Rev Cubana de Oncol 1998;14(3):171-79

TEMA DE REVISIÓN

Instituto de Gastroenterología

CÁNCER GÁSTRICO: FACTORES DE RIESGO

Dr. Felipe Piñol Jiménez1 y Prof. Manuel Paniagua Estévez2

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud señala que el cáncer gástrico es una de las neoplasmas
más frecuentes en el mundo contemporáneo; constituye la segunda causa de muerte en el
hombre y la tercera en las mujeres. Numerosos son los factores de riesgo que se asocian
con la aparición del cáncer gástrico en determinadas regiones del mundo; muchos perma-
necen en discusión y otros se han consolidado con el tiempo. El descubrimiento del
Helicobacter pylori y su asociación con las enfermedades gastroduodenales , ha revolucio-
nado los aspectos clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos hasta el punto de considerar la
bacteria como agente precursor del cáncer gástrico. Por tal motivo, se realizó una revisión
de los factores de riesgo y el papel del Helicobacter pylori en la génesis de la neoplasia
gástrica, con el objetivo de conocer mejor su epidemiología y contribuir a la prevención del
cáncer gástrico, mediante estudios que faciliten la detección del cáncer precoz de estómago.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS GASTRICOS/etiología; FACTORES DE RIESGO;

HELICOBACTER PYLORI.

Una de las causas más frecuente de
muerte en el mundo es el cáncer gástrico,
el cual presenta una incidencia variable en
los distintos países y regiones del plane-
ta.1,2 Sin embargo, en los últimos años, se
ha observado una disminución de su inci-
dencia en varias regiones, aunque se se-
ñala por C.P. Howson,3 que no se conoce
con precisión el motivo de esta caída. En
Japón, por ejemplo, uno de los países de
mayor influencia del cáncer gástrico, gra-
cias a la política sanitaria, el cuerpo médi-
co, y a los avances tecnológicos, han logra-
do mejorar actualmente los aspectos
epidemiológicos y clínico-terapéuticos del
cáncer gástrico.
Experiencia que no se ha podido re-
producir en el resto del mundo que ha ser-
vido de estímulo para redoblar los esfuer-
zos en el diagnóstico temprano del cáncer

1. Especialista de I Grado en Gastroenterología.

2. Especialista de II Grado en Gastroenterología.

171
gástrico, donde la terapéutica tiene
implicaciones curativas y no meramente pa-
liativas.4,5
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
Los países de mayor incidencia de
cáncer gástrico actualmente son Japón,
China, Europa del Este y algunas regio-
nes de América y Sudamérica, como Méxi-
co, Chile, Colombia y Venezuela, entre
otros.6-9
Es evidente que estas diferencias geo-
gráficas no sólo se atribuyen a razones re-
lacionadas con la calidad del diagnóstico y
la terapéutica aplicada en cada país, sino
que están influenciadas por una serie de
factores de riesgo que difieren en las di-
versas poblaciones del planeta.
Un aspecto interesante se refiere a los
estudios de migración. Se observa que en
los emigrantes procedentes de países de alta
incidencia, la enfermedad se comporta
como en las personas de los países recep-
tores. Ejemplo de ello lo constituyen los
japoneses que migran a las Islas Hawaii,
donde se aprecia una significativa dismi-
nución de su incidencia en los emigrados,
contrario a lo que ocurre cuando la migra-
ción es a la inversa.10
En este sentido la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) continúa señalan-
do que el cáncer gástrico ocupa, por su
frecuencia a nivel mundial, la segunda cau-
sa más frecuente de neoplasias, con más
de 470 000 casos nuevos al año, lo que
representa el 10 % del total de tumores
malignos registrados.
SEXO-EDAD
La neoplasia gástrica es más frecuen-
te en el hombre (2 x 1); se presenta a par-
tir de los 50 años y se incrementa con la
edad.1,6,11
172
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito diversos factores de
riesgo del cáncer gástrico, los cuales des-
empeñan un papel primordial en su géne-
sis, algunos de ellos permanecen en dis-
cusión, y otros, por el contrario, se han
ido confirmando de forma cada vez más
clara.6,10,12,13
GENÉTICOS
- Familias de pacientes con cáncer gás-
trico: incidencia 2-3 veces mayor.
- Grupo sanguíneo A.
AMBIENTALES
- Alimentación (variable en cada país):
pescados secos y salados, alimentos
muy condimentados, carnes rojas, en-
tre otros.
- Ingestión de alcohol, de bebidas calien-
tes, de nitrato de sodio. Tabaco masti-
cado.
- Radiaciones.
PREMALIGNOS
- Gastritis atrófica, metaplasia intestinal
y displasia.
- Anemia perniciosa (20 veces más fre-
cuente que en sujetos normales).
- Enfermedad de Menetrier (10 % de
asociación con cáncer gástrico).
- Gastrectomía (más frecuente en Bilroth II).
- Oscila entre 5-15 %, después de 20
años de operado.
- Pólipos gástricos: hiperplásicos múlti-
ples, mayores de 2 cm con cierto gra-
do de displasia (0,4-4 % de asociación
con cáncer gástrico).
INFECCIOSOS
- Sobrecrecimiento bacteriano.
- Helicobacter pylori CaG+.
OTROS
- Tratamiento a largo plazo de la úlcera
péptica. Aspecto solo teórico.
Uno de los factores de riesgo de ma-
yor interés actualmente es el infeccioso.
El descubrimiento y caracterización de la
bacteria en 1983, por J.R. Warren y
B. Marshall, en Australia,14 no sólo pro-
vocó una revolución en la interpretación
de los mecanismos fisiopatológicos de las
enfermedades gastroduodenales, sino que
cambió radicalmente su terapéutica con re-
sultados alentadores, lo que ha llevado a
plantear que el Helicobacter pylori sólo co-
loniza la mucosa gástrica y constituye el
agente causal más común de la gastritis, la
úlcera gastroduodenal, el cáncer gástrico
y el linfoma MALT.15-17
En la actualidad, diversos trabajos tra-
tan de relacionar y asociar la infección por
Helicobacter pylori con el cáncer de estó-
mago; a partir de evidencias epidemiológicas,
anatomopatológicas y fisiopatológicas, que
han permitido crear varias hipótesis para
explicar los mecanismos mediante los cua-
les la infección crónica del epitelio gástri-
co por esta bacteria evoluciona hacia el
cáncer gástrico.18-21
Existe concenso acerca de que el
adenocarcinoma gástrico es precedido por
una secuencia de cambios biológicos que
incluyen: gastritis crónica atrófica,
metaplasia intestinal tipo I y displasia, que
según su intensidad y persistencia
incrementan el riesgo de contraer cáncer
gástrico. Estos mismos cambios se han
observado en pacientes infectados por
Helicobacter pylori, aunque no se ha podi-
do demostrar una relación causa-efecto. No
obstante, la International Agency for
Research of Cancer (IARC) y la OMS,
categorizaron al Helicobacter pylori como
agente carcinogenético tipo I, a pesar de
no existir una demostración absoluta de la
capacidad genotóxica o mutagénica de la
bacteria.1,22-24
Como mencionamos anteriormente,
para explicar la asociación entre el
Helicobacter pylori y el cáncer gástrico
se proponen diversas hipótesis, la más
aceptada es la planteada por Correa, 25
quien sugiere que la bacteria, al infec-
tar la mucosa gástrica, provoca una gas-
tritis crónica atrófica multifocal, asocia-
da a hiperclorhidria, lo cual facilita el
sobrecrecimiento bacteriano, y el aumen-
to de nitrosaminas y nitrosamidas, que
tienen alta capacidad mutagénica, por lo
cual son las responsables de las lesiones
premalignas (fig. 1).
Existen diferentes tipos de cepas de
Helicobacter pylori con variado potencial
cancerígeno, especialmente aquellas que
presentan la citotoxina asociada al gen A
(CaG), las cuales favorece el desarrollo de
gastritis atrófica multifocal y metaplasia
tipo I, hecho demostrado en pacientes in-
fectados por CaG+, que tiene alta capaci-
dad cancerígena, según los reportes de la
literatura mundial. 26-28
Otro hecho importante en la génesis
del cáncer gástrico es la disminución de
vitamina C en el jugo gástrico provocada
por la bacteria. Esta vitamina tiene pro-
piedades antioxidantes, en consecuencia,
su disminución en el jugo gástrico favore-
ce el desarrollo de tumores,1,22 una vez
erradicada la bacteria, los niveles de vita-
mina C en el jugo gástrico se incrementan
alcanzando su valor normal.1,22
Estudios realizados en diferentes
partes del mundo señalan una fuerte aso-
ciación entre la metaplasia intestinal y
el Helicobacter pylori, acompañado de
aumento del pepsinógeno II y de hi-
pergastrinemia, en pacientes infectados
con la bacteria, por lo que la determi-
173
 Helicobacter pylori (CaG+)

Gastritis crónica atrófica

Hipoclorhidria Disminución de
antioxidantes (Vitamina C)

Hipergastrinem ia

Factores
dietéticos
Hiperpepsinógenem ia Tipo II

Sobrecrecimiento de bacterias reductoras de nitratos

Formación de carcinógenos a partir de nitratos de la dieta

Metaplasia Displas ia

Carcinoma gástrico

Fig. 1. Hipótesis de la génesis del cáncer gástrico asociado a la infección

nación de pepsinógeno II y de gastrina no inmunes que, al ser atraídas al sitio

sérica en pacientes con alto riesgo de
neoplasia gástrica han servido como
pruebas de pesquisaje. 29,30
El desarrollo actual de la inmunología
y la biología molecular, ha permitido es-
tudiar seriamente la respuesta
inmunológica local y sistémica durante
la infección y señalar que en el proceso
inflamatorio participan diferentes tipos
de células como, linfocitos, neutrófilos,
macrófagos, células mastoides y células
de la lesión, liberan gran variedad de
mediadores químicos como citoquinas,
eicosanoides, radicales libres de oxíge-
no, componentes del sistema de comple-
mento y neuropéptidos, los cuales ejer-
cen determinadas funciones, relaciona-
das unas con otras, amplificando la res-
puesta inflamatoria y aumentando la pro-
liferación celular, con la posibilidad,
según la intensidad y persistencia, de in-
ducir a la aparición de errores de

174
replicación celular y facilitar el desarro-
llo del cáncer 28-38 (Fig. 2).
Helicobacter pylori CaG +
Respuesta inmune exagerada
Aumento de la liberación de mediadores químicos
de la inflamación: citoquinas, eucosanoides, radi-
cales libres de oxígeno, com ponentes del sistema
de complemento y neuropéptidos.
Increm enta la proliferación celular
Favorece errores en la proliferación celular
(mutaciones)
Metaplasia Displasia Cáncer gástrico
Fig. 2. Respuesta inmune. Helicobacter pylori y cancer gástrico.
A la luz de estos conocimientos, la
tendencia actual de los investigadores del
tema, es evaluar el efecto de la erradica-
ción del germen como medida preventiva
para el cáncer gástrico, hecho que requie-
re de tiempo y de recursos económicos.
Hay evidencias de que la terapia con-
tra el Helicobacter pylori puede revertir las
lesiones precursoras del tumor canceroso,
hallazgo que estimula el desarrollo de nu-
merosos ensayos clínicos de prevención en
poblaciones de alto riesgo, para la detec-
ción temprana de esta frecuente neoplasia
y conocer mejor el proceso de
carcinogénesis asociado a procesos
inflamatorios crónicos.11
Diferentes esquemas para la erradica-
ción del Helicobacter pylori se han apro-
bado en todo el mundo, lo que constituye
una meta nada fácil de alcanzar.39
Generalmente se acepta, que un es-
quema de erradicación debe reunir 3 con-
diciones básicas:
1. Lograr un porcentaje de erradicación
de por lo menos el 80 %.
2. Presentar una baja incidencia de efectos
adversos.
3. No inducir la aparición de resistencia
bacteriana a antibióticos.
A partir de estos criterios, se deduce
que ninguna monoterapia representa un tra-
tamiento aceptable, no así las terapias
duales, triples y cuádruples, que se pue-
den considerar satisfactorias según los cri-
terios mencionados anteriormente.
TERAPIAS DUALES
Son aquellas que combinan un
inhibidor de la bomba de protones (IBP)
con un antibiótico, generalmente
amoxicilina o claritromicina en esquemas
terapéuticos de 2 sem de duración. Estos
esquemas no llegan a cumplir los requeri-
mientos de eficacia, pero la combinación
IBP + claritromicina resulta algo más efec-
tiva que la del IBP + amoxicilina, aunque
con el riesgo implícito de desarrollo de
resistencia a los macrólidos.41,42
TERAPIAS TRIPLES
En estos casos se combinan 3 fármacos
distintos para la erradicación de la bacte-
ria. Las terapias triples se dividen en
2 grupos; terapia triple clásica y terapia
triple moderna.40,43
175

TERAPIA TRIPLE CLÁSICA
Es la terapia que combina 4 o más
dósis diarias de una sal de bismuto,
metronidazol y tetraciclina o amoxiclina en
esquemas de 2 sem de duración.
Constituye la terapia más estudiada, y
muestra, en forma constante, buenas tasas
de erradicación (88-89 %). A pesar de esto,
su administración es complicada y la inci-
dencia de efectos adversos es alta, lo cual
atenta contra su aplicación.40
Un problema serio de este tipo de te-
rapia es la resistencia al metronidazol, que
varía entre las distintas comunidades del
planeta.44
TERAPIA TRIPLE MODERNA
Utiliza un IBP con 2 antibióticos; los
más utilizados son amoxicilina,
claritromicina, metronidazol y tinidazol en
todas sus posibles combinaciones.
En este tipo de esquema, la resisten-
cia al metronidazol es menos importante
que la resistencia a macrólidos como fac-
tor de fracaso del tratamiento.45,46
Esta combinación terapéutica es sim-
ple, efectiva y muestra una baja prevalen-
cia de efectos colaterales.
TERAPIA CUÁDRUPLE
Se denomina terapia cuádruple a aque-
lla que adiciona un IBP a la terapia triple
176
clásica con sal de bismuto, se sugiere que
este agregado podría llegar a evitar el efecto
negativo de la resistencia al metronidazol
en las tasas de erradicación y permite acor-
tar el tratamiento a 1 sem con lo cual dis-
minuye sensiblemente la prevalencia de
efectos adversos. Se considera que los
porcentajes de erradicación pueden su-
perar el 90 %.40,47,48
En fin, cualquiera de los esquemas
terapéuticos expuestos aquí puede ser uti-
lizado en la práctica médica diaria, con el
objetivo de lograr la erradicación del
Helicobacter pylori y promover la preven-
ción del cáncer gástrico.
En la génesis del cáncer gástrico po-
demos concluir que:
1. Intervienen factores genéticos y ambien-
tales.
2. Existe concenso en la progresión de la
gastritis atrófica multifocal, la
metaplasia intestinal, la displasia y el
cáncer gástrico de tipo intestinal.
3. En la infección crónica por la bacteria
hay un descenso del ácido ascórbico y
el turn-over celular; una respuesta in-
mune exagerada, y un aumento de los
radicales libres; condiciones que facili-
tan el desarrollo del cáncer gástrico.
4. El Helicobacter pylori CaG+ aumenta
el riesgo de la gastritis atrófica
multifocal y la metaplasia.
5. El pepsinógeno II elevado, la elevación
de los títulos de anticuerpo contra el Hp
y la hipergastrinemia, sirven como mo-
delo no invasivo para la detección del
cáncer precoz en pacientes de alto ries-
go para el cáncer gástrico.
 Finalmente, mostramos una tabla resumen donde relacionamos los factores de riesgo
del cáncer gástrico y su localización.6,49-51

Tabla. Relación entre los factores de riesgo del cáncer gástrico y su localización

Localización
Factores de riesgo Antral Cuerpo Fundus

Edad Mayores de 50 años Menores de 50 años Menores de 35 años

Sexo Frecuente en hombres Disparidad de sexo Hombres, raza blanca
Helicobacter Pylori Adquirido en la niñez Asociación poco No se asocia
frecuente
Factores ambientales Sobreingesta de nitrato Anemia perniciosa Familias con cáncer colónico
y sal. Dieta pobreen Ca+ Grupo sanguíneo A. hereditario no polipoide y en
y antioxidantes Gastritis autoinmune. la poliposis familiar adenomatosas.
Pocas fibras Se ha detectado Pólipos
adenomatosos e hiper-
plásicos gástricos.
Marcador genético de cán-
cer familiar,
mutaciones del P53
Frecuencia Disminución en el mundo Poco frecuente Poco frecuente
desarrollado.
Histología Bien diferenciado Indiferenciado o difuso Displasia severa (40-70 % (tipo intestinal)
con invasión submucosa adenocarcinoma).
extensiva. Infiltrativo. 64 % son pobremente diferenciados.
17 % son bien diferenciados.
Origen Secuencia: gastritis superficial. Atrofia por gastritis Hay pruebas de inestabilidad genética:
gastritis atrófica, metapla- autoinmune, aumento - 42 % adenoma gástrico.
sia displasia, adenocarcinoma del pH, hipergastrinemia, - 33 % metaplasia intestinal.
(primero focal y luego con- hiperplasia de célula, pep- Errores de replicación
fluente). sinógeno I menos de - 60 % de los cánceres en menores de 35 años.
20 mg/dl - Actividad de telomerasa
- 100 % de los bien diferenciados.
- 90 % de los pobremente diferenciados.
- 23 % de la metaplasia intestinal.
- 50 % de los adenomas gástricos.
Metástasis Frecuentemente hepáticas. Tempranas. No se reportan
Clasificación de Tipo Bormann I. Tipo Bormann IV Tipo Bormann I (polipoideo).
Bormann

SUMMARY

The World Health Organization stresses that gastric cancer is one of the most frequent neoplasms at present. It
is the second cause of death in men, and the third in women. Several risk factors are associated with the
appearance of gastric cancer in certain regions of the world; some of them are being discussed, and others are
already consolidated. The discovery of Helicobacter pylori and its association with the gastroduodenal disease
have revolutionized the clinical, physiopathological and therapeutic aspects and the bacteria has been considered
as the preceeding agent of gastric cancer. For this reason, a review of the risk factors and of the role of
Helicobacter pylori in the genesis of gastric neoplasia was made aimed at knowing its epidemiology better and at
contributing to the prevention of gastric cancer by studies that make possible the detection of early stomach
cancer.

Subject headings: STOMACH NEOPLASMS/etiology; RISK FACTORS; HELICOBACTER PYLORI.

177
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Recibido: 10 de septiembre de 1998. Aprobado:

Dr. Felipe Piñol Jiménez. Instituto de Gastroenterología. Calle 25 y H, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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