HISTORIAL

CLINICO

 
 Durante la valoración de enfermería y en particular al
obtener la historia clínica, la obtención se centra en el
efecto de los patrones psicosociales, étnicos y culturales
del paciente sobre la salud, la enfermedad y las prácticas
para el fomento de la salud
 
 El formato de la historia clínica ha sido tradicionalmente
una combinación de antecedentes médicos y valoración
de enfermería; tanto le revisión de sistemas como el perfil
del paciente se amplían para incluir relaciones personales
y familiares, estilo de vida, hábitos que influyen en la
salud y estrategias para resolver los problemas.
 informante

 No siempre es el enfermero, como sucede en el caso de
niños y personas desorientadas, confusas, inconscientes o
en coma.
 Consideraciones
culturales

 Cuando se obtiene la historia clínica, el entrevistador, debe
tomar en cuenta los antecedentes culturales del paciente.
 Las actividades y creencias culturales en cuanto a la salud,
enfermedad, asistencia, hospitalización y uso de
medicamento se aceptan como valores.
 La manera en que se perciben las practicas de salud
personal puede diferir entre una persona de una cultura
distinta y las enfermeras que prestan servicios de slud.
Contenido de la historia
clinica

 Datos biográficos
 Síntoma principal
 Padecimiento actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares
 Revisión de aparatos y sistemas
 Perfil del paciente
 Datos Geográficos

 Esta información nombre, apellidos. Domicilio, estado
civil, ocupación y grupo étnico del paciente. Algunos
entrevistadores prefieren hacer preguntas más
personales en esta etapa, en tanto que otros esperan a
establecer una relación de confianza o hasta que se
atiendan las necesidades más urgentes.
 Síntomas Principales

 El síntoma principal que lleva al paciente a buscar
ayuda.
 Se le pueden hacer una serie de preguntas como por
ejemplo:
 1- porque vino al centro de salud?
 2- porque lo hospitalizaron?
 O también pueden hacer otro tipo de preguntas para
poder llegar a la razón de porque acudió al lugar de
salud.
 Padecimiento Actual

La historia de la enfermedad actual es el
factor mas importante para que el personal
de salud elabore un diagnostico o determine
las necesidades del paciente. La exploración
física es útil.
Antecedentes Personales
Patológicos

 El resumen detallado de los antecedentes personales
patológicos es un componente valioso de la base de
datos. Después de obtener la descripción del estado
general del sujeto, se indaga sobre su estado de
vacunación alguna alergia y de algunos fármacos a utilizar.
 También se registran las fechas o edad del paciente al momento de la
enfermedad. Se obtienen antecedentes de las siguientes áreas:


 Enfermedad de la niñez: sarampión, rubeola, polio, mielitis, tos ferina, parotiditis,
varicela, escarlatina, fiebre reumática e infecciones estreptocócicas faríngeas.
 Enfermedades de la vida adulta
 Trastornos psiquiátricos
 Lesiones; quemaduras, fracturas, traumatismo cefálicos
 Hospitalizaciones
 Operaciones y procedimientos diagnostico
 Medicamentos actuales. Prescritos, que se venden sin receta médica, remedios
caseros terapias complementarias.
 Uso del alcohol
Antecedentes Familiares

 De los familiares se recolecta los datos que pueden
ser útiles para la salud del paciente a futuro.

 Se adquieren sobre padecimientos como cáncer,

hipertensión, cardiopatías, diabetes, diabetes, epilepsias,
etc. Uno de los métodos más sencillos para el registro de
tales datos es el árbol genealógico o genograma
 Revisión sistema de
aparatos

 La revisión del sistema puede organizarse en una lista de
verificación formal, que se convierte en parte de la
historia clínica de salud.

 Una ventaja de estas listas en que son fáciles de analizar y

están sujetas a menos errores que si el entrevistador se
basa en su memoria.
 Perfil del Paciente

 En la elaboración del perfi del paciente se recaba mas información
biográfica.
 La información obtenida en este punto es muy personal subjetiva,
la enfermera alienta la expresión abierta de los sentimientos y el
comentario de las experiencias personales del individuo.
 Con frecuencia, los pacientes están menos ansiosos si la entrevista
pasa de la información menos personal a lo mas personal.
 El perfil del paciente se divide en las siguiente áreas de
contenido:


 Acontecimientos pasados relacionados con la salud
 Estudios y ocupación
 Ambiente ( físico, espiritual, cultural e interdiciplinario )
 Estilo de vida ( costumbres y hábitos )
 Presencia de incapacidad física o mental
 Concepto de si mismo
 Sexualidad
 Riesgo de maltrato
 Estrés y respuesta ante los problemas.
 Exploración física

 Parte integral de la valoración de enfermería.
 Se realiza después del interrogatorio
 Se debe de realizar con las medidas de protección
adecuadas
 Se basa según los datos de la historia clínica
 Se realiza con un orden cefalocaudal.
 Se emplean 4 técnicas indispensables: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
 inspección

 Es el primer contacto que tiene el examinador con el
paciente.
 Se trata de sacar impresiones sobre el estado de la
salud del paciente.
 Dentro de la inspección podemos encontrar y valorar
los siguientes factores: postura y estatura,
movimientos corporales, nutrición, características del
habla y signos vitales.
 palpacion

 Nos ayudan a valorar según las técnicas de
palpación superficial o profunda, los vasos
sanguíneos superficiales, ganglios linfáticos, tiroides,
órganos abdominales y pélvicos además del recto.
 percusión

 Convierte la aplicación de la fuerza física en sonidos
 Los grados de densidad provocan sonidos que se
identifican como notas de percusión.
 Auscultación

 Es la habilidad de escuchar sonidos producidos
dentro del cuerpo
 Son producidos por el aire o por fluidos corporales
 Se realiza con el uso del estetoscopio colocado en
diferentes partes del cuerpo.
 
GRACIAS