Paula Martínez Sancho Cirugía

15/10/04 Dr. Alastrué

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

INTRODUCCIÓN (a modo de notas)

- En los años 70, la nutrición se volvió una necesidad básica para los cirujanos
puesto que los pacientes no comían y morían más. Así que se produjo un gran
impulso para la nutrición.
- En Estados Unidos actualmente existe la especialización de nutriología.
- Una persona con nutrición vía catéter puede vivir 60 o 70 años.
- Es muy muy importante preguntar siempre el peso de los pacientes, ya que
una disminución de éste es un signo relevante de que sucede algo en la persona.
- Una paciente quirúrgico bien nutrido, podrá tener las mismas complicaciones
en la operación que uno mal nutrido, pero el primero tendrá más defensas para
afrontarlas y por tanto mueren menos.

HISTORIA DE LA NUTRICIÓN
-1936: Studley  para el profe, fue la primera persona en pensar en nutrición.
Éste se interesó en la nutrición al ver que algunos de sus pacientes con uncus
perforado se le morían. Así, demostró que la pérdida de un 10% del peso de una
persona, es un valor nutricional muy a tener en cuenta.
-1959: Moore  fue el primero en hacer ideas metabólicas en pacientes
quirúrgicos.
-1970: Bristian  creó unos esquemas que revolucionaron la cirugía y aplicó
fórmulas del tercer mundo a la clínica. Y así, empezaron a medir la masa muscular
de las personas mediante un cordón de 3 colores: rojo, amarillo y verde, que
colocaban alrededor del brazo y si el paciente llegaba al verde estaba bien nutrido,
pero si en cambio, llegaba la circunferencia de su brazo sólo al rojo es que estaba
mal nutrido.
-una nueva era: “ un cirujano es un médico y algo más, no algo menos...”

CAUSAS Y MANIFESTACIONES DE LA MAL NUTRICIÓN

- No comer bien

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- No ingerir bien Ej. persona con cáncer de esófago

- No digerir bien Ej. por una operación de obesidad
- Causa absortiva Ej. en una resección intestinal
- Causa metabólica Ej. cualquier pancreatopatía
- Causa de excreción

NECESIDADES DIARIAS Y EQUIVALENTES CALÓRICOS

Agua 50-60 cc/ Kg 60 Kg 3000-3500 cc / día

Calorías 30-50 Kcal 2100-3500 Kcal / día
Proteínas 1-2 gr · Peso (Kg)/día 70- 140 gr P / día

Las necesidades de agua de un individuo son: 50-60 cc/Kg, así pues, una
persona que pesa 60 Kg tiene que beber para ir bien 3-3’5 L/dia.
Además, para una correcta nutrición debemos aportar unas 3000 kcal/dia. De
éstas calorías, un 20% son aportadas por las proteínas, es el calórico estructural
(ej. un filete de carne); y el 80% restante corresponde a: hidratos de carbono y
grasas, en una proporción de 60/40 o 50/50, es el calórico directo (esto será el
acompañamiento del filete que es muy importante!).
Por último, también necesitamos: 1g de proteina/Kg/dia. Pero como en las
bolsas de nutrición las proteínas están expresadas en N2, debemos transformarlas
según la siguiente equivalencia: 1g de N2 = 6,25 g de prot. Así, cuando vayamos a
planta, veremos que están colgados los menús de nutrición parenteral (F1, F2,...) de
tantos gramos de N2 según el peso del paciente.
Ej. una persona que pese 100Kg necesita 100g de prot./día, que es lo mismo
que 16g de N2 (100/6’25). Por tanto, buscaremos el menú que se adapte a sus
necesidades.
Recordemos las equivalencias energéticas siguientes:
1 gr H de C = 4 kcal
1 gr Grasa = 9 Kcal
1 gr Proteínas = 4 Kcal

Y ahora que sabemos nuestras necesidades, es fácil pensar que aquella

persona que se exceda tanto en calorías como en proteínas consumidas:
engordará, y aquella que no llegue al valor necesario: perderá peso. En este último

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caso, en el que no se aportan las necesidades calóricas apropiadas, el equilibrio

normal se desplaza en el balance “admisión-cesión”... Altera el BALANCE
NITROGENADO. Si éste es negativo, se demuestra un CONSUMO DE
PROTEINAS ORGÁNICAS para cubrir las necesidades calóricas con una postura
catabólica:
1- moviliza las reservas de hidratos de carbono (glucógeno) en el hígado y
músculo (300 g)
2- moviliza los depósitos de grasa ( 10 k )
3- finalmente, recurre a las propias proteínas ( 7 k) = Autocanibalismo
Así, una persona sin nutrición puede perder de 0’5 a 1kg de peso al día por su
autoconsumo.
Aquella persona que mantenga regularmente una dieta adecuada a sus
necesidades no engordará, ya que gasta lo que come, y tampoco adelgazará, por
que lo que come es suficiente para que no haya autocanibalismo.

CONCEPTOS
El cuerpo de todas las personas lo podemos dividir en dos partes, lo que es la
grasa, que no es metabólicamente activa; y la parte que no es grasa, que sí es
activa metabólicamente.

Peso = grasa + lean body mass (LBM) = grasa + parte libre de grasa

El LBM es a lo que el profe le llamaba “cansalada”, es decir, tocino, que no es

más que nuestras reservas proteicas. Y que se compone de: “el jamón, jamón” +
agua. (Bueno, no sé si a alguien le habrá quedado claro esto con este símil pero es lo
único que dijo!!!!???)

LBM = body cell mass (k+) + LEC

Notas: - Una persona que después del ejercicio ha perdido 1 Kg, no lo ha

perdido de grasa, sino de agua (LEC).
- Y también, es importante tener en cuenta que si una persona con peso
normal posteriormente hace edemas y sigue pesando igual, esa persona ha

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ganado peso con el agua y su peso real ha disminuido, ojo! le está pasando
algo!.

NUTRICIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

- El gran interés por la nutrición del paciente quirúrgico, se remonta 5 décadas

atrás, en las que todo era experimental. Sin embargo, actualmente la nutrición “es
como un suero más” puesto que saben exactamente lo que se tiene que hacer,
cómo hacerlo y qué dar.

- El 50% de los pacientes ingresados están desnutridos o se van a desnutrir

durante su estancia en el hospital.

CLASIFICACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN
La malnutrición engloba 2 conceptos: - obesidad - aguda
- desnutrición - mixta
- crónica

Una desnutrición aguda es la que se produce a consecuencia de un fallo de

sutura en una operación, provocando una desnutrición severa y gravísima.

Un caso de desnutrición crónica sería el de una persona con cáncer de

esófago, que va perdiendo a poco a poco peso hasta que te viene a la consulta
como un fideo.

Ojo! La obesidad como bien pone en el esquema es una malnutrición y lo hemos

de tener muy en cuenta, malnutrición no es sólo desnutrición.

Cuantificar el término de malnutrición precisa:

1- valoración
2- pronóstico

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3- tratamiento
Y
identificar el mecanismo causante
.

CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN
En una persona con malnutrición encontramos:
1. debilidad
2. mala respiración
3. infecciones respiratorias con mayor frecuencia
4. inmunidad de cero
5. enlentecimiento en la cicatrización
6. más probabilidades de muerte

También, se produce una pérdida de la masa muscular que altera la función de

los tejidos orgánicos. Además, existe una respuesta subóptima a cualquier
tratamiento médico o quirúrgico

La nutrición es básica y por ello, se tiene que instaurar des del primer momento
y de la manera que sea necesaria según las características del paciente.
LA

Aquí el profe nos enseñó dos fotos:

A.- un hombre tísico que se le notaban todos los huesos de su cuerpo. Era un
paciente con cáncer de esófago con desnutrición crónica

B.- una mujer con obesidad mórbida de 270 Kg que tuvo un fallo de sutura que
le provocó una desnutrición aguda tan severa que no consiguió superar. El profe
nos contaba que esta mujer cuando tenía hambre para cenar se hacía dos
paellas!!!! Pero también nos dijo que no era una exageración si lo pensábamos,
puesto que al pesar tantos kilos, también necesitaba muchas más calorías y por

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tanto las dos paellas le aportaban lo que ella necesitaba y no más. A un obeso no le
puedes decir que no coma (¡lo necesita como cualquier otro!).

Es mucho más difícil que muera un paciente con desnutrición crónica, que uno
con desnutrición aguda, puesto que sucede todo mucho más rápido. La desnutrición
aguda es más grave.

DIAGNÓSTICO:
- Una persona sana sin comer 60-70 días sólo con agua  muere
- A los 2-3 días de no comer, disminuyen las reservas de glucógeno / agua
- Si un paciente llega a quirófano sin haber comido en 15 días, seguro que
tendrá complicaciones, y más aún se el paciente está hipermetabólico (que
es que tenga: fiebre, alguna infección,...).
Y después de esto, como dijo el profe: “yo prefiero una nutrición preservativa
que no tardía”. Así pues, antes de cada operación debemos prever lo que va ha
necesitar el paciente y entonces se lo damos para prevenir infortunios.

PRÁCTICAS NEGATIVAS QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL

¿Por qué se desnutren los pacientes? Por:
1- falta de registro del peso / altura a su ingreso
2- falta de registro de la evolución
3- uso prolongado de soluciones glucosadas y salinas como única fuente
4- falta de registro de los ingresos nutritivos del sujeto
5- ayunos repetidos para pruebas diagnósticas
6- utilización de una sonda de cantidad / forma inapropiada
7- desconocimiento de lo que se administra
8- falta de valoración de los requerimientos / problema
9- disponibilidades laboratorio
10- dentadura del paciente
Como hemos visto, la mayoría son desconocimientos, y éstos se pueden evitar!!!

TESIS DOCTORAL DEL Dr. ALASTRUÉ

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En los tiempos en que este señor hizo su tesis, se desconocía como valorar la
nutrición. Entonces, se le ocurrió valorar los pliegues de grasa de 20.000 personas.
Y de esta manera, con el valor de 4 pliegues calculó la grasa corporal de cada
individuo. Esto es muy importante, por que sabiendo la grasa y el peso de la
persona, puedo saber la parte libre de grasa, que es lo mismo que las reservas del
paciente. Y además, aplicó la fórmula que existe para calcular la cantidad de
músculo de un individuo midiendo únicamente la circunferencia del brazo (antes ya
explicado). Con todo esto, obtuvo unos valores de referencia de grasa corporal con
los que estadísticamente los percentiles 5 y 95 eran patológicos.
A partir de esta tesis, se crearon unas tablas poblacionales que fueron utilizadas
durante 25 años. Ej. Si una persona tenía un percentil de 40, pues esa persona
estaba un poco desnutrida; y por el otro lado, quien tenía un percentil de 90, era
una persona obesa.

Una persona con sobrepeso no significa que únicamente sea debido a un

exceso de grasa, también puede ser por un exceso de masa muscular, como pasa
con muchos deportistas. Esto es importante a tener en cuenta por un nutriólogo, ya
que si a un obeso le dices que haga ejercicio para adelgazar, él cuando vuelve a la
consulta puede que te diga que no le funciona hacer ejercicio por que ha ganado 1
Kg, pero es que puede ser que lo que haya ganado sea masa muscular, pero que
también haya disminuido grasa, y que por tanto le funcione!!. Para comprobarlo,
podemos medir: la masa muscular con la circunferencia del brazo o de las piernas,
y la grasa, midiendo los pliegues. Y luego, lo compararemos con los valores de la
primera consulta antes de empezar con los ejercicios, y así, llegaremos a una
conclusión.

VALORACIÓN NUTRICIONAL
Dos cirujanos hicieron un estudio en el que pasando visita ellos mismos
valoraban a ojo el estado nutricional de los pacientes, y lo apuntaban. El resultado
fue de: acierto en el 80% de las personas que estaban bien nutridas y fallo en el

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40% de las personas mal nutridas. Y por ello, concluyeron que el juicio clínico no es
un buen método de valoración nutricional.
La valoración nutricional se tiene que hacer mediante una serie de pruebas:
antropométricas, inmunológicas y bioquímicas.
- Parámetros antropométricos: peso, talla, pliegues de grasa, circunferencia
braquial (masa muscular).
- Parámetros inmunológicos: tuberculina, cándida,...
- Parámetros bioquímicos: albúmina, prealbúmina, ... Proteínas en general.

PARÁMETROS BIOQUIÍMICOS E INMUNOLÓGICOS

TIPO DE D.C.P. LEVE MODERADA SEVERA
P
roteínas <63-55 54-40 <40
Albúmina g/dl >34-30 29-21 <21
Prealbúmina mg% >16-15 14-15 <14
Transferrina g/l 150-175 100-150 <100
Linfos totals 2000-1200 800-1200 800 (nºleuco · % Linfo/100) =
Htco /hb <35/10 Hierro: _______

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DATOS BIOQUÍMICOS
Proteínas viscerales
PROTEINA VIDA MEDIA VALORES DE REFERENCIA
Albúmina 20 días 3’4-4’8 g/dl
Transferrina 8 días 200-275 mg/dl
Prealbúmina 2 días 17-41 mg/dl
Proteína unida al retinol 12 horas 2’5-8 mg/dl

En la analítica lo que tenemos que mirar sobretodo es la albúmina y las otras

proteínas, ya que pueden ser un criterio clínico de mortalidad.
La albúmina tiene una vida media de 20 días, así que, en una desnutrición de 15
días ésta aún no estará alterada. Por ello, es necesario controlar otras proteínas de
vida media menor, como la transferrina, que se manifiesta a la semana de la
desnutrición. Y viceversa, a un paciente desnutrido que le doy nutrición y quiero
saber si le va bien, no miro la albúmina, sino la prealbúmina que tiene una vida
media de 2 días y subirá enseguida si va bien. Por lo tanto, los parámetros
bioquímicos se necesitan para valorar si la terapia va bien o no.
Albúmina  buen marcador de morbi/mortalidad
Prealbúmina  detecta cambios nutricionales agudos

La concentración de proteínas en sangre disminuye cuando:

- aumenta: - degradación
- pérdidas corporales
- intercambios entre compartimentos
- disminuye: - ingesta
- síntesis

EJEMPLOS:
- la mujer obesa con fallo de sutura:
- los parámetros antropométricos son normales
- bioquímica: albúmina por los suelos, debido a la rotura de la sutura: la
barriga está llena de pus y la paciente se está muriendo

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- el hombre con cáncer de esófago:

- los parámetros antropométricos están por los suelos
- la albúmina está perfecta
- y hasta los momentos finales de su muerte la inmunidad es correcta

Marasmo: es la desnutrición aguda visceral, que tiene una elevadísima

mortalidad. Ej. mujer obesa con fallo de sutura.
Kawashiorkor: es la desnutrición crónica, los pacientes se defienden mejor y
mueren menos. Ej. hombre con cáncer de esófago.
También hay casos mixtos: marasmo kawashiortizado.

Para conocer si una persona tiene

déficits nutricionales / vitamínicos, deberemos fijarnos en: el cabello (si se cae,
cambios de textura y color), los ojos (hundimiento), la piel, los músculos, los dientes,
los labios / boca (si hay quelosis o glositis), si hay edemas, ictericia, o ascitis. Pero
todo lo anterior, se manifestará en casos extremos, lo que es MUY IMPORTANTE

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es siempre preguntar la edad, pesarlos, medirlos y anotar también el sexo. De

esta manera, tenemos la información para buscar el pe
so ideal en las tablas poblacionales según el sexo, edad y talla.

Además, en toda historia ha de constar tanto el peso como la disminución del

peso del paciente, que lo calcularemos en forma de porcentajes y que sólo tiene
valor cuando evaluamos dos pesos con diferencia de 6 meses, y será significativo
cuando sea del 10%:

% PÉRDIDA DE PESO
= PESO HABITUAL – PESO ACTUAL / PESO HABITUAL · 100

(en 6 meses)

Hoy en día, existen fórmulas que calculan la probabilidad de muerte de un

paciente según su nutrición, por tanto, será importante calcularla para nutrir al
paciente antes de la operación para disminuir la probabilidad de muerte.

PNI = Pronostic Nutricional Index

PNI (%) = 158 - 16.6 Albúmina – 0,78 Tríceps - 0,2 Transferrina – 5.8 DH
gr TSF rápida inmuno
Parámetros que constituyen la fórmula: la albúmina que es un buen marcador
nutricional, un marcador de la grasa (pliegues cutáneos), y un marcador de
proteínas rápido. (El último no sé a que se refiere, ho sento!)
Si el PNI es superior a 50%  muerte del paciente, por: complicaciones, sepsis
o exitus. Así que, es muy importante nutrir al paciente antes de la cirugía y para ello
hay que saber de nutrición para poder valorar al paciente.

También, hay otra fórmula más sencilla:

NRI < 100 Índice de riesgo nutricional

NRI = 1.59 · ALBUMINA + 0.47 · % UBW (% del peso habitual)

NUTRICIÓN PARENTERAL vs. NUTRICIÓN ENTERAL

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NUTRICIÓN ENTERAL
- Ventajas de la nutrición enteral (NE) respecto la nutrición parenteral (NPT):
-más fisiológica, por lo tanto, siempre que podamos la daremos
-menor número de complicaciones, aunque el profe dice que NO es verdad,
por que puede provocar unas diarreas brutales y también se producen
vómitos que por broncoaspiración provocan la muerte
-más económica
-más fácil de preparar, administrar y controlar
-menos traumática
• Opinión del profe: pinchar la subclavia es obvio que tiene sus riesgos, pero
él apuesta que en 15 días de nutrición, no hay tanta incidencia de diferencias
entre la vía parenteral y enteral. Pero, lo que sí está claro es que siempre
que se pueda utilizar el tubo digestivo, lo utilizaremos.

- Vías de acceso en la nutrición enteral:

1- boca
Si no podemos utilizar la primera vía,
2- sonda nasoenteral utilizaremos la segunda, y así sucesivamente.
3- faringostomía
NOTA: una –ostomía es una agujero hacia el
4- gastrostomía exterior. Ej. abrimos la faringe y la
comunicamos hacia fuera = faringostomía.
5- yeyunostomía

- Uso de las diferentes vías enterales según el tiempo en que se usarán:

- nutrición enteral de corto plazo (< 4-6 semanas): - sonda nasoenteral
- sonda nasogástrica
- nutrición enteral de largo plazo (> 4-6 semanas): - yeyunostomía
- gastrostomía

(Aquí el profe dijo que si ponía él preguntas en el examen serían de entender

conceptos. Y puso un ejemplo: “Si a un paciente le tengo que dar nutrición enteral
durante 2 semanas, ¿qué vía utilizaré? A: gastrostomía , B: sonda nasoenteral).

NUTRICIÓN PARENTERAL

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- en la bolsa nutricional encontramos todo lo necesario para poder vivir 30 años

con nutrición parenteral, hay: glucosa, lípidos, aminoácidos, vitaminas,
oligoelementos, proteínas, hidratos de carbono, calcio, zinc, cloro, potasio, fósforo,
magnesio,... Todas las cantidades de estos elementos están perfectamente
estudiadas y controladas. Éstas bolsas ya preparadas nos las venderá el
farmacéutico.
NOTA: La glucosa es el elemento que nos aporta prácticamente ella sola
todas las kilocalorías que necesitamos diariamente.

¿- A quién le ponemos nutrición parenteral? (OJO: Esto es pregunta de examen!!!!)

A quien: - no puede  persona con fístula intestinal (le sale la comida!)
- no debe  persona que necesita reposo absoluto Ej.colitis
ulcerosa
- no quiere  anorexia nerviosa o huelga de hambre
- no come lo adecuado  suplementación vía venosa a una NE

- Complicaciones de la nutrición parenteral:

1- mecánicas / técnica: obstrucción de la sonda, desplazamientos de la sonda,
el pinchazo de la subclavia,...
2- infecciosas, todo catéter puesto es igual a infección tarde o temprano, y
sobretodo por estafilococos
3- metabólicas
4- nutricionales: déficits / excesos de electrolitos, minerales, vitaminas o
oligoelementos
- Indicaciones precisas de la NPT:
1- perioperatorio  1 semana antes a una operación de cáncer gástrico
2- Crohn / Colitis
3- Intestino corto  hay personas con un palmo de intestino, y viven! Vienen
y se llevan su bolsa a su nevera, se la ponen por la noche y al día
siguiente pueden hacer vida prácticamente normal
4- Fístulas intestinales  sobretodo, por fallo de sutura

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5- Anorexia, quimioterapia, quemados, UCI y pancreatitis severas  por que

muchas veces no se puede poner nutrición enteral.

Por último, he hecho un “cortar pegar” tal cual de la comi del año pasado sobre cómo se
hace una gastrostomía. En clase, el profe lo explicó resumidamente puesto que tenía prisa
por que empezamos bastante tarde. Y lo pongo por que creo que es interesante y no sé si
lo veremos todos o ninguno en prácticas:

EXPLICACIÓ DE LA GEP (GASTROSTOMIA ENDOSCÒPICA PERCUTÀNIA):

S’introdueix el fibroscopi per la boca i s’arriba fins a l’estómac, des d’on s’utilitza
una llum per a que es vegi des de fora. Amb un dit es pressiona l’abdomen en el lloc
il·luminat i l’endoscopista dirà si estem al lloc adequat. Si és així, es fa una petita
incisió amb el bisturí i s’introdueix una agulla gruixuda fins arribar a l’interior de
l’estómac. A través d’ella s’introdueix un filferro que el recollirà l’endoscopista i el
portarà cap enfora (passant per esòfag, faringe, cavitat bucal), i una vegada a
l’exterior del pacient l’unirà amb el con final de la sonda. Una vegada fet això, es tira
del filferro des de la part externa de l’obertura que es té a l’estómac fins que surti la
punta del con de la sonda i es segueix tirant fins que quedi perfectament situada la
base de la sonda, sent comprovada la seva situació per l’endoscopista. Llavors es
col·loca l’angle de fixació externa de la sonda, es posa una tanca en ella i ja es té
una via directa per a introduir aliment a l’estómac.
És una operació molt senzilla que dura cinc minuts i que només requereix
anestèsia local en la zona de l’abdomen on es realitza la incisió.
Està molt indicada en dos casos:
- Ancians ( s’estalvien la masticació, a vegades d’hores )
- Pacients HIV+ ( s’evita manipular la seva sang )

También he hecho lo mismo con los dos puntos siguientes, puesto que no sé si el profe
como no tenía tiempo se olvidó o no era importante, vosotros mismos:

Lloc d’administració de la NPT:

- Vena central: jugular, subclàvia, femoral. És la recomanable ja que no existeix
perill de trencament del vas per alta osmolaritat ni reacció hiperosmolar.

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- Vena perifèrica: si no es pot la vena central. Vigilar amb l’osmoralitat!

Tant en un cas com en l’altre el catéter ha d’arribar sempre a nivell central.

Complicacions de la NPT total: ( MOLT IMPORTANT!!!!!!!!!!! )

- Pneumotórax, embòlia aèria
- Punció arterial
- Infecció pel catéter ( tant en el seu inici com en el trajecte o la punta ). S’haurà
de retirar el catéter. Els gèrmens més freqüents són: Staphylococcus aureus i
Staphylococcus epidermidis.

Bueno, ahora ya sí que esto se ha acabado!! He puesto todo lo que se dijo en clase
y poca cosa más, ya que aunque el profe me pasó toda la presentación (65 páginas!!),
me dijo que no lo pusiera todo por que era una clase para residentes!!!.

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