ABUSO SEXUAL EN NINAS Y NINOS CONSIDERACIONES CLINICAS (SEXUAL ABUSE IN CHILDREN) Palabras Clave: Sindrome de Kempe - Abuso Sexual - Violacién - Incesto - Lesiones genito-anales Dr. Rau! D. Onostre Guerra * RESUMEN vo. Identiticar antecedentes, cuadro clinico, conductas de riesgo ingividulales y familiares en un grupo de nifos vietimas de abuso sexual. Poblacién. Nios que denunciaron ser vietimas de agresién sexualen el Organismo Nacionalde la Mujery Familia (ONAMFA) de la ciudad de El Alto, entre marzo de 1995 a marzo de 1996, Material y Métodos. Disefo praspectivo y descriptive (serie de casos). Método de muestre0 no probabilistco, ‘todos los ninos que cumplieron con los eriterios de inclusion se les aplicd un cuestionario que permits indagar: datos generales, antecadentes familiares, antecedentes de la agresién, repercusiones individuales y familiares del abuso sexual. El examen fisico se orient6 a la evaluacién de las lesiones fisicas, obtencién de musstras forenses del area genital, bisqueda de enfermedades de transmisién sexual y deteccién de embarazo, Resultados.De 140 denuncias de agrasion sexual, sélo 86 cumplieron con os crterios de inclusién. Las edades de las victimas vatiaron de 3 a 18 afios (promedio de 10,3). Predominé el sexo femenino (95 % ) afectando principalmente al grupo de pre-adolescentes. La mayoria pertenacian a familias distuncionalos, y a agresién sexual ocurtié en su domicilo (54,6 %], Eltio tue «principal agresor intvalamiliar, vacinos y extrafos en el extrafamilar Elexamen fisico fue normal en 51 % y anormal en 49 % de las victimas. Se encontraron lesiones genitales (44,2 %), lasiones anales (4,7 9%), embarazos (11,7 %) y enfermedades de transmisin sexual (9,3 %), Las lesiones genitales fueron; ausencia del himen (15 %),laseraciones por desgarros (18,6 %), himen atenuado (8.5%) y cicatriz en himon (7 %). Las lesiones anales fueron: equimosis (1,2%), fisuras (2,4 %)y cicatrz (1,2 %). Ena piel se encontraron lesiones fisicas asociadas a la agresién sexual en el 23,3 % (suglaciones, equimosis por mordeduras, tracturas éseas y alopecia por arrancamiento}. La madre y tia fueron los principales familiares denunciantos, Conclusion. Es importante desarrollar estrategias, mecanismos de prevencién y tratamientos de los casos de abuso sexval ABSTRACT The present prospective and descriptive study was conducted with the purpose of identilying risk factors associated with sexual abuse. The patients studied claim to be vietims of sexual abuse tothe pertinent authorities from Match 1995 to March 1996. “The Questionaire included: general information, family history and agression data and the impact of the abuse in the patient and family. We did 2 complete physical exam with emphasis in body lesions and those of the anal land genital areas. STD and pregnancy were also searched, Of 140 claims of sexual abuse, only 86 met the inclusion criteria, The age range was 10.3 years 3-18), 95% ofthe vicims were pre-adolescent gitis. Sexual abuse ocurred athome in 4.6%, the main agressor was an uncie inthe family and friends and strangers outside the house. Aunts and mothers were in most cases those responsible for bringing the problem to attention, The physical exam was abnormal in 49% of cases, we found genital lesions in 44.2% anal lesions in 4.7%, pregnancy in 11.7% and STO in 9.3%. Associated skin lesions were found in 23.3%. We need clear policies and strategies to prevent and treat the problem of sexual abuse (1) Trabajo de Ingreso a la Sociedad Boliviana de Pediatria, presentado en parte el 30.VIL98 Médico Pediatra. Diplomado Superior on Derochos del Nito y Politicas Sociales Direccién: Hospital del Nino “Ovidio Aliaga Uris”, calle Mayor Zubieta sin Miraflores, La Paz,INTRODUCCION El abuso sexual se define como “la implicacin de nifios y adolescentes dependientes ¢ inmaduros en cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar su ‘consentimiento informado; 0 que violan los tabues sociales o los papeles fammiliares" (1, ElNational Center and Neglect" de os E:U:A, las define ‘como “contactoe o interacciones entre un iio y un aduto,cuando el primero se utliza para estimulacion sexual del segundo o de otra persona’ (2). El abuso sexual encualquiora de sus formas, es eltipo de mattrato infantil mas escondido que muy poco se da a conocer fen ol ambiente médico, social y legal, a pesar de que la frecuencia de casos se van multipicando on los uitimos af. En los paises desarrollados se tione porfectamente idonditicadas las caracteristicasdelagresor,vietimae, cuadros clinicos, asi como los factores ambientales que favorecen el problema y las formas de tratamiento (3) En nuestro medio este tema no ha sido abordado con la suficiente profundidad, por lo que se ignora la magnitud, factores causales y las formas de tratamiento, Muchos ninos agredidos sexualmente esteblecen su primer conatacto en nuestros establecimiantos de salud los recursos humanos para el diagnéstico, tratamiento e informe ‘oportuno aun no se encuentran suficientemente preparados para el adecuado abordaje de esta problema de indole psicosocial Las repercusiones médicas y psicosociales de las agresiones sexuales, sobre todo cuando ocurre un embarazo, son de tales dimensiones que compromete el futuro del menor (mayor morbilidad y mortalidad) yaque implica mayor riesgo reproductivo, por lo cual es necesaro que el pediatra las considere on su practica clinica y asuma un papel activo ‘on su estudio y tratamiento. (4) ‘Segtin estudios de la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS), existen diferentes niveles de reconocimiento de-steproblomaaniveldelasinstituciones (5) E!Organismo Naciona de la Mujer y Familia (ONAMFA). esta catalogada ‘coma centrode to, nivelparaelreconacimientode este tino de maltrato, porque centraliza teda la informacién de una ciudad 0 departamento (Fig, 1) Prosentamos la experiencia registrada en un centro médico de ONAMFA, describiendo de manera objetiva las. caracteristicaclinicas de diversas formas de agresién sexual, ‘con el objeto de movilizar un proceso de sensibilizacion y ‘compromisocon nuestros nifos, no solo paradetectaro, sino también paraprevenitio, Los pediatras ylas médicasgenerales que atienden nifos, deben estar alertaareconocerlos signos y sintomas dol abuso sexual, para romper este silencio y ‘encontrar maneras de ayudar a las vietimas. fetes We recon Figura 1 NIVELES DE RECONOCIMIENTO DEL MALTRATO INFANTIL Fraecin alo arco ageres ‘pula ot vegacnes elo Desc ‘OPSIOMS (5) MATERIAL Y METODOS El diosfo tue descrptivo, longitudinal y prospectivo. La muestra no probabilistica (estudio de sujeto tipo} y estuvo representada por el total de ninios que denunciaron agresion sexual en ONAMFA de la ciudad de E! Alto, entre marzo de 1995 a marzo de 1996 Se oligié a ONAMFA como centro investigative, porque estalinstitucién se constitula en ol Unica centro de referencia para este tipo de deltos en El Alto, que fue catalogada como institucibn de “4to. Nivel’ para el reconocimiento de este tipo de maltrato (OPS/OMS), Las detinicionas y conceptos operatives utlizados en ‘sta estudio se describen en el Cuadro 1 Ingresaron a este estudio todos los ninos que cumplieron los siguientes criterios de inclusion: ninos cuyos padres dieron consentimiento para la entrevista investigativa,ninos dde ambos sexas con un rango de edad de 0a 18 aos, antecedentes de agresién sexualen cualquieradesustormas, nitos con otro tipo de maltrato y abuso sexual secundario. Se excluyeron los niios mayores de 14 afos que ‘mantuvieron relaciones soxuales por consentimiento propio, nies que no acudieron a completar estudios de valoracion requeridos y todo nifio cuyos padres nagaton el consentimionto firmado para la entrevista investigativa ‘A todos los niios que cumplieron los ctiterios de inclusién se les realizé una historia clinica completa haciendo énfasis en la anamnesis (apoyada con un Dcuestionario} que permitio indagar datos generales, antecedantas familiares, antecedentes de a agresion (lugar, relacién vietima-agresor, estrategias del agresor), repercusiones individuales y familiares del abuso soxual Para contirmareldiagndstico, elexamen isico seorient6 cuadro 1 RESULTADOS Durante un afo de investigacién se recibieron 140 denuncias de agresién sexual a ninos. Sélo 86 casos fueron conlitmados y cumplian con los eriterios de inclusién para tines de este estudio, CRITERIOS OPERATIVOS DE AGRESION SEXUAI UTILIZADOS EN EL ESTUDIO VARIABLE CONCEPTO Y DEFINICION REFERENCIA NINO Todo ser humano menor de UNICEF, Convencién sobre 18 ahos de edad los derechos del nifo (Art.1) ‘ABUSO SEXUAL La implicacién de ninos y adolescentes en actividades Kempre HC. Pediatrics 1978; sexuales que no comprenden 62:382-412. plenamente y para los cuales son incapaces de dar su Consentimiento informado, VIOLACION El que tuviera acceso carnal ‘con menor de uno u otto Cédigo Penal de Bolivia ‘sex0 que no ha llegado a la (An. 308) edad de Ia pubertad. ESTUPRO El que mediante seduccién 0 ~ lengafo tuviere acceso carnal con mujer que hubiere Cédigo Penal de Botivia llegado a la pubertad y tuere (Aa. 309) menor de 17 aos, | ‘ABUSO Eique en jas mismas DESHONESTO circunstancias del articulo Cédigo Penal de Bolivia 308 realizare actos (art. 312) lbidinosos no constitutivos del acceso carnal INCESTO 0. Actividad sexual del entorno Dubowite H, Black M, ‘ABUSO SEXUAL familiar con el ito Harrington D. Am J Dis Child INTRAFAMILIAR 1992; 146:900°5 | ABUSO SEXUAL EXTRA El que se produce fuera del Dubowitz H, Black M, FAMILIAR, Ambito familiar y cometido Harrington O. Am J Dis Chité por desconocido, 1992; 146:300-5, alaevaluaciénde las esiones isicas, obtencidnde muestras forenses del area genital, Bisqueda de enfermedades de transmision sexual y deteccién de embarazo. La valoracién clinica de los tratornos genitales se realz6 mediante normas establecidas @| ao 1993, para el diagndstico de abuso sexual, (5) seguimiento posterior y manejo legal se llev6 a cabo por las trabajadoras sociales y abogados de la insttucion. En el andlisisestadistico de los resultados se utiizaron medidas de tendencia central (recuencias, promedios y porcentajes) ya que se tral6 de un estudio descrptivo, fore Erie Eo Eon Sexo de las vietimas: Las proporciones entre los saxos fue signticativamente mayor para el sexo femenino (95 %) respecto al masculino (5%), encontrandose una relacién de 37a, Ver Cuadro 2, Edad de las victimas: EI rango de edad twvo una vatiacién de 3.a 18 afos, con un promedio de 10,3 afos: el 144.9 de las vietimas perienecieron al grupo etareo de 10a + ahos de edad (pubertad), seguido del grupo de 5 a9 anos (20%), En estos dos grupos de edad se concent casi tres, cuartas partes de las victimas. Relacién de las vi aS con el agresor: 79 % de los Sika EBagresores fueron conocidos por la victima y solo un 21 %