura. En la percusin tiene Blumberg + en fosa ilaca derecha. -RX: valora la comienza de la apendicitis fecalito, borramiento de grasa preperitoneal, borramiento de lmite del msculo psoas del lado derecho, cmara con niveles en fosa ilaca derecha. -ECOGRAFIA

APENDICITIS AGUDO
TRATAMIENTO: todo dolor abdominal en fosa ilaca derecha adecuadamente evaluado y controlado la indicacin es quirrgica. El procedimiento utilizado es la apendicectoma.

ENTERITIS COMPLICADA
La perforacin es la complicacin ms grave de la enterocolitis en la edad peditirca. Evoluciona como peritonitis localizada o generalizada o bien como oclusin intestinal por le aplastronamiento de asas. DIAGNOSTICO -desmejoramiento brusco del estado general -aumento del dolor abdominal -dbito gstrico y/o vmitos biliosos.

ENTERITIS COMPLICADA
Examen fsico: compromiso del estado general con aumento de la distensin abdominal y aparicin de ondas de lucha. Laboratorio: leucocitosis o leucopenia, acidosis metablica de difcil coreccin. Rx: neumoperitoneo (indica perforacin colnica o gstrica) y niveles hidroareos fijos (no se modifican con la secuencia radiolgica).

ENTERITIS COMPLICADA
TRATAMIENTO: indicaciones quirrgicas -Sme oclusivo, aparicin o aumento de vmitos o dbito biliosos, importante dolor clico, ondas de lucha. -Sme peritoneal, distensin abdominal con defensa o contractura localizada generalizada .

RUPTURA DE VSCERA MACIZA

DIAGNOSTICO: interrogar antecedentes del parto distsico. -Examen fsico : buscar signos de shock hipovolemico y neurogenico, dolor abdominal y distensin. -Laboratorio : anemia , cada brusca del hematocrito. -Rx: esmerillado abdominal -Ecografia( diagnostica rgano lesionado )

RUPTURA DE VSCERA MACIZA

TRATAMIENTO -controlar hemorragia. Si no se maneja medicamente , realizar una laparotoma exploradora con conservacin del rgano lesionado.

ESCROTO AGUDO
CONCEPTO: Sndrome de aparicin brusca caracterizado fundamentalmente por dolor y signos de inflamacin local (edema). Es una lesin vascular producida por la torsin del pedculo testicular o de sus anexos o bien de etiologia infecciosa.

ESCROTO AGUDO
DIAGNOSTICO -presencia de signos inflamatorios en la regin inguino-escrotal. Algunos pueden ser patognomnicos como el punto negro en el polo superior del testculo confirma la torsin de hidtide de Morgagni (resto embrionrio). -acortamiento del cordn espermtico con ascenso testicular implantandose en la raz escrotal es sinnimo de torsin.

ESCROTO AGUDO
Ecodopller: til en las primeras horas, sirve para diferenciar de la torsin de orquitis (disminuida la
irrigacin de la gnada)

TRATAMIENTO: frecuentemente quirrgico. Se hace inguinotoma efectundose detorsin con observacin de la recepcin de la vitalidad del testculo. En la torsin de hidtide de Morgagni se hace exresis de los mismos.