Ficha médica CAMPAMENTO NAZARET

D/Dña ___________________________________ CARITAS ARCIPRESTAL DE CORIA

se compromete a responder correctamente a las
siguientes preguntas sobre su hij@ Niños de 8 a 12 años. Cuota: 150 €
_________________________________________________________
Las inscripciones se pueden realizar a partir del 15 de mayo
 ¿Presenta algún tipo de minusvalía psíquica o física? _____________
(Hasta completar plazas).
 ¿Su calendario de vacunaciones es el correcto? __________________
 ¿Sabe nadar? _____________________________________________
 ¿Es alérgico a algún medicamento? ___________________________
 ¿Es alérgico a algún alimento?_______________________________
 ¿Padece alguna enfermedad?(indique cual)_____________________
 ¿Sigue algún tratamiento médico? Si es así, indique en el recuadro el
tratamiento y la administración

Nombre de Posología
la medicina
Desayuno Comida Cena

En a de de 2011.

La cuota se abonara en:

Firma del padre/madre o tutor
Entregar esta parte de la ficha en la parroquia o en Caritas
CAJA DUERO, Nº CC 2104-0451-51-9133679595.
Al hacer el ingreso, poned el nombre del niñ@ por
quien se paga y entregad el resguardo junto con la
ficha de inscripción en Caritas o en vuestra parroquia.
 Ficha de inscripción
Datos del solicitante
Foto
Material necesario para el campamento ¡ojo! Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
 Mochila o bolsa de deporte Curso Escolar
 Saco de dormir o mantas Domicilio
 Plato, cubierto, vaso, servilleta Localidad
 Bolsa de tela para guardar el plato, servilleta, etc. Teléfono correo-e:
 Camisas, calzonas, ropa interior (varias mudas)
 Ropa de abrigo para la noche: pantalón largo, jersey de manga larga. Autorización de los padres
 Bañador y toalla para la piscina
D/Dña
 Crema de protección solar y vaselina o cacao (para los labios) Con D.N.I. como madre/padre o tutor del niñ@
 Neceser: peine, champú, gel de baño, cepillo y pasta de dientes, esponja, toalla ________________________________ autorizo a mi hij@ a que asista al Campamento
ducha. Arciprestal de Cáritas que se celebrará en Villamiel del 14 al 24 de Julio del 2011,
 Gorra o sombrero, cantimplora, linterna y chubasquero. ambos inclusive.
 Zapatillas de deporte y calcetines (varios pares)
 Botas fuertes para excursiones. El/la abajo firmante se responsabiliza de todo lo que pueda ocurrir durante esos
 Jabón para lavar ropa. días y hago extensiva esta autorización a las decisiones médico-quirúrgicas que fuese
necesario adoptar en caso de necesidad.
 Bolsa de basura para poner la ropa sucia
SI Autorizo y doy permiso para realizar y/o utilizar fotos durante la
Se celebrara una reunión de padres/madres para hablar del campamento el NO estancia de mi hijo/hija en el campamento
día 8 de Julio a las 21:00 h en los salones parroquiales de
San Ignacio de Coria. Y para que conste, firmo la presente autorización

en a de de 2011

Requisitos importantes Firma del padre/madre o tutor

◊ Llevar la tarjeta de la Seguridad Social

◊ Satisfacer el pago de la cuota del campamento

ESTÁ PROHIBIDO LLEVAR TELÉFONOS MÓVILES Y/O JUEGOS

ELECTRÓNICOS AL CAMPAMENTO.