save print

SOLICITUD PARA CONSULTA / BIOPSIA

Fecha de derivación_ _________________________________

Derivado a: Sírvase enviar el informe a:
Dr/a._ ___________________________________________ Nombre__________________________________________

Teléfono__________________________________________ Dirección_ _______________________________________

Re______________________________________________ Teléfono_________________________________________

Fecha de nacimiento________________________________ Fax_____________________________________________

NUESTRO PACIENTE PRESENTA UN ÁREA(S) SOSPECHOSA [sírvase marcar las casillas]:

Labios Mucosa bucal
Mucosa labial Orofaringe
Paladar duro
Paladar blando Mucosa sublingual
Lengua Periodonto
Ventral
Dorsal
Radiográfico Tiroides
Nódulos linfáticos Órbita
Bordes edéntulos
Maxillary
Mandibular
Otro: _________________________

COMENTARIOS / INFORMACIÓN ADICIONAL [tamaño, color, forma, diagrama y, otros]:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

( )
ENVIAR INFORME DE BIOPSIA POR FAX LO ANTES POSIBLE A:__________________________________
QUEJAS DEL PACIENTE [sírvase marcar las casillas]:
Dolor al tragar Dolor en la garganta
Ulceración / tumor oral Nódulo en el cuello
Aflojamiento inexplicado de dientes Placa oral roja o blanca
Nódulo en tiroides Masa orbital
Otro: ______________________________
MOTIVO(S) PARA LA DERIVACIÓN URGENTE [sírvase marcar las casillas]:
Biopsia Segunda opinión
Estudio radiográfico adicional Seguimiento a la biopsia
Otro: ________________________________
SÍRVASE LLAMAR CON SUS OBSERVACIONES LUEGO DE EXAMINAR A NUESTRO PACIENTE

Firma del médico:_ _________________________________________________ Fecha: _ ________________________

Firma del / de la paciente:____________________________________________ Fecha: __________________________

IMPORTANTE: Debe mantenerse una copia en la historia clínica del paciente. Debe prestarse mucha atención al paciente (no deben
pasar más de dos semanas sin conocer el resultado de su derivación) hasta que se haya cumplido la solicitud para consulta y el área
sospechosa haya sido diagnosticada definitivamente. Esta derivación debe quedar registrada en su historia clínica junto con cualquier
instrucción específica dada al paciente.
FO # RD555 CBR/SP © 2007 Dentist's Advantage