Introducción
„ Al ser competencia del laboratorio
Valores de Referencia
Curso de Estadística para el Laboratorio Clínico
Juan Manuel Paz Fernández
Introducción
„ Es imprescindible para la correcta
obtención e interpretación de los
valores de referencia el conocimiento
y la descripción meticulosa de todos
los factores capaces de introducir
variaciones.
Concepto de Valores de
Referencia
„ El concepto de Valores de Referencia ha
sido formulado por el Expert Panel de la
IFCC y recogido, en ocasiones, con
algunos matices diferentes, por
comisiones “ad hoc” Nacionales con el
propósito de unificar conceptos,
métodos y terminología, habida cuenta
de la importancia formal y conceptual
de la comparación antes aludida.
clínico la producción e
interpretación de valores analíticos,
le corresponde el establecimiento de
valores de referencia en función de
la población a la que presta sus
servicios y de la metodología que
utiliza.
Concepto de Valores de
Referencia
„ Cualquier resultado del laboratorio
carece de interés por si mismo.
„ Una primera aproximación a dotar de
contenido el resultado de la
determinación de un constituyente es
su comparación con el valor de dicho
constituyente en una población
considerada como “sana”, es decir,
compararlo con los llamados Valores de
Referencia.
Concepto de Valores de
Referencia
„ Un Valor de Referencia se define como
el resultado analítico obtenido en un
Individuo de Referencia.
„ Este individuo es una persona que
pertenece a la comunidad a la que sirve
el laboratorio en cuestión, y que se
caracteriza fundamentalmente por
disfrutar de un estado de salud definido
por el propio investigador, no un estado
de salud “absoluto”.
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Concepto de Valores de
Referencia
„ Esta flexibilidad en la definición de Individuo
de Referencia permite establecer valores de
referencia utilizando grupos peculiares tanto
por:
„ Su estado fisiológico (mujeres embarazadas,
por ejemplo)
„ Su estado patológico (insuficiencias renales
en tratamiento con diálisis)
„ Su estado medicamentosos (mujeres
tomando anticonceptivos orales)
…sin menoscabo de los fundamentos teóricos.
Concepto de Valores de
Referencia
„ Por esta razón se recurre a la teoría estadística
del muestreo y se define la Muestra de
Referencia: un grupo representativo de la
población de referencia sobre el que se
realizarán las determinaciones analíticas y
sobre los datos obtenidos se inferirá los
parámetros de la población.
„ Es evidente que al actuar así se introducirán
errores debido a la imperfección de la
selección de los individuos.
Concepto de Valores de
Referencia
„ Las distribuciones de probabilidad de
los datos recogidos en la muestra de
referencia constituyen la distribución de
referencia.
„ Esta distribución no sigue
necesariamente un modelo gaussiano,
sino más bien la obtención de tal
modelo suele ser excepcional.
„ El tipo de distribución condiciona el
tratamiento estadístico de los datos.
Concepto de Valores de
Referencia
„ Todos los individuos que cumplan las
condiciones de inclusión definidas por el
investigador, constituyen la Población
de Referencia.
„ El número de las personas que integran
la Población de Referencia suele ser
inmenso y, por lo tanto imposible de
obtener.
Concepto de Valores de
Referencia
„ Esta imperfección, no obstante, será reducida
según vaya aumentándose el tamaño de la
muestra.
„ Por esta razón se definen unos intervalos de
tolerancia, en función del número de
individuos que constituyen la muestra de
referencia, de cada estimación de los
parámetros de la población.
„ Dentro de estos intervalos de tolerancia se
contiene con una probabilidad determinada el
auténtico valor del parámetro poblacional
Concepto de Valores de
Referencia
„ La probabilidad de que un resultado
forme parte de la población de
referencia a lo largo de toda la
distribución es, obviamente, máxima
(igual a la unidad).
„ Generalmente se suele definir el
intervalo de referencia como el
intervalo de resultados que comprenden
un 95% de la probabilidad total.
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Concepto de Valores de
Referencia
„ Los valores de referencia pueden ser
categorizados según diferentes criterios,
por ejemplo:
„ valores de referencia basados en
población
„ valores de referencia basados en
individuos
…los cuales pueden ser:
„ univariados o multivariados.
„ tiempo especificado o tiempo no
especificado.
Determinación de Valores de
Referencia
„ La determinación de valores de referencia
en un laboratorio clínico se hace necesario
fundamentalmente en dos situaciones:
„ al instaurar la medición de un nuevo
analito
„ al utilizar un método nuevo o diferente
„ Para la determinación de los valores de
referencia hay que cumplir una serie de
requisitos tanto en la fase preanalítica
como en las fases analítica y postanalítica.
Determinación de Valores de
Referencia
„ El mayor de los problemas es definir el estado
de salud.
„ El límite entre salud y enfermedad puede
llegar a ser difuso y además variar de
institución a institución. Por esto deberían
definirse claramente los criterios utilizados en
la literatura.
„ Dadas las dificultades en la definición de Salud,
conviene aplicar los criterios de exclusión,
basándose en una serie de exámenes, historia
clínica, examen físico y pruebas de laboratorio.
Concepto de Valores de
Referencia
„ La mayoría de los valores de referencia
publicados son valores de referencia
basados en población, univariados y
tiempo no especificado, es decir, los
especimenes son tomados de varios
individuos de referencia sin tener en
cuenta los ritmos biológicos y
analizados para un tipo de cantidad.
Determinación de Valores de
Referencia
„ En la fase preanalítica, un punto clave
es la selección de los individuos de
referencia.
„ Esto es quizás la parte más crítica del
trabajo, ya que cuanto más estrictos
seamos en la definición de individuo de
referencia, se obtendrán valores de
referencia mejores y más
representativos, pero el número de
individuos se verá disminuido
marcadamente.
Determinación de Valores de
Referencia
„ El primer paso para la selección de los
individuos de referencia es establecer
los criterios de exclusión.
„ Estos criterios deberían ser descritos y
documentados, para que sea factible
realizar comparaciones con otros
laboratorios.
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Determinación de Valores de
Referencia
„ Ejemplos de criterios de exclusión:
Determinación de Valores de
Referencia
„ También es sumamente
importante y apropiado
establecer, mediante criterios
de partición, los subgrupos de
referencia elegidos.
Determinación de Valores de
Referencia
„ En la preparación de los sujetos para la
determinación de los Valores de Referencia
hay que tener en cuenta los siguientes
factores:
Determinación de Valores de
Referencia
„ Ejemplos de criterios de exclusión:
Determinación de Valores de
Referencia
„ Ejemplos de criterios de participación:
Determinación de Valores de
Referencia
„ La selección de los individuos de
referencia puede hacerse atendiendo
diversos intereses y recursos
disponibles.
„ Los criterios de exclusión a utilizar
dependen del uso que se hará de los
valores de referencia y de la magnitud
medida.
„ Las particiones deberán limitarse a
aquellos valores de referencia cuyas
diferencias sean significativas.
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Determinación de Valores de
Referencia
„ Para la toma de muestra se puede
aplicar un muestreo directo cuando
se toman individuos al azar de una
población sana.
„ A veces se encuentra la dificultad
de no lograr el número apropiado
de individuos, por lo que
generalmente se los busca en los
exámenes laborales o en muestreo
de voluntarios.
Determinación de Valores de
Referencia
„ En la literatura se han definido otros métodos de
muestreo:
„ A priori:
„ Requiere tener bien definidos los criterios
de exclusión y partición antes de la
selección.
„ Es el mejor método para procedimientos de
laboratorio bien estudiados y donde se
conocen las causas de variabilidad
biológica.
„ Luego de obtener de la literatura una lista
de exclusión y partición, se realiza un
cuestionario para excluir del muestreo a
quienes no cumplen con los criterios
fijados.
Determinación de Valores de
Referencia
„ Los criterios de exclusión antes
expuestos, al igual que los criterios de
partición, contribuyen a definir la
población.
„ Para la exclusión o partición se deben
plantear cuestiones con preguntas
simples que se responderán por si o no.
„ En cuanto a los criterios de partición
dependen del analito, por ejemplo la
hemoglobina se afecta por la edad y el
sexo.
Determinación de Valores de
Referencia
„ También puede ser por muestreo
indirecto, como el que se hace
sobre una población no
seleccionada, aunque estos
métodos dan distribuciones
sesgadas hacia los valores
patológicos y con desviaciones
estándar mayores.
Determinación de Valores de
Referencia
„ A posteriori:
„ Puede ser apropiado para
procedimientos nuevos o poco
estudiados y cuando se tiene poca
información.
„ También en estudios para determinar
criterios de exclusión y partición.
„ En primer lugar se realiza el muestreo
y luego la exclusión y partición.
„ Resulta particularmente indicado
cuando los factores que definen los
subgrupos no son bien conocidos.
Determinación de Valores de
Referencia
„ Otros factores preanalíticos a tener en cuenta
son los siguientes:
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Determinación de Valores de
Referencia
„ En la fase analítica, se debe asegurar:
„ que el procedimiento y el instrumento
analítico sean similares a los utilizados
en los estudios clínicos
„ que todos los procedimientos estén bajo
control, monitorizando por un sistema de
control de calidad apropiado.
„ En caso contrario, los intervalos de
referencia obtenidos no tendrán validez.
Preparación de los Individuos
de Referencia
„ La estandarización de la
obtención de especimenes es
importante para el control de
variables preanalíticas que
pueden influir en la dispersión
del Intervalo de Referencia o no
ajustar el valor observado a la
Población de Referencia.
Preparación de los Individuos
de Referencia
„ Las condiciones de preparación
de los Individuos de Referencia
y de obtención de los
especimenes para analizar
deben ser conocidas por los
clínicos que recibirán los
informes del laboratorio.
Determinación de Valores de
Referencia
„ En la fase postanalítica, el análisis de los datos
se puede hacer de dos formas, dependiendo
del tipo de distribución:
„ Si se trata de una población con distribución
gaussiana, se puede calcular la media y la
desviación estandard de los valores para
crear el intervalo de confianza del 95%.
„ Si no se conoce la distribución de los valores
o no es gaussiana ni transformable en
gaussiana, el método no paramétrico es el
mas sencillo, el más directo y el adecuado.
Se calculan así los percentiles 2,5 y 97,5
como límites de referencia.
Preparación de los Individuos
de Referencia
„ Se pretende definir una
situación estándar o basal en
la que las condiciones del
individuo, de la técnica y del
material de obtención de
especimenes estén
perfectamente establecidas.
Preparación de los Individuos
de Referencia
„ Si los Valores de Referencia son
objeto de eventual transferencia a
otro centro es imprescindible
comunicar de alguna forma las
modalidades de preparación y
obtención de los especimenes, con
el fin de lograr una interpretación
correcta.
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Preparación de los Individuos
de Referencia
Preparación para la obtención de especimenes (1)
„ El día anterior a la obtención del espécimen
„ Se recomienda una ingestión energética total no
superior a 8400 julios diarios, distribuidos de
modo que la última comida no supere los 2000
julios.
„ La ingestión de alcohol será inferior a 2 gramos
y unicamente durante la comida principal.
„ Se indicará la prohibición de fumar.
„ Desde las 21 horas se restringirá cualquier
comida, unicamente se autorizará la ingestión
de agua.
„ Se aconseja reposar desde las 22 horas.
Preparación de los Individuos
de Referencia
Preparación para la obtención de especimenes (3)
„ Instrucciones para el día de la obtención del
espécimen: individuos ambulatorios
„ Se le indicará que se levante de la cama entre
una y tres horas antes de la extracción.
„ El desplazamiento hasta el centro donde se
efectuará la extracción en transporte público o
personal se limitará a un máximo de una hora.
„ El desplazamiento andando a velocidad
moderada se limitará a 500 metros o a 20
minutos.
„ En cualquier caso se anotará esta circunstancia,
y si el individuo acude conduciendo
personalmente el automóvil
Preparación de los Individuos
de Referencia
Extracción (2)
„ Se utilizará siempre el mismo tipo de material,
que previamente se habrá comprobado que no
produce interferencias con las
determinaciones.
„ No se recomienda el uso del torniquete, ni la
compresión digital de la venas.
„ Si se requiere una segunda venopunción, se
practicará en el otro brazo, tras un descanso
de 15 minutos, en el que no se autorizará al
enfermo ni levantarse ni realizar ningún
esfuerzo muscular.
Preparación de los Individuos
de Referencia
Preparación para la obtención de
especimenes (2)
„ Instrucciones para el día de la obtención
del espécimen: individuos hospitalizados.
„ No se les autorizará ir al lavabo una
hora antes de la extracción.
„ No se permitirá trabajo muscular desde
15 minutos antes de la extracción ni
durante el tiempo en que se realice.
Preparación de los Individuos
de Referencia
Extracción (1)
„ La extracción se realizará en intervalos fijos.
„ En individuos hospitalizados con el brazo
horizontal; en individuos ambulatorios con el
brazo a 45 grados del plano horizontal.
„ La piel se desinfectará utilizando siempre el
mismo desinfectante. Se recomienda el uso de
etanol ó 2-propanol 70%, o clorhexidina 0,5%,
dejando secar antes de proceder a la
venopunción.
Preparación de los Individuos
de Referencia
Preparación del espécimen (1)
„ Si se desea obtener plasma, la sangre
(con el anticoagulante apropiado), se
centrifuga a 1200xg durante 10
minutos.
„ Caso de que haya que congelar la
muestra, separar el plasma
sobrenadante de las células,
transfiriéndolo a un tubo adecuado.
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Preparación de los Individuos
de Referencia
Preparación del espécimen (2)
„ Si se desea obtener suero, la sangre
(sin anticoagulante) se mantiene a
temperatura ambiente al abrigo de la
luz durante el tiempo necesario para su
coagulación; seguidamente se
centrifugará y se actúa lo mismo que
en el caso del plasma.
Control de calidad en la producción
de de Valores de Referencia
„ Dentro de la información general que
deberá suministrarse al clínico, debe
constar la “inveracidad”, imprecisión (o
su suma, inexactitud), especificidad
analítica (substancias interferentes),
procedimientos de control de calidad y
variabilidad a largo plazo, que
mediatizarán la obtención de los Valores
de Referencia.
Control de calidad en la producción
de de Valores de Referencia
„ Esta relación es correcta cuando se trata de
distribuciones gaussianas, en las que el
Intervalo de Referencia ha sido calculado por
métodos paramétricos.
„ Cuando no sea éste el caso, no es en rigor
utilizable. Sin embargo, en muchas ocasiones la
contribución de la variación metodológica es
pequeña, por lo que puede utilizarse de forma
aproximada.
Preparación de los Individuos
de Referencia
Almacenamiento del espécimen
„ Si la determinación analítica se realiza dentro
de las 3 horas siguientes, se mantendrá el
espécimen a temperatura ambiente. Si la
determinación se realiza dentro de las 24
horas siguientes a la extracción a 4º C.
„ Por último, sin la determinaciones realiza
dentro de los 7 días siguientes a la extracción,
se mantendrán alícuotas congeladas a -20ºC;
la descongelación de estas muestras se hará
en una baño a 37ºC, homogeneizándose por
inversión y evitando una nueva congelación.
Control de calidad en la producción
de de Valores de Referencia
„ La varianza del Intervalo de Referencia
observado (s20) puede considerarse como la
suma de la varianza debida a la variación
fisiológica (intra e interindividual) (s2v) y la
variación metodológica (s2m). La relación entre
ambas puede formularse:
Descripción de la Muestra de
Referencia
„ La Muestra de Referencia es un subconjunto de
la Población de Referencia.
„ Puesto que la enumeración de la serie no es un
método adecuado para transmitir información,
la información contenida en esta serie se
describirá mediante unos parámetros que
caractericen su tendencia central y su
dispersión.
„ Otro procedimiento, la expresión de su función
de distribución, no es por lo general, ni fácil de
obtener ni de interpretar.
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Descripción de la Muestra de
Referencia
Descripción gráfica de una Muestra de Referencia (1)
„ Se recomienda representar siempre los Valores de
Referencia antes de proceder a calcular los
respectivos intervalos.
„ El histograma es el método gráfico habitual para
presentar los datos.
„ Es un gráfico de rectángulos dibujado en un sistema
de coordenadas en el que la magnitud medida se
representa en abscisas y la frecuencia relativa en
ordenadas.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Pruebas de gaussianidad
„ El desarrollo de Intervalos de Referencia paramétricos
exige que la Distribución de Referencia sea gaussiana, y
en caso contrario deberá optarse por:
„ (a) transformar los datos para obtener una
distribución gaussiana.
„ (b) proceder a calcular Intervalos de Referencia no
paramétricos.
„ Para verificar la gaussianidad de una población hay varios
tipos de pruebas y la IFCC recomienda dos: los
coeficientes de sesgo y curtosis (tests de coeficientes) y
el test de Anderson Darling.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (2)
„ Desde el punto de vista de la producción de Valores de
Referencia:
„ La normalización de una distribución de referencia
permitirá el cálculo de Intervalos de Referencia por
métodos paramétricos.
„ La homogeneidad de las varianzas permitirá utilizar
pruebas paramétricas en la comprobación de la
hipótesis de la igualdad de varios Intervalos de
Referencia, por ejemplo entre sexos
„ La linealidad permitirá realizar estudios de regresión
lineal paramétricos.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Descripción gráfica de una Muestra de Referencia (2)
„ La adecuada selección del tamaño del intervalo de
clase (amplitud) es importante para obtener el
máximo de información del histograma: sesgo
(asimetría), curtosis (apuntamiento), datos
aberrantes, etc. Un procedimiento recomendado
para obtener el tamaño del intervalo en el
histograma consiste en aplicar la siguiente fórmula:
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (1)
„ Las transformaciones matemáticas de los
Valores de Referencia tienen por objeto:
„ (a) conseguir que la varianza sea uniforme
en todo el intervalo de valores;
„ (b) conseguir la aditividad en análisis de
varianza;
„ (c) “normalizar” la distribución de
frecuencia;
„ (d) linealizar una distribución.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (3)
„ El cálculo de Intervalos de Referencia paramétricos
parece ser más preciso que los no paramétricos,
aunque sólo sea por que en los paramétricos
participan todos los valores numéricos de la serie
estadística, condensándose la infomación en dos
parámetros suficientemente conocidos: la media y
la desviación estandard.
„ Deberá evaluarse la eficacia de la transformación
chequeando los datos transformados con un test de
normalidad.
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Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (4)
„ Según que la falta de normalidad se deba a sesgo o
a curtosis , se utilizarán diferentes
transformaciones.
„ Algunas veces, cuando existe asociación entre la
variación intra e interindividual, deberá hacerse el
proceso en dos fases:
„ una primera transformación en la que por
ejemplo se elimine el sesgo y en menor grado la
curtosis
„ una segunda transformación, en la que se elimine
la curtosis restante.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (6)
Corrección del sesgo (2)
„ La transformación potencial de Box y Cox tiene
la ventaja de corregir tanto el sesgo positivo
como negativo, cuando x>0. Sin embargo, se
requiere un proceso iteractivo por ordenador
para el cálculo de la constante c.
„ La transformación exponencial de Manly, por su
carácter general (puede aplicarse tanto a datos
positivos como negativos) ha sido recomendada
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (8)
Reconversión de los datos
„ Una vez calculados los Límites de Referencia a
partir de los datos transformados, el Intervalo
de Referencia definitivo se obtendrá utilizando
la transformación inversa para deshacer el
anamorfismo utilizado.
„ Los Intervalos de Referencia definitivos serán
diferentes a los obtenidos sin la transformación
de los datos, o incluso pueda que sean
asimétricos.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (5)
Corrección del sesgo (1)
„ Las transformaciones logarítmica, logarítmica ampliada y
potencial:
„ y = log (x)
„ y = log (x+c)
„ y = xa
…son epecialmente útiles para corregir el sesgo positivo
„ De una forma general, la transformación log (x+c) sugerida
por Boyd y Flinn, y que tiene igual potencia que la
transformación raiz cuadrada, puede ser recomendable
cuando se trabaja con ordenadores, ya que el cálculo de la
constante c debe hacerse por procedimientos iteractivos.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (7)
Corrección de la curtosis
„ La curtosis positiva puede ser eliminada en ocasiones utilizando
la transformación seno hiperbólico de las variables
estandarizadas tras la corrección del sesgo
„ senh x = (ex – e-x)/2
„ sen-1 x= ln[x + v(x2 + 1)]
„ La platicurtosis es eliminable utilizando la transformación
inversa.
„ La curtosis en ambos sentidos se elimina utilzando la fución
potencial, según Boyd o la función modular de John y Draper,
aunque bajo la suposición de que la distribución es simétrica y
de que los datos han sido previamente estandarizados
Descripción de la Muestra de
Referencia
Transformaciones (9)
„ Si las distribuciones de referencia no son
normales, y las transformaciones referidas
resultan ineficaces para su normalización,
deberá utilizarse un método no paramétrico,
que satisface un buen número de requisitos
sin tener en cuenta la forma de la
distribución.
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Descripción de la Muestra de
Referencia
Detección y tratamiento de valores aberrantes (1)
„ La dispersión que se halla en un Intervalo de Referencia
es la suma de la dispersión debida a:
„ (1) la propia Población de Referencia, es decir la suma
de las variaciones intra e interindividuales
„ (2) la variación atribuible a los procedimientos
analíticos utilizados (error analítico)
„ (3) lo que Ascombe llama error de “ejecución”, por
ejemplo, equivocaciones en la selección de la Muestra
de Referencia en la que se hubiera incluido un
individuo enfermo, que introduce variaciones
“disparatadas”.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Detección y tratamiento de valores aberrantes (3)
„ Existen muchos procedimientos para detectar valores
aberrantes. Una fórmula de utilidad es la que se indica a
continuación:
„ Donde
„ Q1 es el primer cuartil (percentil 25)
„ Q3 es el tercer cuartil (percentil75).
„ Todo valor mayor que [1] o inferior a [2] es un valor
aberrante. Esta fórmula es independiente del tipo de
distribución.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Estimaciones con datos aberrantes (1)
„ Se han propuesto dos soluciones para evitar
perturbaciones ocasionadas por la existencia de datos
aberrantes:
„ (1) el desarrollo de estimaciones de parámetros de la
Población de Referencia robustos (resistentes a la
existencia de datos aberrantes) y eficaces (con poca
pérdida de información); estimando la media a partir
de la mediana y la desviación estándar a partir de
múltiplos del intervalo interfractílico.
„ (2) “Recortar” la Muestra de Referencia y estimar a
continuación los parámetros
Descripción de la Muestra de
Referencia
Detección y tratamiento de valores aberrantes
(2)
„ Cuando un Valor de Referencia se encuentra
especialmente alejado del conjunto
constituido por el resto de la Muestra de
Referencia, se le califica de valor aberrante;
ya sea porque refleje un error analítico no
tolerable, o un error “de ejecución” que lo
sitúa en una región de “improbabilidad”.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Detección y tratamiento de valores aberrantes (4)
„ Otra prueba utilizada para detectar datos
aberrantes o marginales es el test de Reed.
„ Este consiste en el cálculo del cociente D/R, donde:
„ D es la diferencia absoluta entre la observación
extrema ( máxima o mínima) y el siguiente valor.
„ R es el rango (amplitud) de todos los datos,
incluyendo los extremos.
„ Este cociente debe ser menor que 1/3; si es mayor a
ese valor se trata de un dato aberrante (marginal).
Descripción de la Muestra de
Referencia
Estimaciones con datos aberrantes (1)
„ Se han propuesto dos soluciones para evitar
perturbaciones ocasionadas por la existencia de datos
aberrantes:
„ (1) el desarrollo de estimaciones de parámetros de la
Población de Referencia robustos (resistentes a la
existencia de datos aberrantes) y eficaces (con poca
pérdida de información); estimando la media a partir
de la mediana y la desviación estándar a partir de
múltiplos del ¿¿¿intervalo interfractílico???.
„ (2) “Recortar” la Muestra de Referencia y estimar a
continuación los parámetros
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Descripción de la Muestra de
Referencia
Estimaciones con datos aberrantes (2)
„ Se han propuesto dos soluciones para evitar
perturbaciones ocasionadas por la existencia de datos
aberrantes:
„ (1) el desarrollo de estimaciones de parámetros de la
Población de Referencia robustos (resistentes a la
existencia de datos aberrantes) y eficaces (con poca
pérdida de información); estimando la media a partir
de la mediana y la desviación típica a partir de
múltiplos del intervalo interfractílico.
„ (2) “Recortar” la Muestra de Referencia y estimar a
continuación los parámetros
Descripción de la Muestra de
Referencia
Actitud ante los datos aberrantes (1)
„ Una completa información de la producción de
Valores de Referencia debe necesariamente
hacer alusión al número y procedimiento
utilizado en la detección de datos aberrantes.
„ Ante la presencia de un dato aberrante no debe
actuarse con ligereza eliminándolo sin más,
sino que debe procederse a una cuidadosa
revisión e investigación acerca de la
procedencia de tales valores aberrantes.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Actitud ante los datos aberrantes (3)
„ Una vez conocido el origen del dato aberrante,
podrá actuarse en consecuencia:
„ Eliminándolo de la Muestra de Referencia,
„ Revisando los criterios de inclusión, y por lo
tanto el resto de individuos de Referencia
„ Admitiendo que la distribución de Referencia
posee un sesgo mayor del previsto
Descripción de la Muestra de
Referencia
Estimaciones con datos aberrantes (2)
„ La estimación de la media a partir de la
mediana según el modelo (1) tiene una eficacia
del 64%, y por el procedimiento (2) de 100 –
g/30 (siendo g el porcentaje de valores
recortados).
„ La estimación de la desviación típica por el
método (1) tan sólo tiene una eficacia del 37%,
mientras que por el método de Dawson puede
llegar al 98%.
Descripción de la Muestra de
Referencia
Actitud ante los datos aberrantes (2)
„ Debe averiguarse si lo es:
„ Por tratarse de un error analítico
excesivamente grande, por ejemplo revisando
el protocolo de control de calidad y repitiendo
la determinación analítica;
„ O bien si se trata de un error de ejecución al
seleccionar la Muestra de Referencia, por
ejemplo incluir un individuo que sufriera una
enfermedad en el momento de ser calificado
como individuo de Referencia.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tipos de Intervalos de Referencia (1)
„ Intervalo interfractílico. El término fractil indica
un valor por encima o por debajo de cual existe
una proporción determinada de los datos de la
distribución.
„ Una extensión del término fractil es la de
percentil, esto es, el fractil referido a 100 datos.
Este tipo de intervalo es el más utilizado.
12
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tipos de Intervalos de Referencia (2)
„ Los valores comprendidos entre dos fractiles
(generalmente los percentiles 2,5 y 97,5)
delimitan el intervalo de referencia.
„ Estos límites se escogen de forma arbitraria y,
en ocasiones, pueden ser asimétricos. Por esta
razón, debe expresarse a partir de qué fractil se
ha calculado el intervalo.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tipos de Intervalos de Referencia (4)
„ Intervalo de tolerancia: es aquel en que se halla
comprendida una proporción específica de los
valores de referencia con un grado de confianza
determinado.
„ En este caso debe cumplirse la condición de la
muestra al azar, ya que este intervalo de
referencia se basa en la certeza de que la
muestra es realmente un estimación de la
población.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tipos de Intervalos de Referencia (6)
„ Es preferible determinar el intervalo de referencia
por el método de los fractiles. Siempre son una
descripción válida de los valores de referencia y, si
la muestra está obtenida al azar, se puede obtener
una estimación de los verdaderos fractiles de la
población.
„ El cálculo de los Intervalos de Referencia,
dependiendo de que la distribución sea o no a la
gaussiana, puede hacerse mediante métodos
paramétricos o por métodos no parámetricos.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tipos de Intervalos de Referencia (3)
„ Existen dos problemas en la utilización de los fractiles:
„ El intervalo de referencia obtenido en la muestra de
datos utilizada sólo es una estimación del intervalo de
referencia de la población, siempre y cuando los
individuos que compongan esta muestra hayan sido
escogidos al azar.
„ La imprecisión de los fractiles de la muestra como
estimación de los de la población.
„ Esta imprecisión está inversamente relacionada con el
tamaño de la muestra.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tipos de Intervalos de Referencia (5)
„ Intervalo de predicción: es un intervalo definido
por unos límites superior e inferior, entre los
cuáles se espera que se halle comprendido un
valor de referencia con un grado de confianza
determinado.
„ También en este caso debe cumplirse la
condición de la obtención aleatoria de la
muestra.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Cálculo paramétrico del Intervalo de Referencia (1)
„ Para calcular el intervalo interfractílico, se procederá
de la forma siguiente:
(1) Calcular las estimaciones de la media y la
desviación estándar de la forma usual
(2) Calcular los límites de Referencia de acuerdo
con la fórmula:
Donde k es el valor de la distribución de Gauss para el
nivel de probabilidad fijado (generalmente se toma α
= 0,05, siendo entonces κ = 1,96).
13
Determinación de Intervalos de
Referencia
Cálculo paramétrico del Intervalo de Referencia (2)
„ Calcular el intervalo de confianza paramétrico de cada
fractil. La siguiente expresión permite calcular el
intervalo de confianza al 90% de cada fractil:
Donde
„ s es la desviación típica de la muestra
„ n es el número de datos.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Determinación no paramétrica del Intervalo de Referencia (2)
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tamaño de muestra para la determinación
de los valores de referencia (2)
„ Para obtener estimaciones no
paramétricas fiables de los intervalos de
confianza al 90 % de los fractiles, tanto
la IFCC como el NCCLS recomiendan
como mínimo un tamaño de muestra de
120.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Determinación no paramétrica del Intervalo de Referencia (1)
„ Procedimiento:
„ Ordenar los Valores de Referencia en orden ascendente.
„ Calcular los fractiles – generalmente los percentiles 2,5
y 97,5 – correspondiente a los Límites de Referencia,
mediante la expresión:
Fractil inferior = 0,025(n + 1)
Fractil superior = 0,975(n + 1)
„ Calcular el intervalo de confianza de cada Límite de
Referencia. Generalmente se calculan Intervalos de
Confianza al 90% o al 70%. Puede hallarse varias
tabulaciones en la literatura.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Tamaño de muestra para la determinación de los valores
de referencia (1)
„ La imprecisión en la estimación de los fractiles
aumenta en la medida que el tamaño de la muestra
disminuye.
„ Los α fractiles y (1 - α) fractiles no son estimables al
menos que α sea como mínimo del orden de 1/n,
siendo n el tamaño de muestra (estimación
paramétrica).
„ De este modo la determinación paramétrica de los
fractiles 0,025 y 0,975 requiere al menos 40 valores.
Determinación de Intervalos de
Referencia
Determinación del Intervalo de Referencia en
muestras “censuradas” (1)
„ Una muestra aleatoria se denomina “censurada”
cuando algunas observaciones quedan situadas en
una región perfectamente identificable pero cuyos
valores absolutos se desconocen.
„ Por ejemplo, los Valores de Referencia obtenidos en
aquellas determinaciones analíticas cuyo método
tenga un límite detección tal que un cierto número
de valores son inferiores a dicho límite de detección
“xo”, comunicándose el resultado como “menor que
xo”.
14
Determinación de Intervalos de
Referencia
Determinación del Intervalo de Referencia en
muestras “censuradas” (2)
„ Se clasifican las muestras censuradas como:
„ “Tipo I” cuando existe un punto fijo a partir del
cual se obtiene la información cuantitativa
„ “Tipo II” cuando es un número fijo de
observaciones para el que no se dispone de
valores cuantitativos.
„ En el Laboratorio Clínico el caso mas habitual son
las muestras censuradas Tipo I.
Criterios para el cálculo de intervalos de
referencia separados (criterios de partición)
Criterios (1)
„ Se proponen tres criterios:
„ Criterio de Harris y Boyd.
„ Criterio de Latí y cols.
„ Criterio de Linton et al.
Criterios para el cálculo de intervalos de
referencia separados (criterios de partición)
Criterio de Harris y Boyd (2)
„ Aplicando este criterio se obtienen los siguientes
estados de clasificación:
„ Si z<z Crit 3, la partición no es recomendada
„ Si z Crít 3 ¡ z ¡ z Crít 5, la decisión de la partición
debe hacerse en base a otras consideraciones que
las meramente estadísticas (marginal)
„ Si z ¡ z Crìt 5, se recomienda la partición (partición)
Determinación de Intervalos de
Referencia
Determinación del Intervalo de Referencia en muestras “censuradas”
Tipo I
Procedimiento:
„ Estimar el valor de la media y la varianza a partir de los datos
existentes mediante las siguientes fórmulas. Los datos deben
ser normales (o normalizables) mediante las transformaciones
oportunas según comentamos anteriormente).
„ x* = x - λ(x – x0)
„ s*2 = s2 + λ(x – x0)
…donde x* y s* son las estimaciones de la media y la varianza
de la población censurada, x y s2 son, respectivamente, la
media y varianza muestrales, x0 es el límite de detección y λ es
el valor tabulado por Cohen al que se accede mediante el
cálculo de los siguientes parámetros:
g = s2/(x – x0)2
h = (n – m)/n
Criterios para el cálculo de intervalos de
referencia separados (criterios de partición)
Criterio de Harris y Boyd
„ Partiendo de dos subgrupos, por ejemplo
varones/hembras con medias µ1 y µ2, desviaciones
estándar σ1 y σ2 y n1 y n2 los tamaños maestrales
de dichos subgrupos Harris y Boyd plantean la
siguiente ecuación:
z = (µ2 - µ1)/[(σ12/n1) + (σ22/n2)]1/2
… y proponen un valor crítico de 5 para z, ajustado
por el tamaño muestral, como un umbral para
partición
z Crít 5 = 5(n/120)1/2
Criterios para el cálculo de intervalos de
referencia separados (criterios de partición)
Criterio de Lati y cols.
Se calculan las desviaciones estándar de los dos subgrupos
„ Si la ratio de las desviaciones estándar ( la mayor dividida por la
más pequeña) de los dos subgrupos, R > 1,5 se recomienda la
partición
„ Si R ¡ 1,5, calcular DL y DU, las distancias entre los límites mas
bajos y mas altos de referencia, respectivamente, de los grupos y
usar la desviación estándar del subgrupo mas pequeña como
escala unidad (s).
„ Si ambas DL y DU son < 0,25 s, la partición no es recomendada (no
partición)
„ Si DL , DU está en el intervalo [0,25 s, 0,75 s] y ninguna es ≥ 0,75 s,
la decisión de partición debe hacerse en base a otras
consideraciones que las meramente estadísticas (marginal)
„ Si DL o DU o ambas son ¡ 0,75 s, la partición es recomendada
(Partición).
15
Criterios para el cálculo de intervalos de
referencia separados (criterios de partición)
Criterio de Linton et al
Recomiendan dividir los datos en
subgrupos.
Si la diferencia entre las medias de los
subgrupos excede del 25% de la
amplitud del intervalo de referencia del
95% para el grupo combinado, se
recomienda la partición
Valores de referencia
intraindividuales
Variabilidad intraindividual (1)
„ La variabilidad total de los resultados analíticos puede
expresarse de la siguiente forma:
Donde:
Valores de referencia
intraindividuales
Variabilidad intraindividual (3)
„ Cuando el i.i. es superior a 1,4, los valores de
referencia basados en población tienen utilidad
con fines comparativos, pero si es inferior a 0,6
el intervalo de referencia basado en la
población es poco sensible, ya que incrementos
relativamente grandes observados en un
individuo pueden pasar desapercibidos al
compararlos con un intervalo de referencia,
poblacional cuya amplitud lo enmascare.
Criterios para el cálculo de intervalos de
referencia separados (criterios de partición)
Criterios (2)
„ Consideraciones no estadísticas:
„ ¿Es fácil en la práctica clínica obtener la
información deseada para ser usada como un
subgrupo descriptor?
„ ¿Se usa el límite de referencia como un límite
fijado de decisión clínica)? Una respuesta
positiva a esta cuestión apoya la partición porque
se incrementa la importancia de un límite de
referencia preciso,
„ ¿Apoyan los datos de la literatura la partición?
Valores de referencia
intraindividuales
Variabilidad intraindividual (2)
„ Hace años se introdujo el concepto de índice de
individualidad (i.i.), definido por la siguiente expresión:
Donde:
Valores de referencia
intraindividuales
Variabilidad intraindividual (4)
„ Una solución general a este problema es la
partición de la población según criterios que
reduzcan la variabilidad a través de aumentar la
homogeneidad de la subpoblación.
„ Otra forma de mejorar la sensibilidad del
intervalo de referencia, en estos casos donde la
variabilidad interindividual es
proporcionalmente mayor, es calcular
intervalos de referencia para el individuo.
16
Valores de referencia
intraindividuales
Variabilidad intraindividual (5)
„ Los valores de referencia basados en individuos son
valores puros del mismo individuo, obtenidos
cuando el/ella estaba en un estado de salud
definido.
„ La comparación de valores observados con valores
de referencia basados en individuos frecuentemente
es un métodos más sensible para detectar cambios
en el estado bioquímico o fisiológico, porque la
variabilidad generalmente es menor en un
individuo que en el conjunto de individuos
Valores de referencia
intraindividuales
Valores de referencia intraindividuales (2)
„ Para poder utilizar un intervalo de referencia
individual deberán satisfacerse las siguientes
condiciones (1):
„ deben haberse obtenido determinaciones
analíticas con las que calcular el intervalo de
referencia;
„ estas determinaciones previas deben haberse
realizado en igualdad de condiciones por lo que
hace referencia tanto a los aspectos analiticos
como fisiopatológicos del individuo.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (1)
„ El cálculo de los valores de referencia
intraindividuales se basa en la parte de la
estadística denominada análisis de series
temporales.
„ El análisis de series temporales tiene por finalidad la
descripción de fenómenos que se suceden en el
tiempo, su explicación, la predicción de eventos
futuros, y el control de tales fenómenos si esto es
posible.
„ Los fenómenos a los que se alude son fenómenos
aleatorios.
Valores de referencia
intraindividuales
Valores de referencia intraindividuales (1)
„ Los valores de referencia intraindividuales se
obtendrán calculando un intervalo de resultados
analíticos que contenga -con una determinada
probabilidad- el resultado de analizar un próximo
espécimen siempre y cuando se tengan en cuenta
los especímenes anteriores.
„ Un intervalo así definido es un intervalo de
predicción y su estimación es el intervalo de
referencia del individuo.
Valores de referencia
intraindividuales
Valores de referencia intraindividuales (3)
„ Para poder utilizar un intervalo de referencia
individual deberán satisfacerse las siguientes
condiciones (2):
„ para poder efectuar el cálculo del intervalo de
predicción se asume que las determinaciones
analiticas fueron realizadas con una
periodicidad regular
„ los modelos teóricos en los que se basan los
cálculos propuestos corresponden al análisis de
series temporales.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (2)
„ En el análisis de series temporales se
consideran observaciones ordenadas en el
tiempo que pueden ser dependientes o no
dependientes.
„ Cuando una observación es dependiente de las
anteriores, éstas pueden ser utilizadas para
predecir, con un margen de confianza
determinado, su valor.
„ Si pudiera predecirse con toda exactitud se
trataría de fenómenos determinísticos.
17
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (3)
„ Por lo general, las series temporales que
pueden ser encontradas en Bioquímica
Clínica son de tipo no determinístico,
esto es, que pueden ser utilizadas para
predecir sólo en parte un resultado o,
dicho de otro modo, predicen un
resultado con un determinado grado de
confianza.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (5)
„ El análisis de series temporales distingue dos tipos de
modelos:
„ los modelos estacionarios, caracterizados por la
ausencia de cambios sistemáticos en la tendencia, en
su variancia y en la periodicidad.
„ los modelos no estacionarios.
„ Las técnicas estadísticas hacen referencia a modelos
estacionarios.
„ Cuando aparece un fenómeno no estacionario, a través
de transformaciones matemáticas se puede convertir en
estacionario, suprimiendo la periodicidad o la tendencia.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (7)
„ Un modelo general que explique la variabilidad
de mt podría ser:
Donde:
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (4)
„ Aunque no de forma unánime, en análisis de series
de tiempo se consideran varios tipos de variación
susceptible de ser analizada y posteriormente
eliminada:
„ Variaciones cíclicas, por ejemplo, la variación
estacional, circadiana, etc.;
„ Tendencias, cambios en el valor promedio;
„ Fluctuaciones irregulares que se producen
aleatoriamente sin seguir un patrón definido.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (6)
„ En un instante t, la concentración real de un
constituyente bioquímico es mt
„ Sin embargo, al existir una desviación o error
analitico y preanalitico ya se obtiene una
estimación de esta concentración.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (8)
„ Uno de los parámetros particularmente
interesantes es el denominado coeficiente de
auto correlación ρ .
„ Este parámetro se calcula de forma semejante a
un coeficiente de correlación entre datos
apareados, teniendo en cuenta que aquí se
aparea el primer resultado con el segundo, el
segundo con el tercero, el tercero con el cuarto
hasta el penúltimo con el último.
18
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (9)
„ El coeficiente de auto correlación ρ adquiere valores
comprendidos entre -1,0 y 1,0.
„ Si es negativo indica que el valor verdadero tiende
a oscilar entre un instante y otro.
„ Cuando ρ es igual a 0 indica que no existe ninguna
relación entre las determinaciones.
„ Cuando ρ se aproxima a 1,0 tanto más probable es
la dependencia entre determinaciones sucesivas.
„ El valor absoluto de ρ igual a 1,0 indica que no
existe un punto homeostático donde referirse.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (11)
„ Cuando el coeficiente de autocorrelación sea
cero se tendrá un modelo denominado
estríctamente homeostático. El modelo general
quedará así:
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (13)
„ La selección de uno u otro modelo
implicará la forma de establecer los
futuros valores.
„ Cuando un valor observado rebasa el
límite de referencia intraindividual debe
ser considerado patológico, aunque no
llegue a rebasar el límite de referencia
poblacional.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (10)
„ A partir de las observaciones disponibles se realizarán las
estimaciones de los parámetros µ, σ2a, ρ, σ2e y el intervalo
de predicción.
„ Sin embargo, para que las estimaciones sean válidas el
número de observaciones previas debe ser muy grande
(sobre las cincuenta puede empezar a calcularse con
ciertas garantías). Este número raramente se alcanza en
química clínica por lo que debe adoptarse una actitud
práctica, considerando dos situaciones extremas:
„ cuando ρ = 0
„ cuando ρ = 1.
Valores de referencia
intraindividuales
Fundamentos teóricos (12)
„ Cuando el coeficiente de autocorrelación sea la
unidad se tendrá el denominado modelo random
walk (camino al azar).
„ Es un modelo de serie temporal no estacionario,
donde el término de errores, ei , es en realidad un
número indeterminado ya que no existe el punto de
referencia o valor homeostático.
„ El modelo general quedará así:
Utilización de los Valores de
Referencia
Comparación de poblaciones (1)
„ La comparación de diferentes poblaciones entre si puede
tener diferentes objetivos:
„ estudios epidemiológicos o antropológicos (resultan
obligados cuando se considere la posibilidad de
transferir los valores hallados en una Población a otra
diferente).
„ estudios de selección de determinaciones bioquímicas,
en que la Población de Referencia actúa de control en la
valoración de la efectividad clínica de una
determinación.
„ estudios de valoración de efectos de medicamentos y
otros agentes exteriores sobre las determinaciones.
19
Utilización de los Valores de
Referencia
Comparación de poblaciones (2)
„ ESTADO DE REFERENCIA: En la
comparación de dos o más poblaciones,
puede ser interesante desde el punto de
vista de economizar tiempo, esfuerzo y
costes, el definir un Estado de Referencia
en que se realizará la comparación
Utilización de los Valores de
Referencia
Comparación de un valor observado con los Valores de
Referencia (1)
„ Cuando se habla de “comparación” se hace en un
sentido mas trivial que estadístico de la palabra.
„ Sin embargo, no debe perderse de vista que tal
comparación puede resultar equívoca si no se
ajusta al máximo la Población (subpoblación) de
Referencia a las características del individuo del
que se ha observado el valor analítico que se desea
interpretar.
Utilización de los Valores de
Referencia
Comparación de un valor observado con los Valores de
Referencia (3). Transformaciones:
„ Transformaciones lineales basadas en la dispersión
de la Población de Referencia.
„ Transformaciones lineales basadas en la localización
de la Población de Referencia
„ Transformaciones lineales basadas en la localización
y la dispersión
„ Otras transformaciones: fractiles
„ Aproximación bayesiana
„ Índice de atipismo
Utilización de los Valores de
Referencia
Comparación de poblaciones (3)
„ ESTADO DE REFERENCIA:
En base a estudios epidemiológicos, puede definirse el
siguiente Estado de Referencia:
„ Individuos de 20 a 30 años
„ Sin sobrecarga ponderal
„ Ayuno previo de 12 horas
„ No tomar medicamentos
„ Consumir menos de 45 gramos de alcohol por día
„ Fumar menos de 10 cigarrillo por día
„ Sin enfermedad manifiesta
Utilización de los Valores de
Referencia
Comparación de un valor observado con los Valores de
Referencia (2)
„ El valor observado puede presentarse solo o
acompañado de alguna transformación que “suplante”
su valor, y que contenga simultáneamente la
información inherente al valor observado y a los
Valores de Referencia.
„ Existen numerosas transformaciones descritas en la
literatura. Su elección deberá hacerse en función
tanto de la situación clínica en que deba actuarse
como de las disponibilidades de cálculo o apoyo
informático.
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Región de referencia multivariada (1).
„ Desde hace varios años, se ha procurado adaptar
el método de los intervalos de referencia al caso
particular de los perfiles bioquímicos,
constituidos por pruebas bioquímicas que forman
un conjunto coherente desde el punto de vista
biológico (por ejemplo pruebas de función
tiroidea, perfil hepático, etc.).
„ Estos perfiles contemplan específicamente un
órgano o una función del organismo.
20
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Región de referencia multivariada (2).
„ Entre las determinaciones que constituyen un perfil
se encuentran correlaciones y complementariedades
que aumentan su eficiencia diagnóstica.
„ Parece pues lógico, que un perfil sea interpretado
globalmente, teniendo en cuenta las interrelaciones
entre sus distintos componentes.
„ En este campo, es necesario tener en consideración
la distribución multigaussiana, generalización de la
distribución gaussiana clásica.
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Paradojas de la interpretación multivariada (1).
„ La interpretación de un perfil bioquímico por el método
de la región de referencia RR, o por el que consiste en
comparar cada resultado de una determinación
separadamente respecto a su intervalo de referencia
(obteniéndose así una «caja» multivariada RR´),
conduce a veces a situaciones paradójicas.
„ Ello es debido al hecho de que en el segundo caso, la
probabilidad de que todos los resultados del perfil se
encuentren en el interior de su intervalo de referencia
respectivo, es decir (0,95)m, disminuye con el valor de m.
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Paradojas de la interpretación multivariada (3).
Paradoja de tipo 1
„ La paradoja de tipo 1 es la más frecuente.
„ Se produce cuando el perfil es «normal» en la
interpretación a nivel multivariada (D2 ¡ K), pero uno o
más resultados del perfil son «patológicos», es decir, se
encuentran fuera de su intervalo de referencia.
„ Las desviaciones univariadas no están exentas de
interés clínico y pueden quedar enmascaradas por una
interpretación de los resultados estrictamente
multivariada. Es aconsejable utilizar las dos
aproximaciones con buen sentido.
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Región de referencia multivariada (3).
„ La hipótesis de multigaussianidad es esencial.
Es necesario que cada constituyente
bioquímico del perfil siga una distribución
gaussiana, de no ser así es necesario utilizar
alguna transformación.
„ El mismo método permite también juzgar la
presencia de perfiles aberrantes (o extremos).
Estos perfiles deben ser eliminados o
corregidos.
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Paradojas de la interpretación multivariada (2).
„ Expresado de otra forma, a medida que aumentan el
número de determinaciones, aumenta la probabilidad
de obtener algún resultado patológico.
„ Así, para m = 10, (0,95)10 = 0,60, es decir, existen 4
probabilidades sobre 10 de obtener un resultado
anormal en alguna de las 10 determinaciones.
„ Esta situación empeora cuando existen correlaciones
importantes entre las distintas determinaciones.
Estos resultados se confirman en la práctica.
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Paradojas de la interpretación multivariada (4).
Paradoja de tipo 2
„ Este tipo de paradoja, más rara (inferior al
1%).
„ Ocurre cuando el resultado de cada una de las
determinaciones del perfil son normales, pero
el perfil es «patológico» desde el punto de
vista multivariado.
21
Valores de Referencia: univariantes
versus multivariantes
Paradojas de la interpretación multivariada (5).
„ Debido a la presencia de las paradojas de uno y
otro tipo, se recomienda unir una interpretación
multivariada con la univariada.
„ La eficiencia diagnóstica aumenta.
„ La aproximación multivariada es menos
susceptible a los cambios individuales de las
determinaciones de un perfil, pero permite poner
en evidencia la existencia de perfiles anormales
que de otra forma hubieran pasado
desapercibidos al analista o al clínico.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (2).
„ Puede suceder que el número de individuos de
referencia disponible sea escaso. Esto ocurre en
algunos centros hospitalarios cuya actividad
asistencial se realiza en pacientes previamente
seleccionados y donde el individuo presuntamente
sano acude muy raramente.
„ En otros casos, el volumen de trabajo del laboratorio
es pequeño, con lo que el tiempo necesario para
reunir una muestra de referencia sería demasiado
largo.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (4).
„ En cualquier caso, puede parecer excesivo que se
dupliquen trabajos de producción de valores de
referencia en varios laboratorios o centros que
sirvan a una misma comunidad y muchas veces
geográficamente muy próximos.
„ Por todo ello, la adopción de valores de
referencia producidos por otro laboratorio -o por
el mismo laboratorio, pero con otro método
analítico- constituye una solución.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (1).
„ Muchos laboratorios clínicos obtienen sus
valores de referencia de acuerdo con las
recomendaciones elaboradas por las
sociedades nacionales y por la Federación
Internacional de Química Clínica.
„ En algunas ocasiones la producción de
valores de referencia no resulta fácil o
incluso puede no ser posible.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (3).
„ En tales casos se recurre a buscar una muestra
de referencia constituida por personal de
laboratorio, muestra que a menudo es sesgada y
que adolece de representatividad por tratarse de
un muestreo dirigido.
„ Por último, el coste de las determinaciones
destinadas a obtener valores de referencia puede
ser demasiado oneroso para un determinado
laboratorio.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (5).
„ No obstante, para que la adopción de valores
de referencia sea correcta debe verificarse
previamente la transferibilidad de los mismos.
„ Por transferibilidad se entenderá la propiedad
de poder ser asumidos como propios los datos
obtenidos por un laboratorio diferente (o en el
mismo laboratorio, por un método diferente) al
que los ha producido.
22
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (6).
„ La transferencia de valores de referencia puede hacerse:
„ Dentro del propio laboratorio cuando, por ejemplo, se
sustituye un método analítico o un instrumento por otro, y
la repetición de la producción de valores de referencia se
considera lenta, cara o poco práctica.
„ En otras ocasiones se implanta una nueva determinación
analítica en un laboratorio, dentro del área de influencia de
otro centro donde ya se han producido valores de
referencia, siendo razonable entonces adoptar los del otro
centro.
„ Cuando ninguna de las circunstancias mencionadas son
posibles, debe recurrirse a la literatura científica o
comercial disponible.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (8).
„ El sistema que se recomienda consiste en: .
„ La producción en el mismo laboratorio de una serie de
valores de referencia dentro de los límites de lo posible por
lo que se refiere a número y representatividad.
„ El estudio detallado de las características técnicas de los
métodos analíticos utilizados.
„ El estudio de los constituyentes bioquímicos desde el punto
de vista fisiopatológico, de las variaciones intra e
interindividuales.
„ La consideración de las características epidemiológicas o
de representatividad de la muestra de referencia, que
constituye la base de la comparación.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Procedimiento general (1)
„ El procedimiento recomendado aquí se inicia con la
producción de una serie corta de valores de
referencia en el laboratorio que desea adoptarlos.
„ Estos valores se obtienen con todas las
limitaciones ya citadas que impedían al laboratorio
producir sus propios intervalos de referencia según
las recomendaciones habituales.
„ A pesar de todo, la selección de individuos deberá
hacerse de la forma más precisa y representativa
posible.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Introducción (7).
„ El laboratorio que adopta los valores de referencia :
„ anteriormente producidos en este mismo laboratorio
„ producidos en otro laboratorio,
„ escritos en la literatura
„ o contenidos en el folleto que acompaña a los
equipos de reactivos
…tiene la obligación de comprobar que tales valores se
ajustan a la población que atiende este laboratorio, y
que la comparación que efectuará el clínico cuando
reciba el informe analítico será hecha con valores de
referencia apropiados
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Cálculo del intervalo de referencia
„ El intervalo de referencia puede calcularse de
forma paramétrica o de forma no
paramétrica según criterios expuestos
anteriormente.
„ El tipo de intervalo marcará claramente la
estrategia a seguir cuando se vaya a transferir
o a adoptar intervalos de referencia.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Procedimiento general (2)
„ En caso de disponer de información
contrastada acerca de factores de variación
que sugieran la necesidad de introducir
particiones en la población (por ejemplo, la
edad), todas las anteriores consideraciones
sobre la transferibilidad de valores de
referencia pueden hacerse extensivas a
subpoblaciones de referencia originadas como
consecuencia de tales particiones.
23
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Procedimiento general (3)
„ Se introduce entonces el problema de
seleccionar además un grupo o segmento de la
población de referencia.
„ En tales casos se recomienda seleccionar un
grupo homogéneo de individuos denominado
estado de referencia.
„ A partir de este momento la estrategia a seguir
viene condicionada por la información
disponible.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Procedimiento general (5)
„ Cuando solamente se dispone del intervalo de
referencia candidato a ser adoptado,
desconociendo la eventual equivalencia
analítica o biológica, no es excesivamente
recomendable proceder a la transferencia de
estos intervalos.
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Parámetros de centralización:
comparación de medias (1)
„ La comparación estadística de dos
medias, x1 y x2 estimadas a partir de
dos muestras compuestas de n1 y n2
observaciones, se hará mediante la
prueba t de Student.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Procedimiento general (4)
„ Si se dispone de la serie completa de valores de
referencia que ha dado origen al intervalo de
referencia candidato a ser adoptado, puede
procederse a una comparación de los estadísticos que
caracterizan a las dos muestras.
„ La comparación puede ser paramétrica (comparación
de medias y varianzas) o no paramétricas (mediante
la prueba de Kolmogorob para la comparación de dos
grupos de datos).
„ La hipótesis a demostrar es que ambas muestras
proceden de la misma población.
Transferibilidad de Valores de
Referencia
Procedimiento general (6)
„ Cuando el intervalo de referencia a adoptar sea
un intervalo calculado de forma paramétrica y
se conozcan las equivalencias analíticas y
biológicas, se seguirá el esquema descrito en el
apartado: “Comparación y transferencia de
intervalos de referencia calculados de forma
paramétrica”.
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Parámetros de centralización: comparación de medias (2)
„ Limitaciones: esta prueba es utilizada correctamente
cuando:
„ ambas muestras han sido seleccionadas
independiente y aleatoriamente
ambas muestras han sido obtenidas de una población
„
que aproximadamente se distribuye según la ley de
Gauss, o por lo menos simétricamente si es numerosa
(n> 30 individuos);
„ cuando siendo n1 ≠ n2 se ha verificado la igualdad de
varianzas.
24
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Parámetros de centralización: comparación de
medias (3)
„ La prueba no paramétrica equivalente, la
prueba U de Mann-Whitney, implica el
conocimiento de toda la serie de valores de
referencia candidatos a ser transferidos.
„ Por esta razón, caso de no satisfacer los
requisitos de la prueba t, la comparación de
intervalos de referencia deberá hacerse por el
procedimiento general no paramétrico
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Conclusiones (1)
„ Cuando las comparaciones de los parámetros que
definen la centralización y la dispersión de la muestra de
referencia, candidata a ser transferida con la serie de
valores obtenidos en el laboratorio que desea adoptarlos,
dan como resultado que ambas muestras proceden de la
misma población, podrán adaptarse los valores de
referencia.
„ Es razonable admitir los intervalos correspondientes a
subpoblaciones originadas a partir de particiones según
criterios de variación biológica.
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Conclusiones (3)
„ Esquemáticamente:
Donde:
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Parámetros de dispersión: comparación de
dos varianzas
„ La comparación de la dispersión de dos
intervalos de referencia se hará
mediante la prueba F de Snedecor.
„ Limitaciones: la prueba F es sensible a
la no-gaussianidad de las poblaciones
Comparación de intervalos de referencia
calculados de forma paramétrica
Conclusiones (2)
„ Cuando uno de los parámetros estudiados no
sea igual podrá sustituirse en el valor del
intervalo de referencia:
„ Cuando ambos parámetros son diferentes, se
rechazará la transferencia.
Comparación de Intervalos no
parámetricos
Prueba de comparación de fractiles (1)
„ La transferencia de intervalos de referencia
expresados de forma no paramétrica podrá hacerse
cuando los fractiles que limitan este intervalo sean
iguales
„ Está basada en la distribución binomial
„ Cuando los fractiles que limitan el intervalo de
referencia candidato a ser transferido pertenecen a
la misma población que los límites de referencia de
la muestra producida en el laboratorio que desea
adoptarlos, podrán ser transferidos.
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Comparación de Intervalos no
parámetricos
Prueba de comparación de fractiles (2)
„ Cuando no sea posible admitir tal igualdad, pero, no
obstante, se tenga la evidencia de que ambos métodos
son analíticamente equivalentes, de modo que se
conozca una ecuación de regresión que permita
convertir resultados de un método a otro, pueden
transformarse las observaciones y proceder a recalcular
los límites de referencia y recomprobar su adecuación.
„ En caso de que se comprobara dicha igualdad, podría
procederse a la transferencia de los valores candidatos
aplicándoles la función inversa.

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