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Nutricion en El Paciente Quirurgico

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Paula Martínez Sancho 15/10/04

Cirugía Dr. Alastrué

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
INTRODUCCIÓN (a modo de notas) - En los años 70, la nutrición se volvió una necesidad básica para los cirujanos puesto que los pacientes no comían y morían más. Así que se produjo un gran impulso para la nutrición. - En Estados Unidos actualmente existe la especialización de nutriología. - Una persona con nutrición vía catéter puede vivir 60 o 70 años. - Es muy muy importante preguntar siempre el peso de los pacientes, ya que una disminución de éste es un signo relevante de que sucede algo en la persona. - Una paciente quirúrgico bien nutrido, podrá tener las mismas complicaciones en la operación que uno mal nutrido, pero el primero tendrá más defensas para afrontarlas y por tanto mueren menos. HISTORIA DE LA NUTRICIÓN -1936: Studley  para el profe, fue la primera persona en pensar en nutrición. Éste se interesó en la nutrición al ver que algunos de sus pacientes con uncus perforado se le morían. Así, demostró que la pérdida de un 10% del peso de una persona, es un valor nutricional muy a tener en cuenta. -1959: Moore  fue el primero en hacer ideas metabólicas en pacientes quirúrgicos. -1970: Bristian  creó unos esquemas que revolucionaron la cirugía y aplicó fórmulas del tercer mundo a la clínica. Y así, empezaron a medir la masa muscular de las personas mediante un cordón de 3 colores: rojo, amarillo y verde, que colocaban alrededor del brazo y si el paciente llegaba al verde estaba bien nutrido, pero si en cambio, llegaba la circunferencia de su brazo sólo al rojo es que estaba mal nutrido. -una nueva era: “ un cirujano es un médico y algo más, no algo menos...”

CAUSAS Y MANIFESTACIONES DE LA MAL NUTRICIÓN No comer bien

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por una operación de obesidad Ej. F2. Por último. Recordemos las equivalencias energéticas siguientes: 1 gr H de C = 4 kcal 1 gr Grasa = 9 Kcal 1 gr Proteínas = 4 Kcal Y ahora que sabemos nuestras necesidades.. persona con cáncer de esófago Ej. es fácil pensar que aquella persona que se exceda tanto en calorías como en proteínas consumidas: engordará. Además./día. buscaremos el menú que se adapte a sus necesidades. y aquella que no llegue al valor necesario: perderá peso.140 gr P / día Las necesidades de agua de un individuo son: 50-60 cc/Kg. así pues. una persona que pesa 60 Kg tiene que beber para ir bien 3-3’5 L/dia. debemos transformarlas según la siguiente equivalencia: 1g de N2 = 6. un 20% son aportadas por las proteínas.25 g de prot. Alastrué Causa metabólica Ej. es el calórico estructural (ej. Así. y el 80% restante corresponde a: hidratos de carbono y grasas.Paula Martínez Sancho 15/10/04 No ingerir bien No digerir bien Causa absortiva Ej. Por tanto. cuando vayamos a planta. en una resección intestinal Cirugía Dr. De éstas calorías. una persona que pese 100Kg necesita 100g de prot. es el calórico directo (esto será el acompañamiento del filete que es muy importante!). Pero como en las bolsas de nutrición las proteínas están expresadas en N2. para una correcta nutrición debemos aportar unas 3000 kcal/dia. veremos que están colgados los menús de nutrición parenteral (F1. un filete de carne). que es lo mismo que 16g de N2 (100/6’25).) de tantos gramos de N2 según el peso del paciente. también necesitamos: 1g de proteina/Kg/dia... En este último 2 . Ej. cualquier pancreatopatía Causa de excreción NECESIDADES DIARIAS Y EQUIVALENTES CALÓRICOS Agua Calorías Proteínas 50-60 cc/ Kg 30-50 Kcal 1-2 gr · Peso (Kg)/día 60 Kg 3000-3500 cc / día 2100-3500 Kcal / día 70. en una proporción de 60/40 o 50/50.

. lo que es la grasa. recurre a las propias proteínas ( 7 k) = Autocanibalismo Así. . jamón” + agua. una persona sin nutrición puede perder de 0’5 a 1kg de peso al día por su autoconsumo. Si éste es negativo.finalmente. por que lo que come es suficiente para que no haya autocanibalismo. es importante tener en cuenta que si una persona con peso normal posteriormente hace edemas y sigue pesando igual. Peso = grasa + lean body mass (LBM) = grasa + parte libre de grasa El LBM es a lo que el profe le llamaba “cansalada”.Una persona que después del ejercicio ha perdido 1 Kg. CONCEPTOS El cuerpo de todas las personas lo podemos dividir en dos partes. que no es más que nuestras reservas proteicas. Y que se compone de: “el jamón. Altera el BALANCE NITROGENADO. (Bueno. que no es metabólicamente activa. tocino. sino de agua (LEC). no sé si a alguien le habrá quedado claro esto con este símil pero es lo único que dijo!!!!???) LBM = body cell mass (k+) + LEC Notas: .Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. y tampoco adelgazará. esa persona ha 3 .. ya que gasta lo que come. y la parte que no es grasa. el equilibrio normal se desplaza en el balance “admisión-cesión”. en el que no se aportan las necesidades calóricas apropiadas. se demuestra un CONSUMO DE PROTEINAS ORGÁNICAS para cubrir las necesidades calóricas con una postura catabólica: 1. es decir.moviliza las reservas de hidratos de carbono (glucógeno) en el hígado y músculo (300 g) 2. no lo ha perdido de grasa.moviliza los depósitos de grasa ( 10 k ) 3. Alastrué caso. que sí es activa metabólicamente.Y también. Aquella persona que mantenga regularmente una dieta adecuada a sus necesidades no engordará.

cómo hacerlo y qué dar. se remonta 5 décadas atrás.El 50% de los pacientes ingresados están desnutridos o se van a desnutrir durante su estancia en el hospital. en las que todo era experimental.valoración 2. que va perdiendo a poco a poco peso hasta que te viene a la consulta como un fideo.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. Ojo! La obesidad como bien pone en el esquema es una malnutrición y lo hemos de tener muy en cuenta. ojo! le está pasando algo!. Alastrué ganado peso con el agua y su peso real ha disminuido.desnutrición . .El gran interés por la nutrición del paciente quirúrgico.pronóstico 4 . Un caso de desnutrición crónica sería el de una persona con cáncer de esófago. NUTRICIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO .aguda . malnutrición no es sólo desnutrición.crónica Una desnutrición aguda es la que se produce a consecuencia de un fallo de sutura en una operación. provocando una desnutrición severa y gravísima.mixta . Sin embargo. actualmente la nutrición “es como un suero más” puesto que saben exactamente lo que se tiene que hacer.obesidad . CLASIFICACIÓN DE LA MALNUTRICIÓN La malnutrición engloba 2 conceptos: . Cuantificar el término de malnutrición precisa: 1.

existe una respuesta subóptima a cualquier tratamiento médico o quirúrgico La nutrición es básica y por ello.. enlentecimiento en la cicatrización 6. Además.tratamiento Y identificar el mecanismo causante .. infecciones respiratorias con mayor frecuencia 4. inmunidad de cero 5. mala respiración 3. Alastrué CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN En una persona con malnutrición encontramos: 1. debilidad 2. más probabilidades de muerte También. también necesitaba muchas más calorías y por 5 .Paula Martínez Sancho 15/10/04 3. Cirugía Dr. LA Aquí el profe nos enseñó dos fotos: A.un hombre tísico que se le notaban todos los huesos de su cuerpo. se produce una pérdida de la masa muscular que altera la función de los tejidos orgánicos. se tiene que instaurar des del primer momento y de la manera que sea necesaria según las características del paciente. Era un paciente con cáncer de esófago con desnutrición crónica B. puesto que al pesar tantos kilos. El profe nos contaba que esta mujer cuando tenía hambre para cenar se hacía dos paellas!!!! Pero también nos dijo que no era una exageración si lo pensábamos.una mujer con obesidad mórbida de 270 Kg que tuvo un fallo de sutura que le provocó una desnutrición aguda tan severa que no consiguió superar.

alguna infección.falta de registro de los ingresos nutritivos del sujeto 5.utilización de una sonda de cantidad / forma inapropiada 7. PRÁCTICAS NEGATIVAS QUE AFECTAN EL ESTADO NUTRICIONAL ¿Por qué se desnutren los pacientes? Por: 1.desconocimiento de lo que se administra 8. como dijo el profe: “yo prefiero una nutrición preservativa que no tardía”.falta de valoración de los requerimientos / problema 9.ayunos repetidos para pruebas diagnósticas 6. que uno con desnutrición aguda.dentadura del paciente Como hemos visto.). ALASTRUÉ 6 ... Alastrué tanto las dos paellas le aportaban lo que ella necesitaba y no más.falta de registro de la evolución 3. seguro que tendrá complicaciones. Es mucho más difícil que muera un paciente con desnutrición crónica. la mayoría son desconocimientos. La desnutrición aguda es más grave.uso prolongado de soluciones glucosadas y salinas como única fuente 4.. Y después de esto. y más aún se el paciente está hipermetabólico (que es que tenga: fiebre. DIAGNÓSTICO: Una persona sana sin comer 60-70 días sólo con agua  muere A los 2-3 días de no comer.disponibilidades laboratorio 10. y éstos se pueden evitar!!! TESIS DOCTORAL DEL Dr.falta de registro del peso / altura a su ingreso 2. puesto que sucede todo mucho más rápido. A un obeso no le puedes decir que no coma (¡lo necesita como cualquier otro!). disminuyen las reservas de glucógeno / agua Si un paciente llega a quirófano sin haber comido en 15 días. Así pues. antes de cada operación debemos prever lo que va ha necesitar el paciente y entonces se lo damos para prevenir infortunios.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.

puedo saber la parte libre de grasa. Esto es importante a tener en cuenta por un nutriólogo. por que sabiendo la grasa y el peso de la persona. llegaremos a una conclusión. lo compararemos con los valores de la primera consulta antes de empezar con los ejercicios. y la grasa. también puede ser por un exceso de masa muscular. con el valor de 4 pliegues calculó la grasa corporal de cada individuo. podemos medir: la masa muscular con la circunferencia del brazo o de las piernas. era una persona obesa. Con todo esto.000 personas. Para comprobarlo. él cuando vuelve a la consulta puede que te diga que no le funciona hacer ejercicio por que ha ganado 1 Kg. Entonces. pero es que puede ser que lo que haya ganado sea masa muscular.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. y lo apuntaban. se le ocurrió valorar los pliegues de grasa de 20. Y además. Si una persona tenía un percentil de 40. Alastrué En los tiempos en que este señor hizo su tesis. obtuvo unos valores de referencia de grasa corporal con los que estadísticamente los percentiles 5 y 95 eran patológicos. midiendo los pliegues. se desconocía como valorar la nutrición. pero que también haya disminuido grasa. Esto es muy importante. Y luego. Ej. VALORACIÓN NUTRICIONAL Dos cirujanos hicieron un estudio en el que pasando visita ellos mismos valoraban a ojo el estado nutricional de los pacientes. se crearon unas tablas poblacionales que fueron utilizadas durante 25 años. y que por tanto le funcione!!. quien tenía un percentil de 90. pues esa persona estaba un poco desnutrida. Una persona con sobrepeso no significa que únicamente sea debido a un exceso de grasa. y así. y por el otro lado. que es lo mismo que las reservas del paciente. aplicó la fórmula que existe para calcular la cantidad de músculo de un individuo midiendo únicamente la circunferencia del brazo (antes ya explicado). ya que si a un obeso le dices que haga ejercicio para adelgazar. El resultado fue de: acierto en el 80% de las personas que estaban bien nutridas y fallo en el 7 . A partir de esta tesis. como pasa con muchos deportistas. Y de esta manera.

Parámetros bioquímicos: albúmina. Parámetros inmunológicos: tuberculina. concluyeron que el juicio clínico no es un buen método de valoración nutricional. Proteínas en general. PARÁMETROS BIOQUIÍMICOS E INMUNOLÓGICOS TIPO DE D. pliegues de grasa. prealbúmina.. cándida. LEVE MODERADA 54-40 29-21 14-15 100-150 800-1200 SEVERA <40 <21 <14 <100 800 (nºleuco · % Linfo/100) = Hierro: _______ 8 P roteínas <63-55 Albúmina g/dl >34-30 Prealbúmina mg% >16-15 Transferrina g/l 150-175 Linfos totals 2000-1200 Htco /hb <35/10 . Y por ello.. La valoración nutricional se tiene que hacer mediante una serie de pruebas: antropométricas. inmunológicas y bioquímicas. ..C. talla..Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. Alastrué 40% de las personas mal nutridas. Parámetros antropométricos: peso.P.. circunferencia braquial (masa muscular).

como la transferrina. Por lo tanto.aumenta: .pérdidas corporales .síntesis EJEMPLOS: la mujer obesa con fallo de sutura: .disminuye: . en una desnutrición de 15 días ésta aún no estará alterada. es necesario controlar otras proteínas de vida media menor. Y viceversa. debido a la rotura de la sutura: la barriga está llena de pus y la paciente se está muriendo 9 .intercambios entre compartimentos . La albúmina tiene una vida media de 20 días. que se manifiesta a la semana de la desnutrición. no miro la albúmina. ya que pueden ser un criterio clínico de mortalidad. los parámetros bioquímicos se necesitan para valorar si la terapia va bien o no.ingesta . sino la prealbúmina que tiene una vida media de 2 días y subirá enseguida si va bien. Albúmina  buen marcador de morbi/mortalidad Prealbúmina  detecta cambios nutricionales agudos La concentración de proteínas en sangre disminuye cuando: . Por ello.bioquímica: albúmina por los suelos. Alastrué DATOS BIOQUÍMICOS Proteínas viscerales PROTEINA VIDA MEDIA VALORES DE REFERENCIA Albúmina Transferrina Prealbúmina Proteína unida al retinol 20 días 8 días 2 días 12 horas 3’4-4’8 g/dl 200-275 mg/dl 17-41 mg/dl 2’5-8 mg/dl En la analítica lo que tenemos que mirar sobretodo es la albúmina y las otras proteínas. así que.los parámetros antropométricos son normales .degradación . a un paciente desnutrido que le doy nutrición y quiero saber si le va bien.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.

Paula Martínez Sancho 15/10/04 el hombre con cáncer de esófago: . Alastrué Marasmo: es la desnutrición aguda visceral. deberemos fijarnos en: el cabello (si se cae. se manifestará en casos extremos. También hay casos mixtos: marasmo kawashiortizado. los dientes. los ojos (hundimiento). cambios de textura y color). que tiene una elevadísima mortalidad. mujer obesa con fallo de sutura. ictericia. los músculos. lo que es MUY IMPORTANTE 10 . Ej. la piel. o ascitis. Kawashiorkor: es la desnutrición crónica. hombre con cáncer de esófago. los labios / boca (si hay quelosis o glositis). Pero todo lo anterior. los pacientes se defienden mejor y mueren menos.y hasta los momentos finales de su muerte la inmunidad es correcta Cirugía Dr. Ej.la albúmina está perfecta . si hay edemas.los parámetros antropométricos están por los suelos . Para conocer si una persona tiene déficits nutricionales / vitamínicos.

sepsis o exitus.47 · % UBW (% del peso habitual) NUTRICIÓN PARENTERAL vs. por: complicaciones. pesarlos. Así que. y será significativo cuando sea del 10%: % PÉRDIDA DE PESO = PESO HABITUAL – PESO ACTUAL / PESO HABITUAL · 100 (en 6 meses) Hoy en día. NUTRICIÓN ENTERAL 11 .16.78 Tríceps . Alastrué es siempre preguntar la edad. un marcador de la grasa (pliegues cutáneos). ho sento!) Si el PNI es superior a 50%  muerte del paciente. por tanto. PNI = Pronostic Nutricional Index PNI (%) = 158 . tenemos la información para buscar el pe so ideal en las tablas poblacionales según el sexo.2 Transferrina – 5. (El último no sé a que se refiere. es muy importante nutrir al paciente antes de la cirugía y para ello hay que saber de nutrición para poder valorar al paciente.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.8 DH gr TSF rápida inmuno Parámetros que constituyen la fórmula: la albúmina que es un buen marcador nutricional.0. existen fórmulas que calculan la probabilidad de muerte de un paciente según su nutrición. hay otra fórmula más sencilla: NRI < 100 Índice de riesgo nutricional y un marcador de NRI = 1.59 · ALBUMINA + 0. edad y talla. proteínas rápido. en toda historia ha de constar tanto el peso como la disminución del peso del paciente. De esta manera. Además.6 Albúmina – 0. También. medirlos y anotar también el sexo. que lo calcularemos en forma de porcentajes y que sólo tiene valor cuando evaluamos dos pesos con diferencia de 6 meses. será importante calcularla para nutrir al paciente antes de la operación para disminuir la probabilidad de muerte.

sonda nasoenteral . por que puede provocar unas diarreas brutales y también se producen vómitos que por broncoaspiración provocan la muerte -más económica -más fácil de preparar. Pero. utilizaremos la segunda. siempre que podamos la daremos -menor número de complicaciones. lo utilizaremos.boca 2. B: sonda nasoenteral). aunque el profe dice que NO es verdad. NUTRICIÓN PARENTERAL 12 . . abrimos la faringe y la comunicamos hacia fuera = faringostomía. lo que sí está claro es que siempre que se pueda utilizar el tubo digestivo.Vías de acceso en la nutrición enteral: 1. . NOTA: una –ostomía es una agujero hacia el exterior.gastrostomía (Aquí el profe dijo que si ponía él preguntas en el examen serían de entender conceptos.Ventajas de la nutrición enteral (NE) respecto la nutrición parenteral (NPT): -más fisiológica. ¿qué vía utilizaré? A: gastrostomía .sonda nasogástrica .faringostomía 4.gastrostomía 5. no hay tanta incidencia de diferencias entre la vía parenteral y enteral.nutrición enteral de corto plazo (< 4-6 semanas): . Ej. y así sucesivamente.sonda nasoenteral 3.yeyunostomía Si no podemos utilizar la primera vía. Alastrué .yeyunostomía . pero él apuesta que en 15 días de nutrición. por lo tanto. administrar y controlar -menos traumática • Opinión del profe: pinchar la subclavia es obvio que tiene sus riesgos.nutrición enteral de largo plazo (> 4-6 semanas): .Uso de las diferentes vías enterales según el tiempo en que se usarán: . Y puso un ejemplo: “Si a un paciente le tengo que dar nutrición enteral durante 2 semanas.Paula Martínez Sancho 15/10/04 NUTRICIÓN ENTERAL Cirugía Dr.

. y sobretodo por estafilococos 3. NOTA: La glucosa es el elemento que nos aporta prácticamente ella sola todas las kilocalorías que necesitamos diariamente.Crohn / Colitis 3. farmacéutico. proteínas. minerales.mecánicas / técnica: obstrucción de la sonda.en la bolsa nutricional encontramos todo lo necesario para poder vivir 30 años con nutrición parenteral.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr.A quién le ponemos nutrición parenteral? (OJO: Esto es pregunta de examen!!!!) A quien: .infecciosas. potasio. el pinchazo de la subclavia. hidratos de carbono. se la ponen por la noche y al día siguiente pueden hacer vida prácticamente normal 4. vitaminas.Complicaciones de la nutrición parenteral: 1. hay: glucosa. ¿.metabólicas 4.. 2.perioperatorio  1 semana antes a una operación de cáncer gástrico 2. oligoelementos. Éstas bolsas ya preparadas nos las venderá el .colitis ulcerosa . por fallo de sutura 13 .no quiere  anorexia nerviosa o huelga de hambre . aminoácidos. magnesio.Intestino corto  hay personas con un palmo de intestino.. todo catéter puesto es igual a infección tarde o temprano. desplazamientos de la sonda. lípidos. cloro.no puede  persona con fístula intestinal (le sale la comida!) .no come lo adecuado  suplementación vía venosa a una NE Todas las cantidades de estos elementos están perfectamente estudiadas y controladas...no debe  persona que necesita reposo absoluto Ej. zinc.nutricionales: déficits / excesos de electrolitos. vitaminas o oligoelementos Indicaciones precisas de la NPT: 1..Fístulas intestinales  sobretodo. y viven! Vienen y se llevan su bolsa a su nevera. Alastrué . calcio. fósforo.

És una operació molt senzilla que dura cinc minuts i que només requereix anestèsia local en la zona de l’abdomen on es realitza la incisió. Llavors es col·loca l’angle de fixació externa de la sonda. Por último. quimioterapia. femoral. Amb un dit es pressiona l’abdomen en el lloc il·luminat i l’endoscopista dirà si estem al lloc adequat. Y lo pongo por que creo que es interesante y no sé si lo veremos todos o ninguno en prácticas: EXPLICACIÓ DE LA GEP (GASTROSTOMIA ENDOSCÒPICA PERCUTÀNIA): S’introdueix el fibroscopi per la boca i s’arriba fins a l’estómac. faringe. subclàvia.Paula Martínez Sancho 15/10/04 Cirugía Dr. A través d’ella s’introdueix un filferro que el recollirà l’endoscopista i el portarà cap enfora (passant per esòfag. És la recomanable ja que no existeix perill de trencament del vas per alta osmolaritat ni reacció hiperosmolar. es tira del filferro des de la part externa de l’obertura que es té a l’estómac fins que surti la punta del con de la sonda i es segueix tirant fins que quedi perfectament situada la base de la sonda. Està molt indicada en dos casos: . Alastrué 5. es fa una petita incisió amb el bisturí i s’introdueix una agulla gruixuda fins arribar a l’interior de l’estómac.Anorexia. Si és així. el profe lo explicó resumidamente puesto que tenía prisa por que empezamos bastante tarde. he hecho un “cortar pegar” tal cual de la comi del año pasado sobre cómo se hace una gastrostomía. quemados. En clase. Una vegada fet això. cavitat bucal). 14 . i una vegada a l’exterior del pacient l’unirà amb el con final de la sonda.Pacients HIV+ ( s’evita manipular la seva sang ) También he hecho lo mismo con los dos puntos siguientes. puesto que no sé si el profe como no tenía tiempo se olvidó o no era importante.Ancians ( s’estalvien la masticació. sent comprovada la seva situació per l’endoscopista. a vegades d’hores ) . des d’on s’utilitza una llum per a que es vegi des de fora. vosotros mismos: Lloc d’administració de la NPT: Vena central: jugular. es posa una tanca en ella i ja es té una via directa per a introduir aliment a l’estómac. UCI y pancreatitis severas  por que muchas veces no se puede poner nutrición enteral.

me dijo que no lo pusiera todo por que era una clase para residentes!!!. ahora ya sí que esto se ha acabado!! He puesto todo lo que se dijo en clase y poca cosa más. Els gèrmens més freqüents són: Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. 15 . Bueno. Vigilar amb l’osmoralitat! Tant en un cas com en l’altre el catéter ha d’arribar sempre a nivell central. Alastrué Vena perifèrica: si no es pot la vena central. embòlia aèria Punció arterial Infecció pel catéter ( tant en el seu inici com en el trajecte o la punta ).Paula Martínez Sancho 15/10/04 - Cirugía Dr. S’haurà de retirar el catéter. ya que aunque el profe me pasó toda la presentación (65 páginas!!). Complicacions de la NPT total: ( MOLT IMPORTANT!!!!!!!!!!! ) Pneumotórax.

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