Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico de Endocrinología # 18.
Modalidad a Distancia.

Paciente del sexo femenino de 48 años de edad, quien inició su padecimiento actual 10 meses
antes, con la presencia de dolor en las articulaciones pequeñas de las manos, incluyendo algunas
metacarpo-falángicas (MCF) y algunas interfalángicas proximales (IFP). Aproximadamente 4
meses después, presentó aumento de volumen en la 3ª articulación MCF derecha, en la 2ª y 4ª
articulaciones IFP derechas, en la 3ª IFP izquierda y en la rodilla derecha. Dos semanas
después presentó aumento de volumen en la rodilla izquierda y apareció un exantema macular
en la cara, el cuello y la raíz de ambos miembros torácicos. Fue vista en un hospital oficial, en
donde se le encontraron reactantes de fase aguda elevada y un factor reumatoide a título de
120 unidades/mL. Se le hizo el diagnóstico de artritis reumatoide y se le inició tratamiento
con diclofenaco, hidroxicloroquina y metotrexato, a dosis de 75 mg cada 12 horas, 200 mg
cada 24 horas y 7.5 mg/semana, respectivamente. La respuesta fue mala, persistiendo el
aumento de volumen en las articulaciones citadas, además de ataque al estado general, que
incluía fatiga todo el día, hiporexia y pérdida de 5 kg de peso en 2 meses. Desarrolló efectos
adversos al metotrexato, incluyendo elevación leve de las transaminasas. Al ser vista por
primera vez en nuestro hospital, continuaba con aumento de volumen de las articulaciones,
ataque al estado general y fotosensibilidad. A la exploración física se le encontró una FC de
120 x’, T.A. de 130/80 y temperatura de 38oC. Palidez + de tegumentos, decaída y
quejumbrosa. Eritema en las regiones malares y en el puente de la nariz, que respetaba los
surcos nasogenianos, así como en la “V” del escote. Los ruidos cardíacos rítmicos, aumentados
de frecuencia. Los campos pulmonares con disminución de las vibraciones vocales y de los
ruidos respiratorios en la base derecha. La exploración reumatológica mostró aumento de
volumen en las siguientes articulaciones: ambas muñecas, 3ª MCF derecha, 2ª MCF izquierda,
2ª, 3ª y 4ª IFP de ambas manos, ambas rodillas y tobillo derecho. Todas estas articulaciones
eran dolorosas a la palpación,
1.- Su diagnóstico más probable es:

a) Artritis reumatoide.
b) Lupus eritematoso sistémico.
c) Enfermedad mixta del tejido conectivo.
d) Artritis psoriásica.
e) Síndrome de Sjögren.

Típico eritema o enrojecimiento en alas de mariposa:

El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune, sistémica, que se caracteriza por la

producción de anticuerpos que reaccionan en contra de antígenos propios, localizados
principalmente en los núcleos celulares.
Factores ambientales, hormonales y genéticos han sido involucrados en la patogenia.
Epidemiología:
• Incidencia a nivel mundial.
• Prevalencia global: 0.1%
• Es principalmente una enfermedad de mujeres jóvenes (edad reproductiva)
• M : H 9:1.
• Pico de incidencia: 15 - 40 años.
• Hay casos en niños y en ancianos (10%)
Factores genéticos:
• Gemelos monocigóticos : concordancia hasta del 50%
• Gemelos dicigóticos : 5%
• Antecedente familiar : 10 %
• Hermano de lúpico: RR 20.

• Predisposición genética generalmente POLIGÉNICA FENOTIPO de la

enfermedad.
• Cromosoma 6: genes de susceptibilidad
• HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C3 y C4)

Factores Hormonales:
Controversial: Teorías
HECHO real: Más frecuente en las mujeres.
• Niveles altos de estrógenos.
• Niveles bajos de andrógenos.
• Niveles altos de prolactina: Relación con autoinmunidad

Factores disparadores:
Ambientales

• Luz UV (B)
• Agentes Infecciosos.
• Elementos Dietéticos.
• Medicamentos.
• Tóxicos de exposición ocupacional.
• Tintes para el cabello.
Factores Infecciosos.
VIRUS: VHS, VHZ, VEB, CMV, retrovirus.

• TEORÍA: las secuencias de AA de la estructura viral son muy parecidas a proteínas

ribonucleares (Sm / Ro), con formación de AAN contra éstos antígenos (MIMETISMO
MOLECULAR)

Caos inmunológico:
Factores de susceptibilidad genética.
+
Factores hormonales.
+
Factores ambientales disparadores.

Círculo vicioso de AUTOINMUNIDAD.

II) CLASIFICACIÓN
Las lesiones cutáneas que aparecen en los pacientes con LE pueden ser específicas de acuerdo
a los hallazgos clínicos histológicos.
Existen tres tipos de lesiones cutáneas específicas en el LE:
1. Lupus cutáneo crónico.
2. Lupus cutáneo subagudo.
3. Lupus cutáneo agudo.
Las lesiones específicas se encuentran en los siguientes tipos clínicos de la clasificación.
1) Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECCr)
1.1. Discoide (LED)
1.2. Hipertrófico o verrugoso.
1.3. Tumido .
1.4. Sabañón.
1.5. Mucoso.
1.6. Lupus eritematoso profundo (paniculitis lúpica)
1.7. Lupus eritematoso cutáneo generalizado.

2) Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECSA)

3) Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA)
4) Lupus Neonatal (LEN)
5) Lupus eritematoso sistémico infantil (LESI)
6) Lupus eritematoso por drogas.
7) Otros Síndromes.

Las lesiones cutáneas inespecíficas que se observan en los pacientes con LE son:
Alopecía difusa, “peladoide”, localizada y no cicatrizal, telangiectasias periungulares,
hemorragia en astilla, livedo recticular y racemoso, gangrena, púrpura y vasculitis.
Cuadro 1 .
 Criterios revisados en 1997 de la American College of Rheumatology para la
clasificación del lupus eritematoso sistémico.
1. RASH MALAR Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias
malares, que no compromete los surcos nasogenianos.
2. LUPUS DISCOIDE Placas eritematosas, elevadas con escamas
adherentes y taponamiento folicular, atrofia
cicatrizal en lesiones antiguas.
3. FOTOSENSIBILIDAD Eritema en piel como resultado de reacción inusual a
la luz por historia del paciente u observación del
médico.
4. ULCERAS ORALES Ulceración oral o nasofaríngea, indolora observada
por el médico.
5. ARTRITIS Artritis no erosiva que compromete 2 o más
articulaciones periféricas caracterizada por edema,
tensión o derrame.
6. SEROSITIS a) Pleuritis-historia de dolor pleurítico o frote
auscultado por el médico o evidencia de derrame.
b) Pericarditis-documentada por ECG, frote o
evidencia de derrame pericárdico.
7. ALTERACIÓN RENAL a) Proteinuria persistente mayor de 0.5 gr/24hs o
mayor de 3.
b) Cilindros celulares de glóbulos rojos, hemoglobina,
de tipo granular, tubular, o mixtos.
8. ALTERACIÓN a) Ataque, pérdida conocimiento, en ausencia de
NEUROLÓGICA medicamentos o alteraciones metabólicas: uremia,
cetoacidosis, o disbalance electrolítico.
b) Psicosis, en ausencia de medicamentos o
alteraciones metabólicas: uremia, cetoacidosis, o
disbalance electrolítico.
9. ALTERACIÓN a) Anemia hemolítica, con reticulocitosis.
HEMATOLÓGICA b)Leucopenia, menor de 4,000/mm3 total en dos o
más ocasiones.
c) Linfopenia, menor de 1,500/mm3 en dos o más
ocasiones.
d) Trombocitopenia, menor de 100,000/mm3 en
ausencia de medicamentos.
10. ALTERACIONES a) Presencia de Anti-DNA nativo.
IMMUNOLÓGICAS b) Presencia de Anti-Sm.
c) hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolípidos
basados en :
1) Niveles elevados en suero de anticuerpos.

anticardiolipinas IgG or IgM

 2) Test positivo para anticoagulante lúpico.

3) Test en suero para sífilis falso positivo por 6

meses y confirmado por pruebas de inmovilización
del treponema o absorción de anticuerpos
fluorescentes.
11. ANTICUERPOS Título anormal por inmunofluorescencia o
ANTINUCLEARES equivalente, en ausencia de drogas asociadas a lupus
inducido por drogas.

Se dice que un paciente puede tener lupus eritematoso sistémico si cuatro ó más de los 11
criterios están presentes en forma seriada ó simultánea durante un intervalo de
observación.

Referencias:

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2.- Usted le solicitaría los siguientes exámenes de laboratorio:

a) Biometría hemática, reactantes de fase aguda y factor reumatoide (repetirlo)

b) Biometría hemática, reactantes de fase aguda, anticuerpos antinucleares,
niveles séricos del complemento y examen general de orina.
c) Biometría hemática y anticuerpos anti-RNP.
d) Biometría hemática, reactantes de fase aguda y biopsia de piel.
e) Biometría hemática, factor reumatoide y valoración por un oftalmólogo para evaluar
la cantidad de las lágrimas.

Estudios laboratoriales en el lupus:

Cuando la historia clínica y el examen físico sugieren el diagnóstico del lupus, los estudios
laboratoriales a pedir incluyen: hemograma (con frotis de sangre periférica si se sospecha
hemólisis), creatinina, orina simple (con sedimento por microscopía) y ANA. Estos permiten
descubrir trastornos hematológicos y renales. Si el ANA es negativo, se debe reconsiderar
el diagnóstico de lupus. Otros estudios (electrocardiograma, radiografía del tórax,
radiografías de manos) son necesarios en algunos casos.
Existen otros autoanticuerpos que frecuentemente se utilizan para completar la evaluación.
Los inmuno ensayos dependen de una técnica precisa y a menudo son caros. Los anticuerpos
anti-ADN (doble catenario) son más específicos que los ANA para el LES pero están
presentes en solo 40 % de los pacientes. Una ventaja de los anti-ADN es que en algunos
pacientes los niveles varían de acuerdo a la actividad de la enfermedad y esto ayuda a
identificar períodos de aumento de actividad lúpica.

Además, .los anti-ADN se relacionen con compromiso renal. Los anticuerpos anti-SSA/Ro y
anti-SSB/La, son los anticuerpos a ribonucleoproteínas que se hallan en 25 % de los
pacientes y se relacionan con ciertas lesiones cutáneas y con trastornos cardíacos en el
recién nacido de madres con LES. El anti-Sm es un anticuerpo antinuclear muy específico
para el LES pero poco sensitivo (se halla en 30 % de los pacientes con LES). El anti-RNP es
otro anticuerpo contra las ribonucleoproteínas que se encuentra frecuentemente en
pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo. Los anticuerpos anti-centromero se
relacionan con la escleroderma limitada (síndrome CREST). Muchos reumatólogos ordenan
ensayos para detectar anticuerpos antifosfolipídicos aún en pacientes sin historia de
trombosis.
Ni los ANA ni los otros autoanticuerpos tiene importancia diagnóstica en la ausencia de
otras manifestaciones clínicas. Frecuentemente se presentan pacientes que no cumplen
criterios. Estos pacientes requieren seguimiento cuidadoso ya que hasta un 40 % de estos
pacientes con lupus incompleto desarrollar lupus luego de un año.

3.- La manifestación pulmonar más frecuente en esta enfermedad es:

a) Derrame pleural.
b) Fibrosis intersticial.
c) Hemorragia alveolar.
d) Hipertensión arterial pulmonar.
e) Presencia de nódulos pulmonares.
En cuanto al Lupus Eritematoso, la pleura resulta comprometida más frecuentemente en
esta entidad que en cualquier otra enfermedad del colágeno, siendo la mayoría mujeres en
cualquier grupo de edad, con derrame de localización bilateral en un 50% de los casos y
tamaños que típicamente varían de pequeños a moderados, aunque pueden, en raras
ocasiones, ser masivos. La radiografía puede mostrar además, infiltrados, atelectasias y
silueta cardíaca aumentada de tamaño ya sea por falla cardíaca secundaria a enfermedad
renal, o por derrame pericárdico.
El derrame consiste en un exudado seroso o serosanguinolento, rara vez hemorrágico, con
un recuento leucocitario que puede demostrar predominio de polimorfonucleares o de
mononucleares, siendo estos últimos más frecuentes en derrames mayores de 1 semana.
Dolor pleurítico, tos, disnea, frote pleural y fiebre constituyen la forma más frecuente de
presentación clínica.
La inmunofluorescencia combinada con la microscopía de luz, permite el diagnóstico en los
especímenes de biopsia pleural. La presencia de ANAS en líquido pleural es la prueba más
útil para establecer el diagnóstico de derrame lúpico, recomendándose pensar en otras
etiologías cuando los títulos son menores de 1:320. Los ANAS además, han venido a
reemplazar la búsqueda de células LE en el líquido, examen este último, que aunque parece
ser específico para lupus, presenta unos rangos de sensibilidad demasiado grandes y
emplea mucho tiempo en su preparación, aunque tiene la ventaja de que a veces puede
presentarse en el líquido antes que en el plasma (4).
Es pertinente recordar que en los pacientes con lupus, otras causas de derrame pueden
incluir embolismo pulmonar, infecciones, falla cardíaca, síndrome nefrótico y uremia..
Ciertas drogas como la hidralazina, isoniacida, quinidina, fenitoína y clorpromazina están
definitivamente incriminadas en la producción del síndrome lúpico, con presencia de ANAS,
derrame pleural y síntomas que desaparecen al suspender las drogas.

Poliserositis lúpica (derrame pleural).

4.- De acuerdo a su diagnóstico, las manifestaciones radiológicas serían:

a) Osteopenia periarticular con erosiones marginales.

b) Osteopenia periarticular sin erosiones.
c) Erosiones de “lápiz en copa”.
d) Esclerosis subcondral.
e) Disminución de algunos espacios articulares.

Manifestaciones musculoesqueléticas.

La mayor parte de las veces los pacientes buscan atención médica debido a dolores
articulares, en las pequeñas articulaciones de las manos y la muñecas normalmente
afectadas, aunque también puede darse en cualquier otra articulación. Al contrario que la
artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico no es una patología que normalmente
destruya el hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden
llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes.

La mayoría padece artritis intermitente con tumefacción fusiforme y simétrica de las

articulaciones.

Las deformidades articulares son infrecuentes, 10% presenta una deformidad en cuello de
cisne, y una desviación cubital de más MCF.

Las erosiones son raras, se pueden observar nódulos subcutáneos.

La necrosis isquémica de los huesos es una causa frecuente de dolor en la cadera, rodilla y
el hombro en pacientes tratados con glucocorticoides.
 Referencias

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5. Martínez Osuna P. La reumatología en México. Siglo XIX. Revista Mex Reumatol
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6. Carvallo Elizalde V. Revista Extranjera. Tratamiento del Lupus Rev Med Chile
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10. Seminario C, Pessano J. Cuatro casos clínicos de lupus eritematoso agudo. Sem
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11. Manifestations of systemic lupus erythematosus. JAMA 1974; 227: 1399-1402.

5.- Su tratamiento médico sería con:

a) Un antiinflamatorio no esteroideo, hidroxicloroquina y metotrexato.

b) Prednisona a dosis de 1 mg/kg/día e hidroxicloroquina.
c) Un antiinflamatorio no esteroideo y metotrexato.
d) Lágrimas artificiales y un antiinflamatorio.
e) Un antiinflamatorio no esteroideo y prednisona.

El tratamiento se basa en:

GLUCOCORTICOIDES

• Piedra angular en el tratamiento.

• Diferentes vías de administración.
• Los más utilizados: Prednisona VO / metilprednisolona pulsos IV.
• Monitoreo del uso crónico.
• Prevenir y/o tratar los efectos secundarios.
 ANTI-MALÁRICOS : CLOROQUINA / HCQ

• Manifestaciones cutáneas y articulares.

• Cloroquina: 4 mg/kg/día.

• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día.

• Valoración oftalmológica.

El lupus es una enfermedad crónica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos
medicamentos, como los corticoesteriodes y los inmunosupresores que pueden controlar la
enfermedad y prevenir brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteroides, con
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la
enfermedad, reduciendo la necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad actualmente en uso son los antimaláricos
(p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el micofenolato. La ciclofosfamida se usa para
nefritis severa u otras complicaciones de órganos dañados. Los pacientes que requieren
esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad, diabetes y osteoporosis. De ahí
que los esteroides sean evitados siempre que sea posible. Medidas tales como evitar los
rayos solares (para prevenir problemas derivados de la fotosensibilidad) pueden también
tener algún efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes autólogos de células de la médula
ósea están siendo investigados.

En aquellos casos en los que los anteriores tratamientos han fracasado, se recurre al
Ritubximab. Este medicamento que elimina los linfocitos B, aunque se utiliza principalmente
frente a la leucemia, ha ganado mucho peso como al tratamiento del lupus refractario.29
GUÍAS DIAGNÓSTICAS REUMATOLOGÍA 8

1. Ting WW, Sontheimer RD. Local therapy for cutaneous and systemic lupus
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