Anticoncepción de Emergencia

Johanna Wagner
Javier Olmos
Diego Gaete
Franco Pobbio
Andrea Coihuín
Francisca Espinoza
Caso Clínico

Javiera Hernández, una joven de 19 años,

nuligesta, con ciclos menstruales regulares, tuvo
un coito no protegido anoche. Su última regla
había sido hace aproximadamente 9 días.
Consulta muy alterada en la Asistencia Pública
solicitando anticoncepción de emergencia.
¿Qué es la anticoncepción de emergencia?

•La anticoncepción de emergencia, que a veces se denomina “píldora del día

después”, es un método anticonceptivo que las mujeres pueden usar para
prevenir el embarazo después de conocido o sospechado fracaso de los
anticonceptivos o relaciones sexuales sin protección, incluyendo el asalto
sexual.

•No es adecuada para ser usada en vez de la anticoncepción hormonal de

uso regular ya que es mucho menos efectiva y por usar dosis más altas
produce más síntomas adversos.

•Las razones más comunes para la búsqueda de la anticoncepción de

emergencia son el fracaso de un método anticonceptivo de barrera (por lo
general los preservativos) y la falta de uso de cualquier método.

•Se requiere estar familiarizado con los métodos, el conocimiento público de

su disponibilidad y donde se puede obtener sin receta médica o dónde hay
acceso inmediato a un profesional de la salud que puede proporcionar una
receta médica.
¿Cómo actúa?

1) Efecto del LNG sobre la migración y vitalidad espermática

•Un coito único puede producir un embarazo solamente si tiene lugar en el día en
que ocurre la ovulación o en los 5 días que la preceden.

•Los espermatozoides pueden conservar su viabilidad y capacidad fecundante

hasta por cinco días en las criptas del cuello uterino. Allí se forma un reservorio que
surte continuamente a la trompa de Fallopio hasta que se produce la ovulación.

•El LNG no tiene in vitro un efecto directo sobre los espermatozoides que afecte de
un modo adverso su movilidad o capacidad fecundante.

•Por otra parte, el LNG actúa sobre las células mucosas del cuello uterino alterando
su secreción de un modo que la torna muy viscosa hasta el punto de suprimir
totalmente el avance de los espermatozoides a través del moco cervical.

•Aumenta el pH del fluido uterino a las 5 horas lo cual inmoviliza a los

espermatozoides; y aumenta la viscosidad del moco cervical a partir de las 9 horas
impidiendo el paso de más espermatozoides hacia la cavidad uterina.
¿Cómo actúa?

2) Efecto del LNG sobre la ovulación

•En algunos casos se intentó administrar el LNG dos días antes del pick de LH
pero es difícil acertar y es casi imposible determinar en cuantos casos se logró. Sin
embargo al combinar este método con la exploración ecográfica se puede
determinar que se suprime el pick de la LH y de suprime la ovulación.

•Croxatto y cols (22) administraron LNG o placebo en la fase folicular cuando el

folículo dominante tenía 12-14 mm, 15-17 mm o 18 mm de diámetro en un diseño
cruzado, doble ciego y randomizado. Observaron muy buena correlación entre el
diámetro folicular al momento de administración y la ausencia de ruptura folicular
ecográfica y ausencia del pick preovulatorio de gonadotrofinas en los cinco días
siguientes al tratamiento.

•Es evidente que LNG administrado durante la fase folicular tiene la capacidad de
interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pick de LH, la ruptura
folicular o la luteinización, lo cual parece depender del momento en que se
administra. No se ha evaluado su posible interferencia con otros componentes
críticos del proceso ovulatorio, como son la maduración del oocito y la expansión
del cúmulo oósforo.
¿Cómo actúa?

3) Efectos sobre el endometrio

•Se han usado distintos diseños para examinar la posibilidad de que el LNG
interfiera con el desarrollo progestacional del endometrio, el cual es considerado
esencial para que se implante el blastocisto.

•Se han comparado aspectos morfológicos y moleculares en biopsias tomadas en

el período receptivo luego de administrar LNG en el período periovulatorio.

•Encontraron mínimas o ninguna diferencia en los parámetros examinados en

comparación con los ciclos controles de las mismas mujeres.

•En conclusión, estos estudios, realizados en la mujer, muestran que LNG

administrado en las dosis que se usan como AE no produce cambios en el
endometrio que sean suficientes para interferir con la implantación.
¿Cuál es el porcentaje de eficacia?

•La eficacia depende de la pauta utilizada y el tiempo entre el coito sin

protección y tratamiento.
•No se ha podido determinar la
eficacia anticonceptiva del LNG
usado como AE con precisión
debido a que no es posible contar
con un grupo control que permita
establecer cuantos embarazos se
producirían si no se usara el
método.
•Cerca del 40% de las mujeres que
solicitan AE por falla de un método
de barrera no tiene
espermatozoides en la vagina.
•Todos estos factores llevan a
sobrestimar la eficacia
anticonceptiva de este método.
•Cuando se usa en el 5º día
previene sólo el 31%.
¿Qué indicaciones debe dar a la paciente si le indica
este fármaco?

•Hay que explicar muy bien que la efectividad disminuye en razón del tiempo
que haya transcurrido desde el coito, por lo que es muy importante acotar la
fecha (y en lo posible hora) en que este ocurrió.
•Explicar que por lo tanto existe la posibilidad de embarazo.
•Dependiendo de la anticoncepción de emergencia que se utilice, debemos
procurar que la paciente entienda la indicación, vale decir, cada cuantas
horas debe tomar el anticonceptivo. En el caso de la presentación que se
vende en chile (levonorgestrel de 0,75 mg) es una píldora cada 12 horas.
•Advertir sobre los efectos adversos que pudiesen presentarse: náuseas,
vómitos, cefalea, mareos, cansancio y sensibilidad de mamas.
•Los efectos adversos no duran más de 24 horas y para disminuir su
incidencia se puede administrar algún antiemético.
•Si la paciente presenta vómitos dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta
del medicamento debe repetir la dosis.
¿Qué alternativas farmacológicas existen?

Los productos disponibles en Chile son Postinor-2 y TACE, que suministran

dos tabletas de LNG que contienen 0,75 mg cada una y que se toman
dentro de las primeras 120 horas que siguen a la relación sexual, y lo antes
posible para mayor eficacia.
¿Qué alternativas farmacológicas existen?

El régimen de Yuzpe

•Un primer enfoque estudiado en la década de 1970 por Yuzpe et al. es el uso de dos dosis
de un anticonceptivo oral combinado que contiene 100 g de etinil estradiol y 1,0 mg de
progestágeno norgestrel.

•Dos comprimidos se dan dos veces, cada 12 horas (un total de cuatro comprimidos).
Un enfoque similar con la misma eficacia que es usar las píldoras de un paquete de
combinación de píldoras anticonceptivas que contienen el norgestrel, cada dosis debe
contener 1,0 mg de norgestrel o 0,5 mg de levonorgestrel su isómero activo, junto con 100
mg de etinil estradiol . Este tratamiento disminuye el riesgo de embarazo a un 2 por ciento.

•Los principales efectos secundarios son náuseas (en al menos el 50 por ciento de
mujeres) y vómitos (en un 20 por ciento), que se pueden minimizar o prevenir con
tratamiento previo o concomitante con un antiemético (por ejemplo, 10 mg de
metoclopramida).

•La siguiente menstruación después del tratamiento por lo general ocurren dentro de una
semana antes o después de la fecha prevista, si las reglas no se producen dentro de los
tres a cuatro semanas después del tratamiento se indica una prueba de embarazo.
¿Qué alternativas farmacológicas existen?

Régimen de sólo progestágenos

•Un nuevo enfoque, más eficaz es el uso de sólo progestágenos en pastillas

anticonceptivas.

•Un producto aprobado por la FDA (Plan B) está disponible en los Estados Unidos y se
compone de comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel, que deben tomarse dentro de las
72 horas después del coito sin protección en dos dosis separadas por 12 horas.

•Los ensayos clínicos que comparan directamente un régimen de sólo progestágenos con
una combinación de estrógeno y progestágenos indican que el enfoque de sólo
progestágenos es más eficaz, reduciendo el riesgo de embarazo al 1 por ciento y la
incidencia de náuseas y vómitos, hasta el 22 por ciento y 8 por ciento, respectivamente.

•Los datos recientes indican que el levonorgestrel solo, puede administrarse una vez en
una sola dosis, en lugar de dos veces en una dosis divididas, con la misma eficacia.

•En cambio, una sola dosis de la píldora de combinación de anticonceptivos hormonales

(incluyendo 200 mg de etinil estradiol) no se puede recomendar, dada la falta de datos
respecto a su efectividad y la probabilidad de efectos secundarios más graves.
¿Qué alternativas farmacológicas existen?

DIU

•La inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) que contiene cobre hasta cinco
días después del coito sin protección también reduce el riesgo de embarazo.

•Este planteamiento es apoyado por una serie de casos publicados, que incluyen
879 inserciones de DIU después del coito, con sólo un embarazo.

•En un estudio de 192 mujeres que solicitaron AE y se les trató con T de cobre, se
les hizo un seguimiento de 6 semanas y no hubo embarazos ni EIPA.

•Un importante beneficio de la inserción del DIU es que continúa proporcionando un

MAC, el 80 por ciento de los participantes en el ensayo continuó usando el DIU
después de la finalización del estudio.

•Un DIU es más caro que la anticoncepción hormonal de emergencia, pero es

rentable para las mujeres que deciden utilizar a largo plazo.

•El DIU de cobre es aprobado por la FDA para el uso de hasta 10 años, y los datos
clínicos indican que su eficacia dura por lo menos 12 años.
¿Qué alternativas farmacológicas existen?
¿Puede entregar este fármaco en las unidades de
asistencia pública del país?

•En Chile, en septiembre de 2006, el gobierno autorizó la distribución de la píldora, para mujeres
mayores de 14 años (sin el consentimiento de los padres de los menores de edad), en los
consultorios médicos públicos locales, a cargo de las municipalidades.
•Había un fallo de la Corte Suprema de Chile que había declarado ilegal el registro del fármaco
porque su efecto "antianidatorio" atentaría contra el derecho a la vida (derecho consagrado en la
Constitución y en el Pacto de San José de Costa Rica). La Corte Suprema sólo se refirió a una
marca específica de la píldora en su resolución y no al componente activo, estando por tanto
permitida su venta bajo otro nombre.
•En abril de 2008, el Tribunal Constitucional de Chile, resolviendo un requerimiento de
inconstitucionalidad de 36 diputados contra Decreto Supremo Nº 48/2007 del Ministerio de
Salud, que aprueba las “Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fertilidad”, acogió
únicamente la declaración de inconstitucionalidad de las normas del Decreto anterior que
ordenaban al sistema público de salud aconsejar y distribuir la “píldora del día después”,
prohibiendo por ende la distribución gratuita en el sistema público de este medicamento.

•El gobierno chileno envió el 30 de junio del 2009 un  proyecto de ley al Congreso con el fin de
garantizar la entrega de la AE. 

•Por lo tanto lo que se hace ahora es entregar una receta médica en los servicios del sistema
público para que la paciente pueda comprar en una farmacia la AE
Emergency contraception - a human rights issue
Horacio B. Croxatto, Soledad Díaz
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 20, No. 3, pp. 311e322, 2006

•La anticoncepción de emergencia es el único recurso de que las mujeres pueden

utilizar para evitar el embarazo después de tener relaciones sexuales sin protección
anticonceptiva.

•Podría ser un medio eficaz para prevenir embarazos no deseados y sus

consecuencias devastadoras para la salud de la mujer, el bienestar social y
proyecto de vida, y para el hijo no deseado, si todas las personas tuvieran amplio
acceso a información de buena calidad, educación y servicios de salud sexual y
reproductiva.

•A pesar del valor de la medicina preventiva de la anticoncepción de emergencia,

los sectores conservadores se oponen a su disponibilidad, apelando a los valores
morales que no son universalmente compartidos en las sociedades pluralistas.

•Algunos consideran que el mecanismo de acción es inaceptable que significaría la

restricción del derecho de elección de los demás, y practican la imposición de una
creencia particular o un conjunto de valores a todos los miembros de la comunidad,
violando así la libertad de la conciencia.
Bibliografía

•Emergency contraception. N Engl J Med 2003;349:1830-5.

•Emergency contraception. Am Fam Physician 2004;70:707-14,717-8.

•Emergency contraception. Reviews in Gynaecological Practice 3 (2003) 98–102.

•Mecanismo de acción del levonorgestrel en la anticoncepción de emergencia.

Rev Chil Obstet y Ginecol. 2004; 69 (2): 157-162.

•Emergency contraception - a human rights issue. Best Practice & Research

Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 20, No. 3, pp. 311e322, 2006