AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL

EL RECIEN NACIDO PREMATURO

DESORDENES HIDROELECTROLITICOS EN
RECIEN NACIDOS

Dr. Eduardo Flores Sánchez

UCI Cardiopediatría
INCOR-ESSALUD
Octubre 2007
DESORDENES HIDROELECTROLITICOS EN RECIEN NACIDOS

CONSIDERACIONES GENERALES
• El balance HE es un importante aspecto en el
cuidado del neonato y tiene especial
importancia en los RNMBP.

• La sobrecarga de líquidos se ha asociado

con mayor incidencia de ductus arterioso,
hemorragia intracraneana, displasia
broncopulmonar, edema pulmonar y
enterocolitis necrotizante.
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GENERALIDADES

• Es importante realizar un cálculo bastante fino de los

requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en
los primeros días de vida, en que hay un proceso
DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal
y en la función renal.
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GENERALIDADES

• Elementos fisiológicos propios

del período neonatal, críticos
en el RNMBP que influyen en
el BHE:

› Las modificaciones de la
composición corporal.
› La función renal.
› Las variaciones en las
pérdidas insensibles.
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Modificaciones de la composición corporal.

• Durante el desarrollo fetal y en los primeros días y

semanas de vida, se producen cambios en el
contenido de aguda corporal total (ACT) y en la
distribución de ésta en el espacio intracelular (AIC) y
extracelular (AEC).

• El sodio, principal cation extracelular, es

determinante en el contenido de agua del organismo.
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Agua corporal total

ACT

Agua corporal total

ACT

% peso Líquido intracelular

corporal LIC

Líquido extracelular
LEC

Nac 12 m

EDAD
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Modificaciones de la composición corporal.

• En el momento del nacimiento se produce una

disminución aguda del ACT a expensas
fundamentalmente del AEC.

• También hay un traspaso de agua del AIC al AEC.

• Diuresis compensadora en los primeros días, que en

los RNMBP puede ser mas tardía (2 a 4 días).
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Modificaciones de la composición corporal.

• Esta eliminación de agua se acompaña de pérdida

de sodio.

• Por esta razón, en los primeros días de vida se

considera fisiológico mantener un balance hídrico
negativo que permita esta contracción del AEC.

• Tratar de corregir esto: Sobrecarga de líquidos.

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Función Renal

• Es suficiente para las necesidades normales del

RNT.

• La maduración de la función renal, en especial la

filtración glomerular se correlaciona estrechamente
con la EG, siendo las 34 sem de gestación un
momento importante en este sentido.

• Limitaciones en RNBP:
› Baja filtración glomerular.
› Transporte tubular inmaduro.
› Limitaciones en la capacidad de dilución y especialmente de
concentración.
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Función Renal

• RN, principalmente el PT, tendrá dificultades para

manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos,
así como la falta de un aporte suficiente de ellos.

• Se requiere de indicaciones precisas y una

enfermera muy acuciosa en cuanto al control de la
preparación y administración de lo indicado.
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Las variaciones en las pérdidas insensibles

• Varían de acuerdo a :
› Peso y EG.
› Problemas respiratorios.
› La humedad del aire.
› La forma como se cuide al RN.
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El BHE y sus componentes

• El balance consiste en evaluar los ingresos y los

egresos o pérdidas de líquidos y electrolitos.

• Para calcular los líquidos que se requieren

administrar en 24 h, se tiene que precisar si se
requiere un balance positivo, negativo o equilibrado.

• Además de considerar el peso, días de vida y

condición clínica del prematuro.
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El BHE y sus componentes

• En los primeros días de vida, lo fisiológico es tener un balance

negativo.

• Posteriormente, en la medida que el PT estabiliza su

adaptación extrauterina y madura en sus funciones, el aporte se
efectúa por la VO.

• La importancia del BHE de los primeros días es reemplazada

por la relevancia que adquiere el aporte nutricional y la
evaluación del crecimiento.

• Algunas patologías como el ductus y la asfixia requieren mayor

cuidado en mantener un balance negativo en los primeros días.
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Componentes que se deben considerar para el cálculo

del aporte de líquidos y electrolitos

• Líquido requerido para la formación de la orina:

› Se trata de aportar una cantidad de líquido que permita una
orina con una concentración de alrededor de 250 mOsm/L.

• Líquido necesario para reponer las pérdidas insensibles:

› Varían según el peso,EG del niño, condiciones ambientales
y patología.
› En RNMBP éstas pueden variar entre 60 a 120 ml/k/día.
Alrededor del 70% se pierde a través de la superficie
cutánea y el 30% por la mucosa respiratoria.
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› Los factores que más influyen en las pérdidas insensibles son la

inmadurez y bajo peso del niño y el tipo de ambiente térmico en
que se cuida al RN.
› Los problemas respiratorios aumentan las pérdidas por la mucosa
respiratoria si el aire no está adecuadamente calefaccionado y
humidificado.

• Pérdidas GI
› Son muy escasas en los RNBP en los primeros días de vida, de 5
a 10 ml/k 24 h. En caso de diarrea, succión NG y ostomías,
adquieren gran importancia.

• Agua para el crecimiento

› No se contabiliza en los primeros días de vida, en que no se
alcanza a sobrepasar significativamente el aporte energético de
mantención.
› Al aumentar el aporte calórico proteico se calculan alrededor de 20
ml/k/día de agua requerida para la formación de nuevos tejidos.
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Medición de Ingresos y Egresos

Ingresos
• Es importante consignar lo realmente ingresado de
acuerdo a hoja de enfermería y no lo indicado por el
médico.

• Considerar aportes adicionales de líquido y

electrolitos como lavado de catéteres, administración
de medicamentos no consignados en la terapeútica,
etc.
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Medición de Ingresos y Egresos

Egresos
• Diuresis, las PI y otras pérdidas extrarrenales.

• Las PI no se pueden medir directamente. Se pueden

estimar según el balance del día anterior e
integrando factores que lo puedan modificar ( cuna
radiante, fototerapia, etc).
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Evaluación y control del BHE

• Evaluación global del balance se consideran:

› Variación del peso corporal.
› Ingresos contabilizados (IC).
› Egresos contabilizados (EC).

• De acuerdo a la variación del peso se tendrá un balance

positivo o negativo.

I.C. – ( E. C. + Pérdida de peso ) = Pérdidas no contabilizados o insensibles.

• Cuando se produce aumento de peso en los primeros

días de vida, significa que ingresó más líquido del
deseado ( Sobre estimación de las PI, diuresis menor a lo
esperado o ingresos no contabilizados).
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Evaluación y control del BHE

• Es indispensable completar la apreciación del balance y

efectuar un diagnóstico más preciso del estado HE del
RN, considerando:

› Elementos clínicos: Presencia de edema, turgor de la piel,

tensión de la fontanela, humedad de las mucosas.

› Elementos de laboratorio:
» Electrolitos plasmáticos, en especial el Sodio.
» Diuresis en ml/k/h con densidad urinaria.
» Relación entre el volumen urinario e ingresos contabilizados. Lo
normal es una relación de 0.4 a 0.5
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Cálculo práctico del balance y de las indicaciones de aporte

de líquidos y electrolitos:

Primer día de vida

• Aporte basal 60 ml/k/día.

• Aumentar aporte en +10-20 ml/k/día para RN<1500 g.
• En calefactor radiante y en fototerapia aumentar el aporte en:
+10-20 ml/k/día para RN<1500 g.
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Cálculo práctico del balance y de las indicaciones de aporte

de líquidos y electrolitos:

• No se deben aportar electrolitos durante el primer día de vida.

• En los RN sobre 1500 g el aporte se inicia a partir del 2do día

con 1 a 2 mEq de Na/k/día e igual cantidad de potasio.

• En RN de 1000 a 1500 g este aporte se posterga para el 3er

día.

• En RN<1000 g y especialmente el <de 800g el aporte se inicia

al 3er o 4to día, tomando en consideración las cifras de Na
plasmático.
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Cálculo práctico del balance y de las indicaciones de aporte

de líquidos y electrolitos:

Segundo día de vida

• Indicaciones según el BHE.
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Cálculo basal de líquidos para el día siguiente:

1. Pérdidas insensibles del día anterior +

2. Egresos (diuresis) del día anterior +/-
3. El porcentaje de peso que se quiere perder o aumentar en caso de
deshidratación.

Este cálculo basal se debe corregir en los primeros días de

acuerdo a lo siguiente:
• Considerar que la diuresis va aumentando después del primer día.
• Corregir el cálculo si hay variaciones en factores que alteren las
pérdidas insensibles.
• Considerar correcciones si hay alteración de los electrolitos y/o
oliguria.
• Aumentar líquidos si se aumentan las calorías, especialmente si
se inician lípidos y aminoácidos, ya que con esto aumenta la carga
renal de solutos.
• Posteriormente se requerirá agua para el crecimiento.
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Trastornos del sodio

• Pueden resultar de cambios en el sodio corporal total, en el agua

corporal o en ambos.

• Existe un balance negativo de sodio en los primeros días de vida

postnatal.

• Los cambios del sodio, a esta edad, reflejan principalmente

cambios en el balance de agua más que en el de sodio.

• Las concentraciones de renina y aldosterona plasmática son altas

en los RN tanto PT como AT; sin embargo, la respuesta tubular a
la acción aldosterónica es baja a menores EGs.

• Mayor incapacidad de retener sodio y excretar K en el prematuro.

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Hipernatremia.

• Como resultado de un déficit de agua, exceso puro de

sodio(raro) o de un déficit de agua acompañado de un
grado menor de déficit de sodio.

Manifestaciones clínicas.
Letargia, irritabilidad neuromuscular, fiebre, convulsiones
coma, hipertonía, hemorragia subaracnoidea.

El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente

a una hipernatremia hipo, normo o hipervolémica.
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Hiponatremia.

• Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN

hospitalizados.

• En este grupo etáreo se debe, con mayor frecuencia, a

un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de
peso o ganancia de éste).

• La causa principal es por aporte exagerado de líquidos,

especialmente mientras más prematuro sea el RN, ya
que a menor EG, la tasa de filtración glomerular es
menor.
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Hiponatremia.

• El papel de las hormonas que participan en la homeostasis del

agua es relevante.

• Se ha demostrado que hay diversos eventos que se asocian con

la secreción inapropiada de vasopresina, como la asfixia,
enfermedad de membrana hialina, hemorragia intracraneana,
dolor, etc.

• La hiponatremia por balance negativo de sodio se acompaña de

una pérdida de peso mayor a lo esperado, y se observa en
forma más tardía (segunda semana en adelante).

• Los parámetros más útiles en el balance de sodio y agua son la

natremia y las variaciones del peso corporal.
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Hiponatremia.

Manifestaciones clínicas
• Van a depender de la volemia. Según eso habrá ganancia o
disminución de peso, signos de deshidratación o de sobrecarga de
volumen.

• Las manifestaciones son más llamativas cuando baja de 120 mEq/L

o cuando se desarrolla en un plazo breve.

• La sobrehidratación cerebral se traduce en apatía, letargia,N/V,

anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones y coma.

• Las hiponatremias de desarrollo lento pueden ser asintomáticas o

tener manifestaciones muy sutiles.
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Hiponatremia.

Tratamiento.
• Depende de la gravedad y duración de la hiponatremia.
• Las sintomáticas o <120 mEq/L deben recibir una
solución salina hipertónica al 3% suficiente para
restaurar el sodio plasmático a 125 mEq/L.

mEq de Na = 125 – Na actual * (0.6-0.9) * Peso (k)

• Esta corrección debe alcanzarse en aprox 4-6 h. Se han

descrito fenómenos de deterioro neurológico y
desmielinización pontina en correcciones muy rápidas.
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Hiponatremia.

Tratamiento.
• El paciente euvolémico generalmente sólo requiere
restricción de agua.

• En la hiponatremia hipervolémica el tratamiento es la

restricción de agua y sodio, los diuréticos y en casos
graves asociados con IR, la diálisis u otras formas de
reemplazo renal.
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Transtornos del potasio

• La concentración plasmática de K depende del K corporal total y de la

distribución de este ión entre el IC y el EC.

• Esta está determinada principalmente por la bomba Na-K-ATPasa, cuya

actividad está influida por catecolaminas, insulina y otras sustancias.

• La distribución del K también depende del pH. Un aumento de 0.1

unidades de pH disminuye aproximadamente 0.6 mEq/L del K
plasmático.

• Tanto la hipo como la hiperkalemia pueden resultar en disfunción

muscular y arritmias, aunque la hiperkalemia suele ser más grave en
cuanto a riesgo vital.
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Transtornos del potasio

Hiperkalemia
• RNAT>6 mEq/L y >6.5 en prematuros<1000 g.

• La asfixia, acidosis metabólica, daño tisular y hemólisis

favorecen la transferencia de K desde en intra al extracelular.

• Excreción renal de K disminuida. Factores involucrados: TFG

disminuida, especialmente en el prematuro y en los primeros
días de vida, la insensibilidad tubular a la aldosterona.

• Otros: Exanguineotransfusión, aporte extra por medicinas,

retención de K por drogas.
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Transtornos del potasio

Hiperkalemia
• Su presentación suele ocurrir dentro de las primeras 24
horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN
con factores de riesgo.

• Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas,

aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a FV.
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Transtornos del potasio

Hiperkalemia – Tratamiento
• Suspender aporte.

• Estabilización eléctrica del miocardio.: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /k EV

lento, monitorizando FC.

• Corrección de acidosis metabólicaKayexalate: 1g/K en enema disuelto en SG

10%, con un t mínimo de retención de 30 min, produce disminución de la
kalemia de 1 mEq/L.

• Insulina + Glucosa hipertónica.

• Estimulación B adrenérgica: Salbutamol en nebulización.

• Diurñeticos.

• Remoción externa de K.
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Transtornos del potasio

Hipokalemia
• Se puede deber a una ingesta insuficiente o a pérdidas
aumentadas.

• Se manifiesta clínicamente por letargia, confusión, tetania,

íleo, paresia y alteraciones EKG: Onda T deprimida,
depresión del segmento ST, aparición ondas U, prolongación
del intervalo QT.
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Transtornos del potasio

Hipokalemia - Tratamiento
• Reponer lentamente los déficit de K y cada vez que sea
posible, es preferible utilizar la VO.

• La corrección de hipokalemia graves o sintomáticas pueden

requerir corrección rápida bajo estricto monitoreo EKG.
 RECORDAR

• El manejo del BHE

depende
fundamentalmente de una
buena enfermería.

• El contar con personal de

enfermería bien
entrenado, experimentado
y en número suficiente, es
tal vez el recurso decisivo
para que se pueda
realizar un buen BHE.